V. 4, N0 3 | Mai/Jun 2019 ISSN 2447-7567 Osteotomia Como os materiais e procedimentos adotados infl uenciam no processo de reparação óssea.
V. 4 • N0 3 • Maio/Junho • 2019 ImplantNewsPerio International Journal - V.4, N.3 (maio/junho/2019) São Paulo: VM Cultural, 2016 V. il. ; 21,5 x 28 cm ISSN - 2447-7567 1. Implantes dentários. 2. Periodontia. 3. Prótese dentária. 4. Odontologia – Materiais dentários. I. Título. CDD 617.69 Capa: representação da osseointegração ocorrida após a osteotomia. Imagem: Shutterstock. Arte: Miriam Ribalta. Qualifi cação: Qualis Nacional B4 – Odontologia
55 11 98675-5330 INPerio 2019;4(3):408-9 Compromisso com nossos leitores • Facilitar o acesso a conteúdos baseados em pesquisas clínicas testadas e comprovadas. • Publicar conteúdos de vanguarda, visando trazer mais perto possibilidades futuras. • Promover a discussão de temas polêmicos e fazer consenso para melhor orientar e proporcionar segurança nas várias práticas clínicas. • Incentivar a produção científi ca de jovens talentos, criando prêmios de mérito para ampliar o número de pesquisadores no Brasil. • Crescer continuamente o volume de artigos clínicos publicados por edição, buscando aumentar a base de informação. • Disponibilizar canal on-line de consultas para solucionar eventuais dúvidas em práticas clínicas seguras. • Garantir a circulação da revista na data certa, evitando a quebra do fl uxo regular de atualização científi ca neste campo. Fundador e Diretor Executivo: Haroldo J. Vieira ([email protected]) Fundador e Consultor: Luiz Antonio Gomes Diretor de Comunicação: Adilson Fuzo ([email protected]) Coordenação Editorial e jornalista responsável: Renata Putinatti – MTb: 39.331 ([email protected]) Redação On-line: João de Andrade Neto Flavius Deliberalli Revisora: Aline Souza Hotta Assistente de Redação: Tamiris Sene Diretora de Arte: Miriam Ribalta Assistentes de Arte: Cristina Sigaud Luciana Sutil Social Media: Amanda Jordão Equipe Web: Marcelo Takano Daisy Garcia Felipe Tintori Diretor de Operações Gerais: José dos Reis Fernandes ([email protected]) Assinaturas: Andreia Almeida Administração: José Carlos Ruiz Hernandes Supervisora Comercial: Silvia Bruna ([email protected]) Publicidade – Executivos de Contas: Erika de Carvalho ([email protected]) Redação, Marketing e Publicidade: VMCom – Rua Gandavo, 70 04023-000 – São Paulo – SP Tel.: (11) 2168-3400 – Fax: (11) 2168-3422 Impressão e acabamento: Ipsis Gráfi ca e Editora. Responsabilidade editorial: todos os artigos assinados, bem como conteúdos publicitários inseridos na Revista ImplantNewsPerio e edições especiais, são de inteira responsabilidade dos respectivos autores, empresas e instituições. Só será permitida a reprodução total ou parcial de conteúdos desta edição com a autorização expressa dos editores. Tiragem: 10.000 exemplares – verifi cada pela PwC. Circulação nacional. 408
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Bonfi m Santos (UFSC/SC), Alberto Blay (UNG/SP), Alberto Noriyuki Kojima (Unesp-SJC/SP), Alfredo Feitosa (Ufes/ES), Alfredo Mikail Mello Mesquita (Unip/SP), André Pelegrine (SLMandic/ SP), Antônio Pinheiro (UFBA-Salvador/BA), Arthur Belém Novaes Jr. (Forp-USP/SP), Carlos dos Reis Pereira Araújo (FOB-USP/SP), Carlos Eduardo Francischone (FOB-USP/SP), Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cassiano Kuchenbecker Rösing (UFRGS/RS), Cláudio Luiz Sendyk (Fousp/SP), Cláudio Mendes Panutti (USP/SP), Daiane Cristina Peruzzo (FOP-Unicamp/SP), Edevaldo Tadeu Camarini (UEM/ PR), Eduardo Cláudio Lopes de Chaves e Mello Dias (SLMandic/ES), Eduardo Jose de Moraes (IDM/RJ), Eduardo Muniz Barretto Tinoco (Uerj-Unigranrio/RJ), Eduardo Saba Chujfi (SLMandic/SP), Elcio Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Elken Gomes Rivaldo (PUC/ RS), Enilson Antonio Sallum (FOP-Unicamp/SP), Fábio Chiarelli (Esfa/ES), Fernanda Vieira Ribeiro (FOP-Unicamp/SP), Fernando Mauad (UFMG/MG), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/SP), Francisco Humberto Nociti Jr. (FOP-Unicamp/SP), Guaracilei Maciel Vidigal Jr. (Uerj/RJ), Guiseppe Romito (USP/SP), Henrique Cruz Pereira (Unig/ RJ), Hugo Nary Filho (USC/SP), Israel Chilvarquer (Fousp/SP), Ivete Sartori (Forp-USP/SP), Izabel Regina Fischer Rubira-Bullen (FOBUSP/SP), Jamil A. 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Saad (Aorp/SP), Paulo Martins (FOB-USP/SP), Paulo Sérgio Perri de Carvalho (Unesp-Araçatuba/ SP), Renato de Vasconcelos Alves (FOP-UPE/PE), Ricardo Faria Ribeiro (Forp-USP/SP), Ricardo Guimarães Fischer (Uerj/RJ), Ricardo Magini (UFSC/SC), Roberto Brunow Lehmann (UFF/RJ), Roberto Sales e Pessoa (Foufu/MG), Rogério de Lima Romeiro (EEL-USP/SP), Ronaldo Barcellos de Santana (UFF/RJ), Rui Vicente Oppermann (UFRGS/RS), Sérgio Alexandre Gehrke (UFSM/RS), Sérgio Jayme (APCD/SP), Sérgio Luís da Silva Pereira (Unifor/CE), Sérgio Luís Scombatti de Souza (Forp-USP/SP), Thomaz Wassall (SLMandic/SP), Ulisses Dayube (UNG/SP), Valdir Antônio Muglia (Forp-USP/SP), Valdir Gouveia Garcia (Unesp-Araçatuba/SP), Wagner Leal Serra e Silva Filho (UFPI/PI), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto Alegre/RS), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USP/SP), Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP), Zulene Ferreira (EAP-Aorp/SP). Canadá: Profa. Dra. Sheila Butler. Colômbia: Prof. Dr. Leandro Chambrone. Dinamarca: Prof. Dr. Rubens Spin-Neto. EUA: Profs. Drs. Cimara Fortes Ferreira, Gustavo Mendonça, Luiz A. Meirelles, Michael A. Pikos, Paulo G. Coelho, Sascha A. Jovanovic, Stephen Balshi, Stephen J. Chu. França: Prof. Dr. Franck Renouard. Israel: Profs. Drs. Moshe Goldstein, Zvi Artzi. Itália: Profs. Drs. Luigi Canullo, Massimo Del Fabbro, Paolo Trisi. Portugal: Profs. Drs. Fernando Guerra, João Pimenta Suécia: Profs. Drs. Ann Elisabeth Wennerberg, Ingemar Abrahamsson, Stefan Renvert, Tomas Albrektsson. Uruguai: Prof. Dr. Juan Carlos Abarno. Conselho Consultivo Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (WFLD/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (São Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO/SP), Fernando Santos Cauduro (PUC/RS), Francisco Fernando Todescan (Fundecto-USP/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO/GO), José Cícero Dinato (UFRGS/RS), José Luiz Cintra Junqueira (SLMandic/ SP), Luiz Fernando Martins André (Unimes/SP), Luís Ronaldo Picosse (Fousp/SP), Milton Miranda (SLMandic/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp/SP), Ricardo Curcio (Hospital Heliópolis/SP). Conselho de Tecnologia Aplicada Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Aziz Constantino (São Paulo/SP), Fábio José Barboza Bezerra (São Paulo/SP), Fernando Pastor (São Paulo/SP), Geninho Thomé (Ilapeo/PR), Jorge Mulatinho (APCD/SP), Mário Groisman (Rio de Janeiro/RJ), Mauro Tosta (Cetao/ SP), Nilton de Bortolli Jr. (Fundecto/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (São Paulo/SP). Editores Científi cos: Prof. Dr. Paulo Rossetti (Implantodontia) Prof. Dr. Antônio W. Sallum (Periodontia) Expediente INPerio 2019;4(3):408-9 409
SUMÁRIO INPerio 2019;4(3):411 562 548 473 Editorial 415 Faça o furo com ciência Matéria de capa 418 O uso da osteotomia na Implantodontia Entrevista internacional 424 Fernando Duarte: um olhar lusitano sobre a peri-implantite Especial 15 anos 428 As histórias que nossos leitores contam Repensando os biomateriais 432 Associação de biomateriais a agregados plaquetários Virando o jogo 436 Alvéolo palatino: uma alternativa à cirurgia de levantamento do seio maxilar Farmacologia e Odontologia 438 Alveolite seca Quem é quem 442 IN 2019: conversão de conhecimento Direto ao ponto 445 Uso de implantes estreitos de corpo único em mandíbulas edêntulas atrófi cas Biologia do dia a dia 448 Tipos de ossifi cação Palavra-chave 451 Fixação de membranas Odontologia multidisciplinar 454 Harmonizando a Implantodontia Instituto P-I Brånemark 460 Raio X da instituição Caderno científi co 463 12 artigos inéditos de Implantodontia e Periodontia Resenha dos editores 464 Rossetti e Sallum apresentam os temas discutidos na edição ITI News 576 Celebrando a ciência Eventos 578 Um novo capítulo para as reabilitações sem enxertia Um legado em evidência Leituras essenciais 584 Síntese de artigos científi cos internacionais Normas de publicação 586 Como enviar seus trabalhos 411
465 Resolução de caso complexo de peri-implantite em região posterior de mandíbula envolvendo aumento ósseo vertical com tela de titânio e implante curto Complex case resolution of peri-implantitis in posterior region of mandible involving vertical bone augmentation using titanium mesh and short implant: clinical case report Eduardo Claudio Lopes de Chaves e Mello Dias, Débora Sara Alves Barcelos Martins, Khalila Chequer Cotrim, Daniele de Aguiar Castro Ávila Nascimento, Fabiano Capato de Brito 478 Estágio atual da rhBMP-2 para reconstrução óssea na Implantodontia Current stage of rhBMP-2 for bone reconstruction in implant dentistry – systematic review of literature Larissa da Silva Aguiar, Hana Bahia Mascarenhas Sampaio, José Pereira de Melo Neto, Maria Soraya Alves Evangelista Melo, Marta Rosado de Oliveira Campos 485 Efi cácia dos aloenxertos na reconstrução óssea para Implantodontia Effectiveness of allografts in bone reconstruction for implantology: systematic literature review Laíssa Júlia Salazar Marques, José Pereira de Melo Neto 494 Estudo in vitro da estabilidade primária de implantes com três ou quatro câmaras de corte no ápice Primary stability of dental implants with three or four apical chambers: an in vitro study Rosana Cláudia Rodrigues Alves, Mariana da Silva França Almeida, Francisley Ávila Souza, Luara Teixeira Colombo, Raquel Borroso Parra da Silva, Henrique Hadad, Eduardo Vedovatto, Paulo Sérgio Perri de Carvalho 504 Profi laxia antibiótica aplicada à Implantodontia. Revisão do nível de evidência na especialidade Antibiotic prophylaxis applied to implantology. Review of the level of evidence in the specialty Thais Montanari, André Luciano Pasinato da Costa, Mario Celso Sizenando Rodrigues, André Webber Rosa, Julia Zandoná, Dimas João Rodrigues Neto 511 Uso da fl uoroscopia intraoperatória para guiar a colocação de implantes zigomáticos Use of intraoperative fl uoroscopy to guide the placement of zygomatic implants – case report Sormani Bento Fernandes de Queiroz, Rosenvaldo Moreira Jr., Cassius Guilherme Farina, Roosenvelt Moreira, Ana Karine Albuquerque da Silva, Abílio Ricciardi Coppedê CADERNO CIENTÍFICO 412 INPerio 2019;4(3):412-3
518 Inter-relação entre artrite idiopática juvenil e doenças periodontais na adolescência Interrelation between juvenile idiopathic arthritis and periodontal diseases in adolescence Sérgio Spezzia 526 Classifi cação do tipo de periodonto: fenótipo, biotipo ou morfotipo? Classifi cation of the periodontium: phenotype, biotype or morphotype? A review study Rafaelly Cabral, Danilo Lopes Ferreira Lima, Luceana Barreira Forte, Márlio Ximenes Carlos, Olívia Morais de Lima Mota, Sérgio Luís da Silva Pereira 534 O uso de laser de baixa potência como tratamento alternativo das doenças infl amatórias peri-implantares The use of low-intensity laser as alternative treatment of peri-implant diseases Jefferson David Melo de Matos, Valdir Cabral Andrade, Guilherme da Rocha Scalzer Lopes 543 Cirurgia de aumento de coroa clínica para correção de sorriso gengival Crown lengthening surgery for gummy smile correction – case report Jéssica Cruz dos Santos, Vivian Leite Martins, Roberta Catapano Naves, Sandro Bittencourt, Raphael Amorim Cangussu 556 A utilização da membrana de PRF em substituição ao enxerto gengival livre na Periodontia The use of PRF membrane in substitution to the free gingival graft in Periodontics: case reports Priscilla Sayuri Maeda Rosa, Patricia Marie Maeda Rosa, Bruna Luísa de Paula, Luciana Prado Maia, Victor Fabrizio Cabrera Pazmiño, Miguel Agusto Riquelme Rodas, Elcia Maria Varize Silveira 570 Uso das células-tronco na Periodontia e Implantodontia The use of stem cells in Periodontics and Implant Dentistry Érika de Oliveira Pereira, Júlia Álvares Martins, Marcela Álvares Martins, Fabiano Araújo Cunha, Maria Aparecida Gonçalves de Melo Cunha, Maurício Augusto Aquino de Castro INPerio 2019;4(3):412-3 413
rotatórios, adaptando-se da melhor forma possível as fi xações no leito receptor, delicadamente. Naquele momento, não havia muitos detalhes ou informações numéricas sobre formatos, conicidade, material de revestimento, ápice ou poder de corte das fresas na realidade implantológica. Mesmo assim, a indústria do desenho dos implantes e das fresas evoluiu, é verdade. Mas, no tecido ósseo, por mais que agora tenhamos tecnologias que nos permitam dizer sobre sua densidade ou capacidade biológica, o grau de instrumentação fi nal é decisão do operador. Somente para registrar, um trabalho experimental recente em animais mostra que, para determinado desenho de implante, não levar a instrumentação até o fi nal realmente vai aumentar o torque de inserção. Porém, quando colocado em carga imediata, este implante perderá mais osso marginal inicialmente e terá um BIC reduzido*. Assim, este número da ImplantNewsPerio traz, além dos grandes colunistas, artigos científi cos e informações do mercado, detalhes fundamentais sobre o processo da osteotomia. Realmente, poderemos compreender (e nos surpreender) sobre como é importante conhecer os aspectos dos materiais e dos processos envolvidos naquilo que nos parece tão simples quanto beber água. Desejamos que você faça muitos furos com ciência. No entanto, prepare-se para não perder o grande furo (e melhor) do ano: o congresso IN 2019. funcionamento dos parafusos que possuem roscas é clássico. Não sou engenheiro, mas aprendi que há modelos e desenhos que podem suportar 80 kg ou mais depois de colocados nas paredes. Estas sim são as tais “fi xações” (tradução do termo inglês fi xture), palavra que fi cou popular na Implantodontia porque P-I Brånemark a adotou tentando fugir do tradicional dental implant, estigmatizado pelas baixas taxas de sucesso até o fi nal da década de 1970. Felizmente, este cenário se inverteria após a Conferência de Toronto em 1980 e os seus frutos são vistos até os dias de hoje. Entretanto, não importa se você gosta de colocar fi xtures ou implants. Para ambos, há uma ciência e ela deve ser respeitada. Porém, no segundo caso, diferente do concreto, o tecido ósseo “conversa” e sua biologia nem sempre traz o resultado esperado. Intuitivamente, nós “criamos” inúmeras variações porque o objetivo fi nal é estabilizar o implante. Uma furação incorreta no concreto pode ser consertada removendo-se o parafuso, fechando o local e, mais tarde, regressaremos. No tecido ósseo é muito diferente. O trajeto pode ser bastante variado e infl uenciar a habilidade tátil do operador. Certamente, ninguém quer passar pela sensação de dizer ao paciente que o implante não osseointegrou. Se lermos atentamente os trabalhos iniciais do grupo do Prof. Brånemark, vamos perceber que os primeiros desenhos de implantes contemporâneos foram colocados com instrumentos Antonio W. Sallum Editor científi co de Periodontia da ImplantNewsPerio Paulo Rossetti Editor científi co de Implantodontia da ImplantNewsPerio O Faça o furo com ciência (para você não se tornar o “furo de reportagem” depois) EDITORIAL INPerio 2019;4(3):415 *Veja o trabalho em htt ps://bit.ly/2WVZTbd. 415
INPerio 2019;4(3):418-22 O uso da osteotomia na Implantodontia A seguir, o editor científi co Paulo Henrique Orlato Rossetti organizou uma abordagem dinâmica e simplifi cada sobre o preparo do leito receptor com fresas para colocação do implante dentário. 418 DEFINIÇÃO DOS TERMOS O Glossary of Oral and Maxillofacial Implants1 traz três defi nições importantes sobre esta fase clínica: 1. Sequência de perfuração: sucessão de uma série de brocas e fresas para preparar metodologicamente um sítio para colocação do implante. 2. Fresa-piloto: instrumento rotatório de corte usado para criar aberturas na crista óssea com o objetivo de direcionar o preparo subsequente para a osteotomia. 3. Osteotomia-piloto: preparo ósseo inicial na série de fresagem para colocação do implante. O glossário da American Academy of Periodontology2 defi ne: 4. Osteótomo: ferramenta cirúrgica criada para realizar ou modifi car as osteotomias para futura colocação do implante, melhorando a quantidade e qualidade do local desejado.
MATÉRIA DE CAPA INPerio 2019;4(3):418-22 Quanto custa? Estudo laboratorial Estudo clínico Rápido Médio Demorado Blocos sintéticos Peças biológicas Animais vivos Seres humanos Quais caminhos? Parâmetro subjetivo altamente variável Parâmetro objetivo altamente variável Parâmetro objetivo altamente variável Depende do paciente Depende do fabricante Depende do operador Densidade óssea Alvéolo recente ou não Desenho da fresa Motor Sequência de fresagem Sequência de fresas Quantidade de fresas Velocidade das fresas Irrigação ou não Quem faz? Tempo? Resultados? Cirurgião Assistente Cirurgião Assistente Radiologia Cirurgião Assistente Radiologia Histologia Rápido Médio Demorado Torque de inserção Estabilidade do implante Remodelação óssea radiográfi ca BIC, histológico, biopsia 419 POR QUE A LITERATURA É TÃO VARIADA ASSIM? Os humanos não são “corpos-de-prova” ideais, e corpos-de-prova “não sentem”. Simples assim.
INPerio 2019;4(3):418-22 QUAL É A NOSSA PERCEPÇÃO SOBRE A DENSIDADE ÓSSEA AO USAR UMA FRESA? Software Local e hardware Classifi cação de referência e resultados Percepção Lições importantes Lee et al3 (único operador) - 42 sítios (cadáveres); - Motor OsseoCare (40 Ncm); - Brocas-piloto (2 mm) até twist 3,15 mm (troca a cada dez osteotomias); - Implantes cilíndricos autorrosqueantes (4 mm x 10 mm). Misch (1990) D1: 6 sítios D2: 18 sítios D3: 12 sítios D4: 6 sítios Correlação média com: radiografi as, TC e TCFC. - Torque máximo em 36 dos 42 implantes. - Nem todos foram inseridos em seu comprimento total (11 até 1/3 apenas). - Seis implantes deveriam ser substituídos por desenhos cônicos, pela falta de estabilidade inicial. Di Stefano et al4 (quatro operadores) - Humanos (2.408) e leituras (6.060); - Motor TMM2; - Broca esférica 2,2 mm; - Broca twist 2,3 mm; - Lima criando um círculo de 3 mm; - Implantes 3,5 mm/dia. Classifi cação pelo micromotor e correspondente à maioria das classifi cações usadas. - A diferença entre as densidades de maxila e mandíbula não é homogênea. - Não generalizar o plano de tratamento. - Pacientes eram todos caucasianos. - Densidade geral não chegou a 1 g/cm3. - A mudança nos valores de densidade entre sítios adjacentes foi signifi cativa. A SUPERFÍCIE DE UMA FRESA É A MESMA, NÃO IMPORTANDO O FABRICANTE? Software Hardware Resultados Lições importantes Marenzi et al5 - Análise com microscopia laser confocal, gerando mapas de superfície. - Fresas de 2 mm/dia: a) Straumann; b) Nobel; c) XiVe; d) Global D; e) Sweden & Martina. Todos os parâmetros de rugosidade nas áreas internas das fresas foram diferentes. - Os sistemas a, b e e são mais favoráveis contra geração de calor e desgaste por uso. - Os sistemas c e e são mais favoráveis à integridade da ferramenta e vida longa. - O sistema d representa maior potencial de corrosão. VARIAÇÕES NO DESENHO DAS FRESAS PODEM MUDAR O TAMANHO DA PARTÍCULA ÓSSEA COLETADA? Software Hardware Resultados Lições importantes Park et al6 - Mandíbula bovina. - Motor Kavo. - Fresas por grupo (grupo 1: Nobel; grupo 2: Endopore; grupo 3: Frialit-2. - Dez osteotomias por grupo. - Fresas do grupo 2 produzem partículas de menor tamanho quando comparadas aos grupos 1 e 3. - Só há diferenças signifi cantes na comparação grupo 1 versus grupo 3. - Todas as fresas coletam a mesma quantidade em peso seco de osso. - Partículas maiores não seriam dissolvidas no soro. - Atividade osteogênica e volume dos defeitos por deiscência e fenestração seriam benefi ciados de forma variada. 420
broca fi nal. - Grupo-controle: sequência convencional. - Velocidade = 400 rpm. - Implantes: 3,75 mm; 4,2 mm; 5 mm (Seven, MIS). - Sem diferenças histológicas entre grupos. - Diferenças para o BIC entre grupos após cinco semanas (implantes 4,2 mm x 5 mm). - Sem diferenças para o Bafo, mas com aumento em função do tempo. Anitua et al8 - Humanos. - Implantes BTI: 5,5 mm x 8,5 mm. - Velocidade: 850-1.000 rpm. - Redução no diâmetro fi nal dos alvéolos: osso tipo I: 3,6%; osso tipo II: 7,3%; osso tipo III: 12,7%; e osso tipo IV: 18,2%. As médias dos torques de inserção caem com a piora na progressão do tipo ósseo, entretanto, ao mesmo tempo, mantêm a estabilidade inicial dos implantes. Stocchero et al9 - Ovelhas. - Motor W&H. - Velocidade 1.500 rpm. - Implantes Astra 3,6 mm x 6 mm. - Grupo A: 0,3 mm de redução no preparo da região cortical. - Grupo B: 0 mm de redução no preparo da região cortical. - Cinco e dez semanas. O desempenho mecânico no grupo A aumenta, mas provoca maior remodelamento após cinco semanas, sem diferenças signifi cativas com o grupo B após dez semanas. Sierra-Rebolledo et al10 - Blocos sintéticos. - 15 pcf (D4), 20 pcf (D3), 30 pcf (D2), 40 pcf (D1). - Implantes: MIS (3,75 mm e 4,2 mm). - Fresagem fi nal com diâmetro reduzido para garantir 4 mm de ancoragem apical visando à carga imediata. - A redução no diâmetro aumenta o torque de inserção, mas não necessariamente a estabilidade (ISQ) dos implantes. - Os valores de torque no D4 contraindicam a carga imediata. - Os valores excessivos de torque no D1 prejudicariam a estabilidade secundária. Jimbo et al11 - Ovelhas. - Implantes Implacil (4 mm x 10 mm). - G1: cônico, osteotomia até 3,2 mm. - G2: cônico, osteotomia até 3,5 mm. - G3: cilíndrico, osteotomia até 3,2 mm. - G4: cilíndrico, osteotomia até 3,5 mm. - Análises em três e seis semanas. - G1 e G2 com torques de inserção signifi cativamente maiores do que G3 e G4. - BIC e Bafo sem diferenças entre os grupos após três semanas, mas com diferenças após seis semanas (G1 versus G2 e G3 versus G4). Tabassum et al12 - Ilíaco de cabras (cadáveres). - Motor e velocidade: KaVo, 800 rpm. - Implantes BioComp (4 mm x 10 mm). - Protocolo 1: até 3,4 mm e 4 mm. - Protocolo 2: broca fi nal 4 mm não utilizada. - Torque de inserção foi maior no protocolo 2. - BIC maior no protocolo 2. - O tamanho da partícula óssea é semelhante nos protocolos 1 e 2. Entretanto, um número maior de partículas ósseas é translocado no protocolo 2, potencializando a osteogênese. Degidi et al13 - Costela de boi úmida (osso tipo IV). - Motor W&H. - Implantes XiVe (Dentsply). - Diâmetros e reduções nos tamanhos dos alvéolos: 3,4 mm (convencional); 3,8 mm (10% de redução); 4,5 mm (25% de redução). - Na presença de osso tipo IV, 10% de redução são sufi cientes para melhorar a estabilidade primária dos implantes. - Não há ganho signifi cativo na estabilidade do implante quando se move dos 10% para 25% de redução no diâmetro do alvéolo. 421
INPerio 2019;4(3):418-22 MATÉRIA DE CAPA QUAIS EFEITOS SÃO OBSERVADOS SE MUDARMOS A VELOCIDADE DAS BROCAS DE FRESAGEM? Software Hardware Resultados Yeniyol et al14 - Cães. - Velocidades: 100, 500 e 1.000 rpm. - Implantes: 4 mm x 10 mm. - Torque de inserção. - Biopsias em uma e três semanas. - Sem diferenças nos torques de inserção. - BIC aumentou em função do tempo (mais nos 100 rpm). - Bafo aumentou mais no grupo 1.000 rpm. - A velocidade de 1.000 rpm parece provocar as respostas mais fortes após três semanas. Almeida et al15 - Ossos tipo II e IV (bloco poliuretano). - Implantes: 3,8 mm x 10 mm. - Velocidades: 800 e 1.500 rpm. - Osstell (ISQ). Velocidade de fresagem não tem infl uência na estabilidade primária do implante, mas a qualidade do osso sim. Favero et al16 - Ovelhas. - Velocidades: alta e mista. - Implantes: 3,5 mm x 7,5 mm. - Biopsias em uma, duas e seis semanas. Quantidade de osso novo, osso velho, tecido conjuntivo e osso medular sem diferença entre as velocidades usadas. Delgado-Ruiz et al17 - Osso bovino tipo IV. - Velocidades: 50 rpm, 150 rpm, 300 rpm e 1.200 rpm. - Três desenhos de broca (D1, D2 e D3) com broca única em cada preparação. - Desenho da broca não tem infl uência na variação térmica. - Broca única cônica/escalonada ou escalonada 300 rpm é mais efi ciente do que broca única cônica/escalonada 50 rpm. É POSSÍVEL FAZER UMA OSTEOTOMIA SEM “CORTAR” O OSSO? Software Hardware Resultados Trisi et al18 - Crista ilíaca de ovelhas (osso tipos III e IV). - Implantes Cortex 3,8 mm x 10 mm. - Grupo-controle: osteotomia convencional. - Grupo-teste: broca de osseodensifi cação (Versah). - Análises após dois meses de cicatrização. - Volume ósseo aumentou em 30% no grupo-teste. - Torque de remoção também foi melhor no grupo-teste. Slete e Prasad19 - Tíbia de suínos. - Implantes screw-vent: 4,7 mm x 13 mm. - Grupo convencional (brocas). - Grupo com osteótomos. - Grupo com broca de osseodensifi cação. - Análise imediata. - Os maiores valores de BIC foram observados no grupo com osseodensifi cação. - O maior volume ósseo (%) 2 mm ao redor do implante também foi observado no grupo com osseodensifi cação. REFERÊNCIAS 1. GOMI. Glossary of Oral and Maxillofacial Implants. Quintessence Publishing Co., 2004. 2. American Academy of Periodontology [On-line]. Disponível em
UM OLHAR LUSITANO Imagens: Shutterstock. Universidade do Porto, em Portugal. INPerio 2019;4(3):424-6 SOBRE A PERI-IMPLANTITE 424
INPerio 2019;4(3):424-6 O português Fernando Duarte se divide entre as atividades acadêmicas, clínicas e de pesquisa. Nos últimos anos, sua equipe da Universidade do Porto, em Portugal, tem focado em estudos relacionados ao controle e tratamento da peri-implantite. Sendo assim, além de protocolos tradicionais da Implantodontia e da Periodontia, Duarte também realiza uma abordagem farmacológica, que vem apresentando resultados positivos. Logo após obter o título de especialista em Cirurgia Oral pela Ordem dos Médicos Dentistas (OMD), ele foi para a Inglaterra, onde fez pós-graduação e mestrado em Cirurgia Oral e Maxilofacial no Eastman Dental Institute da University College of London, seguidos pelo doutorado na mesma instituição. Seu histórico profi ssional também conta com uma passagem pelo Brasil, quando obteve o certifi cado em reabilitação com implantes zigomáticos e em reabilitação oral avançada pelo Instituto Nacional de Ensino e Pesquisas Odontológicas (Inepo), em São Paulo. Nessa conversa conduzida pelo brasileiro Marco Aurélio Bianchini, mestre e doutor em Implantodontia, Duarte fala sobre seus protocolos de tratamento da peri-implantite e também sobre a importância do acompanhamento rotineiro e de longo prazo do paciente após a colocação de implantes. Marco Aurélio Bianchini – Falando sobre peri-implantite, por que você começou a trabalhar nessa área? Fernando Duarte – Na Universidade do Porto, temos um centro de referência de tratamentos que recebe muitos pacientes – principalmente com reabsorções ósseas severas, na linha dos implantes zigomáticos e dos grandes enxertos ósseos. No passado, em Portugal e na Europa como um todo, foram colocados muitos implantes sem planos adequados de tratamento e sem planejamento reverso, por isso demoramos para perceber a grande perda óssea nessas pessoas. Agora estamos em uma fase em que os casos reabilitados começam a perder implante. Este é um problema transversal. Se não tivermos cuidado e se deixarmos de desenvolver terapias para responder a essa demanda, vamos ter sérios problemas. Eu divido meu tempo em três grandes áreas – acadêmica, clínica e pesquisa – e acho que, mais do que desenvolver produtos, temos que manter os produtos e as reabilitações. Os pacientes julgam que, ao colocar implante, o fazem para a vida toda. Claro que se instalarmos implante em um paciente com 90 anos, a taxa de sucesso é longa. Mas, o que observamos hoje são pacientes jovens, de 20 a 30 anos, muitas vezes sem uma manutenção adequada e sem frequentar consultas de follow-up. Então, nós decidimos criar uma linha de investigação com vários colegas – inclusive da Itália, Suíça e Espanha –, e começamos a perceber que esse fenômeno não era só português, mas que se espalhava por todo o continente. Bianchini – Inclusive no Brasil e nos Estados Unidos. Trata-se de um problema epidemiológico? Duarte – Exatamente, foi isso que despertou nossa atenção. Começamos a investigar e vimos que na literatura não há um protocolo consensual, cada um trata da forma que parece mais adequada, com melhores ou piores resultados. Isso estava sendo levado com uma base empírica, sem sistematização de resultados ou técnicas. Então, começamos a construir um protocolo no qual incorporamos uma parte farmacológica e dividimos nossa abordagem em três grandes grupos: o debridamento mecânico com osteoplastia; o debridamento químico; e uma abordagem farmacológica. ENTREVISTA INTERNACIONAL 425
INPerio 2019;4(3):424-6 Bianchini – Vocês fazem uma terapia não cirúrgica, assim como fazemos na Periodontia, ou seja, uma raspagem que chamamos de raspagem com campo fechado? Duarte – É exatamente a mesma coisa. Não podemos tratar apenas os implantes e deixar os dentes adjacentes cheios de tártaro e infl amação gengival. Então, esse é o primeiro passo. Depois, se houver intervenção cirúrgica, passamos pelos seguintes pilares: debridamento mecânico, debridamento químico e, o que nos diferencia, a abordagem farmacológica. Nesta última, utilizamos uma combinação de piperacilina e tazobactam para limpar e minimizar o número de microrganismos presentes, funcionando como um antibiótico local. Bianchini – Eu também faço descontaminação química, meu protocolo é muito parecido com o de vocês. Mas, quando vou passar um produto, seja antibiótico, ácido ou ETDA, fi co me perguntando: será que essa descontaminação química é tão necessária? Qual é a sua opinião sobre isso? Duarte – Temos um estudo com base em follow-up de quatro anos, comparando se vale a pena fazer ou não a abordagem farmacológica. Os resultados melhoraram consideravelmente com o uso local do antibiótico em gel. Embebemos uma compressa com esse gel e deixamos por cinco minutos em contato com o implante, depois removemos essa gaze e seguimos para a reconstrução óssea com biomaterial, membranas etc. Notamos que nossa regeneração é mais efi caz e gera menos perda óssea do osso que colocávamos, ou seja, perdíamos muito menos no grupo que recebia essa antibioticoterapia local. Bianchini – As indústrias deveriam se preocupar mais em focar as pesquisas em produtos e equipamentos que facilitassem a vida do dentista e do paciente para limpar e manter os implantes? Duarte – Exatamente. Temos uma clínica com uma abordagem multidisciplinar e temos sempre uma consulta de manutenção do paciente. Às vezes, quando não vemos o paciente, partimos do pressuposto de que ele está bem. Mas, não está tudo bem porque não o estamos vendo. Então, de seis em seis meses, fazemos follow-up com eles. Nos casos de reabilitações totais, nas quais temos que tirar as próteses protocolo, fazemos acompanhamento de quatro em quatro meses. Notamos que, nos implantes e tecidos, nós conseguimos intervir precocemente em qualquer infl amação que esteja no início. Se não acompanharmos nossos pacientes, os resultados serão ruins. Bianchini – Na Universidade do Porto, vocês observam se algum implante tem mais peri-implantite do que outros, no que se refere a sistemas, por exemplo, hexágono externo, cone-morse, zigomático etc? Duarte – Existe a tendência de algumas superfícies terem uma contaminação microbiológica superior a outras, também tem muita relação com a localização. Agora estamos buscando sempre o início do caso, regredindo o processo por meio da localização tridimensional do implante: onde ele foi localizado? Como era a fenestração das tábuas ósseas? Houve fenestração? Houve exposição no osso? Houve exposição tecidual? Dentre esses fatores, há um que não controlamos, que é a localização tridimensional do próprio implante. Do ponto de vista das superfícies, existem as de adição, que têm mais tendência a desenvolver peri-implantite. Além disso, conexões externas, quando colocadas de forma unitária, tendem a desenvolver um grau maior de peri-implantite por processo de saucerização. Quanto às conexões tipo cone-morse, não temos um follow-up tão longo. Bianchini – Pensando em um dentista que está fazendo agora especialização em Implantodontia, seja em Portugal ou no Brasil, como ele deve se comportar no que diz respeito aos tecidos peri-implantares? Duarte – Diagnóstico é a base de tudo, além de estudar a profundidade o paciente. Tanto no Brasil quanto em Portugal, temos a tendência de “dar um jeitinho” e de “improvisar”. No entanto, devemos ser muito rígidos com nosso planejamento. Se planejamos aquele determinado implante naquela localização anatômica, não podemos mudar isso durante a cirurgia, não podemos facilitar o erro. Se nos compararmos à Oftalmologia e Neurocirurgia, vamos ver que eles não facilitam o erro. O que fazemos é uma intervenção cirúrgica, muitas vezes, pouco programada. Eu digo sempre aos meus alunos: na hora da cirurgia, não inventem. Se quiserem ser criativos e encontrar uma solução diferente, façam na etapa de planejamento. Depois, é só execução. Para quem está começando, aconselho passar mais tempo na etapa de diagnóstico e imaginologia, aprender sobre tecidos moles, biologia e histologia, pois todas essas áreas são a base para fazer Implantodontia, que é fi siológica, mas tem muito de mecânica também. ENTREVISTA INTERNACIONAL Confi ra a entrevista com Fernando Duarte completa no PCP, acessando htt ps://bit.ly/2VTCTgy. 426
INPerio 2019;4(3):428-31 As histórias que nossos leitores contam Conheça a contribuição da ImplantNewsPerio no cenário da Odontologia, contada sob a perspectiva de leitores que assinam a revista desde as primeiras edições. Há 15 anos, a Odontologia brasileira ganhou uma publicação 100% nacional, feita especialmente para os profi ssionais que buscam constante atualização sobre técnicas, materiais e protocolos que envolvem a Reabilitação Oral. Desde o começo, a ImplantNewsPerio sempre contou com um renomado time de conselheiros científicos, que formaram uma base importante para assegurar qualidade e relevância à revista. Como consequência, alcançamos leitores cativos, que desde o início da publicação, em 2004, nos acompanham. De lá para cá muita coisa mudou: a revista evoluiu, a Odontologia evoluiu. As tecnologias avançaram e algumas opiniões e parâmetros já não são mais os mesmos. Porém, o nosso comprometimento em entregar conteúdo focado em Ciência de alta qualidade continua inalterado. Para celebrar os 15 anos e prestigiar os leitores que fazem parte dessa história, conversamos com 15 cirurgiões-dentistas que assinam a revista desde as primeiras edições. A seguir, acompanhe o que eles têm a dizer. 428
ESPECIAL 15 ANOS INPerio 2019;4(3):428-31 "Ser assinante da revista é de vital importância para o exercício de uma Odontologia de qualidade. O conteúdo vai ao encontro das necessidades da clínica diária, dando ao profi ssional confi ança no seu trabalho. Uso diariamente a ImplantNewsPerio como fonte de informação para a resolução dos meus casos e, com certeza, recomendo a todos os colegas que façam o mesmo”. Fabiano Resmer Vieira, de Maringá, PR. “Sou assinante há 15 anos e desde a primeira edição já sabia que não podia mais deixar de assiná-la. A publicação me mantém informada sobre todos os lançamentos e novidades, tanto de implantes quanto de biomateriais e componentes, e sobre todos os estudos relacionados à aplicabilidade clínica destes materiais. A revista me mantém atualizada também sobre congressos e cursos de Periodontia, e muitos dos cursos que realizei foram em função dos artigos publicados na ImplantNewsPerio”. Adriana Murad Abrão, de Campo Grande, MS. “A contribuição da ImplantNewsPerio vem da regularidade da informação e dos artigos bem fundamentados, englobando as diversas áreas que, direta ou indiretamente, atualizam nosso conhecimento com orientações práticas. Além disso, também cito autores de comprovada qualifi cação e conselheiros científi cos de todos os continentes. Um dos conteúdos que me marcou foi sobre a indicação de extrações e colocação de implantes, e a correta maneira de indicar a troca de raízes dentárias por implantes osseointegráveis. Por ser uma publicação nacional, parece nos aproximar ainda mais da área e dá oportunidade de conhecimento a muitos profi ssionais que, possivelmente, não teriam acesso a periódicos internacionais”. Adelir Ritt er, de Getúlio Vargas, RS. “A Odontologia, como diversas outras áreas, sofreu muitas modifi cações conceituais, envolvendo tecnologias e materiais dentários. Ao longo da minha jornada profi ssional – este ano completo 32 anos de formado – tive a oportunidade de fazer muitos cursos, como mestrado, especializações, atualizações, congressos e imersões dentro e fora do País. Entendo que é obrigação do profi ssional se manter atualizado para ter condições de oferecer aos pacientes as melhores técnicas e utilizar materiais de ponta, sempre suportados pela literatura. Agradeço à VMCom, que conduz com excelência as publicações, nos brindando sempre com artigos e reportagens de extrema qualidade. Acompanho com atenção os artigos da ImplantNewsPerio, que é, sem dúvida, o melhor periódico do Brasil”. Boanerges Araújo Nett o Jr., de Ipatinga, MG. “Ao longo desses 15 anos, pude observar a história passando periodicamente pelas minhas mãos. Com certeza, essa atualização constante fez muita diferença na minha clínica diária e também na minha escola. A publicação científi ca nacional nos aproxima da especialidade e a língua nativa facilita o aprendizado. Muitos dos meus alunos possuem difi culdades na língua inglesa, por isso sempre que recomendo um artigo nacional eu facilito o aprendizado. Quero parabenizar a revista, pois sabemos das difi culdades de manter um periódico com qualidade por tanto tempo, e agradeço por tê-la como parte da minha história profi ssional”. Luciano Barcellos Belizário, de Colatina, ES. 429
INPerio 2019;4(3):428-31 “A revista tem contribuído não só para a atualização de materiais, como também para minha experiência técnica. Alguns textos são bem explicados e podem nos orientar sobre condutas a serem adotadas. As grandes mudanças nas técnicas e nos materiais foram bem apresentadas, infl uenciando a ponto de mudar conceitos”. Sandra Cardoso Barbosa Corciolli, de São Paulo, SP. “Ao longo dos últimos 15 anos, a revista ImplantNewsPerio tem sido minha fi el companheira, me auxiliando e me atualizando quanto a tudo o que há de mais moderno, sejam técnicas, equipamentos, tendências e inovações, ou mesmo entrevistas com os mais renomados profi ssionais, assim como os seus preciosos artigos. É difícil destacar um único texto, artigo ou mesmo uma entrevista, visto que cada edição nos surpreende com informações sempre relevantes e atuais. Eu, particularmente, acredito que nós, profi ssionais desse meio, temos muita sorte em poder contar com uma publicação científi ca nacional da mais elevada credibilidade, produzida com muita competência e esmero”. Jório da Escóssia Júnior, de Fortaleza, CE. “Eu tenho uma relação de confi ança com a ImplantNewsPerio desde sua criação, pois publiquei um importante trabalho sobre implantes zigomáticos junto com o Prof. Brånemark, no vol. 1/n. 1. Tenho acompanhado a evolução da revista, a melhoria dos trabalhos, do acabamento, das fotografi as e diagramas, bem como do seu conteúdo, cada vez mais relevante e atual. Tenho muito orgulho de ter sido um dos seus primeiros assinantes e nunca deixei de sê-lo, pois acredito na importância de uma publicação nacional em um momento de afi rmação da nossa especialidade”. Luis Rogério Duarte, de Salvador, BA. “Sempre gostei de assinar e ler periódicos, e, por muito tempo, tínhamos somente os internacionais, que custavam caro e tinham difícil acesso. Foi uma grande alegria quando começaram a circular a ImplantNews e a PerioNews, que chegaram com muita informação científi ca e credibilidade que aumentava a cada nova edição. A Implantodontia sempre se mostrou bastante dinâmica e, a cada fase de evolução que acontecia no exterior, imediatamente já aparecia algum artigo utilizando tal técnica, o que nos levava a acompanhar tudo o que acontecia nos centros de referência mundiais. O termo-chave para a ImplantNewsPerio é constante atualização, com aprimoramento das técnicas envolvendo enxertos, cirurgias, próteses, estética, reabilitações complexas e fl uxos digitais – tudo para o dentista brasileiro evoluir e, com isso, adquirir credibilidade perante seus pacientes e poder conduzir seus casos com mais previsibilidade”. Ricardo Ciantelli, de Sorocaba, SP. “Nesses 15 anos de ImplantNewsPerio, foram inúmeros artigos das mais variadas especialidades, sempre enriquecendo e acrescentando algo novo à profi ssão. Gosto muito de ver nossa realidade da Odontologia refl etida em artigos nacionais”. José Horácio S. Vieira, de Araras, SP. 430
“A ImplantNewsPerio, por meio do conteúdo sério e de alta qualidade que possui, me acrescentou muito durante esses 15 anos, pois sempre apresenta algo que ajuda a esclarecer minhas dúvidas. Um exemplo foi quando li uma matéria sobre apicectomia em implantes, sendo que um pouco antes eu tinha feito um caso semelhante, o que me deu tranquilidade para seguir o que eu havia proposto. Estou junto com a publicação desde o início e nunca me arrependi. Só tenho que agradecer pelo bom trabalho realizado até hoje”. José Luiz Rigato, de Lavras, MG. “Sou implantodontista há 22 anos e existia uma brecha na área científi ca e de publicações sérias. A ImplantNews veio justamente para preencher essa lacuna. Em pouco tempo, tornou-se uma revista que nunca falhou conosco, com matérias científi cas e conteúdo riquíssimo na minha especialidade. A ImplantNews – e, mais recentemente, a ImplantNewsPerio – contribui a cada edição para o meu crescimento profi ssional. Estive presente em todos os congressos, desde o lançamento do primeiro volume, e nunca perco esses eventos. Tenho muita admiração e indico a todos os colegas, pois é uma revista que deve fazer parte do dia a dia do implantodontista e do periodontista. Sou fã e só tenho a agradecer, ainda mais por ser uma publicação nacional e de respeito internacional. Guardo todos os volumes com muito carinho. Sem dúvida, é a melhor publicação nacional”. Marco Antônio Xavier Lopes, do Rio de Janeiro, RJ. “Os grandes diferenciais desta revista, desde a primeira edição, são os casos apresentados, sempre muito bem explicados e com fotos de excelente resolução. Do início ao fi m, é um trabalho muito bem executado. Destaco as novidades de pesquisa que a ImplantNewsPerio traz, assim como materiais recém-lançados no mercado e como utilizá-los. Espero que continuem com esse trabalho de excelência”. Ricardo Tsutomu Arita, de Suzano, SP. “Ao longo desses 15 anos, a revista tem contribuído muito para a minha atualização profi ssional. Por meio das publicações, desde o meu início na Implantodontia (em 2004/2005), pude ter acesso a informações de qualidade, tanto do ponto de vista técnico, quanto da valorização profi ssional. Acompanhar outros colegas e professores, outras carreiras e experiências serve como exemplo e inspiração no exercício desafi ador da Odontologia clínica. Marcou-me positivamente, no início de minha formação em Implantodontia, o enfoque de conteúdo com planejamento reverso dos tratamentos com implantes, algo que, como especialista em Prótese Dentária, foi muito apropriado para a classe de implantodontistas de forma geral”. Marcus Flávio Neves, de São Paulo, SP. “Fiz a assinatura da revista ImplantNews no lançamento da edição. Essa revista traz artigos de interesse para especialistas, clínicos, professores, graduandos, pós-graduandos e pesquisadores da área de implantes. Em uma iniciativa pioneira, há 15 anos introduzimos a clínica de Implantodontia no curso de graduação da Unifai e, desde aquela época até os dias atuais, uso a revista nas aulas teóricas e discussões de casos clínicos com meus alunos. Como professor de curso de especialização, faço referência aos artigos publicados na revista em seminários e indico que assinem esse periódico, já que o aprimoramento deve ser contínuo e permanente na vida do profi ssional”. Marcos Tadeu Adas Saliba, de Araçatuba, SP. ESPECIAL 15 ANOS INPerio 2019;4(3):428-31 431
DFDBA, sendo a proporção dessa associação relatada em apenas seis estudos (1:1 ou 1:2). De forma geral, esses estudos demonstraram que o tratamento de defeitos periodontais com a terapia combinada promoveu maior redução de profundidade de sondagem e maior ganho de inserção clínica, quando comparado ao uso isolado do biomaterial ou enxerto ósseo. As Figuras 1 a 4 exemplifi cam a utilização de L-PRF em um defeito ósseo periodontal semicircunferencial combinado à lesão de bifurcação grau II. 432
L-PRF. Até o presente momento, não há estudos clínicos controlados que tenham avaliado Figura 5 – Aspecto clínico inicial. Planejamento de intervenção cirúrgica nas retrações gengivais múltiplas presentes nos elementos dentários 13 a 23. Figura 6 – Verifi cação do grau de liberação do retalho, após sua divisão apical. 433
REFERÊNCIAS 1. Ghanaati S, Herrera-Vizcaino C, Al-Maawi S, Lorenz J, Miron RJ, Nelson K et al. Fifteen years of platelet rich fi brin (PRF) in dentistry and oromaxillofacial surgery: how high is the level of scientifi c evidence? J Oral Implantol 2018, jun 5 (DOI: 10.1563/aaid-joi-D-17-00179). Epub ahead of print. 2. Park JS, Pabst AM, Ackermann M, Moergel M, Jung J, Kasaj A. Biofunctionalization of porcine-derived collagen matrix using enamel matrix derivative and platelet-rich fi brin: infl uence on mature endothelial cell characteristics in vitro. Clin Oral Investig 2018;22(2):909-17. INPerio 2019;4(3):432-4 Figura 10 – Pós-operatório de três meses. Visão oclusal evidenciando melhora da espessura gengival (cirurgia executada pelos alunos Natacha Malu Miranda da Costa e Vislen Berian Cadore, do curso de doutorado em Periodontia da Forp/USP). Figura 7 – Suturas das membranas de L-PRF com fi o absorvível. Figura 8 – Retalho posicionado coronalmente e suturado. Figura 9 – Vista vestibular do pós-operatório de três meses, mostrando recobrimento radicular das retrações múltiplas. os efeitos da associação de L-PRF a substitutos mucosos no tratamento das retrações gengivais. Apenas um estudo in vitro2 demonstrou que a aplicação de L-PRF em matrizes colágenas suínas melhorou a formação de novos vasos sanguíneos ao redor e no interior das matrizes, o que poderia contribuir para melhores resultados clínicos decorrentes do uso dessas matrizes nos procedimentos cirúrgicos para recobrimento radicular. Em resumo, a L-PRF representa uma segunda geração de agregados plaquetários autólogos com potenciais vantagens em relação aos compostos de primeira geração. As principais vantagens são a maior densidade da rede de fi brina, maior concentração de leucócitos nos coágulos formados e liberação mais prolongada de fatores de crescimento. Cabe ainda destacar a simplicidade dos protocolos de produção, maior facilidade para aplicação clínica e ausência de contaminantes artifi ciais (anticoagulantes e coagulantes) na produção dos coágulos. Embora a maioria dos estudos demonstre resultados promissores referentes aos seus efeitos nos procedimentos cirúrgicos para tratamento de defeitos periodontais, novos estudos clínicos controlados com maior tamanho amostral e períodos mais longos de acompanhamento são necessários para o estabelecimento de conclusões defi nitivas, bem como de protocolos clínicos confi áveis. REPENSANDO OS BIOMATERIAIS 434
Guaracilei Maciel Vidigal Júnior Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Pós-doutor em Periodontia e professor adjunto de Implantodontia – Uerj. VIRANDO O JOGO INPerio 2019;4(3):436-7 Alvéolo palatino: uma alternativa à cirurgia de levantamento do seio maxilar T radicionalmente, em áreas de extração de molares superiores com seios extremamente pneumatizados e alvéolos penetrando no interior dos seios maxilares, o tratamento envolve várias etapas cirúrgicas e um período de tratamento cirúrgico que ultrapassa um ano (primeiro: exodontia e aguardar um período de cicatrização de 60 dias; segundo: cirurgia para levantamento do seio maxilar para enxertia e aguardar um período de cicatrização de seis meses; e terceiro: cirurgia para instalação de implante em área de levantamento de seio maxilar e aguardar um período de cicatrização de seis meses), até o início da confecção da prótese. A técnica do alvéolo palatino é uma abordagem que minimiza o tempo, o custo e a morbidade do tratamento em alvéolos de extração em áreas de molares superiores, que apresentam seios maxilares extremamente pneumatizados e sem septo ósseo entre as raízes, com espessura para ancorar um implante. Nestes casos, os ápices dos alvéolos dentários assemelham-se muito a uma cúpula. As cúpulas são usadas em estruturas arquitetônicas pelas mais diversas civilizações desde a antiguidade, devido à sua alta resistência mecânica. Clinicamente, também observamos a alta resistência mecânica destas cúpulas apicais quando tentamos instalar um implante em um alvéolo, nas condições descritas, penetrando em seios maxilares (semelhantes a dedos de luva), usando somente as brocas de alta velocidade de qualquer sistema de implantes. Frequentemente as brocas se deslocam durante a fresagem, principalmente na medida que aumentam de diâmetro. Assim, perdemos o controle fi no da fresagem do osso, resultando no desgaste das fi nas paredes laterais do alvéolo, o que impede com frequência a instalação do implante. E, quando possível, o implante até Figura 1 – Corte tomográfi co transaxial do elemento 26, mostrando uma altura óssea de 3,16 mm na área do septo interradicular. Esta altura óssea é insufi ciente para a instalação de implantes. poderá se tornar osseointegrado, mas a perda da integridade das paredes laterais do alvéolo levará ao fracasso da osseointegração por um problema biomecânico. A dica para “quebrar a resistência mecânica da cúpula apical” e tornar as paredes laterais do alvéolo mais fl exíveis, moldando-se à penetração do implante e, ao mesmo tempo, mantendo a sua integridade, é fazer uma perfuração no ápice do alvéolo com uma broca lança (2 mm). Em seguida, antes da fresagem e preferencialmente usando uma broca cônica com o comprimento do alvéolo (os implantes cônicos se adaptam melhor às paredes do alvéolo e também obtêm melhor estabilidade primária do que os implantes cilíndricos), são simuladas a inclinação e a estabilidade primária do futuro implante. O caso clínico abaixo ilustra a técnica de instalação do implante no alvéolo palatino. Em agosto, estaremos no IN 2019 divulgando técnicas com menor morbidade e minimamente invasivas, como a desta coluna e a RAPG. 436
INPerio 2019;4(3):436-7 VIRANDO O JOGO Figura 7 – Controle radiográfi co de sete anos. REFERÊNCIA 1. Vidigal Jr. GM. Cicatrizadores personalizados para a RAPG [On-line]. Disponível em
FARMACOLOGIA E ODONTOLOGIA Eduardo Dias de Andrade Graduado, mestre, doutor, livredocente e professor titular na área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP/Unicamp. Autor dos livros Terapêutica Medicamentosa em Odontologia e Emergências Médicas em Odontologia. Francisco Carlos Groppo Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP/Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA). Colaboração: INPerio 2019;4(3):438-9 José Ranali Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Unicamp. Maria Cristina Volpato Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Te ra p ê u t i c a M e d i c a m e nto s a – FOP/Unicamp. ALVEOLITE SECA “Qual o tratamento da alveolite seca e quais medicamentos devo prescrever?”. Pergunta postada no Grupo Perio-Implantar, do Facebook. Imagem: Shutterstock. 438
FARMACOLOGIA E ODONTOLOGIA INPerio 2019;4(3):438-9 A REFERÊNCIAS 1. Andrade ED, Passeri LA, Moraes M. Cirurgia bucal. In: Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia (3a ed.). São Paulo: Artes Médicas, 2014. p.101-10. 2. Poi WR, Carvalho PSP, Andrade ED. Estudo histológico do comportamento do tecido conjuntivo subcutâneo de ratos ao implante de uma pasta à base de metronidazol a 10 % e lidocaína a 2%. RGO 1999;47(2):102-9. 3. Rodrigues TS, Poi WR, Panzarini SR, Bezerra CS, Silva JL. Histological investigation of a 10% metronidazole and 2% lidocaine dressing on wound healing in rats. Minerva Stomatol 2006;55(11-12):619-26. alveolite seca é caracterizada pela desintegração do coágulo sanguíneo, que deixa o alvéolo dental vazio, recoberto por uma camada amarelo-acinzentada constituída por detritos e tecido necrótico. Ao exame físico, são observados restos do coágulo necrosado e acúmulo de alimento na região, pela difi culdade de higienização. O tecido de granulação do processo de reparo normal, que é rico em vasos neoformados e sensível ao toque, não deve ser confundido com o quadro de alveolite seca, que sempre apresenta dor intensa e espontânea1 . O tratamento ideal seria aquele no qual houvesse possibilidade de aliviar a dor e propiciar um “novo” coágulo sanguíneo para preencher o alvéolo, criando condições para o processo natural de reparo alveolar sem precisar introduzir composto ou substância no interior do alvéolo. Porém, em alguns casos isto não é possível1 . PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA ALVEOLITE1 • Anestesia local, evitando-se infi ltrar a solução anestésica ao redor do alvéolo; • Irrigar o alvéolo abundantemente com solução fi siológica estéril; • Com uma cureta de Lucas, inspecionar cuidadosamente o alvéolo, removendo corpos estranhos que porventura não extravasaram após a irrigação; • Fazer nova irrigação com solução fi siológica e, em seguida, com uma solução de digluconato de clorexidina 0,12%; • Não usar sutura; • Orientar o paciente quanto aos cuidados pós-operatórios: alimentação fria, líquida ou pastosa, evitar bochechos nas primeiras 24 horas, lavar a boca cuidadosamente (sem bochechar) com uma solução de digluconato de clorexidina 0,12%, a cada 12 horas, para evitar o acúmulo de placa dentária. • Prescrever dipirona (500 mg a 1 g) a cada quatro horas, pelo período de 24 a 48 horas; • Agendar consulta de retorno após 48 horas ou antes, caso a dor não tenha sido aliviada. Se a dor não for suprimida com estas medidas, deve-se repetir os procedimentos de irrigação. Nestes casos refratários, pode-se aplicar uma pasta medicamentosa no interior do alvéolo, contendo metronidazol e lidocaína (manipulada em farmácias), que possui boa compatibilidade biológica com os tecidos orgânicose proporciona redução da dor, sem interferir signifi cativamente nos processos de reparo alveolar2-3. Composição: • Metronidazol 10% (ação antibacteriana); • Lidocaína 2% (ação anestésica local); • Essência de menta (aromatizante, para eliminar o odor desagradável); • Lanolina ou carboximetilcelulose (como veículo, para dar consistência à pasta e permitir sua aderência às paredes do alvéolo). Procedimentos para aplicação: • Isolar o campo e secar cuidadosamente o alvéolo com gaze estéril; • Por meio de uma seringa de 3 ml com agulha 40 x 12, preencher todo o alvéolo com a pasta medicamentosa; • Solicitar ao paciente para morder uma gaze sobre o local, sem muita pressão, por dez a 15 minutos. Os antibióticos não são indicados nos casos de alveolite seca. São reservados apenas para os quadros em que há exsudato purulento no alvéolo (alveolite “úmida”), acompanhados de sinais de disseminação local ou manifestações sistêmicas do processo infeccioso, como linfadenite ou febre. 439
CONFIRA ALGUNS DOS DESTAQUES QUE COMPÕEM O CORPO DOCENTE INTERNACIONAL DO IN 2019. CONVERSÃO DE CONHECIMENTO INPerio 2019;4(3):442-4 Ilustrações: Lézio Júnior. 442
QUEM É QUEM INPerio 2019;4(3):442-4 Attila Bodrogi faz parte da nova geração da Odontologia. Ele se formou na Hungria, especializou-se em Estética em 2001 e frequentou a Academia Peter Dawson – ou seja, imagine o que ele sabe de Oclusão! Bodrogi passou pelo programa da Universidade da Califórnia em Los Angeles (Ucla), nos Estados Unidos, e atualmente tem seu próprio centro de treinamento, um verdadeiro spa, onde ensina fotografi a e estética em cerâmicas. Para profi ssionais com interesse em estética clínica e procedimentos reabilitadores orais, essa aula é imperdível. O professor suíço Ueli Grunder é um dos melhores reabilitadores do mundo. Formado em 1982 pela Universidade de Zurique, sempre trabalhou para compreender a infl uência da quantidade de osso no posicionamento do implante e os processos de remodelação peri-implantar, fato este que gerou um dos artigos mais famosos da história. Seu livro está traduzido no Brasil pela Editora Napoleão. Ele foi presidente da Sociedade Helvética de Reabilitação Oral e da Academia Europeia de Odontologia Estética. Uma aula indispensável para profi ssionais com interesse multidisciplinar em procedimentos de reabilitação oral. O francês Jean-Pierre Gardela tem forte conhecimento em Prótese Dentária, Periodontia e implantes. Ex-professor assistente em Periodontia e Implantodontia na Universidade de Marselha, na França, ele é pós-graduado em Periodontia, Prótese Fixa e Implantodontia. Também foi presidente da South East French Society of Periodontology e da French Society of Periodontology and Implantology, além de ser criador do Institute of Advanced and Esthetic Dentistry (IAED), em Marselha. Sua aula é voltada para profi ssionais que necessitam conhecer os fatores-chave das restaurações estéticas de sucesso a longo prazo, a partir do controle de tecidos moles e duros. Osseodensifi cação: um tópico que ouvimos muito em 2018. E nada melhor do que trazer o criador da técnica para explicá-la. Na apresentação do norte-americano Salah Huwais, será possível tirar dúvidas ao vivo com o fundador da empresa e inventor da tecnologia Densah Bur. Huwais completou o treinamento cirúrgico em Periodontia e Implantodontia na Universidade de Illinois, em Chicago (Estados Unidos), e é professor assistente no programa de Implantodontia da Universidade de Minnesota. Em 2017, recebeu o Prêmio de Pesquisa Isaih Lew, da Fundação Memorial AAID. Essa é uma ótima oportunidade para profi ssionais que desejam compreender o cronograma biomecânico e histológico de cicatrização; os dados clínicos da osseodensifi cação; a plasticidade óssea; e o efeito da osseodensifi cação na estabilidade total do implante, na cicatrização e o que ela signifi ca na biomecânica, histologia e volume ósseo. O 443
INPerio 2019;4(3):442-4 O conceito de paciente virtual é uma maneira de abordar os casos complexos combinando a varredura facial, a varredura intraoral, a tomografi a computadorizada de feixe cônico do substrato ósseo e o movimento funcional do paciente. E nada melhor do que o grande professor Francesco Mintrone para apresentar este conceito no IN 2019. Ele iniciou sua atividade profi ssional como técnico em prótese dentária, graduando-se em Odontologia na Universidade de Modena, na Itália. Mintrone é membro ativo da Academia Europeia de Estética Dentária (EAED) e vencedor do master clinician em Implantodontia no Gide/Ucla, edições 2011 e 2012. Também é membro do corpo docente e presidente do programa de mestrado em Estética e Implantodontia do Gide/LLU na Europa e na China. Esta é uma aula destinada a profi ssionais que querem entender o conceito do paciente virtual nos novos paradigmas da reabilitação funcional e estética usando a tecnologia digital de ponta disponível no mercado. Quando falamos em zircônia para dentes, um dos primeiros nomes que nos vêm à mente é o da professora Petra Gierthmühlen-Guess. Ela é especialista em Prótese Dentária pela Sociedade Alemã de Prótese Dentária e foi cientista visitante no Depto. de Biomateriais e Biomimética da Universidade de Nova York entre 2006 e 2009. Atualmente, Petra é professora e chefe do Depto. de Prótese Dentária na Universidade Heinrich-Heine, em Düsseldorf (Alemanha). Neste IN 2019, veremos a reabilitação protética digital, passando da minimamente invasiva à reabilitação total com implantes. A palestra apresentará uma série de casos e evidências científi cas relativas ao sucesso clínico de materiais CAD/CAM e tecnologias restauradoras digitais. Qu Do Canadá, surge uma nova fi losofi a em tratamento periodontal e com implantes dentários. Pós-graduada em Periodontia pela Universidade da Colúmbia Britânica, a professora Sonia Leziy possui formação sólida em clínica. Neste IN 2019, ela mostrará como criar as linhas de comunicação entre o membro da equipe cirúrgica e o dentista restaurador usando novos conceitos e técnicas cirúrgicas. Venha conhecer como o fl uxo de trabalho digital pode ser implementado com sucesso em práticas cirúrgicas movimentadas, com uma abordagem de design presencial. A aula também será ilustrada com casos clínicos, protocolos de enxerto de tecidos moles e duros, conservadores e simplifi cados, em evolução na cirurgia de implante. A evidência científica mostra que as papilas interproximais e os tecidos moles, em geral, não são previsíveis quando associados à terapia de implantes dentários. Como pensávamos e como pensamos atualmente? Esta é a proposta de David Troncoso, especialista em Reabilitação Oral pela Universidade Militar Nueva Granada, na Colômbia, e docente da pós-graduação em Reabilitação Oral da Universidade Nueva Granada. Troncoso vai enfatizar a manipulação de restaurações provisórias para guiar o tecido mole na zona transgengival. Será uma oportunidade de aprender como gerar uma pressão dinâmica para conseguir contornos harmoniosos que simulem a arquitetura gengival, além de alternativas cirúrgicas e protéticas atuais. Do t m re QUEM É QUEM O fu g p 444
DIRETO AO PONTO Jamil A. Shibli Professor titular do Programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente do Depto. de Cirurgia e Traumatologia BMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr-Unesp. INPerio 2019;4(3):445-6 Colaboração: Ronaldo Gomes Fabiano Especialista e mestrando em Implantodontia – Universidade Guarulhos (UnG). Uso de implantes estreitos de corpo único em mandíbulas edêntulas atrófi cas Recentemente, o sistema de implantes de corpo único e diâmetro reduzido ganhou maior notoriedade devido à grande versatilidade e facilidade de utilização e aplicação, principalmente nos casos de agenesia de incisivos e espaços protéticos reduzidos. O sistema de implante de peça única pode ser colocado por técnica cirúrgica convencional e pela técnica sem retalho ou fl apless. Estes implantes evoluíram para fi xação com encaixe tipo bola para atender pacientes totalmente edêntulos com severa atrofi a mandibular. Os pilares com conexão rápida são indicados para o tratamento de pacientes desdentados, quando o tratamento com ótimo custo-benefício é necessário ou a higiene oral satisfatória é extremamente difícil de ser obtida com próteses fi xas. Esse sistema pode ser considerado seguro e com taxas de sobrevivência de até 96,9%. Complementarmente, o sistema de implantes de corpo único, desde que bem indicado, pode ser submetido a carregamento imediato para overdentures. O caso a seguir ilustra muito bem tal situação. Seguiu-se o planejamento cirúrgico protético convencional, com avaliação radiográfi ca e clínica. Nesta situação, selecionou-se a região do 32 e 42 para inserção dos implantes de corpo único. Após a confecção das próteses totais defi nitivas (Figuras 1), duplicou-se as próteses em resina acrílica incolor, transformando-as em guia cirúrgico multifuncional para indicar a correta posição dos implantes, assim como a passividade no eixo de inserção da prótese, garantindo a futura integridade deste sistema bola. Figuras 1 – A. Aspecto clínico do rebordo edêntulo. B. Próteses totais defi nitivas. C. Próteses duplicadas que servirão como guia multifuncional. A BC 445
Figuras 3 – A. Posicionamento dos anéis para captura da prótese. B. Posicionamento tridimensional ideal dos implantes dentro da área da prótese. C. Cápsulas já inseridas na prótese. D. Aspecto fi nal das próteses em posição. Figuras 2 – A. Visão clínica dos pinos de paralelismo respeitando o posicionamento do guia multifuncional e do espaço protético. B. Inserção do implante de corpo único e diâmetro reduzido. C. Aspecto clínico imediatamente após a inserção dos implantes. D. Vista tridimensional dos implantes instalados. Tendo em vista a boa condição óssea na região, selecionou-se a técnica sem retalho, iniciando com o guia em posição e a perfuração com a fresa lança (2 mm ø) na região dos dentes selecionados, obedecendo o paralelismo em relação ao longo eixo do guia do ponto de vista mesiodistal e vestibulolingual (Figuras 2). Foi selecionado um implante Slim Bola (Implacil De Bortoli – São Paulo, Brasil) de 2,5 de diâmetro, 13 mm de comprimento e uma cinta de transmucoso de 2 mm de altura. Após a perfuração da fresa lança, o implante foi instalado com travamento primário de 45 Ncm. Após a instalação, as cápsulas foram posicionadas (Figuras 3) e a cavidade foi preparada na prótese para que essas cápsulas fossem transferidas de forma direta. Por fi m, após a transferência, foram realizados o acabamento e o polimento da prótese. ABC D A BC D REFERÊNCIAS 1. Ghoul WE, Chidiac JJ. Prosthetic requirements for immediate implant loading: a review. J Prosthodont 2012;21(2):141-54. 2. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as fi rst choice standard of care for edentulous patients. Montreal, Quebec, May 24-25, 2002. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17(4):601-2. 3. Rignon-Bret C, Wulfman C, Hadida A, Renouard F, Gourraud PA, Naveau A. Immediate louding of two unsplinted implants in edentulous patients with mandibular overdentures: a 10-years retrospective review of patients from a previously conducted 1-year cohort study. Int J Oral Maxillofac Implants 2019;34(1):169-78. 4. Raza FB, Vaidyanathan AK, Veeravalli PT, Ravishankar S, Ali AS. Analysis of crestal bone loss around single piece ball attachment implant placed bilaterally in canine region and wear of O-ring in implant supported overdenture: three year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2018;20(3):403-9. DIRETO AO PONTO 446 INPerio 2019;4(3):445-6
INPerio 2019;4(3):448-50 BIOLOGIA DO DIA A DIA Luis Antonio Violin Pereira Professor titular do Depto. de Bioquímica e Biologia Tecidual (DBBT) da Universidade Estadual de Campinas – Instituto de Biologia (Unicamp-IB). Carolina Frandsen Pereira da Costa Ilustradora; Doutoranda no programa de pós-graduação em Biologia Celular e Estrutural do Instituto de Biologia (Unicamp-IB). Colaboração: TIPOS DE OSSIFICAÇÃO Sílvio Roberto Consonni Professor doutor do Depto. de Bioquímica e Biologia Tecidual (DBBT) da Universidade Estadual de Campinas – Instituto de Biologia. Ossifi cação é a formação óssea, sendo classifi cada em dois tipos: intramembranosa e endocondral. Frequentemente, os ossos são classifi cados em intramembranosos e endocondrais, de acordo com a histogênese. Mas, na verdade, a maioria dos ossos é formada por ambos os tipos de ossifi cação. Nessa coluna, vamos entender algumas problematizações: 1. Por que há dois tipos de ossifi cação? 2. O tipo de ossifi cação infl uenciará na biologia do tecido ósseo no indivíduo adulto? 3. Uma área óssea formada pela ossifi cação intramembranosa, em uma situação de fratura, irá consolidar obrigatoriamente pela ossifi cação intramembranosa? 4. Qual o tipo de formação óssea que ocorre ao redor de um implante dental de titânio? 5. Um enxerto ósseo removido de uma área doadora formada pela ossifi cação intramembranosa terá sucesso ao ser transplantado para uma área formada pela ossifi cação endocondral? Ossifi cação intramembranosa ou direta Durante o desenvolvimento, a ossifi cação intramembranosa ocorre em áreas com células mesenquimais (indiferenciadas) e com alta vascularização local (alta concentração de oxigênio). A elevada concentração de oxigênio é um dos principais fatores determinantes para que as células indiferenciadas se diferenciem em células osteoprogenitoras que, por sua vez, diferenciam-se em osteoblastos que secretam a matriz óssea ao seu redor. O acúmulo de matriz óssea e posterior calcifi cação ao redor do osteoblasto resultam na diferenciação dessa célula em osteócito, o qual produzirá componentes necessários apenas à manutenção da matriz óssea. As superfícies do tecido ósseo não calcifi cam, resultando na formação do periósteo e endósteo. 448
(componentes biológicos); e 3) grau de estabilização da fratura (componente mecânico). Consolidação primária ou direta da fratura óssea: ocorre quando a deformação percentual do foco da fratura – sob estimulação mecânica – é inferior a 2% do espaço entre os fragmentos ósseos. A consolidação primária ocorre quando há fi xação rígida com perfeita estabilidade mecânica (estabilidade absoluta) e contato íntimo entre os segmentos ósseos da fratura. Os osteoclastos oriundos dos segmentos reabsorvem o osso necrosado próximo ao foco da fratura, liberam fatores de crescimento e permitem a formação óssea diretamente. A alta estabilidade mecânica do foco da fratura é indutora da neovascularização, a qual propiciará uma alta concentração de oxigênio local que estimulará a diferenciação das células indiferenciadas em osteoblastos e, consequentemente, a secreção da matriz óssea. Consolidação secundária ou indireta da fratura óssea: ocorre quando a deformação percentual do foco da fratura – sob estimulação mecânica – está entre 2% e 10% do espaço entre os fragmentos ósseos. A angiogênese, oriunda do periósteo e da medula óssea, é reduzida em uma fratura com movimentação interfragmentária (estabilidade relativa). Sob baixa concentração local de oxigênio, as células indiferenciadas se diferenciam em condroblastos e depositam cartilagem no foco da fratura. Esse fenômeno ocorre porque a cartilagem é um tecido avascular e suporta deformação. Quanto maior for o movimento da fratura, até certo ponto, maior será a quantidade de cartilagem (calo) produzida no foco da fratura, com o objetivo de estabilizar os segmentos ósseos. Se a cartilagem conseguir estabilizar o foco da fratura, em uma segunda etapa vasos sanguíneos invadirão a área cartilaginosa e provocarão apoptose dos condrócitos, propiciando, agora sob alta concentração de oxigênio, que novas células indiferenciadas se diferenciem em osteoblastos. Com o tempo, a cartilagem vai degenerando e o tecido ósseo vai se formando. De modo geral, a consolidação secundária ocorre quando uma fratura óssea é tratada com gesso, fi xação externa ou hastes intramedulares. Portanto, na consolidação primária ou direta da fratura, uma placa metálica se comporta como o “calo” da fratura. Se há placa metálica dando estabilidade mecânica, não há necessidade de formação de calo biológico. Esse raciocínio demonstra que para haver formação óssea é necessária estabilidade mecânica, seja por meio de uma placa metálica ou pelo calo biológico. BIOLOGIA DO DIA A DIA INPerio 2019;4(3):448-50 Ossifi cação endocondral ou indireta Durante o desenvolvimento, a ossifi cação endocondral ocorre também em áreas com células mesenquimais (indiferenciadas), mas com reduzida vascularização local (baixa concentração de oxigênio). A baixa concentração de oxigênio é um dos principais fatores determinantes para que as células indiferenciadas se diferenciem em condroblastos que, por sua vez, secretam a matriz cartilaginosa ao seu redor, formando moldes cartilaginosos. Em humanos, a matriz cartilaginosa é avascular e, portanto, suas células são adaptadas à baixa concentração de oxigênio. O acúmulo da matriz cartilaginosa ao redor do condroblasto resulta na diferenciação dessa célula em condrócito, o qual produzirá componentes necessários apenas à manutenção da matriz cartilaginosa. A superfície externa da cartilagem forma o pericôndrio. Possivelmente por ação hormonal e outros fatores, células indiferenciadas do pericôndrio se diferenciam agora em osteoblastos, começam a produzir matriz óssea e permitem a invasão de vasos sanguíneos no local. Nesse momento, o pericôndrio começa a assumir características de periósteo. Em resposta à invasão vascular e metabólica, internamente, no molde cartilaginoso os condrócitos tornam-se hipertrófi cos pelo mecanismo natural de crescimento endocondral. Os condrócitos hipertróficos secretam VEGF (vascular endothelial growth factor), que estimula a migração vascular em sua própria direção. Somados a outros fatores trazidos com a vascularização, os condrócitos hipertrófi cos sofrem apoptose, uma vez que não são adaptados às altas concentrações de oxigênio. A área ocupada por condrócitos apoptóticos é invadida por capilares sanguíneos e células indiferenciadas que, em alta concentração de oxigênio, diferenciam-se em osteoblastos e iniciam a formação do tecido ósseo, lembrando nesse momento o cenário da ossifi cação intramembranosa. A cartilagem não ossifi ca para se “transformar” em tecido ósseo, ela degenera e é substituída pelo tecido ósseo. Misturando os dois tipos de ossifi cação De modo geral, os ossos longos crescem em altura por ossifi cação endocondral e em espessura por ossifi cação intramembranosa. Possivelmente, a ação de forças compressivas e restrição vascular nas extremidades longitudinais dos ossos determina o mecanismo endocondral de ossifi cação nas placas epifi sárias de crescimento. Semelhante ao desenvolvimento, a formação óssea na fratura é determinada, entre outros fatores, por: 1) presença de células indiferenciadas; 2) concentração local de oxigênio 449
INPerio 2019;4(3):448-50 BIOLOGIA DO DIA A DIA Fibrose da fratura óssea: é observada quando a deformação percentual do foco da fratura – sob estimulação mecânica – está entre 10% e 20% da dimensão do espaço entre os fragmentos ósseos. Em pior situação, o tecido de granulação irá permanecer na fratura quando a deformação percentual estiver entre 20% e 100% (Figura 1). Osseointegração A osseointegração de um implante dental de titânio com o tecido ósseo pertence à categoria de consolidação óssea primária. A diferença fundamental é que a osseointegração não se trata da união osso-osso, como na fratura, e sim da união entre osso e uma superfície metálica. O tipo de metal em contato com o tecido ósseo determina a resposta biológica. O implante de titânio, quando inserido no tecido ósseo, poderá desencadear apenas dois fenômenos: osseointegração ou fi brose, sendo favorável ao primeiro quando são observadas as mesmas condições relatadas para a consolidação óssea primária de uma fratura óssea. CONCLUSÃO 1. Durante o desenvolvimento, há dois tipos de ossifi cação, possivelmente para atender áreas com diferentes graus de compressão e de oxigenação, e que necessitam de formação óssea. Independentemente do tipo de ossifi - cação, a matriz óssea possui a mesma composição química, e o tecido ósseo possui os mesmos componentes, tais como: periósteo, endósteo, canais de Havers, lamelas etc. E nem mesmo existe relação entre o tipo de ossifi cação e a estrutura fi nal do tecido ósseo (cortical e medular). Depois de formado, é impossível identifi car o tipo de ossifi cação que ocorreu naquela topologia. Na ossifi cação endocondral, a cartilagem não ossifi ca, ela sofre degeneração e é substituída por tecido ósseo. 2. Em uma fratura óssea, não há garantia de que a consolidação se dará pelo mesmo tipo da ossifi cação original. O tipo de ossifi cação dependerá da estabilidade mecânica presente no foco da fratura, em conjunto com outros fatores sistêmicos e locais. 3. Na osseointegração ao redor de implantes dentais de titânio, observa-se a formação óssea direta ou fi brose. 4. A incorporação do enxerto ósseo não depende da combinação do tipo de ossifi cação original entre a área receptora e a área doadora do enxerto ósseo, uma vez que a matriz óssea possui as mesmas características químicas depois de formada. SUGESTÕES DE LEITURA 1. Claes L, Recknagel S, Ignatius A. Fracture healing under healthy and infl ammatory conditions. Nat Rev Rheumatol 2012;8(3):133-43. 2. Ham AW, Cormack DH. Tecido ósseo e células ósseas. In: Ham AW, Cormack DH. Histologia (8a ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1983. p.355-433. 3. Maes C, Carmeliet G, Schipani E. Hypoxia-driven pathways in bone development, regeneration and disease. Nat Rev Rheumatol 2012;8(6):358-66. 4. Marsell R, Einhorn TA. The biology of fracture healing. Injury 2011;42(6):551-5. 5. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Jt Surg 1978;60(2):150-62. 6. Pereira LAVD, Costa CFP. Existe realmente uma interface titânio/osso? ImplantNewsPerio 2018;3(4):635-7. 7. Pereira LAVD, Elias CN, Costa CFP. Como a superfície do implante de titânio interage com o tecido ósseo? ImplantNewsPerio 2018;3(5):831-3. 8. Schenk RK, Buser D. Osseointegration: a reality. Periodontol 2000 1998;17:22-35. 9. Schenk RK, Hunziker EB. Histologic and ultrastructural features of fracture healing. In: Brighton CT, Friedlaender GE, Lane JM, eds. Bone formation and repair. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994. p.117-46. Figura 1 450
