Vª Série - Edição Nº 6 by Revista de Enfermagem Referência

ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

SÉRIE V

PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2021

Editor/Editor Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem/Health Sciences Research Unit: Nursing Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Chefe/Editor-in-Chief Tereza Barroso, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Adjunta/Deputy Editor Isabel Gil, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editores Sénior/Senior Editors Aida Cruz Mendes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra João Alves Apóstolo, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Conselho Editorial Nacional/National Editorial Board Aliete Cunha Oliveira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Amorim Rosa, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Anabela Pereira, Universidade de Aveiro Ananda Maria Fernandes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra António Salgueiro Amaral, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Arménio Cruz, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Carolina Graça Henriques, Instituto Politécnico de Leiria Clara Ventura, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Fernando Ramos, Universidade de Coimbra João Malva, Universidade de Coimbra Joaquim Alvarelhão, Universidade de Aveiro Luís Loureiro, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Luís Sousa, Universidade de Évora Manuel José Lopes, Universidade de Évora Maria dos Anjos Dixe, Instituto Politécnico de Leiria Paulo Queirós, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Ricardo Ferreira, Hospitais da Universidade de Coimbra Rosa Lopes – Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Vítor Rodrigues, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Wilson Correira Abreu, Escola Superior de Enfermagem do Porto Conselho Editorial Internacional / International Editorial Board Afaf Meleis, University of Pennsylvania, Estados Unidos da América do Norte Alacoque Lorenzini Herdemann, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Alan Pearson, University of Adelaide, Austrália António Almeida Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil Arja Holopainen, Nursing Research Foundation, Finlândia Carl von Baeyer, University of Saskatchewan, Canadá Christine Webb, University of Plymouth, Reino Unido Cíntia Fassarella, Universidade do Estado do Rio de Janeiro Dalmo Machado de Lima, Universidade Federal Fluminense, Brasil Danélia Gómez Torres, Universidade Autónoma do Estado de México, México Deborah Finnell, Johns Hopkins School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Eufemia Jacob, University of California, Estados Unidos da América do Norte Francisco Durán, Universidad de Extremadura, Espanha Francisco Félix Lana, Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil Gilberto Reis da Silva, Universidade Federal da Bahia, Barsil Heidi Parisod, University of Turku, Finlândia Isabel Costa Mendes, Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde, Brasil Jane Salvage, International Council of Nurses Global Nursing, Reino Unido Joakim Öhlén, Universidade de Gothenburg, Suécia Lam Nogueira Bernice, Instituto Politécnico de Macau, Macau Manuel Amezcua, Fundação Índex, Espanha Márcio Tadeu Francisco, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil María Castañeda Hernández, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México Maria de Lourdes de Souza, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Miloslav Klugar, University of Adelaide, Austrália Miwako Honda, Tokyo Medical Center, Japão Nancy Reynolds, Johns Hopkins University School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Pirkko Kourri, Savonia University of Applied Sciences, Finlândia Rattikorn Mueannadon, Boromarajonani College of Nursing, Tailândia Rodrigo Chácon Ferrera, Universidad de las Palmas de Gran Canaria, Espanha Zoe Jordan, University of Adelaide, Austrália Conselho Consultivo/Consultive Board Comissão Administrativa e Comissão Externa de Aconselhamento e Comissão de Ética da Unidade de Investigação / Administrative Commission, External Advisory Committee and Ethics Committee of the Research Unit A Revista de Enfermagem Referência apresenta-se em versão eletrónica (ISSNe: 2182.2883). Todo o processo de gestão, da submissão à publicação realiza-se em plataforma web: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission, por forma a garantir o controlo de qualidade em todas as fases. / The Journal of Nursing Referência is available in electronic version (ISSNe: 2182.2883). The entire management process, from submission to publication is carried out on a web platform: https://rr.esenfc. pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission Os artigos publicados neste número foram traduzidos para versão inglesa por Técnicos Especializados do Gabinete de Projetos da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Antes da publicação, a versão inglesa foi validada pelos autores. / The articles published in this edition of the Journal of Nursing Referência were translated into English version by a specialized Technical Projects Offise of the Nursing School of Coimbra. Before publication, the English version was validated by the authors. O Corpo de Revisão e Apoio Técnico e de Redação está acessível em: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 T he Review Board and Technical Sheet is available at: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 Contactos/Contacts Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Nursing School of Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem /Health Sciences Research Unit: Nursing Avenida Bissaya Barreto s/n - 3004-011 Coimbra / Portugal Tel. 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E-mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência / Referência Journal of Nursing) – Secretariado Editorial / Editorial Secretariat (Susana Oliveira) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação / Research Unit) URL: https://rr.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência – disponível em texto integral / Journal of Nursing Referência – available in full text) https://rr.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação/Research Unit)

Ficha Catalográfica REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA. Coimbra, 2010- . Revista de Enfermagem Referência / prop. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. - Série III, nº1 (jul. 2010) - nº12 (dez. 2013); Série IV, nº1 (mar. 2014) - nº23 (dez. 2019); Série V, nº1 (mar. 2020)- . Coimbra: Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. - 27 cm. - Trianual.- A partir da Série IV a periodicidade é trimestral. - A partir da Série V a periodicidade é em sistema de publicação em fluxo contínuo. Continuada de: Referência: Revista de Educação e Formação em Enfermagem, iniciada em 1998. ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

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Objetivos e Contexto A Revista de Enfermagem Referência é uma revista científica, peer reviewed, editada pela Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Esta Unidade de Investigação é acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e acreditada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. O objetivo da revista é divulgar conhecimento científico produzido no campo específico das ciências da enfermagem, com uma abordagem interdisciplinar englobando a educação, as ciências da vida e as ciências da saúde. É requisito que todos os artigos sejam cientificamente relevantes e originais e de um claro interesse para o progresso científico, a promoção da saúde, a educação em saúde, a eficácia dos cuidados de saúde e tomada de decisão dos profissionais de saúde. Cerca de 80% dos artigos são publicados como artigos científicos originais e cerca de 20% dos artigos são artigos de revisão (revisão sistemática), artigos teóricos e ensaios. O processo de revisão por pares, double blind, inclui 10 fases, da submissão à disseminação (Pré-análise; Checklist; Revisão por pares; Gestão de artigo; Tratamento técnico e documental; Revisão final; Tradução; Maquetização e atribuição de DOI; HTML; Divulgação pelas bases de dados). Os seguintes documentos estão disponíveis aos autores: checklist, termo único e tópicos de análise crítica para ajudar a escrita de artigos científicos de acordo com o seu tipo específico. Os revisores podem aceder a estruturas sistemáticas de avaliação. A gestão do processo de revisão é totalmente automatizada. Isto permite uma ação efetiva de controlo, regulação e avaliação (gestão de autores, revisores e artigo). A revista tem uma extensão internacional e é publicada em formato bilingue (é obrigatória a versão em Inglês). É dirigido a estudantes, investigadores e profissionais das ciências da vida, ciências da saúde e área da educação. Políticas editoriais definidas de acordo com os critérios do Directory of Open Access Journals – DOAJ. Acessível em open access em www. esenfc.pt/rr Sistema de publicação em fluxo contínuo, divulgação em formato digital. Nossa missão: Compartilhar a luz do conhecimento

Aims and Scope The Journal of Nursing Referência is a peer-reviewed scientific journal published by the Health Sciences Research Unit: Nursing. This Research Unit is hosted by the Nursing School of Coimbra and accredited by the Foundation for Science and Technology. The objective of the journal is to disseminate scientific knowledge produced in the specific field of nursing science with an interdisciplinary approach covering the areas of education, life sciences and health sciences. All papers are required to be scientifically relevant and original and to show a clear significance for the scientific progress, health promotion, health education, health care effectiveness and health professionals’ decision-making. Around 80% of the articles published are scientific and original articles, and around 20% of the articles are review papers (systematic review), theoretical papers and essays. The double-blind review process includes 10 stages from submission to dissemination (Pre-analysis; Checklist; Peer review; Article management; Technical and documentary support; Final review; Translation; Layout and DOI Assignment; HTML; Database dissemination). The following documents are available to authors: checklist, author’s statement, and critical analysis topics to help prepare the scientific papers according to its specific type. Reviewers can access systematic assessment structures. The management of the review process is fully automated. This allows for an effective control, regulation and evaluation (authors, reviewers and article management). The Journal has an international dissemination and is published in a bilingual version (the English version is mandatory). It is directed at students, researchers and professionals from the areas of life sciences, health sciences and education. Editorial policies defined according to criteria of Directory of Open Access Journals – DOAJ. Available in open access at www.esenfc.pt/rr Rolling pass publishing system, digital dissemination. Our mission: Sharing the light of Knowledge

SUMÁRIO

EDITORIAL/ EDITORIAL La formación en cesación tabáquica: una asignatura históricamente pendiente en los programas académicos de enfermería Smoking cessation education: a traditionally forgotten subject in nursing curricula Cristina Martínez; Idoia Pardavila; Sandra Tricas-Sauras; Carmen Moreno; María Duaso; Jordi Vilaplana; Tereza Barroso

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) Atitudes dos estudantes de enfermagem perante a morte e os cuidados em fim de vida Nursing students’ attitudes towards death and end-of-life care Sónia Alexandra de Lemos Novais; Ana Rita Aguiar; Ana Rita Sousa; Marta Almeida; Martim Raposo

Avaliação da segurança do doente no bloco operatório: perceção dos enfermeiros Assessment of patient safety in the operating room: nurses’ perceptions Ana Sofia de Carvalho Mota; Amélia Filomena de Oliveira Mendes Castilho; Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins

Características epidemiológicas e distribuição espacial das quedas em idosos atendidos no serviço pré-hospitalar Epidemiological characteristics and spatial distribution of falls among older adults in pre-hospital care Betise Mery Alencar Sousa Macau Furtado; Cristine Vieira do Bonfim; Carmela Lilian Espósito de Alencar Fernandes; Jacicleide Alves Oliveira; Aline Galdino Soares da Silva

Caracterização clínica de pessoas submetidas a transplante renal: sensibilização imunológica Clinical characterization of people undergoing kidney transplantation: immune sensitization Lais Cristine Agostinho Saraiva; Amanda Câmara Nunes; Maria Virna Lopes do Nascimento; Ana Carine Goersch Silva; Celi Melo Girão; Rita Mônica Borges Studart

Competências dos estudantes de licenciatura em enfermagem em cenários de catástrofe: das necessidades educativas à regulamentação curricular Undergraduate nursing students’ competencies in disaster scenarios: from educational needs to curricula regulation Paulo Alexandre Figueiredo dos Santos; Isabel Cristina Mascarenhas Rabiais; Sílvia Maria Alves Caldeira Berenguer; José Joaquim Penedos Amendoeira

Cuidados de enfermagem omissos em oncologia: explorar o problema de um contexto português Missed nursing care in oncology: exploring the problem of a Portuguese context Ivo Cristiano Soares Paiva; António Fernando Salgueiro Amaral; Isabel Maria Pinheiro Borges Moreira

Efeito da clorexidina em microrganismos na saliva de doentes internados em unidade de terapia intensiva Effects of chlorhexidine on the salivary microorganisms of patients in intensive care units Evelyn Lopez Soares; Raquel Haide Santos Aldrigue; Maria Dagmar da Rocha Gaspar; Gilson Cesar Nobre Franco; Márcia Thaís Pochapski; Eduardo Bauml Campagnoli; Fábio André dos Santos

Eficácia da intervenção da enfermagem pré-hospitalar na estabilização das vítimas de trauma Effectiveness of prehospital nursing interventions in stabilizing trauma victims Mauro Mota; Madalena Cunha; Eduardo Santos; Ândrea Figueiredo; Márcio Silva; Rui Campos; Margarida Reis Santos

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6

pp. 1 - 2

Fatores que colocam em perigo o desenvolvimento das crianças e jovens referenciados às comissões de proteção Risk factors for the development of children and young people referred at a commission for the protection Aida de Jesus Correia Simões; Saudade Lopes; Maria dos Anjos Dixe

Intervenção educacional de enfermagem dirigida à promoção dos comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro Educational nursing intervention to promote health behaviors in cancer survivors Nuno Miguel dos Santos Martins Peixoto; Tiago André dos Santos Martins Peixoto; Cândida Assunção Santos Pinto; Célia Samarina Vilaça de Brito Santos

Intervenção psicoeducacional promotora da literacia em saúde mental de adolescentes na escola: estudo com grupos focais Psychoeducational intervention to promote mental health literacy among adolescentes at school: a focus groups study Tânia Morgado; Luís Loureiro; Maria Antónia Rebelo Botelho

Propriedades psicométricas do Questionário Geral de Saúde 28 itens em enfermeiros: proposta com 24 itens Psychometric properties of the 28-Item General Health Questionnaire in nurses: a proposal with 24 items Paulo Seabra; Manuel Luís Capelas; Joaquim Oliveira Lopes; Mariana Calado; Ezequiel Pessoa

Segurança do doente na atenção primária: perceção de profissionais de equipas de saúde da família Patient safety in primary health care: the perceptions of professionals working in family health teams Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro; Rafaela Dias Pardini; Joseane da Silva; Aline Carrilho Menezes; Elaine Cristina Dias Franco; Luciana Regina Ferreira da Mata; Cecília Godoi Campos

ARTIGOS DE REVISÃO/ REVIEW ARTICLES Práticas colaborativas interprofissionais em cuidados de saúde primários: um protocolo de scoping review Interprofessional collaborative practices in primary health care: a scoping review protocol Igor Henrique Teixeira Fumagalli; Graciano Almeida Sudré; Silvia Matumoto

Programas de exercício físico para a dor músculoesquelética relacionada com o trabalho: protocolo de scoping review Exercise programs for work-related musculoskeletal pain: a scoping review protocol Arménio Guardado Cruz; Vítor Sérgio de Oliveira Parola; Hugo Leiria Neves; Daniela Filipa Batista Cardoso; Rafael Alves Bernardes; Pedro Miguel Diniz Parreira

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6

EDITORIAL

La formación en cesación tabáquica: una asignatura históricamente pendiente en los programas académicos de enfermería Cristina Martínez1,2,9 https://orcid.org/0000-0002-0108-3288 Idoia Pardavila3,9 https://orcid.org/0000-0003-1879-2723 Sandra Tricas-Sauras4,5,9 https://orcid.org/0000-0003-2226-6689 Carmen Moreno2,9 https://orcid.org/0000-0002-0421-0289 María Duaso 6,5,9 https://orcid.org/0000-0002-4801-2954 Jordi Vilaplana7,9 https://orcid.org/0000-0002-8188-4914 Tereza Barroso8,9 https://orcid.org/0000-0002-9411-6113

Institut Català d’Oncologia (ICO), L’Hospitalet, Barcelona, Spain

2 Universitat de Barcelona (UB), Barcelona, Spain

Universidad de Navarra (UNAV), Pamplona, Spain

Université Libre de Bruxelles (ULB), Brussels, Belgium

Erasmus University College Brussels (EhB), Brussels, Belgium

King’s College London (KCL), London, United Kingdom

Universitat de Lleida (UdL), Lerida, Spain

Nursing School of Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Members of the INSTrUCT Consortium

Autor de correspondencia Cristina Martínez Email: cmartinez@iconcologia.net

La actual situación de la pandemia de COVID-19 no debe hacernos olvidar la existencia de otras epidemias no infecciosas que causan enfermedad, discapacidad y muerte a nivel mundial, como es el caso del tabaquismo. Esta pandemia es evitable y silenciosamente responsable de casi ocho millones de muertes al año (World Health Organization [WHO], 2019). El tabaquismo reduce de forma significativa la calidad de vida de los fumadores y su esperanza de vida en un promedio de 14 años (European Comission, 2021). A pesar de que las intervenciones psicosociales (Martínez et al., 2021) y farmacológicas para dejar de fumar han demostrado ser sólidamente eficaces (West et al., 2015), los programas de apoyo a la cesación tabáquica y el nivel de ayuda proporcionado por los profesionales sanitarios en Europa son subóptimos (Duaso et al., 2017; Filippidis et al., 2014). En este sentido, las enfermeras se encuentran en una situación privilegiada como profesionales para abordar las diferentes posibilidades de intervención frente al tabaquismo. Esto se explica, en primer lugar, por la propia naturaleza de la disciplina, en la que el cuidado está enmarcado en una relación interpersonal y, en segundo lugar, por ser las profesionales mejor situadas para atender las necesidades de educación y promoción para la salud en una amplia variedad de entornos donde pueden promover la cesación tabáquica, al ser la fuerza de trabajo más numerosa entre el personal sanitario (Duaso et al., 2017; Pueyo et al., 2019; Schwindt & Sharp, 2013). No obstante, y a pesar de las raíces históricas de la enfermería en el campo de la salud pública y la promoción de la salud (Barker & Buchanan-Barker, 2011; McAllister, 2010), la contribución del colectivo en el control del tabaco es también insuficiente (Duaso et al., 2017; Martínez et al., 2020). Las razones de la modesta contribución de las enfermeras en la promoción del abandono del tabaco incluyen su propio consumo (Duaso et al., 2017), la falta de tiempo para fomentar el cambio de comportamientos saludables y la falta de formación sobre cómo apoyar a las personas fumadoras a abandonar su consumo (Katz et al., 2016). Diversos estudios internacionales han demostrado que las enfermeras reciben poca formación teórico-práctica sobre cómo ofrecer ayuda efectiva para dejar de fumar (Forman et al., 2017; Martínez et al., 2019), y que este es el principal factor que impide su intervención cuando interactúan con una persona fumadora en la práctica clínica (Sreedharan et al., 2010). Con el fin de subsanar la histórica deficiencia formativa en tabaquismo, el Instituto Catalán de Oncología (ICO) – centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud en control del tabaquismo –, junto con profesores e investigadores de siete universidades europeas (INSTrUCT Consortium), de España, Portugal, Bélgica y Reino Unido, han desarrollado un innovador recurso educativo en línea semitutorizado y abierto a todas las universidades europeas: el curso INSTrUCT (financiado por el programa Erasmus+). ¿Por qué INSTrUCT es un recurso educativo abierto en línea? La docencia en línea cobra especial importancia en el marco de los nuevos modelos de enseñanza-aprendizaje, en convergencia con las múltiples posibilidades que las tecnologías de la información y la comunicación ofrecen a las aplicaciones educativas (Authement & Dormire, 2020). Asimismo, la docencia en línea permite al alumnado el acceso a experiencias de aprendizaje mediante el uso de tecnologías, Cómo citar este artículo: Martínez, C., Pardavila, I., Tricas-Salas, S., Moreno, C., Duaso, M., Vilaplana, J., Barroso, T. (2021). La formación en cesación tabáquica: una asignatura históricamente pendiente en los programas académicos de enfermería. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e21ED6. doi: 10.12707/RV21ED6

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e21ED6 DOI: 10.12707/RV21ED6

Martínez, C. et al.

lo que les facilita acceder a nuevos contenidos y les ofrece la conectividad e interacción con profesores y alumnos (Moore et al., 2011). De este modo, una de las principales ventajas de diseñar nuevos contenidos docentes en línea es que, con ello, se permite el acceso del alumnado de zonas remotas o con dificultades de movilidad a formación de calidad. Además, la formación en línea permite ofrecer contenidos históricamente descuidados en el currículo académico, introduciéndolos fácilmente en asignaturas obligatorias u optativas. Teniendo en cuenta las bondades de este tipo de formación, el consorcio del proyecto INSTrUCT se propuso diseñar un recurso educativo en línea dirigido a formar a estudiantes de ciencias de la salud en cómo ofrecer ayuda a las personas fumadoras para abandonar el consumo de tabaco. Este recurso educativo, financiado a través de las becas Erasmus+, se ha diseñado y desarrollado durante el año 2020. Actualmente, durante el primer trimestre del 2021, se pilotará en siete universidades europeas. En total, más de un millar de estudiantes del grado de Enfermería y una treintena de estudiantes de Medicina lo testarán por primera vez. Posteriormente, una vez evaluada su efectividad, será ofrecido de forma gratuita al resto de grados de Ciencias de la Salud de las universidades del entorno europeo, para su libre implementación dentro de sus programas docentes. ¿Qué es y en qué consiste INSTrUCT? El recurso educativo INSTrUCT tiene como objetivo principal formar a los estudiantes de áreas profesionales relacionadas con la salud en las intervenciones efectivas para ofrecer ayuda y apoyo en dejar de fumar. El hecho de que se imparta y evalúe íntegramente en línea ha permitido introducir un amplio abanico de actividades formativas y evaluativas de carácter innovador que mejoran la adquisición de conocimientos, habilidades y competencias de los alumnos en cesación tabáquica. Concretamente, los contenidos y las experiencias de aprendizaje se encuentran en tres formatos: módulos teóricos, vídeos y casos de simulación virtual. Los cinco módulos teóricos proporcionan contenidos que van desde la descripción de la epidemia del tabaquismo, las intervenciones psicocognitivas y farmacológicas eficaces, pasando por los instrumentos de valoración de la dependencia a la nicotina y la motivación para dejar de fumar, entre otros. Estos módulos se presentan mediante materiales interactivos y multimedia donde se entrelazan ejemplos y ejercicios prácticos que permiten al alumno comprobar si ha comprendido y adquirido el contenido en cada módulo por separado y en su conjunto. Además, se incluyen cinco vídeos que ilustran situaciones específicas de la atención a las personas fumadoras dentro de la práctica clínica, como son: ofrecer un consejo oportunista, realizar una cooximetría, ofrecer ayuda farmacológica, entre otros. Tanto los módulos como los vídeos están diseñados para permitir a los estudiantes adquirir conocimientos, habilidades y competencias en la atención a las personas fumadoras, estén o no preparadas y/o motivadas para dejar de fumar. Por último, INSTRUCT introduce un elemento innovador con la incorporación de la simulación virtual. El programa propone tres casos prácticos similares a los que un profesional sanitario puede encontrarse en la clínica habitual. A través de la simulación virtual los alumnos pueden, en un entorno seguro, probar la adquisición de los conocimientos, así como mejorar su capacidad de pensamiento crítico y sus habilidades comunicativas de acuerdo con los escenarios planteados. La simulación virtual diseñada se basa en la metodología propuesta por Dieckmann et al. (2007) y tiene la siguiente estructura: 1) introducción al caso (prebriefing); 2) resumen de la situación; 3) escenario, y 4) debriefing. Durante el escenario, los alumnos participan eligiendo en cada caso cuál es la respuesta más adecuada de acuerdo con las posibilidades planteadas. Tras completar el caso, en el debriefing el alumno reflexiona sobre cómo realizó el ejercicio y si alcanzó o no los objetivos de aprendizaje previstos (explícitos desde la introducción al caso). El escenario, junto con el debriefing virtual, confieren al estudiante la oportunidad de confrontar situaciones en un espacio próximo a la realidad antes de aplicar sus conocimientos en el entorno clínico. Este aspecto permite adquirir competencias de forma estructurada, siguiendo el modelo de aprendizaje propuesto por Benner “from novel to expert”, es decir, de “principiante a experto”. Este modelo de aprendizaje virtual guía al estudiante a integrar los conocimientos y a desarrollar progresivamente sus actitudes y aptitudes, lo que fomenta una trayectoria lógica en el aprendizaje competencial (Thomas & Kellgren, 2017). Cabe destacar que todos los materiales de este recurso educativo en abierto han sido diseñados en cuatro idiomas: castellano, inglés, francés y portugués, lo que facilita su presente y futura utilización en un gran número de universidades a nivel continental. INSTrUCT, un programa “virtual” con impacto “real” Como se ha señalado, el proyecto INSTrUCT surge gracias a la colaboración de diversos profesionales e instituciones para subsanar la falta de formación en tabaquismo en los planes de estudio de los grados de Ciencias de la Salud y, en concreto, en las ciencias enfermeras (Richards et al., 2014). Este ambicioso proyecto educativo ha sido posible gracias a la conjunción de esfuerzos de profesionales de diversos ámbitos y especialidades, como docentes expertas en control de tabaquismo, innovación docente, tecnologías de la información, etc. La creación de contenidos virtuales en cuatro idiomas constituye un pilar angular que puede facilitar la difusión de dicho programa y su fácil implementación en las facultades en el entorno universitario europeo. De hecho, las integrantes del proyecto INSTrUCT entendemos que su objetivo más inmediato es mejorar la formación en cesación tabáquica en los grados de Ciencias de la Salud, pero su gran reto estriba en capacitar a una nueva generación de profesionales sanitarios activos en el control del tabaquismo. Estos profesionales de la salud, muchos de ellos enfermeras, contribuirán activamente con su práctica a atajar la endémica y vieja epidemia que constituye el tabaquismo en Europa. Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e21ED6 DOI: 10.12707/RV21ED6

Martínez, C. et al.

Agradecimentos Los autores agradecen a los siguientes miembros del INSTrUCT Consortium por su colaboración en este proyecto: Cristina Moreno, Pablo Coret, Esteve Fernàndez, Laura Antón, Montse Ballbè, Ariadna Feliu, Mercè Margalef, Assumpta Company, Olga Romero, Zaida Agüera, Maria Teresa Lluch, Montse Puig-Llobet, Raül Sancho, Judith Roca, Navidad Canga, Itziar Gómez, Hildegart Gonzalez, Maria Pueyo, Isabel Marquez.

Referencias

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e21ED6 DOI: 10.12707/RV21ED6

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Atitudes dos estudantes de enfermagem perante a morte e os cuidados em fim de vida

Nursing students’ attitudes towards death and end-of-life care Actitudes de los estudiantes de Enfermería ante la muerte y los cuidados al final de la vida Sónia Alexandra de Lemos Novais 1 https://orcid.org/0000-0002-4328-3755 Ana Rita Aguiar 1 https://orcid.org/0000-0002-3079-4003 Ana Rita Sousa 1 https://orcid.org/0000-0002-1584-0331 Marta Almeida 1 https://orcid.org/0000-0001-5420-2458 Martim Raposo 1 https://orcid.org/0000-0003-3082-3836

Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa, Oliveira de Azeméis, Portugal

Resumo Enquadramento: As vivências pessoais e em ensino clínico influenciam o modo como os estudantes de enfermagem lidam com a morte. Objetivo: Avaliar as atitudes dos estudantes de enfermagem perante a morte e os cuidados em fim de vida. Metodologia: Estudo descritivo. Os dados foram recolhidos através de um questionário online. Participaram 158 estudantes do curso de licenciatura em Enfermagem. Os dados quantitativos foram analisados com recurso ao programa IBM SPSS Statistics. Foram realizadas análises estatísticas descritivas e exploratórias dos dados através de testes paramétricos e não paramétricos. Resultados: Os estudantes evidenciam maior proximidade com atitudes de neutralidade, medo e aproximação perante a morte e menos proximidade com atitudes de evitamento e escape. Relativamente aos cuidados em fim de vida, os estudantes que já realizaram ensino clínico apresentam atitudes positivas. Conclusão: É importante utilizar metodologias de ensino/aprendizagem que permitam ao estudante expor as suas experiências com a morte e com os cuidados em fim de vida em ensino clínico. Palavras-chave: estudantes de enfermagem; morte; cuidados de enfermagem; atitude; atitude frente a morte Abstract Background: Personal and clinical experiences influence how nursing students cope with death. Objective: To assess nursing students’ attitudes towards death and end-of-life care. Methods: Descriptive study. Data were collected through an online questionnaire. The sample consisted of 158 undergraduate nursing students. Quantitative data were analyzed using IBM SPSS Statistics software. Descriptive statistics and exploratory data analysis were performed through parametric and non-parametric tests. Results: Students tend more to attitudes of neutral acceptance, fear of death, and approach acceptance and less to attitudes of avoidance and escape. Regarding end-of-life care, students who had already completed clinical training showed positive attitudes. Conclusion: Teaching and learning methodologies should be used to allow students to expose their experiences with death and end-of-life care in clinical training. Keywords: students, nursing; death; nursing care; attitude; attitude to death

Autor de correspondência Sónia Alexandra de Lemos Novais E-mail: sonia.novais@essnortecvp.pt

Recebido: 06.07.20 Aceite: 05.12.20

Resumen Marco contextual: Las experiencias personales y en la enseñanza clínica influyen en el modo en que los estudiantes de enfermería se enfrentan a la muerte. Objetivo: Evaluar las actitudes de los estudiantes de Enfermería hacia la muerte y los cuidados al final de la vida. Metodología: Estudio descriptivo. Los datos se recogieron mediante un cuestionario en línea. Participaron un total de 158 estudiantes de la licenciatura de Enfermería. Los datos cuantitativos se analizaron con el programa IBM SPSS Statistics. Se realizaron análisis estadísticos descriptivos y exploratorios de los datos mediante pruebas paramétricas y no paramétricas. Resultados: Los estudiantes mostraron una mayor proximidad a las actitudes de neutralidad, miedo y cercanía hacia la muerte, y una menor proximidad a las actitudes de evitación y huida. Con respecto a los cuidados al final de la vida, los estudiantes que ya han realizado la enseñanza clínica tienen actitudes positivas. Conclusión: Es importante utilizar metodologías de enseñanza/aprendizaje que permitan a los estudiantes exponer sus experiencias con la muerte y los cuidados al final de la vida en la enseñanza clínica. Palabras clave: estudiantes de enfermería; muerte; atención de enfermería; actitud; actitud frente a la muerte Como citar este artigo: Novais, S. A., Aguiar, A. R., Sousa, A. R., Almeida, M., & Raposo, M. (2021). Atitudes dos estudantes de enfermagem perante a morte e os cuidados em fim de vida. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20111. https://doi.org/10.12707/RV20111

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pp. 1 - 8

Novais, S. A. et al.

Introdução Em consequência do aumento da esperança média de vida e da melhoria dos cuidados de saúde, muitas vezes, o primeiro contacto do estudante de enfermagem (EE) com a morte e os cuidados em fim de vida ocorre em ensino clínico (EC). Este momento particularmente stressante pode expor as fragilidades e vulnerabilidades dos estudantes pela sua dificuldade na gestão de sentimentos e emoções, podendo até colocar em causa o desenvolvimento das competências profissionais (Edo-Gual et al., 2017). Lima et al. (2017) salientam que os EE quando lidam com a morte em EC, apresentam sentimentos de angústia, medo e dificuldade em lidar com este acontecimento. Estes podem sentir que não se encontram preparados para cuidarem de pessoas em fim de vida e para o confronto com a morte, podendo sentir ansiedade e medo. Preparar os EE para essa situação pode ajudá-los a fornecer os melhores cuidados às pessoas em fim de vida. No entanto, para adaptar os planos curriculares a esta realidade é importante conhecer as respostas implícitas ou atitudes dos estudantes do curso de licenciatura em enfermagem (CLE) perante a morte e os cuidados em fim de vida, uma vez que esta é uma área de desenvolvimento de competências que desperta sentimentos e emoções, por vezes, difíceis de gerir (Edo-Gual et al., 2017). Neste sentido, foi definido como objetivo geral do estudo: avaliar as atitudes dos EE perante a morte e os cuidados em fim de vida. E, decorrentemente, definiram-se como objetivos específicos: determinar as atitudes perante a morte e os cuidados em fim de vida dos estudantes; entender se a frequência do EC influencia essas atitudes; e determinar as diferenças nas atitudes face aos cuidados em fim de vida nos estudantes que já vivenciaram a morte de uma pessoa durante o EC.

Enquadramento Os momentos finais da vida da pessoa deixaram de ser passados em casa, e passaram para as instituições hospitalares, sendo que 63,5% dos óbitos ocorrem neste contexto, sob os cuidados dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros (Instituto Nacional de Estatística, 2017). Contudo, as pessoas não têm uma disposição inata para cuidar de alguém em fim de vida, sendo que as atitudes em relação à morte e aos cuidados em fim de vida são comportamentos psicológicos aprendidos por meio de experiências sociais e culturais (Frommelt, 1991). Considerando que as atitudes podem ser entendidas um sistema de crenças e conhecimentos que todos obtiveram ou aprenderam ao longo da vida, as atitudes dos futuros enfermeiros em relação à morte e aos cuidados em fim de vida podem ter uma influência importante na qualidade dos cuidados que prestam (Wang, 2019). Cada vez mais os futuros profissionais têm de estar preparados para reconhecer a necessidade e adequação dos cuidados para as pessoas em fim de vida. Para isso, é importante que durante a licenciatura se desenvolvam competências “na avaliação e gestão da dor, respeito pelos valores culturais, a autodeterminação e o direito a uma

morte digna”, para que seja promovida a qualidade dos cuidados (Cardoso et al., 2017, p. 55). Considerando a morte como um acontecimento inevitável da vida, em algum momento o EE terá de lidar com ela, seja de alguém próximo ou familiar, ou em contexto clínico de formação. Segundo Lima et al. (2017), os EE sentem-se impotentes relativamente ao processo de morrer, uma vez que consideram um dever manter a pessoa viva, sendo que a morte lhes transmite uma sensação de falha e fracasso. Para além dos sentimentos vividos, a falta de experiência dos estudantes perante os cuidados à pessoa em fim de vida e as estratégias para lidar com a morte são apontadas como as causas para a dificuldade em estabelecer uma relação de ajuda, uma vez que se torna desafiante a gestão de sentimentos e emoções (Ferguson & Cosby, 2017). No entanto, de acordo com Lima et al. (2017), os EE manifestam que existe uma dificuldade dos docentes e dos enfermeiros tutores em abordar com profundidade a temática. Este aspeto conduz a que os estudantes apresentem desconforto, inquietação e apreensão quando são abordados pela família, referindo dificuldade em estabelecer uma comunicação terapêutica, responder adequadamente às questões colocadas e lidar com as emoções da pessoa em fim de vida e da família (Ward, 2017). Segundo Edo-Gual et al. (2017), há uma relação entre os sentimentos que os estudantes manifestam perante a morte em EC e as experiências pessoais ou em EC prévias, referindo que os EE que apresentaram atitudes mais positivas noutros contactos manifestam menos sentimentos de medo ou de ansiedade durante a prestação de cuidados à pessoa em fim de vida. Os estudos verificaram que os EE relatam que a morte e os cuidados à pessoa em fim de vida são temas pouco abordados no CLE (Cardoso et al., 2017). Oliveira et al. (2016) propõem que esta temática seja lecionada através de estratégias pedagógicas que propiciem momentos de prática reflexiva em seminários, criando espaços de escuta ativa e de partilha para as diferentes experiências dos estudantes. Henoch et al. (2017) propõem que este tema seja abordado teoricamente através de uma componente letiva que inclua conteúdos programáticos de cuidados paliativos com a duração de, pelo menos, 5 semanas. Quando são implementadas estas medidas pedagógicas, que promovem a inclusão destes conteúdos nos planos de estudo, verifica-se a promoção do conhecimento e das competências dos estudantes sobre esta temática e a diminuição da ansiedade no momento da prestação de cuidados à pessoa em fim de vida (Henoch et al., 2017). Verificou-se que foram utilizados como instrumentos de medida em estudos que abordam esta temática: a Escala de Avaliação do Perfil de Atitudes acerca da Morte (EAPAM) e a Escala de Atitudes Face aos Cuidados à Pessoa em Fim de Vida (FATCOD). A EAPAM é o instrumento de medida que avalia o perfil das atitudes em relação à morte (Wong et al., 1994; Loureiro, 2010). Este instrumento avalia as atitudes perante a morte, nomeadamente de medo, evitamento, neutralidade, aproximação e escape (Wong et al., 1994). Segundo Iranmanesh et al. (2008), é possível demonstrar, através dos instrumentos de medida referidos, que os estudantes que apresentam atitudes

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menos positivas relativamente aos cuidados à pessoa em fim de vida, evidenciam uma pontuação menos elevada no item de medo da morte. Neste mesmo estudo, os EE entendem a morte como escape ao sofrimento e consequentemente, apresentam atitudes menos positivas nos cuidados de enfermagem à pessoa em fim de vida e suas famílias, diferenciando-se dos estudantes que apresentam níveis mais elevados de medo da morte e aceitação, que apresentam atitudes mais positivas nos cuidados à pessoa em fim de vida. No entanto, os estudantes com experiências anteriores de morte, seja de alguém próximo ou em contexto clínico, demonstram menos atitudes positivas relativamente aos cuidados à pessoa em fim de vida (Iranmanesh et al., 2008). A FATCOD está indicada para a medida das atitudes dos estudantes em relação aos cuidados à pessoa em fim de vida (Frommelt, 1991; Iranmanesh et al., 2008). Segundo Iranmanesh et al. (2008), os estudantes que obtiveram formação prévia sobre os cuidados à pessoa em fim de vida apresentaram, de acordo com os itens da FATCOD, atitudes mais positivas do que os estudantes que não tiveram o acesso à formação. Segundo Edo-Gual et al. (2017), é também possível constatar, com recurso a este instrumento, que os estudantes com horas teóricas de cuidados paliativos e cuidados à pessoa em fim de vida, obtêm pontuações mais elevadas no âmbito dos itens que pontuam atitudes mais positivas relativamente aos estudantes sem a formação, uma vez que apresentam menos medo da morte. Isto contribui para uma menor dificuldade na execução dos cuidados à pessoa em fim de vida e sua família, assim como, na gestão dos sentimentos vivenciados (Edo-Gual et al., 2017).

Questão de investigação Quais as atitudes dos estudantes de enfermagem perante a morte e os cuidados em fim de vida?

Metodologia Este estudo teve um desenho descritivo misto, no entanto, para este artigo será apresentada a análise quantitativa dos dados obtidos visando avaliar as atitudes perante a morte e cuidados em fim de vida dos estudantes do CLE. Realizou-se uma amostragem não probabilística de conveniência, tendo sido convidados a participar no estudo os estudantes do 1º ciclo de estudos do CLE de uma instituição do ensino superior de saúde da região centro de Portugal. Definiram-se como critérios de inclusão: ser estudante do CLE, ter idade superior a 18 anos, e aceitar voluntariamente preencher o instrumento de recolha de dados enviado por e-mail. O instrumento de recolha de dados utilizado foi um questionário estruturado em três partes e construído num Google Docs. Na sua primeira parte, integrou o questionário de caracterização sociodemográfica (idade, género e ano de curso). Relativamente à segunda e terceira parte,

foram constituídas respetivamente pela EAPAM (Wong et al., 1994; Loureiro, 2010) e pela FATCOD (Frommelt, 1991; Serra, 2012). Estes instrumentos foram criados originalmente em língua inglesa, mas já se encontram validados para a população portuguesa (Loureiro, 2010; Serra, 2012). O Death Attitude Profile – Revised (DAP-R), foi traduzido e adaptado em 2010 e passou a designar-se por Escala de Avaliação do Perfil de Atitudes acerca da Morte (EAPAM) na versão portuguesa (Wong et al., 1994; Loureiro, 2010). Este instrumento permite avaliar o perfil de atitudes dos estudantes perante a morte. É constituído por 32 itens de carácter multidisciplinar que se agrupam em cinco dimensões distintas que correspondem a diferentes atitudes perante a morte: medo, evitamento, neutralidade, aproximação e escape. Está operacionalizado numa escala do tipo likert de sete respostas (discordo fortemente, discordo moderadamente, discordo, não concordo nem discordo, concordo, concordo moderadamente, concordo fortemente) e é de autopreenchimento pelos participantes (Loureiro, 2010). Os resultados de cada dimensão resultam do somatório dos scores de cada item que constituem essa dimensão e divididos pelo número total de itens dessa dimensão. Um score mais elevado numa determinada dimensão indica uma tendência para uma identificação maior com a mesma. O score total do EAPAM pode variar entre 32 e 224. A Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Instrument (FATCOD) foi traduzida e validada para a população portuguesa em 2012, e foi denominada de Escala de Atitudes face aos Cuidados ao Doente em Fim de Vida (Frommelt, 1991; Serra, 2012). A utilização deste instrumento teve como finalidade medir as atitudes dos estudantes face à prestação de cuidados à pessoa em fim de vida. Este é constituído por 30 itens, com uma escala do tipo likert de cinco respostas (discordo fortemente, discordo, nem concordo nem discordo, concordo e concordo fortemente). Destes 30 itens, 15 deles referem-se a aspetos positivos do cuidado e os restantes referem-se a aspetos negativos. Note-se que existe uma distinção entre itens focados nas atitudes face ao doente (2/3 da escala) e itens focados nas atitudes face à família (restante 1/3 da escala; Serra, 2012). Para análise dos resultados foi necessário proceder à recodificação dos itens relativos a atitudes negativas, de modo a reverter o seu score. Na leitura dos resultados percebe-se que scores mais elevados correspondem a atitudes mais positivas perante os cuidados à pessoa em fim de vida. O score total da FATCOD pode variar entre 30 e 150. Os instrumentos que foram utilizados neste estudo de investigação possuem um diferente valor de coeficiente de alfa de Cronbach (). A EAPAM apresenta um valor de  = 0,65 sendo este valor considerado modesto, mas aceitável (Loureiro, 2010). Apesar deste valor, o instrumento apresenta valores de consistência interna razoáveis para cada uma das dimensões que abrange. Em contrapartida a FATCOD apresenta um valor de coeficiente  = 0,80, sendo este considerado bom (Serra, 2012; Sousa et al., 2015). A recolha de dados decorreu de outubro a dezembro de 2019. Nas instruções para o preenchimento do questionário estava explícito que os estudantes que à data da recolha

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de dados já tivessem realizado EC, deveriam preencher a totalidade do questionário sendo que, os estudantes que nunca o tivessem realizado, deveriam terminar o seu preenchimento após a segunda parte, que correspondia ao preenchimento da EAPAM, uma vez que, como não tinham experiência de ter prestado cuidados à pessoa em fim de vida não conseguiriam dar uma resposta concreta aos itens da FATCOD. Foi obtida a autorização dos autores para a utilização dos instrumentos de medida. O projeto obteve parecer favorável (Parecer n.º 05/2019) da comissão de ética da instituição participante no estudo e aprovação para a sua realização na instituição pelo conselho de direção. A explicitação dos procedimentos éticos aos participantes foi feita através da informação prévia contida no questionário enviado e criado um e-mail de contacto dos investigadores para esclarecimento de dúvidas. Os questionários foram enviados por e-mail e preenchidos num formulário online, que não estabelece ligação entre os dados recolhidos e o e-mail do participante. Foram garantidos procedimentos de garantia da privacidade e confidencialidade durante o período de recolha e análise dos dados, uma vez que estes foram guardados num ficheiro informático com acesso por password apenas do conhecimento da equipa de investigação. Após a conclusão do estudo, a base de dados devidamente anonimizada foi entregue à unidade de investigação e desenvolvimento onde o projeto está

inscrito para continuidade da investigação. Os dados quantitativos foram analisados com recurso ao programa IBM SPSS Statistics, versão 21.0. Foi realizada uma análise estatística descritiva, através do cálculo das frequências, das medidas de tendência central e das medidas de dispersão dos dados, de acordo com a sua natureza. Posteriormente, foi realizada uma análise exploratória dos dados, que possibilitou o estudo das características da distribuição das variáveis intervalares na amostra.

Resultados Participaram no estudo 158 estudantes, sendo que 134 (84,8%) eram do género feminino. A idade média dos participantes foi de 22,16 anos (DP = 5,7), variando entre 18 e 45 anos. No que diz respeito ao ano de curso, 43 (27,2%) eram do 1º ano, 46 (29,1%) eram do 2º ano, 30 (19%) eram do 3º ano e 39 (24,7%) eram do 4º ano do CLE (Mdn = 2; IQQ = 2). À data de recolha de dados 79 estudantes (50%) tinham frequentado o EC. Para analisar o perfil de atitudes acerca da morte dos estudantes que frequentam os diferentes anos de curso foi realizada a análise das medidas de estatística descritiva respeitante aos 32 itens da EAPAM (Tabela 1). Verifica-se que o score total médio obtido na escala EAPAM foi de 130,75 pontos, com desvio-padrão de 23,32.

Tabela 1 Estatística Descritiva do instrumento de Medida EAPAM Mínimo

Máximo

Média

Desvio-Padrão

Variância

Medo EAPAM

1,00

7,00

4,1591

1,38223

1,911

Somatório_Medo EAPAM

7,00

49,00

29,1139

9,67561

93,618

Evitamento EAPAM

1,00

7,00

3,6924

1,26464

1,599

Somatório_Evitamento EAPAM

5,00

35,00

18,4620

6,32318

39,983

Neutralidade EAPAM

2,40

7,00

5,4127

,80624

0,650

Somatório_Neutralidade EAPAM

12,00

35,00

27,0633

4,03122

16,251

Aproximação EAPAM

1,00

6,70

3,7753

1,21946

1,487

Somatório_Aproximação EAPAM

10,00

67,00

37,7532

12,19465

148,709

Escape EAPAM

1,00

6,20

3,6722

1,05353

1,110

Somatório_Escape EAPAM

5,00

31,00

18,3608

5,26764

27,748

Nota. EAPAM = Escala de Avaliação do Perfil de Atitudes acerca da Morte.

Quanto aos 32 itens, analisados individualmente, verificamos que os mais pontuados com médias acima dos 5 pontos, que correspondem a uma atitude de concordância com o item, pertencem à dimensão neutralidade (itens 6, 14 e 24). Já os itens menos pontuados, com média de 1 a 4 pontos, que correspondem a uma atitude de discordância, pertencem às dimensões medo (itens 18 e 20), escape (itens 5, 9 e 29) e evitamento (itens 3, 19 e 26). O perfil de atitudes perante a morte dos EE desta

amostra evidencia assim maior proximidade com atitudes de neutralidade, medo e aproximação, e menor frequência de atitudes de evitamento e escape. Da análise da variável dependente “EAPAM Total” atendendo à variável independente “Já realizaste EC?” verifica-se que a assimetria e a curtose estão dentro dos limites do aceitável (assimetria -0,43 e curtose 0,36 nos participantes que realizaram EC e assimetria -0,247 e curtose, 0,284 nos participantes que não realizaram EC) o que aponta no sen-

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tido desta variável seguir uma distribuição aparentemente normal. Esta conclusão é confirmada pelos resultados dos testes de normalidade (Kolmogorov-Smirnov, p = 0,036; Shapiro-Wilk, p = 0,066 nos participantes que realizaram EC e Kolmogorov-Smirnov, p = 0,02; Shapiro-Wilk, p = 0,064 nos participantes que não realizaram EC) e pelos resultados dos testes de homogeneidade de variância (Teste de Levene, Based on Mean, p = 0,514; Based on Median, p = 0,587; Based on Median and with adjusted df, p = 0,587; Based on trimmed mean, p = 0,542). Estão, portanto, cumpridos os pressupostos relativos à normalidade das distribuições nos grupos em comparação e existe homogeneidade das variâncias. Dado este resultado, foi possível realizar a análise inferencial com testes paramétricos, nomeadamente o coeficiente de correlação de Pearson para explicar a relação entre a variável independente “ter realizado EC” e as variáveis dependentes da EAPAM. As dimensões que apresentam um coeficiente de correlação de Pearson mais próximo de 1 são a dimensão medo (r = 0,241) e a dimensão evitamento (r = 0,216). Como no coeficiente de correlação de Pearson a dimensão neutralidade (r = 0,03)

toma valores próximos de 0, esta dimensão não apresenta associação com a variável. Os resultados demonstram que na dimensão medo e evitamento há uma relação entre ter realizado EC e a manifestação desta atitude, sendo que o nível de significância é de 0,02 para o medo e ligeiramente acima do nível de significância com um valor de 0,06 para o evitamento. Relativamente às dimensões neutralidade, aproximação e escape, o nível de significância é superior a 0,05, ou seja, não há relação direta entre a manifestação desta atitude e ter realizado EC. No entanto, ter realizado EC altera as atitudes face à morte com um nível de significado positivo com um nível de significância de 0,02. Para determinar as atitudes perante os cuidados à pessoa em fim de vida foram analisados os resultados dos 79 estudantes que realizaram EC e que responderam ao instrumento de medida (Tabela 2). Foi realizada análise das medidas de estatística descritiva respeitante a todos os 30 itens que constituem a escala, após terem sido organizados na sua dimensão positiva (15 itens) e negativa (15 itens), e ao score total.

Tabela 2 Estatística Descritiva do Instrumento de Medida FATCOD Mínimo

Máximo

Média

Erro Desvio 0,53035

Aproximação FATCOD +

3,00

5,00

4,3284

Somatório_Aproximacao FATCOD +

27,00

45,00

38,8987

4,78136

Evicção FATCOD -

1,86

5,00

3,9646

0,64007

Somatório_ EvicçãoFATCOD -

3,00

35,00

26,4167

7,15779

Desconforto FATCOD

1,89

5,00

3,4158

0,62050

Somatório_Desconforto FATCOD

3,00

45,00

28,5412

8,52664

Assertiva FATCOD +

3,00

5,00

3,9705

0,57643

Somatório_Assertiva FATCOD +

11,00

20,00

15,8354

2,36660

Nota. FATCOD = Escala de Atitudes face aos Cuidados ao Doente em Fim de Vida.

É possível verificar que o score total médio obtido na FATCOD foi de 109,76 pontos, com desvio-padrão de 31,36 pontos. O score total da FATCOD pode variar até 150 pontos, sendo tão mais elevado quanto mais positivas as atitudes perante os cuidados em fim de vida (Serra, 2012). Os itens com média mais elevada, ou seja, para os quais os EE inquiridos apresentaram maior afinidade, foram os pertencentes às atitudes positivas com média de 63,23 pontos no total dos 15 itens possíveis, e de score médio de 4,22 pontos. Quanto aos 30 itens analisados individualmente, verificamos que os mais pontuados com médias acima dos 4 pontos foram os itens 4, 13 e 20, que correspondem a atitudes positivas. O item 13, “A família precisa de apoio emocional para aceitar as mudanças de comportamento do doente em fim de vida”, foi também bastante pontuado. Contudo, podemos verificar que no item 26, correspondente a uma atitude negativa, “Sentir-me-ia desconfortável se entrasse no quarto de um doente em fim-de-vida e o encontrasse a chorar”, a média foi de 2,76, ou seja,

o menos pontuado. O mesmo se verifica com os itens 29 e 3, “Os familiares que permanecem com o doente em fim-de-vida por vezes interferem com a prestação de cuidados” e “Sentir-me-ia desconfortável a falar com o doente em fim de vida acerca da morte iminente”. Notamos que se verifica que existe uma diferença entre os dois grupos de participantes pois dos 79 participantes que já realizaram EC, 63 (79,7% desta amostra e 39,9% do total de participantes) responderam que tiveram experiência com a morte em EC. Dada a assimetria da amostra de participantes que realizaram EC e que não tiveram experiência com a morte em EC (n = 16) foi realizado o teste de Mann-Whitney para perceber as diferenças nas atitudes perante os cuidados em fim de vida dos estudantes que já vivenciaram a morte em EC. Verifica-se que os estudantes que tiveram essa experiência obtiveram uma média de 42,44 na aproximação, 43,13 na evicção, 43,37 no desconforto e 42,94 na assertividade. Perante o teste de hipóteses foi possível afirmar que há uma relação entre ter tido experiência com a morte em EC e as atitudes pe-

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Novais, S. A. et al.

rante os cuidados em fim de vida. Como é uma amostra que não segue uma distribuição normal, não é possível afirmar qual a variável que está a influenciar o resultado.

Discussão A análise dos resultados obtidos com a EAPAM e com a FATCOD permite verificar que os EE que participaram neste estudo evidenciam maior afinidade para atitudes de neutralidade, medo e aproximação e que tendencialmente têm atitudes positivas perante os cuidados à pessoa em fim de vida. Os EE do 1º e do 4º ano do ciclo de estudos têm tendencialmente atitudes de neutralidade, encarando a morte como parte integrante do ciclo de vida. No entanto, têm dificuldade em encontrar um significado pessoal e objetivo para a sua vida e morte. Esta perspetiva propõe que a medida em que cada um de nós teme ou aceita a morte depende em larga escala da forma como aprendeu a aceitar o seu percurso de vida, dando-lhe um significado, tal como verificado pelo estudo de Serra (2012) realizado com enfermeiros. Benedetti et al. (2013) evidenciam a importância da compreensão científica, filosófica e ética do fenómeno morte e do processo de morrer, dos EE, como estratégia de preparação para a prestação de cuidados humanizados à pessoa em fim de vida e sua família. Os participantes deste estudo pontuaram com menor valor as atitudes perante a morte, o evitamento e de escape, o que constitui um achado positivo, revelando que os estudantes apresentam pouca afinidade para este tipo de atitudes, que se caracterizam respetivamente por evicção de pensamentos sobre a morte, e encaram a morte como um meio de fuga para o sofrimento (Serra, 2012). Os EE do 1º ano do ciclo de estudos apresentam tendencialmente atitudes de evitamento na EAPAM, privando-se de pensamentos sobre a morte como forma de diminuir o medo e ansiedade que esta gera. Também apresentam tendencialmente atitudes de escape para o mesmo instrumento de medida, encarando a morte como um meio de fuga ao sofrimento. Estes resultados podem ser justificados pelo facto de estes estudantes, até à data do preenchimento do questionário, ainda não terem frequentado a unidade curricular de Bioética e Ética em Enfermagem, que é lecionada no primeiro ano, e não ter sido lecionada a temática de cuidados paliativos, que é abordada no segundo ano do plano de estudos. Verifica-se que os EE pontuam de forma negativa itens relacionados com a comunicação com a pessoa em fim de vida, evidenciando dificuldade em falar sobre a morte, educar o doente e família na temática, e envolver os familiares na prestação de cuidados. Perante os resultados, é importante realçar a necessidade de apostar no nível de formação bem como na criação de espaços de reflexão, de modo que os estudantes consigam ultrapassar as suas dificuldades quando prestam cuidados à pessoa em fim de vida (Oliveira et al., 2016). Na FATCOD, os EE apresentam atitudes negativas perante o envolvimento da família na prestação de cuidados, embora concordem que “Os cuidados de enfermagem

à família deveriam continuar após o falecimento e durante o luto” (item 4), tendo sido o item 4 um dos mais pontuados. Assim, por análise global dos resultados da FATCOD, podemos verificar que os participantes apresentam atitudes positivas perante os cuidados à pessoa em fim de vida, embora sobressaia da análise individual dos itens uma clara dificuldade em lidar com os sentimentos da pessoa, falar sobre o tema da morte e envolver a família na prestação de cuidados. Edo-Gual et al. (2017) afirmam que apesar de os EE expressarem vontade de prestar uma assistência humanizada à pessoa em fim de vida, bem como aos seus familiares, estes sentem dificuldade em lidar com a morte, sendo que reconhecem que são incapazes de lidar com os familiares e até mesmo com os seus próprios sentimentos. Os resultados apurados por Sampaio et al. (2015) também afirmam que os EE têm dificuldade em estabelecer uma boa comunicação, mas reconhecem que ao serem prestados cuidados individuais e dignos, a família apresenta atitudes mais positivas em relação à morte da pessoa em fim de vida. Esta atitude pode ser justificada pela falta de formação e experiência, que podem condicionar negativamente as atitudes dos EE perante a morte e aos cuidados à pessoa em fim de vida. Segundo Ferguson e Cosby (2017), os EE apresentam dificuldade em estabelecer uma relação de ajuda, uma vez que não sabem como abordar a pessoa e a família sobre a temática da morte e do processo de morrer. Atualmente, há uma atenção significativa na melhoria da qualidade dos cuidados em fim de vida, com uma aposta na educação e formação dos futuros enfermeiros sobre a morte e os cuidados em fim de vida (Cavaye & Watts, 2014) e um foco particular em proporcionar experiências em EC que permitam aos estudantes desenvolver competências neste âmbito (Gillan et al., 2014). A aprendizagem experiencial, a dramatização de papéis e a simulação também podem ser utilizadas, demonstrando ser uma estratégia eficaz para o desenvolvimento de competências sobre cuidados em fim de vida (Kopp & Hanson, 2012). Desta forma, os orientadores e os enfermeiros tutores também se devem sentir confortáveis e preparados para abordar e refletir com os estudantes a temática (Oliveira et al., 2016). A oportunidade de compartilhar a experiência com outras pessoas é importante para os estudantes, sendo que, a orientação de um docente ou de um enfermeiro tutor com mais experiência neste âmbito permite fornecer apoio emocional e prático, e a partilha de responsabilidades na tomada de decisão sobre os cuidados em fim de vida pode ajudar a aliviar o medo de inadequação (Wang, 2019). Uma das limitações inerentes ao estudo prende-se com o facto de apenas descrever a realidade de uma instituição de ensino superior da saúde, pelo que seria importante realizá-lo em outras instituições para entender quais os fatores que podem interferir com as atitudes perante a morte e os cuidados em fim de vida dos EE. Também o facto de não existirem estudos realizados em Portugal com EE sobre esta temática dificultou a discussão dos resultados, sendo que estes foram comparados com os de estudos realizados em realidades de ensino de enfermagem diferentes.

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Novais, S. A. et al.

Conclusão As atitudes observadas nos EE que participaram no estudo perante a morte foram de medo e evitamento, sendo que perante os cuidados em fim de vida, as atitudes observadas são a aproximação e atitudes positivas. Abordar a temática do processo de morrer e morte necessita de uma profunda reflexão, tendo em vista melhorar as competências dos estudantes para cuidarem da pessoa em fim de vida e diminuir as atitudes negativas perante a morte e os cuidados em fim de vida. Os resultados deste estudo sugerem que ter contacto com a morte em EC é uma experiência importante, que pode ter um impacte pedagógico significativo no desenvolvimento de competências dos estudantes. Não depende da instituição de ensino superior ou das instituições de saúde controlar as circunstâncias clínicas dos encontros com situações de morte ou cuidados em fim de vida dos estudantes. No entanto, quando estes momentos e encontros ocorrem, colocam o estudante perante situações desafiadoras para a gestão de emoções. Contudo, ao preparar e apoiar os estudantes, pode ser possível minimizar os fatores negativos, incluindo sentimentos de inadequação, exclusão ou conflitos de papéis; e facilitar resultados positivos, incluindo lidar, compartilhar a experiência, crescimento pessoal e profissional. Os EE necessitam de suporte e oportunidades para refletir e discutir os seus sentimentos em relação ao cuidar da pessoa em fim de vida e da morte. Por outro lado, é importante enfatizar os aspetos éticos e emocionais relativos ao processo de morrer e morte, para que o estudante adquira capacidade crítico-reflexiva e que saiba lidar com a morte de forma humanizada, ao longo do seu processo de profissionalização e autonomização progressiva. A avaliação do impacte nas competências dos estudantes de estratégias de prática simulada no âmbito dos cuidados em fim de vida e transmissão de más notícias pode ser uma área de aprofundamento da investigação sobre esta temática, assim como a avaliação das atitudes dos docentes e dos enfermeiros tutores perante a morte, uma vez que estes são modelos ao longo do processo de ensino e aprendizagem para os estudantes. Contribuição de autores Conceptualização: Novais, S., Aguiar, A., Sousa, A., Almeida, M., Raposo, M. Tratamento de dados: Novais, S., Aguiar, A., Sousa, A., Almeida, M., Raposo, M. Metodologia: Novais, S., Aguiar, A., Sousa, A., Almeida, M., Raposo, M. Redação - preparação do rascunho original: Novais, S., Aguiar, A., Sousa, A., Almeida, M., Raposo, M. Redação - revisão e edição: Novais, S., Aguiar, A., Sousa, A., Almeida, M., Raposo, M. Referências bibliográficas Benedetti, G., Oliveira, K., Oliveira, W., Sales, C. & Ferreira, P. (2013). Significado do processo morte/morrer para os acadêmicos ingres-

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20111 DOI: 10.12707/RV20111

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20111 DOI: 10.12707/RV20111

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Avaliação da segurança do doente no bloco operatório: perceção dos enfermeiros

Assessment of patient safety in the operating room: nurses’ perceptions Evaluación de la seguridad del paciente en el quirófano: percepción de los enfermeros Ana Sofia de Carvalho Mota 1, 2, 3 https://orcid.org/0000-0002-3547-0761 Amélia Filomena de Oliveira Mendes Castilho 1 https://orcid.org/0000-0002-4420-8861 Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins 4 https://orcid.org/0000-0003-1527-9940

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Centro Cirúrgico de Coimbra, Coimbra, Portugal

Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal

Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal

Resumo Enquadramento: O bloco operatório constitui o local onde ocorre maior número de incidentes em cuidados de saúde. A implementação de políticas de segurança do doente torna-se fundamental. Objetivo: Caracterizar a perceção dos enfermeiros perioperatórios sobre a segurança do doente no bloco operatório. Metodologia: Estudo descritivo, com recurso a amostragem por clusters de hospitais. Inclui 1.001 enfermeiros de 46 blocos operatórios, e utiliza o Questionário de Segurança do Doente no Bloco Operatório. No tratamento de dados usa-se a aplicação IBM SPSS Statistics, versão 25.0. Resultados: A análise das percentagens de respostas positivas revelou que a maioria das dimensões de segurança do doente tem um baixo nível de implementação (<50%), destacando-se as dimensões relacionadas com as auditorias. Apenas as dimensões no âmbito das boas práticas na identificação inequívoca dos doentes e da prevenção e controlo de infeção e resistência aos antimicrobianos apresentam um nível de implementação elevado (≥75%). Conclusão: Os resultados indiciam oportunidades de melhoria na generalidade das dimensões de segurança do doente no bloco operatório. Palavras-chave: segurança do paciente; salas cirúrgicas; política de saúde; enfermagem Abstract Background: Most healthcare incidents occur in the operating room. Thus, it is essential to implement patient safety policies. Objective: Characterize perioperative nurses’ perceptions of patient safety in the operating room. Methodology: Descriptive study using sampling by clusters of hospitals. The sample consisted of 1,001 nurses from 46 operating rooms. The Patient Safety in the Operating Room Questionnaire was applied and IBM SPSS Statistics software, version 25.0, was used for data processing. Results: The analysis of the percentages of positive answers revealed that most patient safety dimensions have a low level of implementation (<50%), particularly those regarding audits. Only the dimensions concerning good practices in unambiguous patient identification and antimicrobial resistance and infection control and prevention had high levels of implementation (≥75%). Conclusion: The results point to opportunities for improvement in the generality of dimensions of patient safety in the operating room. Keywords: patient safety; operating rooms; health policy; nursing

Autor de correspondência Ana Sofia de Carvalho Mota E-mail: anasofiacarvalhomota@esenfc.pt

Recebido: 23.08.20 Aceite: 27.01.21

Resumen Marco contextual: El quirófano es el lugar donde se produce el mayor número de incidentes en la asistencia sanitaria. La implementación de políticas de seguridad del paciente es fundamental. Objetivo: Caracterizar la percepción de los enfermeros perioperatorios sobre la seguridad del paciente en el quirófano. Metodología: Estudio descriptivo, mediante muestreo por grupos de hospitales. Incluye a 1001 enfermeros de 46 quirófanos y utiliza el Cuestionario de Seguridad del Paciente en el Quirófano. Los datos se procesaron con la aplicación IBM SPSS Statistics, versión 25.0. Resultados: El análisis de los porcentajes de respuestas positivas mostró que la mayoría de las dimensiones de seguridad del paciente tienen un bajo nivel de implementación (<50%), en particular las relacionadas con las auditorías. Solo las dimensiones relacionadas con las buenas prácticas en la identificación inequívoca de los pacientes, así como de la prevención y del control de la infección y la resistencia a los antimicrobianos mostraron un alto nivel de implementación (≥75%). Conclusión: Los resultados indican oportunidades de mejora en la mayoría de las dimensiones de la seguridad del paciente en el quirófano. Palabras clave: seguridad del paciente; quirófanos; política de salud; enfermería

Como citar este artigo: Mota, A. S., Castilho, A. F., & Martins, M. M. (2021). Avaliação da segurança do doente no bloco operatório: perceção dos enfermeiros. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20134. https:// doi.org/10.12707/RV20134

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20134 DOI: 10.12707/RV20134

pp. 1 - 10

Mota, A. S. et al.

Introdução As complicações associadas aos cuidados de saúde aos doentes cirúrgicos tornaram-se uma das principais causas de morte e de incapacidade em todo mundo, emergindo a segurança cirúrgica como um problema de saúde pública (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2009). O reconhecimento desta problemática levou a OMS a lançar o projeto Cirurgia Segura, Salva Vidas (CSSV), como o segundo desafio mundial para a segurança do doente (SD; OMS, 2009). Portugal aderiu a este projeto em 2009 e desde então tem reunido esforços para a sua operacionalização (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2013). Todavia, o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes (PNSD) 2015-2020, que se inscreve numa política pública mitigadora dos fatores que contribuem para a ocorrência de incidentes, alerta para uma baixa adesão na implementação deste projeto, em Portugal, e define como prioridade a adoção de estratégias para melhorar a SD cirúrgico (Despacho n.º 1400-A/2015 do Ministério da Saúde, 2015). Torna-se assim fundamental conhecer como está a ser operacionalizado o PNSD no bloco operatório (BO), no sentido de avaliar a SD na ótica da política de saúde. Estudar esta problemática na perspetiva dos enfermeiros irá fornecer informação da maior força de trabalho das organizações hospitalares, contribuindo para uma maior compreensão, reflexão e compromisso com a política de segurança por parte destes profissionais. É objetivo do presente estudo caracterizar a perceção dos enfermeiros perioperatórios sobre a SD no BO.

Enquadramento Anualmente, estima-se que sejam realizados a nível mundial mais de 281 milhões de procedimentos cirúrgicos, resultando em 7 milhões de complicações significativas e 1 milhão de mortes, decorrentes da atividade cirúrgica (OMS, 2009). A complexidade da atividade cirúrgica condiciona vários desafios para a SD, nomeadamente, pela interação de uma equipa multiprofissional, com diferentes perspetivas sobre o cuidar do doente, que exerce atividades complexas e interdependentes, com um grau importante de variação e incerteza, num ambiente dominado pela pressão de produção, pelo stress associado ao risco do processo, onde mesmo as atividades mais simples envolvem aspetos essenciais para a SD (p.e. identificação inequívoca do doente, do local a operar, da lateralidade, etc.). A SD é definida, à luz da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente adotada pela DGS, como a redução de risco de dano desnecessário à pessoa que recebe os cuidados de saúde, para um mínimo aceitável. O mínimo aceitável é de uma forma geral direcionado para o conhecimento atual, recursos disponíveis, contexto de prestação de cuidados em oposição ao risco do não tratamento ou de outro. (DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2017, p. 4) Os desafios para SD no contexto de BO são de natureza diversa, onde se destaca: a prevenção da infeção do local

cirúrgico (ILC), da hemorragia, do tromboembolismo, da hipotermia, das úlceras de pressão, das quedas, da retenção inadvertida de dispositivos médicos, de erros de medicação, da cirurgia efetuada no lado errado, no doente errado, ou procedimento cirúrgico errado (OMS, 2009). Esta complexidade exige uma gestão de risco concertada e sistematizada de todos os fatores que podem comprometer a SD. A coexistência dos vários riscos potencia a ocorrência de eventos adversos, dependendo a sua maior ou menor frequência da cultura de segurança organizacional (Heideveld-Chevalking et al., 2014). A OMS, reconhecendo a complexidade que envolve a segurança cirúrgica, elege-a como o segundo desafio para a SD (OMS, 2009). Neste sentido, promove a utilização da lista de verificação de segurança cirúrgica (LVSC) como estratégia para diminuir a ocorrência de eventos adversos, fomentar a operacionalização de práticas seguras e promover a comunicação e trabalho em equipa (OMS, 2009). Todavia, esta mudança de paradigma, alicerçada numa abordagem estruturada e sistematizada, envolvendo todos os elementos da equipa cirúrgica, tem vindo a encontrar resistências a nível nacional e internacional (Mota, 2015; Despacho n.º 1400-A/2015 do Ministério da Saúde, 2015). A adoção desta estratégia implica uma mudança cultural e a existência de uma forte cultura de SD (CSD; DGS, 2018). O desenvolvimento da CSD é reconhecido como um dos principais fatores para a promoção da SD. A OMS e o Conselho da União Europeia, recomendam aos estados membros a avaliação da CSD como forma de introduzir e direcionar intervenções de melhoria e alcançar melhores níveis de segurança e qualidade dos cuidados (DGS, 2018). Os resultados da avaliação em Portugal vão ao encontro dos resultados internacionais, revelando com mais fragilidades as dimensões no âmbito da notificação de incidentes (DGS, 2018). Os estudos que avaliam a CSD no BO, realizados em Portugal, revelam que a dimensão Resposta não punitiva ao erro é a dimensão mais negativa, à semelhança dos resultados nacionais e internacionais (Mota, 2015). A subnotificação é um problema de dimensão mundial, que dificulta a aprendizagem e a melhoria organizacional (Despacho n.º 1400-A/2015 do Ministério da Saúde, 2015). A baixa adesão à notificação de incidentes de segurança limita a partilha e o acesso a informações detalhadas e importantes sobre os problemas de segurança. Este aspeto assume particular importância no BO, tendo em conta que se trata do local onde ocorre maior número de eventos adversos (Despacho n.º 1400-A/2015 do Ministério da Saúde, 2015). A análise de relatórios extraídos de sistemas de notificação tem permitido caracterizar os incidentes e as falhas humanas e organizacionais associadas à sua ocorrência (Heideveld-Chevalking et al., 2014). Os incidentes que ocorrem no BO são de ordem diversa, sendo os mais frequentes relacionados com infeções, administração de medicação e hemoderivados e problemas de comunicação (Heideveld-Chevalking et al., 2014). A ILC é um dos incidentes mais frequentes associados à atividade cirúrgica. De facto, em Portugal, a ILC constitui uma das infeções mais prevalentes apesar de se verificar

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20134 DOI: 10.12707/RV20134

Mota, A. S. et al.

uma diminuição na taxa de infeção de 12,8% no período de 2013 a 2017, bem como um aumento do número das organizações que participam na vigilância epidemiológica (VE) da ILC (42,6%), revelando um impacto positivo das medidas adotadas no âmbito do programa prioritário nas políticas de saúde (DGS, 2018). A OMS reconhece que o contexto intraoperatório, pelas particularidades que lhe são inerentes, constitui um ambiente de alto risco para a ocorrência de erros de medicação (OMS, 2009; World Health Organization [WHO], 2019). O facto de a maioria das prescrições ser realizada de forma verbal, da prescrição e administração poder ser realizada por vários profissionais, de raramente ocorrer a validação da prescrição por parte dos serviços farmacêuticos, e do acesso à medicação ser realizado, comummente, através de um stock disponível no BO, representam desafios à segurança da medicação neste contexto (Boytim & Ulrich, 2018). No que se refere ao tipo de erros de medicação no BO, a maioria relaciona-se com a administração, tal como acontece noutros contextos de cuidados (WHO, 2019). A revisão sistemática de Boytim e Ulrich (2018) revelou que a dosagem incorreta foi o erro de medicação mais comum no BO, seguidos dos erros de omissão e substituição. Boytim e Ulrich (2018) identificaram que as principais causas dos erros de medicação se relacionam com a rotulagem e troca de seringas. As úlceras de pressão (UP) são outro tipo de incidente frequente em contexto de BO, reconhecido em 2014 como um ambiente de alto risco para o seu desenvolvimento (National Pressure Ulcer Advisory Panel et al., 2014). A suscetibilidade dos doentes cirúrgicos às UP deve-se essencialmente ao facto de permanerem imóveis durante o procedimento, numa superfície relativamente dura, ficando impossibilitados de sentir dor causada pela pressão, atrito ou forças de cisalhamento e à incapacidade de mudar de posição para aliviar a pressão sobre uma área em particular (National Pressure Ulcer Advisory Panel et al., 2014). A avaliação do risco de desenvolvimento de UP é fundamental para a sua prevenção, como revela o estudo de Meehan et al. (2016), em que a avaliação sistematizada do risco, utilizando um instrumento dirigido a fatores de risco específicos do período intraoperatório, contribuiu para a redução de 60% na taxa de incidência de UP. A disponibilidade de dispositivos médicos de prevenção de UP é um aspeto fundamental para a sua prevenção. Os enfermeiros perioperatórios devem garantir a sua disponibilidade, bem como assegurar que estes dispositivos se encontram limpos, íntegros e funcionais, que a sua utilização respeita as instruções do fabricante e que são adequados para a prevenção das UP (National Pressure Ulcer Advisory Panel et al., 2014). As quedas em contexto de BO são consideradas incidentes raros mas, quando ocorrem, podem ter consequências desastrosas para os doentes (Prielipp et al., 2017). O facto de os doentes estarem anestesiados faz com que sejam especialmente vulneráveis, pela incapacidade de controlar movimentos e de verbalizar. Para além da utilização dos agentes anestésicos, de medicação pré-operatória, que altera a perceção do ambiente, os possíveis défices auditivos e visuais (pela necessidade de ausência de pró-

teses e óculos), o reduzido espaço para o alectuamento e a falta de familiaridade do doente com o ambiente do BO, são fatores específicos que contribuem para o aumento do risco de queda em BO. As evidências disponíveis revelam que a maioria das quedas em BO envolvem doentes obesos, submetidos a anestesia geral, com posicionamentos cirúrgicos extremos. Estas, ocorrem com maior frequência no acordar da anestesia, durante a cirurgia e no processo de transferência para a cama (Prielipp et al., 2017; Soncrant et al., 2018). De acordo com Prielipp et al. (2017), as causas das quedas correspondem a fatores relacionados com o doente (obesidade, a idade, a sedação, as alterações do estado de consciência e a agitação), com os profissionais (distração, os problemas de coordenação da equipa, a suposição que outros profissionais estão a vigiar o doente e pressões de produção) e com a mesa operatória (falhas do equipamento, uso inadequado, falta de conhecimento, ausência ou incorreta colocação dos dispositivos de retenção e posicionamentos com inclinação extrema). Como forma de prevenir a ocorrência de quedas, os profissionais devem implementar práticas sistemáticas, no sentido de combater as causas referidas, bem como investir na avaliação de risco de queda de todos os doentes submetidos a um procedimento cirúrgico. Nos momentos de transição de cuidados, a avaliação de risco deve ser transmitida conjuntamente com a ocorrência ou não de quedas, fatores de risco e plano de cuidados, como preconizado pela boa prática clínica (DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2019). Antes de o doente ser transferido do BO para outro serviço deverá ser efetuada uma reavaliação de risco, considerando a alteração do estado clínico, induzida pelo procedimento e ato anestésico, e a ocorrência de uma transferência intra-hospitalar, momentos em que se preconiza a reavaliação do risco de queda (DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2019). Os incidentes que envolvem a identificação do doente são considerados eventos sentinela no contexto de BO, nomeadamente a cirurgia no doente errado (DGS, 2013). Os dados nacionais disponíveis, relativos à monitorização do projeto CSSV no ano 2014, revelam que estes eventos são raros, tendo em conta que a taxa de intervenção cirúrgica no doente errado foi de zero (DGS, 2015). A utilização da LVSC, que preconiza a confirmação positiva da identidade por parte do doente e a validação de toda a equipa, pode estar na base dos resultados positivos neste domínio (DGS, 2013). As falhas de comunicação são as causas mais comuns de eventos sentinela, representando uma séria ameaça à SD (Association of Perioperative Registered Nurses [AORN], 2018). A evidência indica que cerca de 70% dos eventos adversos ocorrem devido a falhas de comunicação entre os profissionais de saúde durante os momentos de transição de cuidados do doente (DGS, 2017). Os doentes cirúrgicos são submetidos a vários processos de transição, sendo fundamental que estes processos sejam realizados sistematicamente com recurso a uma ferramenta estruturada, como é o caso do ISBAR (identificação, situação atual, antecedentes, avaliação, e recomendações; DGS, 2017; AORN, 2018). O recurso a estas ferramentas de

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comunicação permite aumentar o número de informações partilhadas, melhorar a precisão da informação transmitida, diminuir as distrações e a omissão da informação pertinente, bem como promover momentos de reflexão entre os profissionais sobre o estado clínico do doente (AORN, 2018). O estudo de Halterman et al. (2019), que implementou uma lista de verificação para a transferência de informações do BO para a unidade de cuidados pós-anestésicos, verificou uma diminuição do número de omissões de itens e um aumento do número de transmissões completas de 13% para 82%. A complexidade que envolve a SD no BO, a incidência relevante e diversidade de incidentes, exige uma gestão de risco concertada e sistemática, tal como preconizado no PNSD (Despacho n.º 1400-A/2015 do Ministério da Saúde, 2015). O PNSD procura, através de ações transversais e ações dirigidas a problemas específicos, melhorar a SD de uma forma integrada e numa ótica de melhoria contínua. Neste sentido, visa atingir nove objetivos específicos, no âmbito da CSD, da comunicação, da segurança cirúrgica, da segurança na utilização da medicação, da identificação inequívoca de doentes, das úlceras de pressão, quedas, incidentes e prevenção e controlo de infeção e resistência aos antimicrobianos. Tendo em conta que todos estes aspetos gravitam sobre a SD no BO, importa realizar um diagnóstico operacional da concretização dos objetivos estratégicos. Esta avaliação diagnóstica permitirá sensibilizar os profissionais envolvidos na prestação direta dos cuidados, nomeadamente os enfermeiros, para a estratégia definida no âmbito da SD, contribuindo para gerar maior compromisso com a sua implementação. Esta avaliação diagnóstica permitirá igualmente analisar os pontos fortes e fracos, potenciando a definição de estratégias de intervenção com vista à melhoria continua dos processos, contribuindo assim para promover a SD no BO.

Questão de investigação Qual a perceção dos enfermeiros perioperatórios sobre a SD no BO?

Metodologia O presente estudo descritivo está inserido numa investigação inicial (Mota & Castilho, 2019), utilizando a mesma amostra e procedimentos ético-legais. Considerou-se como população-alvo, os enfermeiros perioperatórios que exercem funções em BOs (de doentes adultos) de hospitais do Serviço Nacional de Saúde com valências cirúrgicas, incluídos nos grupos de benchmarking da Administração Central do Sistema de Saúde (Despacho n.º 1400-A/2015 do Ministério da Saúde, 2015). Como forma de tornarmos a nossa amostra representativa dos BOs do SNS, foram selecionados hospitais de cada grupo de benchmarking e das diferentes Administrações Regionais de Saúde, tendo sido realizada uma amostragem por clusters. Foram incluídos no total 24 hospitais,

com uma percentagem por grupo de benchmarking entre 50% (grupos B e E) e 66,7% (grupo F) e por ARS entre 42,86% (Lisboa e Vale do Tejo) e 100% (Algarve), correspondendo a um total de 46 BOs. É critério de inclusão na amostra ter tempo de atividade profissional superior a 6 meses e são critérios de exclusão: exercer funções como enfermeiro(a) gestor(a) e estar ausente temporariamente do serviço no período da colheita de dados, por atestado médico, licença de férias ou outra licença. O período de colheita de dados decorreu entre janeiro e outubro de 2018. Foram entregues um total de 1.798 questionários abrangendo todos os enfermeiros que cumpriam os critérios de inclusão e exclusão dos 46 BOs. Foram devolvidos corretamente preenchidos 1.001, o que representa uma taxa de adesão de 55,70%. Como instrumento de colheita de dados utilizou-se o Questionário de SD no BO (Mota & Castilho, 2019). Este, é constituído por 79 itens, pontuáveis numa escala tipo Likert de 1 (nunca) a 5 (sempre), que permitem avaliar 19 dimensões de SD, agrupadas em nove áreas, conforme o PNSD. A parte inicial do questionário destinou-se à recolha de dados sociodemográficos dos participantes (sexo, idade, tempo de serviço; tempo de experiência em BO; habilitações académicas; habilitações profissionais) e características dos BOs onde desempenham funções (tipo de BO e acreditação/certificação). O instrumento de colheita de dados apresentou bons valores psicométricos, com valores de alfa de Cronbach entre 0,66 e 0,98 nas 19 dimensões (Mota & Castilho, 2019). A análise das correlações dos itens com a respetiva dimensão evidenciou correlações positivas elevadas na maioria dos itens (r ≥ 0,70). Como forma de respeitar os princípios ético-legais foi solicitado parecer à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde da Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e realizaram-se pedidos de autorização de recolha de informação aos conselhos de administração (CA) dos hospitais envolvidos no estudo. Obteve-se parecer positivo (P 458-09-2017) por parte da Comissão de Ética supracitada e dos CA dos 24 hospitais. Posteriormente realizaram-se reuniões com os enfermeiros gestores dos diferentes BOs, com a finalidade de explicar o objetivo do estudo e solicitar a sua colaboração na distribuição dos questionários. Os questionários foram entregues em envelopes abertos com explicitação dos objetivos e solicitação de consentimento informado, indicando-se a sua devolução em envelope fechado separadamente do consentimento informado. No tratamento de dados utilizou-se a aplicação IBM SPSS Statistics, versão 25.0. Realizou-se uma análise de frequência, calculando a percentagem média de respostas positivas como forma de identificar os itens e dimensões que indiciam maior e menor nível de implementação no âmbito da SD. Nesse sentido, optou-se por seguir as orientações dos autores da escala Hospital Survey on Patient Safety Culture (Sorra & Nieva, 2004), que preconizam que se agrupem as duas categorias mais baixas (nunca/raramente) e as duas categorias de valores mais elevados (a maioria das vezes/ sempre). Assim, as respostas foram recodificadas em três categorias (1- Respostas negativas, 2- Respostas intermédias, 3- Respostas positivas). Adicionalmente, calculou-se

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o valor médio de respostas positivas em cada dimensão. Tendo em conta as orientações de Sorra e Nieva (2004), valores médios de respostas positivas iguais ou superiores a 75% indiciam um nível de implementação elevado, valores entre 50 e 74% identificam dimensões com um nível de implementação pouco robusto e valores de respostas positivas inferiores a 50% identificam dimensões com um baixo nível de implementação.

Resultados A amostra, constituída por 1.001 enfermeiros, é maioritariamente do sexo feminino (84,90%). Os inquiridos apresentam uma média de idades de 42,74 anos (DP = 0,27) e possuem em média 19,76 anos (DP = 0,27) de tempo de exercício. Estes enfermeiros possuem um tempo de experiência em BO e no atual serviço respetivamente de 13,52 anos (DP = 0,28) e 11,56 anos (DP = 0,27). Relativamente ao grau académico, a maioria dos profissionais são licenciados (79,10%), 18,50% são mestres,1,90% são bacharéis e 0,50% são doutorados. Apenas 17,90% possui o título de especialista. A maioria dos inquiridos trabalha em BOs centrais (76,9%), 15,60% trabalham em BOs de cirurgia de ambulatório e 7,40% em BOs periféricos. Mais de metade dos enfermeiros trabalham

em BOs acreditados/certificados (59,7%). A análise das percentagens de respostas positivas, permitiu identificar que apenas nove (D2; D4; D6; D9; D11; D13; D15; D16; D18) das 19 dimensões estudadas (47,36%) obtiveram uma percentagem ≥ 50% de respostas positivas (Tabela 1). As dimensões Identificação inequívoca dos doentes – boas práticas (D18) e Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (PCIRA) – boas práticas (D9) constituíram as únicas que obtiveram um nível de implementação elevado, com uma percentagem de respostas positivas de 94,8% e 77,7%, respetivamente. Por outro lado, mais de 50% das dimensões (D1; D3; D5; D7; D8; D10; D12; D14 D17; D19) obtiveram uma percentagem de respostas positivas inferior a 50%. Todas as dimensões relacionadas com auditorias (D3, D5; D7; D10; D12 e D14) obtiveram resultados negativos, revelando um baixo nível de implementação. Os resultados mais críticos surgiram no âmbito das auditorias na prevenção de UP (22,6%) e quedas (26,7%). Emergem também com baixo nível de implementação as dimensões relacionadas com a Segurança na utilização da medicação – prescrição (D8; 41%), Cultura de segurança do ambiente interno (D1; 42,8%), PCIRA – formação e vigilância epidemiológica (D19; 46,3%), e Análise e prevenção de incidentes (49,5%).

Tabela 1 Análise da frequência de respostas positivas das dimensões do questionário SDBO (n = 1001) Dimensões

Itens das Dimensões

% respostas positivas

D1 Cultura da segurança interna D2 Segurança da comunicação – boas práticas

b1;b2;b3;b4; b5

998

42,8%

c2; c3; c4

992

69,2%

D3 Segurança da comunicação – auditorias

c1; c5; c6; c7; c8

1001

29,9%

D4 Segurança cirúrgica - boas práticas

e1; e2; e3

994

72,8%

D5 Segurança cirúrgica – auditorias

e4; e5, e6; e7,e8

976

41,6%

D6 Segurança na utilização da medicação – boas práticas

f3; f4; f5

996

66,1%

D7 Segurança na utilização da medicação – auditorias

f1; f7; f8; f9, f10

996

32,1%

D8 Segurança na utilização da medicação – prescrição

f2, f6

990

41%

D9 Identificação inequívoca – boas práticas

g1,g2,g3;g4

990

94,8%

D10 Identificação inequívoca dos doentes – auditorias

g5; g6 g7; g8; g9

995

29,9%

D11 Prevenção de quedas – boas práticas

h1; h2; h3; h4; h5

993

65,5%

D12 Prevenção de quedas – auditorias

h6; h7; h8; h9

999

26,7%

D13 Prevenção de úlceras de pressão – boas práticas

i1, i2; i3; i6; i7

991

72,8%

D14 Prevenção de úlceras de pressão – auditorias

I8; i9; i10, i11

1001

22,6%

D15 Prevenção de úlceras de pressão – recursos

i4; i5

1000

63,9%

D16 Notificação de incidentes

j1; j2; j3; j4; j5

985

61,7%

D17 Análise e prevenção de incidentes

j6; j7; j8; j9; j10

995

49,5%

D18 Prevenção e controlo de infeção e resistências aos antimicrobianos (PCIRA) – boas práticas

k2, k3; k4; k5; k6

992

77,7%

D19 PCIRA - formação e vigilância epidemiológica

k1, k7; k8, k9

999

46,3%

No que se refere aos itens, verificou-se que, na perspetiva dos enfermeiros, nos BOs operatórios portugueses apenas

15 dos 79 itens (19%) apresentam um nível de implementação elevado (percentagem de respostas positivas ≥75%;

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Tabela 2). Estes itens relacionam-se fundamentalmente com as dimensões de boas práticas de identificação inequívoca (todos os itens da dimensão) de PCIRA (todos os itens com exceção do item k2, relacionado com as práticas de tricotomia) e de prevenção de UP (itens i3, i6 e i7). Surgem ainda com um nível de implementação

elevado os itens relacionados com a aplicação da LVSC (e1: 88,5%), com promoção da comunicação com o doente (c2: 82,9%); com o acondicionamento dos medicamentos de alerta máximo (f4: 77%) e com a disponibilização de dispositivos médicos adequados à prevenção de quedas (h3: 75,6%).

Tabela 2 Análise da frequência dos itens com uma maior percentagem de respostas positivas do questionário SDBO (n = 1001) Dimensões

% R. Positivas

g3 - É realizada a validação prévia entre a identificação do doente e a colheita de sangue ou outros espécimes para a análise, e a identificação correta do doente na rotulagem

998

97,7

g4 - É realizada a validação prévia entre a identificação do doente e a administração de sangue e seus componentes, e a identificação correta do doente na rotulagem

995

97,7

g1 - A identificação do doente é realizada através de pelo menos dois elementos fidedignos (nome completo, data de nascimento ou número único do processo clínico)

999

93,7

g2 - A pulseira de identificação é utilizada como um meio complementar da identificação segura

999

k4 - É avaliada a conformidade dos indicadores de esterilização antes da incisão da pele

997

94,2

k5 - São instituídas ações para manter a normotermia durante todo o período que o doente permanece no BO

1000

89,7

k6 - São instituídas ações para manter a normoglicémia durante todo o período que o doente permanece no BO

999

k3 - Quando indicada, a administração do antibiótico profilático é realizada nos 60 min anteriores à incisão (com exceção de antibióticos que necessitem de um tempo de perfusão superior, p.e.vancomicina)

999

78,4

i7 - Nos processos de transições de cuidados é comunicada a existência de UP

999

81,3

i3 - São aplicadas no serviço ações de prevenção de UP, de acordo com a avaliação dos fatores de risco dos doentes

995

78,5

i6 - É avaliada a integridade cutânea antes do doente sair da sala operatória

1001

75,9

D4 Segurança cirúrgica – boas práticas

e1- A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) é aplicada, pela equipa cirúrgica, aos doentes submetidos a procedimentos cirúrgicos, incluindo aqueles com anestesia local

997

88,5%

D2 Segurança da comunicação – boas práticas

c2 - Na prestação de cuidados a equipa promove a comunicação com o doente, procurando garantir que este recebe e compreende a informação na qual baseia o consentimento de cuidados

1000

82,9%

D6 Segurança na utilização da medicação – boas práticas

f4 - Os medicamentos de alerta máximo armazenados estão sinalizados, para que se destaquem dos restantes

1000

77%

D11 Prevenção de quedas – boas práticas

h3 - Dispomos de dispositivos médicos destinados à prevenção de quedas adequados à sua finalidade

1000

75,6%

D9 Identificação inequívoca – boas práticas

D18 Prevenção e controlo de infeção e resistências aos antimicrobianos (PCIRA) – boas práticas

D13 Prevenção de úlceras de pressão – boas práticas

Itens

Relativamente aos itens que apresentaram um nível de implementação mais baixo, os mais críticos, como podemos observar na Tabela 3, relacionam-se com a prática de auditorias, particularmente no que se refere à prevenção de UP (i9; i8; i11; i10). Os resultados também indicam a existência de uma baixa implementação de auditorias às práticas de prevenção de quedas (h6), à transmissão de informação nas transições de cuidados (c5) e às prá-

ticas seguras de medicação (f7). No âmbito dos aspetos relacionados com as auditorias, os aspetos mais críticos relacionam-se com a análise dos resultados com as equipas (i9; h7; c6; f8; g7) e com a avaliação do impacto das ações de melhoria resultantes das auditorias (i11; h9; g9, c8; f10). A utilização do sistema nacional de notificação surge igualmente como um dos itens com mais baixa implementação (j6).

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Tabela 3 Análise da frequência dos itens com uma menor percentagem de respostas positivas do questionário SDBO (n = 1001) Itens

% R. Positivas

i9 - Os resultados das auditorias às práticas de prevenção de UP, são analisados em equipa

1001

20,2%

i8 - São realizadas no serviço auditorias internas semestrais às práticas de prevenção de UP

1001

21,6%

i11- É avaliado o impacto das ações de melhoria implementadas no âmbito das práticas de prevenção de UP, em função dos resultados das auditorias

1001

23,2%

j6 - Caso realize uma notificação utilizo o Sistema Nacional de Notificação de incidentes da DGS (NOTIFICA)

999

23,6%

i10 - São implementadas ações de melhoria em função dos resultados das auditorias às práticas de prevenção de UP

1001

25,2%

h6 - São realizadas no serviço auditorias internas semestrais às práticas para a prevenção e redução de quedas

999

25,3%

h7 - Os resultados das auditorias à implementação de práticas de prevenção e redução de quedas, são analisados em equipa

1001

25,3%

c6 - Os resultados das auditorias internas à transmissão de informação são analisados em equipa

1001

26,4%

h9 - É avaliado o impacto das ações de melhoria implementadas no âmbito da implementação de práticas de prevenção e redução de quedas, em função dos resultados das auditorias

1001

26.5%

f8 - Os resultados das auditorias às práticas seguras da medicação são analisados em equipa

1000

26,9%

g7 - Os resultados das auditorias no âmbito da identificação inequívoca dos doentes e o procedimento a realizar são analisados em equipa

1000

27,2%

c5 - São realizadas no serviço auditorias internas semestrais à transmissão de informação nas transições de cuidados

1001

27,3%

f7 - São realizadas no serviço auditorias internas semestrais às práticas seguras da medicação

998

28,3%

g9 - É avaliado o impacto das ações de melhoria implementadas no âmbito da identificação inequívoca dos doentes e o procedimento a realizar em função dos resultados das auditorias

1001

28,4%

c8 - É avaliado o impacto das ações de melhoria implementadas no âmbito da transmissão de informação nas transições de cuidados, em função dos resultados

1001

28,9%

f10 - É avaliado o impacto das ações de melhoria implementadas no âmbito das práticas seguras da medicação, em função dos resultados das auditorias

1000

29%

h8 - São implementadas ações de melhoria em função dos resultados das auditorias à implementação de práticas de prevenção de quedas

1001

29,7%

Discussão A complexidade inerente à prestação de cuidados de saúde em BO torna a operacionalização das ações do PNSD fundamental para promover a SD e prevenir a ocorrência de incidentes. Caracterizar a perceção dos enfermeiros sobre a implementação do PNSD no BO permite realizar um diagnóstico identificando as ações com maior ou menor nível de implementação, numa perspetiva da melhoria contínua. De uma forma global, existe uma grande margem de melhoria no âmbito da SD no BO, tendo em conta que mais de 50% das dimensões têm um baixo nível de implementação e apenas duas dimensões apresentam um nível de implementação elevado, nomeadamente no âmbito das boas práticas na identificação de doentes e de PCIRA. Os resultados indiciam boas práticas no que se refere à identificação dos doentes, revelando a preocupação na implementação de normas para prevenir a cirurgia no doente errado (DGS, 2013). Reconhece-se que a utilização da LVSC poderá ter reforçado esta temática, uma vez que preconiza a confirmação positiva, por parte do doente, de dois descritores relacionados com a sua identidade, bem como a confirmação da identidade do doente por toda

a equipa (DGS, 2013). Acrescenta-se que a cirurgia no doente errado corresponde a um evento sentinela monitorizado no âmbito do projeto CSSV, estando sob o foco dos profissionais e das organizações (DGS, 2013). A elevação do programa PCIRA a um programa prioritário no âmbito da saúde tem desafiado os profissionais para uma implementação mais robusta das boas práticas de PCIRA, nomeadamente através da publicação de normas neste âmbito, que poderão ter contribuído para a promoção de boas práticas nos cuidados cirúrgicos (DGS, 2018). Adicionalmente, a utilização sistemática da LVSC, ao preconizar o rigor no horário de administração do antibiótico, bem como a verificação da conformidade dos indicadores dos processos de esterilização, também poderá ter reforçado a implementação das boas práticas neste domínio. O facto de se ter observado um decréscimo da taxa de incidência da ILC de 2013 para 2017, acompanha a perceção positiva da implementação de boas práticas no âmbito do PCIRA, corroborando os nossos resultados (DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2018). Os resultados da dimensão das boas práticas no âmbito da prevenção das UP evidenciam uma percentagem de respostas positivas próximas de um nível de implementação considerado elevado, revelando que

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Mota, A. S. et al.

os enfermeiros identificam a suscetibilidade dos doentes cirúrgicos ao desenvolvimento de UP e se esforçam por melhorar este indicador, que se reconhece ser sensível aos cuidados de enfermagem (National Pressure Ulcer Advisory Panel et al., 2014). Por outro lado, no que se refere às dimensões percecionadas mais negativamente pelos profissionais surgem as dimensões relacionadas com as auditorias, todas com resultados negativos. Este facto revela que esta metodologia ainda não é utilizada de forma sistemática nos BOs para avaliar a conformidade da implementação das ações no âmbito da SD no BO, tal como preconizado pelo PNSD (Despacho n.º 1400A/2015 do Ministério da Saúde, 2015). Os enfermeiros salientam como aspetos mais críticos, na auditoria, o facto de os resultados não serem discutidos em equipa, limitando a oportunidade de aprendizagem e envolvimento dos profissionais na discussão dos aspetos críticos a melhorar. A implementação da metodologia de auditoria exige formação dos profissionais, disponibilidade de recursos, e uma cultura de melhoria contínua com base na avaliação da conformidade dos processos e deteção de oportunidades de melhoria, devendo as organizações reunir esforços neste sentido. Admitimos que introdução de indicadores baseados em auditorias nos contratos programa poderá contribuir para um maior compromisso organizacional e individual com esta estratégia. Para além dos aspetos relacionados com as auditorias, a dimensão Segurança na utilização da medicação – prescrição (D8), surge como uma dimensão com baixo nível de implementação, o que vai ao encontro da literatura que reconhece que a maioria das prescrições é realizada de forma verbal (Boytim & Ulrich, 2018). Neste sentido, devem ser investidos esforços organizacionais para a formalização da prescrição no processo terapêutico, com o objetivo de diminuir os erros de medicação, nomeadamente por falhas na interpretação, potenciadas pelo ambiente stressante e ruidoso que caracteriza os BOs, pela utilização de máscaras que dificultam a comunicação e ainda pela utilização de medicamentos com nome ortográfico e/ou fonético e/ou aspeto semelhantes (LASA). Na perspetiva dos enfermeiros, a dimensão Cultura de segurança do ambiente interno (D1) também tem uma baixa implementação, o que poderá comprometer a SD, tendo em conta que a CSD é reconhecida como um dos principais fatores para a promoção da SD (DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2018). É fundamental investir na formação dos profissionais no âmbito da SD, motivá-los a participar na avaliação da CSD, analisar os resultados com a equipa, implementar ações de melhoria e avaliar os resultados dessas ações, estabelecendo ciclos de melhoria contínua. Os profissionais também percecionam que é necessário maior investimento na formação e vigilância epidemiológica no âmbito da PCIRA (D19), apesar da diminuição da taxa de ILC e do aumento significativo do nº de organizações que participam na VE (DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2018). Os enfermeiros perioperatórios consideram que a análise e prevenção de incidentes são áreas a melhorar, reconhecendo que não se reflete e aprende com os erros que acontecem, o que vai ao encontro dos resultados dos estudos de avaliação da

CS, que identificam as dimensões de notificação como áreas críticas, tanto a nível nacional, como internacional (DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2018). O sistema de notificação nacional de incidentes (NOTIFICA) não é utilizado pela maioria dos enfermeiros, tornando-se necessário compreender as causas desta baixa adesão. É fundamental motivar os profissionais a notificar como forma de descrever a epidemiologia dos incidentes de segurança e promover a aprendizagem com o erro. Perceber as causas dos incidentes, implementar medidas corretivas e preventivas e avaliar a eficácia das mesmas contribuirá de forma determinante para uma maior SD. A informação de retorno ao notificador é outro aspeto de crucial importância para demonstrar a importância da notificação na construção de sistemas mais resilientes. Esta investigação permitiu, de forma pioneira, realizar um diagnóstico da implementação da política de segurança nos BOs operatórios portugueses, contribuindo para um maior de conhecimento neste domínio. Embora tenha sido uma opção intencional do investigador, nesta fase do estudo, contemplar apenas a perceção dos enfermeiros considera-se esta opção uma limitação do estudo e que um melhor conhecimento da realidade beneficiaria do envolvimento de outros profissionais com responsabilidade na implementação das ações previstas no PNSD, nomeadamente anestesistas e cirurgiões. Neste sentido, seria pertinente, em estudos futuros, incluir os referidos grupos profissionais.

Conclusão Os resultados indiciam oportunidades de melhoria na generalidade das dimensões de SD no BO. Destaca-se a necessidade de operacionalizar as auditorias internas, incentivando a aprendizagem organizacional e a melhoria contínua da cultura de segurança. A prescrição medicamentosa, a análise e prevenção de incidentes e a formação e vigilância epidemiológica no âmbito da PCIRA, constituem-se como áreas com necessidade de investimento urgente. Os resultados obtidos permitiram: a ampliação do conhecimento numa área prioritária no âmbito da política de segurança tendo em conta a inexistência de estudos neste contexto em Portugal; a realização uma avaliação diagnóstica da SD no BO, identificando áreas que requerem um investimento urgente por parte das organizações e dos investigadores, acrescentando-se que os presentes resultados poderão constituir uma linha basal para investigações futuras. Perceber se existem diferenças significativas na perceção dos diferentes grupos profissionais, bem como compreender os fatores que promovem e dificultam a implementação do PNSD seriam importantes focos de investigação. Contribuição dos autores Conceptualização: Mota, A. S., Castilho, A. F. Tratamento de dados: Mota, A. S., Castilho, A. F. Análise formal: Mota, A. S., Castilho, A. F. Investigação: Mota, A. S. Metodologia: Mota, A. S., Castilho, A. F.

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Mota, A. S. et al.

Supervisão: Castilho, A. F., Martins, M. M. Visualização: Mota, A. S. Redação - rascunho original: Mota, A. S. Redação - análise e edição: Castilho, A. F., Martins, M. M. Referências bibliográficas Association of Perioperative Registered Nurses. (2018). Guideline for team communication. Guidelines for perioperative practice. AORN. Boytim, J. & Ulrich, B. (2018). factors contributing to perioperative medication errors: A systematic literature review: 2.1 www. Association of Operating Room Nurses Journal, 107(1), 91-107. https://doi.org/10.1002/aorn.12005 Despacho nº 1400-A/2015 do Ministério da Saúde. (2015). Diário da República: II Série, n.º 28. https://dre.pt/application/conteudo/66463212 Direção-Geral da Saúde. (2013). Norma nº 2: Cirurgia segura, salva vidas. Autor. Direção-Geral da Saúde. (2015). Cirurgia segura salva vidas. Relatório de monitorização-2014. Autor. Direção-Geral da Saúde, Departamento da Qualidade na Saúde. (2017). Norma nº 1: Comunicação eficaz na transição de cuidados de saúde. Autor. Direção-Geral da Saúde. (2018). Infeções e resistências aos antimicrobianos: Relatório anual do programa prioritário 2018. Autor. Direção-Geral da Saúde, Departamento da Qualidade na Saúde. (2018). Norma nº 5: Avaliação da cultura de segurança do doente nos hospitais (atualizada a 20/02/2020). Autor. Direção-Geral da Saúde, Departamento da Qualidade na Saúde. (2019). Norma nº 8: Prevenção e Intervenção na queda do adulto em cuidados hospitalares. Autor. Halterman, R. S., Gaber, M., Janjua, M. S., Hogan, G. T., & Cartwright, S. M. (2019). Use of a checklist for the postanesthesia care unit patient handoff. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 34(4), 834-841. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2018.10.007 Heideveld-Chevalking, A. J., Calsbeek, H., Damen, J., Gooszen, H.,

& Wolff, A. P. (2014). The impact of a standardized incident reporting system in the perioperative setting: A single center experience on 2,563 ‘near-misses’ and adverse events. Patient safety in surgery, 8(1), 46. https://doi.org/10.1186/s13037-014-0046-1 Meehan, A. J., Beinlich, N. R., & Hammonds, T. L. (2016). A nurse-initiated perioperative pressure injury risk assessment and prevention protocol. Association of Operating Room Nurses Journal, 104(6), 554-565. https://doi.org/10.1016/j.aorn.2016.10.004 Mota, A. S. (2015). Cultura de segurança do doente e lista de verificação de segurança cirúrgica: Perceção dos profissionais do bloco operatório [Dissertação de mestrado, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra]. https://repositorio.esenfc.pt/rc/ Mota, A., & Castilho, A. F. (2019). Construção e validação psicométrica do Questionário de Segurança do Doente no Bloco Operatório. Revista de Enfermagem Referência, 4(21), 67-78. http://dx.doi.org/10.12707/RIV19012 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and treatment of pressure ulcers: Clinical practice guideline. Cambridge Media. Organização Mundial de Saúde. (2009). Orientações da OMS para a Cirurgia Segura 2009: Cirurgia Segura Salva Vidas. Direção Geral da Saúde. Prielipp, R. C., Weinkauf, J. L., Esser, T. M., Thomas, B. J., & Warner, M. A. (2017). Falls from the O.R. or procedure table. Anesthesia & Analgesia, 125(3), 846-851. http://doi.org/10.1213/ ANE.0000000000002125 Soncrant, C. M., Warner, L. J., Neily, J., Paull, D. E., Mazzia, L., Mills, P. D., Gunnar, W., & Hemphill, R. R. (2018). Root cause analysis of reported patient falls in ORs in the Veterans Health Administration. Association of Operating Room Nurses Journal 108(4), 386-397. https://doi.org/10.1002/aorn.12372 Sorra, J., & Nieva, V. (2004). Hospital survey on patient safety culture: Surveys users guide. Agency for Healthcare Research and Quality. World Health Organization. (2019). Medication safety in high-risk situations (No. WHO/HIS/SDS/2018.3). Author.

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Características epidemiológicas e distribuição espacial das quedas em idosos atendidos no serviço pré-hospitalar

Epidemiological characteristics and spatial distribution of falls among older adults in pre-hospital care Características epidemiológicas y distribución espacial de las caídas en ancianos atendidos en el servicio prehospitalario Betise Mery Alencar Sousa Macau Furtado 1 https://orcid.org/0000-0001-6344-8257 Cristine Vieira do Bonfim 2 https://orcid.org/0000-0002-4495-9673 Carmela Lília Espósito de Alencar Fernandes 3 https://orcid.org/0000-0002-1944-204X Jacicleide Alves Oliveira 1 https://orcid.org/0000-0003-3739-8975 Aline Galdino Soares da Silva 4 https://orcid.org/0000-0002-8462-267X

Universidade de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil

Fundação Joaquim Nabuco, Recife, Pernambuco, Brasil

Hospital Militar de Área de Recife, Recife, Pernambuco, Brasil

Secretaria de Saúde do Recife, Recife, Pernambuco, Brasil

Resumo Enquadramento: Na população idosa, as quedas constituem um problema de saúde pública comum, grave e crescente. Objetivos: Analisar as características epidemiológicas e a distribuição espacial dos atendimentos de idosos vítimas de quedas pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de um município do Brasil. Metodologia: Estudo transversal, baseado em dados do SAMU (2010-2017). Os atendimentos foram registados num banco de dados e georreferenciados. Utilizou-se estatística descritiva e as associações foram verificadas com o teste de χ2 de Pearson ou exato de Fisher (α < 5%). Para deteção de aglomerados espaciais aplicou-se o estimador de densidade Kernel. Resultados: Houve 1466 atendimentos, a maioria do sexo feminino, com uma média de 79 anos. Prevaleceu o domicílio como local das quedas, no horário diurno, maioritariamente da própria altura. O estimador de densidade Kernel identificou concentração de atendimentos em 7 áreas residenciais. Conclusão: Os resultados poderão auxiliar o planeamento de estratégias de prevenção de acidentes por quedas na população idosa. Palavras-chave: idosos; acidentes por quedas; assistência pré-hospitalar; assistência ambulatória; análise espacial Abstract Background: Falls are a common, serious, and growing public health problem among older adults. Objectives: To analyze the epidemiological characteristics and spatial distribution of the care delivered to elderly victims of falls by the Mobile Emergency Care Service (in Brazil, SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) in a municipality in Brazil. Methodology: Cross-sectional study based on data from the SAMU (2010-2017). The services were recorded in a database and georeferenced. Descriptive statistics were used, and Pearson’s χ2 test or Fisher’s exact test (α < 5%) were applied to detect correlations. Kernel density estimation (KDE) was used to identify spatial clusters. Results: There were 1,466 services, most of them with women, with a mean age of 79 years. The majority of patients fell at home, during the day, and from own height. Kernel density estimation identified a higher concentration of services in 7 residential areas. Conclusion: The results may help to plan strategies to prevent fall-related injuries in older adults. Keywords: aged; fall-related injuries; pre-hospital care; outpatient care; spatial analysis

Autor de correspondência Betise Mery Alencar Sousa Macau Furtado E-mail: betisemery@gmail.com

Recebido: 08.07.20 Aceite: 06.01.21

Resumen Marco contextual: En la población anciana, las caídas son un problema de salud pública común, grave y creciente. Objetivos: Analizar las características epidemiológicas y la distribución espacial de la atención prestada a los ancianos víctimas de caídas por el Servicio de Atención Móvil de Urgencias (SAMU) de un municipio de Brasil. Metodología: Estudio transversal, basado en datos del SAMU (2010-2017). Las asistencias se registraron en una base de datos y se georreferenciaron. Se utilizaron estadísticas descriptivas y las asociaciones se verificaron con la prueba χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher (α < 5%). Se aplicó el método de estimación de densidad Kernel para detectar los conglomerados espaciales Resultados: Hubo 1466 asistencias, la mayoría de ellas del sexo femenino, con una edad media de 79 años. Hubo una prevalencia de caídas en el hogar, en horario diurno, principalmente desde la altura. El método de estimación de densidad Kernel identificó una concentración de cuidados en 7 zonas residenciales. Conclusión: Los resultados pueden ayudar a planificar estrategias de prevención de accidentes por caídas en la población anciana. Palabras clave: ancianos (adultos mayores); caídas; accidentes por caídas; servicio ambulatorio; servicio prehospitalario; análisis espacial Como citar este artigo: Furtado, B. M., Bonfim, C. V., Fernandes, C. L., Oliveira, J. A., & Silva, A. G. (2021). Características epidemiológicas e distribuição espacial das quedas em idosos atendidos no serviço pré-hospitalar. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20115. https://doi.org/10.12707/RV20115

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20115 DOI: 10.12707/RV20115

pp. 1 - 8

Furtado, B. M. et al.

Introdução Na população idosa, as quedas constituem um problema de saúde pública comum, grave e crescente (Florence et al., 2018). Aproximadamente 30% dos idosos com 65 anos ou mais caem todos os anos, e essas quedas geralmente resultam em lesões graves, diminuição da mobilidade e perda de independência (Vieira et al., 2018). Problemas com mobilidade, equilíbrio e perda de força muscular contribuem para a probabilidade de queda (Hicks et al., 2020). Além disso, as pessoas vivem mais anos, e com doenças crónicas, como doenças cardiovasculares, diabetes e artrite. Cerca de um terço dos idosos cairá pelo menos uma vez por ano e, desses, 5% sofrerão, consequentemente, fraturas, o que pode levar a uma incapacidade subsequente e até à perda da independência (Kim, 2020). Para planear estratégias de intervenção que visem evitar ou prevenir quedas entre os idosos é necessário conhecer dados epidemiológicos acerca desta população, e onde esses acidentes mais ocorrem. O objetivo deste estudo é analisar as características epidemiológicas e a distribuição espacial dos atendimentos de idosos vítimas de quedas pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de um município do Brasil.

Enquadramento As quedas podem ser decorrentes de alterações intrínsecas, como as alterações sensório-motoras inerentes ao processo de envelhecimento (alterações visuais, parestesias, paresias, diminuição de flexibilidade e de mobilidade e declínio cognitivo), e alterações extrínsecas, associadas ao ambiente (buracos, escadas e terrenos irregulares; Christofoletti et al., 2006). Os riscos de queda na população idosa são multifatoriais, envolvendo aspectos biológicos, comportamentais, ambientais e socioeconómicos (Hicks et al., 2020). Um indicador importante para a saúde do idoso é a fragilidade. Definida de forma variável, quase sempre inclui perda de reserva fisiológica e menor tolerância a eventos stressantes. A definição mais comum requer a presença de três ou mais de cincos indicadores: perda de peso, exaustão, fraqueza, lentidão e baixa atividade física (Albert, 2019). Sociedades internacionais (europeias e americanas) definiram fragilidade como uma síndrome médica com múltiplas causas e contribuintes, caracterizada pela diminuição da força, da resistência e da função fisiológica, o que aumenta a vulnerabilidade do indivíduo e a sua propensão para o desenvolvimento de dependência e/ou morte (Morley et al., 2013). A fragilidade é um fator de risco para muitos problemas de saúde da população idosa, incluindo quedas, declínio funcional e incapacidade, necessidade de cuidados de longo prazo e morte (Albert, 2019). Um estudo de meta-análise revelou que os idosos mais frágeis tinham maior probabilidade de sofrer quedas recorrentes, quando comparados com idosos mais saudáveis (Cheng & Chang, 2017). As doenças crónicas, assim como muitos dos medicamentos

usados para tratá-las, podem aumentar o risco de queda (Florence et al., 2018). Uma pesquisa de revisão integrativa sobre o tema mostrou que, na maioria dos estudos analisados (79%), as mulheres idosas institucionalizadas apresentavam maior predisposição para quedas do que os idosos do sexo masculino. De entre os fatores associados às quedas, destacaram-se o uso de benzodiazepinas e o idoso ser portador de doenças crónicas, como hipertensão, diabetes, artrite, osteoporose (Florence et al., 2018). Acrescentam-se os fatores externos, relacionados com o meio ambiente, tais como: qualidade do piso dos domicílios, iluminação e condições de acesso ao transporte público, entre outros que podem ampliar esse risco (Smith et al., 2017). No Brasil, entre 1996 e 2012, foram registados no Sistema de Informações sobre Mortalidade 66.876 óbitos de idosos por quedas. Os internamentos com diagnóstico secundário associado às quedas perfizeram um total de 941.923. Para o mesmo período, tanto a mortalidade quanto os internamentos apresentaram tendência crescente (Abreu et al., 2018). Com o aumento da longevidade, também ocorreu um crescimento na procura de serviços de saúde de emergência para os idosos que sofreram quedas. Esses serviços englobam desde o atendimento pré-hospitalar até ao internamento e o tratamento de casos graves. O serviço pré-hospitalar no Brasil é realizado pelo SAMU-192, implementado desde 2003.

Questões de investigação Quais as características epidemiológicas dos idosos vítimas de quedas atendidos pelo SAMU? Qual a distribuição espacial das ocorrências de idosos envolvidos em quedas atendidos pelo SAMU?

Metodologia Trata-se de um estudo transversal, descritivo e correlacional com abordagem quantitativa, baseado em dados secundários do SAMU do município de Olinda, Pernambuco, Brasil. O município situa-se na região metropolitana do Recif. Possui uma extensão territorial de 41,681 Km² (98% urbana), 31 bairros e população estimada de 390.771 habitantes para o ano de 2017. O SAMU do município atende aproximadamente 600 ocorrências por mês, conta com 87 profissionais treinados (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e condutor-socorrista) e 10 ambulâncias. Foram analisados os atendimentos de idosos (60 anos ou mais) devido a quedas, ocorridos no período de 2010 a 2017. As ocorrências atendidas pelas unidades do SAMU são registadas num banco de dados e são georreferenciadas com aparelho de Global Positioning System (GPS). As ambulâncias são equipadas com GPS e os condutores são treinados para a sua utilização. A fonte de dados deste estudo é constituída pelo banco de dados dos atendimentos do SAMU. As variáveis estudadas foram colhi-

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Furtado, B. M. et al.

das diretamente do banco de dados (sexo, idade, local de ocorrência, dia da semana, mês e ano de ocorrência, destino do encaminhamento). Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva das variáveis estudadas (sexo, faixa etária, horário da ocorrência, dia da ocorrência, encaminhamento para unidade de saúde, tipo de queda) por meio de distribuição de frequências. Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson, ou Exato de Fisher, quando necessário. O nível de significância assumido foi 5%. Os cálculos estatísticos foram realizados pelo programa Epi-info, versão 7.2.4. O programa QGIS, versão 3.6.3, foi utilizado para o mapeamento e deteção de aglomerados espaciais com o estimador de densidade Kernel. Este é um método frequentemente usado para identificar padrões espaciais, que calcula a densidade de eventos em torno de cada ponto, interpolado pela distância do ponto a cada evento (Bonfim et al., 2018). Os dados geolocalizados foram analisados e compilados, assim, foi gerada uma nuvem de pontos contendo informações de cada evento. Esse resultado serviu de base para gerar os mapas de densidade de pontos. O estimador de densidade Kernel desenha uma vizinhança circular ao redor de cada ponto da amostra, correspondendo ao raio de influência, e então é aplicada uma função matemática de 1, na posição do ponto, a 0, na fronteira da vizinhança. O valor para a célula é a soma dos valores Kernel sobrepostos, e divididos pela área de cada raio de pesquisa. Para identificar áreas de concentração do evento, foi utilizada a classificação assim denominada.

Áreas de baixa densidade foram representadas a verde, as intermédias a amarelo e as de alta densidade a vermelho. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Oswaldo Cruz/Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (CAAE 83723618.3.0000.5192).

Resultados No período estudado, o SAMU atendeu um total de 1954 idosos, destes 1466 (75%) foram vítimas de quedas. A maior parte era do sexo feminino (n = 891; 60,7%). A idade variou de 60 a 107 anos, com média de 79 anos e desvio-padrão de 9,6 anos (n = 891; 60,7%; Tabela 1). O principal local de ocorrências das quedas foi o domicílio, com 80,3% (n = 1178), apresentando diferença estatisticamente significativa (p < 0,05; Tabela 1). Em relação aos dias da semana, observou-se concentração no período de segunda a quinta-feira. Quanto ao horário, 32,9% (n = 483) das quedas ocorreram no horário entre as 06h e as 11h59, seguindo-se o horário das 12h às 17h59 (n = 459; 31,3%). Em relação aos meses do ano, houve uma distribuição bastante homogénea e as maiores frequências foram registadas em julho (n = 85; 10,2%). As unidades de pronto atendimento (UPA) foram os locais para os quais foram conduzidas a maior parte das vítimas, num total de 41,4% (n = 603), seguindo-se os encaminhamentos para os hospitais da rede pública (24,2%; n = 353; Tabela 1).

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Furtado, B. M. et al.

Tabela 1 Características dos idosos atendidos pelo SAMU, de acordo com o sexo, idade, tipo e local, dia da semana, mês e ano de ocorrência Acima de 60 anos

Variáveis

Masculino

574

39,2

Feminino

891

60,7

Ignorado

0,1

Domicílio

1178

80,3

Via Pública

245

16,8

Ignorado

2,9

Segunda a quinta

825

56,3

Sexta a domingo

641

43,7

00:00 a 05:59

182

12,4

06:00 a 11:59

483

32,9

12:00 a 17:59

459

31,3

18:00 a 23:59

308

21,1

Ignorado

2,3

Janeiro

139

9,5

Fevereiro

139

9,5

Março

118

Abril

107

7,2

Maio

114

7,8

Junho

114

7,8

Julho

140

9,6

Agosto

135

9,2

Setembro

132

Outubro

6,7

Novembro

114

7,8

Dezembro

114

7,8

Ignorado

0,1

Valor-p

Sexo <0,00001

Local de ocorrência <0,00001

Dia <0,00001

Horário

<0,00001

Mês

0,08169

Encaminhamento Unidade de Pronto Atendimento

603

41,4

Rede Privada

241

16,5

Policlínica

0,7

Rede Pública de Hospitais

353

24,2

Atendimento no local Outros

Prevaleceram as quedas da própria altura como motivo do atendimento (Figura 1). As partes do corpo mais

0,5

243

16,7

<0,000001

afetadas foram a cabeça, seguida dos membros inferiores (Figura 2).

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Furtado, B. M. et al.

Figura 1 Atendimento de idosos pelo SAMU, segundo o tipo de queda e a faixa etária (2010-2017)

Figura 2 Atendimento de idosos pelo SAMU, segundo o local da lesão (2010-2017)

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As Figuras 3A e 3B apresentam o mapa com a estimativa de densidade Kernel com base nos 1446 atendimentos de idosos vítimas de quedas, dividido por dois quadriénios

(2010-2013 e 2014-2017). Nesses dois períodos observam-se sete áreas de densidade.

Figura 3A Estimativa de densidade Kernel, 2010-2013

Figura 3B Estimativa de Kernel, 2014-2017

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Furtado, B. M. et al.

Discussão As características demográficas que prevaleceram entre os idosos vítimas de quedas foram o sexo feminino e a idade mais elevada. As quedas podem ter um impacto grave na vida dos idosos, além de, muitas vezes, a lesão necessitar de um longo período de tratamento (Padrón-Monedero et al., 2017). Estudos evidenciaram a predominância de quedas no sexo feminino, na faixa etária de 60 a 79 anos (Vieira et al., 2018). Já para Oliveira et al. (2019), o predomínio foi do sexo masculino nos idosos com 80 anos ou mais. Um estudo que caracterizou os idosos vítimas de quedas em função das diferenças entre os sexos mostrou uma maior proporção das quedas nas mulheres com idade mais avançada, no domicílio e com predominância de quedas da própria altura. Para os homens a maior proporção foi em idosos mais jovens, com a presença de hálito etílico, ocorridas em via pública. Estas diferenças devem ser levadas em consideração no planeamento das ações preventivas (Meschial et al., 2014). Quanto ao dia da semana e horário de ocorrência, destacam-se as quedas de segunda a quinta-feira, no período diurno, que podem estar relacionadas com a realização das tarefas quotidianas. Um estudo de revisão sobre a epidemiologia das quedas de idosos no Brasil também evidenciou que a maior frequência das quedas foi durante o dia (Leitão et al., 2018). Em relação aos dias da semana, o estudo com idosos vítimas de quedas atendidos por serviço pré-hospitalar também identificou maior ocorrência durante os dias úteis da semana (Meschial et al., 2014). Num outro estudo com idosos vítimas de quedas atendidos num pronto-socorro, foi possível observar a maior frequência dos atendimentos no horário diurno e com distribuição homogénea entre os dias da semana (Tiensoli et al., 2019). Predominaram as quedas da própria altura como motivo do atendimento. A cabeça foi a parte do corpo mais afetada, seguida pelos membros inferiores, apresentando resultados coincidentes com os encontrados noutro estudo (Carpenter et al., 2019). O mecanismo de lesão mais frequente em traumas de adultos decorre de quedas de pequena altura, particularmente em idosos mais velhos, o que pode acarretar consequências mais graves, como a fratura de quadril, e refletir-se na complexidade da assistência prestada nos hospitais e em serviços de reabilitação (Christofoletti et al., 2006). A associação entre idade e mortalidade após fratura de quadril é um aspecto importante a ser avaliado nesta população, levando em conta indicadores específicos de fragilidade (desempenho de atividades diárias, atitudes saudáveis e variáveis relacionadas com a função e a nutrição), e com as comorbidades. Diante disto, é aconselhável implementar programas de saúde pública, tanto na comunidade quanto nos ambientes de atenção à saúde, que priorizem a prevenção e/ou atenuação da fragilidade, principalmente no grupo de 75 anos ou mais. Estes podem incluir o acompanhamento das comorbidades, o controlo de medicamentos, um padrão alimentar saudável e a prática de atividade física moderada (Padrón-Monedero

et al., 2017). A priorização destas iniciativas não deve excluir outras intervenções adicionais eficazes para a prevenção de quedas no grupo de 75 e mais anos e também nas faixas etárias mais jovens, principalmente no caso dos homens, sendo o principal local das quedas o domicílio, dados semelhantes aos encontrados por Leitão et al. (2018). Deve ser sublinhado que os fatores externos, tais como tapetes soltos, piso escorregadio, objetos no chão, a ausência de barras de apoio, interruptor distante da porta da casa-de-banho (Oliveira et al., 2019) são facilitadores das quedas no domicílio. Um estudo associou as quedas em casa a um aumento da mortalidade nos idosos com 75 anos ou mais, pelo facto de ter menos mobilidade e indicadores de maior fragilidade (Bath & Morgan, 1999). Nesse sentido, os profissionais de saúde desempenham um papel fundamental na orientação de ações que reduzam o risco de queda, estimulando atividades físicas a fim de manter a estabilidade postural, prevenindo possíveis défices funcionais e riscos de o idoso vir a cair. A distribuição espacial, pelo estimador de densidade Kernel, mostrou que, nos dois quadriénios, as áreas com maior densidade de quedas foram os bairros mais populosos do município estudado, áreas com forte comércio e trânsito intenso, assim como locais de feiras, cuja pavimentação não planeada na sua grande parte (becos e vielas) prejudica a circulação dos pedestres e aumenta o risco de quedas. A análise espacial permitiu a localização de áreas com maior concentração de quedas, possibilitando a elaboração de medidas preventivas que reduzam o risco destes acidentes. De forma similar aos resultados deste estudo, uma pesquisa que analisou a dinâmica espaço-temporal das quedas entre pedestres idosos mostrou que estas ocorrem em áreas mais densamente povoadas e estão associadas às características específicas do ambiente construído. Um serviço de manutenção sistemática de acordo com a geografia local é sugerido para garantir a segurança do idoso (Ceccato & Willems, 2019). Uma pesquisa que utilizou a análise espacial para investigar a distribuição geográfica de óbito de idosos vítimas de acidentes de trânsito aponta esta técnica como uma importante ferramenta para identificar áreas prioritárias para as ações da gestão pública que visem a prevenção de acidentes (Santos et al., 2016). O estudo apresenta algumas limitações. Primeiro, a fonte de dados utilizada não abrange a totalidade das ocorrências, não incluindo os atendimentos realizados pelo resgate do corpo de bombeiros, nem as vítimas socorridas por terceiros e encaminhadas para os serviços de saúde. Os registos não permitiram a análise dos índices gravidade das quedas dos idosos, assim como avaliar as comorbidades, por não estarem presentes nos registos do banco de dados do serviço analisado. Também não foi possível identificar o desfecho após o atendimento pré-hospitalar.

Conclusão A maior parte dos atendimentos realizados pelo SAMU foram de idosos com média de 79 anos de idade, do sexo

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Furtado, B. M. et al.

feminino, no ambiente domiciliar, vítimas de queda da própria altura e com lesões em membros inferiores e cabeça. A análise espacial identificou áreas com maior densidade de atendimentos distribuídos em determinados bairros do município, indicando um padrão para ocorrência em ambos os períodos analisados. Os resultados podem contribuir para ampliar o conhecimento sobre os fatores preditores de quedas em idosos no município, além de reforçar a necessidade dos profissionais de saúde estarem aptos a realizar uma avaliação inicial mais global dos pacientes, de modo a contemplar a interdisciplinaridade, levando em consideração não só os riscos físicos mas também os cognitivos e afetivos, a fim de evitar quedas que podem levar a internamento e óbito. Além de contribuir para o planeamento da reorganização dos espaços públicos e na revitalização das vias públicas, com prioridade para os pedestres, considerando especificamente, os pedestres idosos. Contribuição de autores Conceptualização: Furtado, B. M., Fernandes, C. L. Tratamento de dados: Fernandes, C. L., Oliveira, J. A. Investigação: Fernandes, C. L., Oliveira, J. A. Metodologia: Furtado, B. M., Bonfim, C. V., Fernandes, C. L. Administração do projeto: Furtado, B. M., Fernandes, C. L. Supervisão: Furtado, B. M. Redação - rascunho original: Furtado, B. M., Bonfim, C. V., Fernandes, C. L. Redação - análise e edição: Furtado, B. M., Bonfim, C. V. Referências bibliográficas Abreu, D. R., Novaes, E. S., Oliveira, R. R., Mathias, T. A., & Marcon, S. S. (2018). Fall-related admission and mortality in older adults in Brazil: Trend analysis. Ciência & Saúde Coletiva, 23(4),11311141. https://doi.org/10.1590/1413-81232018234.09962016 Albert, S.M. (2019). The dynamics of frailty among older adults. JAMA Netw Open, 2(8), e198438. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.8438 Bath, P. A., & Morgan, K. (1999). Differential risk factor profiles for indoor and outdoor falls in older people living at home in Nottingham, UK. European Journal of Epidemiology, 15, 65-73. https://doi.org/10.1023/A:1007531101765 Bonfim, C. V., Silva, A. G., Araújo, W. M., Alencar, C., & Furtado, B. M. (2018). Analysis of the spatial distribution of road accidents attended by the mobile emergency service (SAMU 192) in a municipality of Northeastern Brazil. Salud Colectiva, 14(1),65-75. https://doi.org/10.18294/sc.2018.1211 Carpenter, C. R., Cameron, A., Ganz, D. A., & Liu, S. (2019). Older adult falls in emergency medicine. Clinics in Geriatric Medicine, 35(2),215-219. https://doi.org/10.1016/J.Cger.2019.01.009 Ceccato, V., & Willems, O. (2019). Temporal and spatial dynamics of falls among older pedestrians in Sweden. Applied Geography, 103,122-133. https://doi.org/10.1016/j.apgeog.2018.12.007 Cheng, M. H., & Chang, S. F. (2017). Frailty as a risk factor for falls among community dwelling people: Evidence from a meta‐ analysis. Journal of Nursing Scholarship, 49, 529-536. https://doi. org/10.1111/jnu.12322

Christofoletti, G., Oliani, M. M., Gobbi, L. T., Gobbi, S., & Stella, F. (2006). Risco de quedas em idosos com doença de Parkinson e demência de Alzheimer: Um estudo transversal. Brazilian Journal of Physical Therapy, 10(4), 429-433. https://doi.org/10.1590/ S1413-35552006000400011 Florence, C. S., Bergen, G., Atherly, A., Burns, E., Stevens, J., & Drake, C. (2018). Medical costs of fatal and nonfatal falls in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 66(4),693-698. https://doi.org/10.1111/Jgs.15304 Hicks, C., Levinger, P., Menant, J. C., Lord, S. R., Sachdv, P. S., Brodaty, H., & Sturnieks, D. L. (2020). Reduced strength, poor balance and concern about falls mediate the relationship between knee pain and fall risk in older people. BMC Geriatrics, 20(1), 94. https://doi.org/10.1186/s12877-020-1487-2 Kim, J. H. (2020). Fall experience and cognitive function in middle aged and elderly population. Medicine, 99(18), e19203. https:// doi.org/10.1097/MD.0000000000019203 Leitão, S. M., Oliveira, S. C., Rolim, L. R., Carvalho, R. P., Coelho Filho, J. M., & Peixoto Júnior, A. A. (2018). Epidemiologia das quedas entre idosos no brasil: Uma revisão integrativa de literatura. Geriatrics, Gerontology and Aging,12(3),172-179. https:// doi.org/10.5327/Z2447-211520181800030 Meschial, W. C., Soares, D. F., Oliveira, N. L., Nespollo, A. M., Silva, W. A., & Santil, F. L. (2014). Idosos vítimas de quedas atendidos por serviços pré-hospitalares: Diferenças de gênero. Revista Brasileira de Epidemiologia, 17(1), 3-16. https://doi.org/10.1590/1415-790X201400010002 Morley, J. E., Vellas, B., Kan, G. A., Anker, S. D., Bauer, J. M., Bernabei, R., Cesari, M., Chumlea, W. C., Doehner, W., Evans, J., Fried, L. P., Guranilk, J. M., Katz, P. R., Malmstrom, T. K., McCarter, R. J., Gutierrez Robledo, L. M., Rockwood, K., Haehling, S., Vandewoude, M. F., & Walston, J. (2013). Frailty consensus: A call to action. Journal of American Medical Directors Association, 14(6), 392-7. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.022 Oliveira, S. L., Francisco, T. J., Santos, H. M., Cesar, A. N., & Lima, P. R. (2019). Risk factors for falls in elderly homes: A look at prevention. Brazilian Journal of Health Review, 2(3),1568-1595. https:// www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/1390 Padrón-Monedero, A., Damián, J., Pilar Martin, M., & Fernández-Cuenca, R. (2017). Mortality trends for accidental falls in older people in Spain, 2000-2015. BMC Geriatriacs, 17(1), 276. https:// doi.org/10.1186/S12877-017-0670-6 Santos, A. M., Rodrigues, R. A., Santos, C. B., & Caminiti, G. B. (2016). Distribuição geográfica dos óbitos de idosos por acidente de trânsito. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, 20(1),130137. https://doi.org/10.5935/1414-8145.20160018 Smith, A. A., Silva, A. O., Rodrigues, R. A., Moreira, M. A., Nogueira, J. A., & Tura, L. F. (2017). Assessment of risk of falls in elderly living at home. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 25, e 2754. https://doi.org/10.1590/1518-8345.0671.2754 Tiensoli, S. D., Santos, M. L., Moreira, A. D., Corrêa, A. R., & Gomes, F. S. (2019). Características dos idosos atendidos em um pronto-socorro em decorrência de queda. Revista Gaúcha Enfermagem, 40, e20180285. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180285 Vieira, L. S., Gomes, A. P., Bierhals, I. O., Farías-Antúnez, S., Ribeiro, C. G., Miranda V. I., Lutz, B. H., Barbosa-Silva, T. G., Lima, N. P., Bertoldi, A. D., & Tomasi, E. (2018). Falls among older adults in the south of Brazil: Prevalence and determinants. Revista de Saúde Pública, 52, 22. https://doi.org/10.11606/s1518787.2018052000103

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20115 DOI: 10.12707/RV20115

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Caracterização clínica de pessoas submetidas a transplante renal: sensibilização imunológica

Clinical characterization of people undergoing kidney transplantation: immune sensitization Caracterización clínica de las personas sometidas a un trasplante renal: sensibilización inmunológica Lais Cristine Agostinho Saraiva 1 https://orcid.org/0000-0002-6445-5130 Amanda Câmara Nunes 1 https://orcid.org/0000-0002-2655-1359 Maria Virna Lopes do Nascimento 1 https://orcid.org/0000-0003-2023-9249 Ana Carine Goersch Silva 1 https://orcid.org/0000-0001-8067-6120 Celi Melo Girão 2 https://orcid.org/0000-0002-4824-4464 Rita Mônica Borges Studart 1 https://orcid.org/0000-0002-5862-5244

Universidade de Fortaleza, Fortaleza, Ceára, Brasil

Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, Ceará, Brasil

Resumo Enquadramento: O enxerto renal atua como um corpo estranho no organismo do doente, constituindo-se, assim, como um procedimento indutor de intensa reação inflamatória. Objetivo: Objetivou-se avaliar a caracterização clínica de pessoas submetidas a transplante renal com a sensibilização imunológica. Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo, documental e retrospectivo, com abordagem quantitativa de tratamento e análise de dados, realizado de junho a agosto de 2019. Resultados: Evidenciou-se estatisticamente a relação do anticorpos doador-específicos (DSA) com a disfunção de enxerto (p < 0,03) e a gravidez (p < 0,04). Realizou- se também o cruzamento da ocorrência de complicação com tempo de internamento (p < 0,00) e o valor da creatinina sérica na primeira semana pós-transplante (p < 0,006). Conclusão: De acordo com as características clínicas, a maioria apresentou disfunção do enxerto, presença de DSA e complicações. Com isto, aponta-se a necessidade de um acompanhamento crítico e individualizado do paciente transplantado. Palavras-chave: cuidados de enfermagem; transplante renal; monitorização imunológica Abstract Background: The kidney transplant is a foreign body in the patient’s organism, thus constituting a procedure that triggers an intense inflammatory reaction. Objective: To assess the clinical characteristics of people undergoing kidney transplantation with immune sensitization. Methodology: A descriptive, documentary, and retrospective study with a quantitative approach to data treatment and analysis was carried out between June and August 2019. Results: The association between donor-specific antibodies (DSA) and graft dysfunction (p < 0.03) and pregnancy (p < 0.04) was statistically significant. The occurrence of complications was also associated with the length of hospital stay (p < 0.00) and serum creatinine levels in the first week after transplant (p < 0.006). Conclusion: The clinical characterization showed that most patients had graft dysfunction, DSA, and complications, meaning that transplanted patients require a critical and individualized follow-up. Keywords: nursing care; kidney transplantation; monitoring, immunologic

Autor de correspondência Lais Cristine Agostinho Saraiva E-mail: laissaraivaa@gmail.com

Recebido: 21.07.20 Aceite: 27.02.21

Resumen Marco contextual: El injerto renal actúa como un cuerpo extraño en el organismo del paciente, por lo que constituye un procedimiento que induce una intensa reacción inflamatoria. Objetivo: El objetivo es evaluar la caracterización clínica de las personas sometidas a un trasplante renal con sensibilización inmunológica. Metodología: Se trata de un estudio descriptivo, documental y retrospectivo, con un enfoque cuantitativo en el tratamiento y el análisis de los datos, realizado de junio a agosto de 2019. Resultados: Se observó una relación estadística entre los anticuerpos específicos del donante (DSA) y la disfunción del injerto (p < 0,03) y el embarazo (p < 0,04). La aparición de complicaciones también se cruzó con la duración de la estancia hospitalaria (p < 0,00) y el valor de la creatinina sérica en la primera semana postrasplante (p < 0,006). Conclusión: Según las características clínicas, la mayoría presentó disfunción del injerto, presencia de DSA y complicaciones. Con esto, se apunta la necesidad de un seguimiento crítico e individualizado del paciente sometido a un trasplante. Palabras clave: cuidados de enfermería; trasplante de riñón; monitorización inmunológica Como citar este artigo: Saraiva, L. C., Nunes, A. C., Nascimento, M. V., Silva, A. C., Girão, C. M., & Studart, R. M. (2021). Caracterização clínica de pessoas submetidas a transplante renal: sensibilização imunológica. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20121. https://doi.org/10.12707/RV20121

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20121 DOI: 10.12707/RV20121

pp. 1 - 8

Saraiva, L. C. et al.

Introdução O transplante é uma das melhores opções terapêuticas para os doentes com doença renal crónica (DRC), pois proporciona uma melhor qualidade vida aos mesmos em comparação com as outras terapias substitutivas (Gonçalves et al., 2019). Percebe-se uma preocupante desproporção entre a necessidade de órgãos para transplante e o número de transplantes efetivados (Santos et al., 2015). Os pacientes transplantados correm sempre risco de rejeição do órgão. Portanto, é necessário que os pacientes recebam informações adequadas para poder conviver com a possibilidade concreta de rejeição e com o novo modo de vida que terão que assumir, com a dependência do uso diário da medicação imunossupressora (Santos et al., 2015). O transplante proporciona uma melhor qualidade de vida ao libertar o paciente da máquina de hemodiálise, porém, obriga-o a adotar um estilo de vida diferenciado em relação à alimentação, higiene, medicamentos e cuidados com a saúde. A educação em saúde é fundamental para a assistência continuada, pois favorece o sucesso da cirurgia e minimiza riscos de rejeição (Zhang, 2018). A sensibilização imunológica é definida através da presença de anticorpos antígeno leucocitário humano (HLA) no sangue do paciente recetor do órgão, a mesma ocorre devido a exposição prévia a HLA, geralmente desencadeada pelo histórico de transplante de órgãos, gravidez ou hemotransfusão (Zhang, 2018). Deste modo, destaca-se que recetores sensibilizados possuem maior risco para rejeição mediada por anticorpos (RMA) pós-transplante renal, todavia, a RMA subclínica é sugerida pela presença de anticorpos doador-específicos (DSA). A comprovação da rejeição aguda dá-se apenas através da biópsia (Vanhove et al., 2017). Ainda que os linfócitos T sejam frequentemente as células infiltrantes mais numerosas, várias outras células mononucleares, como os linfócitos B, células natural killer, células dendríticas e monócitos/macrófagos, colaboram para o desenvolvimento do processo patológico. O indício de pior prognóstico é confirmado quando há presença de células natural killer (RMA), células dendríticas e macrófagos (elevados em rejeição aguda mais grave e relacionados com disfunção tubular e dano histológico crónico; Huang & Farkash, 2016). As terapêuticas imunossupressoras mais atuais reduziram a ocorrência de rejeição clínica no primeiro ano pós-transplante, enquanto o diagnóstico de rejeições subclínicas e a incidência de marcadores de fibrose prévia tornaram-se importantes preditores de função renal e sobrevida do enxerto (Vanhove et al., 2017). Perante a complexidade do diagnóstico e tratamento da DRC, identificar e avaliar o desfecho clínico de pacientes submetidos a transplante renal torna-se relevante, visto que fornecerá dados que serão úteis para o controlo mais eficaz desses pacientes e o sucesso do seu transplante. Ressalta-se que, nessa conjuntura, o enfermeiro desempenha um papel indispensável em relação à doação e à manutenção de órgãos e tecidos, bem como identificando previamente os pacientes que possuem risco de sensibilização imunológica

para prevenir RMA. Exige-se, por ser uma modalidade terapêutica muito complexa, que a equipa de enfermagem preste uma assistência sistematizada, específica, com qualidade e domínio técnico-científico, para fundamentar a sua atuação. Neste sentido, objetivou-se avaliar a caracterização clínica de pessoas submetidas a transplante renal com a sensibilização imunológica.

Enquadramento O enxerto renal atua como um corpo estranho no organismo do paciente, constituindo-se, assim, como um procedimento indutor de uma intensa reação inflamatória. Os processos imunológicos de rejeição do órgão transplantado são classificados em celulares e humorais. Assim, as rejeições celulares são frequentemente agudas e os linfócitos T são os principais mediadores da deterioração do enxerto. Deste modo, na imunidade humoral, o órgão do recetor é lesado por DSA contra antígenos do doador, produzidos pelo recetor (Sun & Yang, 2013). Desta forma, a rejeição mediada por anticorpos tem sido caracterizada como o principal fator de disfunção e perda do enxerto após o transplante renal. Os DSAs identificados antes do transplante renal (DSAs pré-formados) podem ocasionar rejeição prévia, como rejeição hiperaguda, rejeição aguda acelerada, rejeição aguda precoce mediada por anticorpos e perda do enxerto (Malheiro et al., 2017). A confirmação de DSA, pré-formada ou de novo, tornou-se um biomarcador bem definido que prediz maus resultados de transplante, abrangendo alta incidência de rejeição mediada por anticorpos, disfunção do enxerto e sobrevida inferior do enxerto. O aumento de novos DSAs após transplante renal foi manifestado em 13% a 30% dos pacientes anteriormente não sensibilizados (Malheiro et al., 2017). Neste sentido, altas incompatibilidades de HLA; imunossupressão e não adesão adequadas; inflamação do enxerto, como infeção viral, rejeição celular ou lesão por isquemia, constituem-se como os fatores de risco para DSA que podem aumentar a imunogenicidade do enxerto (Vanhove et al., 2017). A avaliação da função renal no período pós operatório imediato está relacionada com a formação de urina (24-48horas) e normalização da creatinina sérica. A demora no funcionamento do enxerto é definida como a necessidade de diálise durante os primeiros 7 dias após o transplante, enquanto ocorre a regeneração das células tubulares (Motta et al., 2013). Mediante isto, evidencia-se a importância da correlação dos níveis de creatinina no sangue na primeira semana após o transplante com a ocorrência de complicações. Evidenciou-se que após o transplante o maior desafio é evitar complicações (disfunção precoce do enxerto, infecção, obstrução do tracto urinário, trombose, estenose) devido aos grandes riscos de rejeição, o tratamento ambulatorial é de suma importância para evitar complicações que possam comprometer o funcionamento do enxerto e levar à sua perda (Gill & Lowes, 2014).

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20121 DOI: 10.12707/RV20121

Saraiva, L. C. et al.

Deste modo, foram definidas as seguintes estratégias terapêuticas que são utilizadas para diminuir a progressão da fibrose no enxerto renal: terapias imunossupressoras sem uso de inibidores de calcineurina ou com uso em menor dose, bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e tratamento das rejeições subclínicas (Vanhove et al., 2017). Desta forma, a prática de enfermagem durante este período tem como finalidade: avaliar, detectar e intervir precocemente nas possíveis complicações pós enxerto renal. Ademais, é imprescindível que a equipa de enfermagem tenha, no mínimo, conhecimentos básicos, como da história do paciente, salientando a evolução da doença, estado atual e terapêutica aplicada para controlo e manutenção da doença até ao momento, assim como da evolução do paciente no decorrer do transplante renal e possíveis complicações associadas ao procedimento cirúrgico (Vanhove et al., 2017). Segundo Malheiro et al. (2017), as principais intervenções de enfermagem face à ocorrência de complicações e/ rejeição no pré e pós transplante são: investigar o histórico do paciente, se existe risco de rejeição, os hábitos de vida do paciente, monitorizar os resultados dos exames laboratoriais, realizar controlo de diurese, avaliar presença e evolução de edema, avaliar sinais e sintomas de febre, monitorizar pressão arterial, administrar imunossupressores de acordo com prescrição médica, verificar aprendizagem e adesão do paciente e/ou cuidador em relação à terapêutica. Neste mesmo sentido, é inegável a contribuição do enfermeiro na assistência oferecida ao paciente durante o tratamento terapêutico, pois o mesmo é responsável por desenvolver um cuidado individualizado para cada paciente, realizar a promoção da saúde e na reabilitação da saúde dos recetores. O mesmo também possui um papel essencial no aspeto de minimizar os riscos de rejeição do enxerto no indivíduo transplantado (Gill & Lowes, 2014).

Questão de investigação Qual a correlação entre presença de DSA e os fatores (disfunção do enxerto e gestação)? Qual a correlação entre a ocorrência de complicações e os coeficientes (tempo de internamento e valor da creatinina sérica na primeira semana)?

Metodologia Trata-se de um estudo descritivo, documental e retrospetivo com abordagem quantitativa de tratamento e análise de dados. A colheita de dados foi realizada no período de junho a agosto de 2019, num hospital público terciário de referência em todo o estado do Ceará na realização de transplante renal, pâncreas, fígado e córneas, localizado em Fortaleza, Brasil. A amostra do estudo constitui-se pelos pacientes submetidos ao transplante renal. Para a seleção da amostra

foram estabelecidos três critérios de inclusão: a) estarem transplantados há pelo menos um ano; e b) ter idade igual ou superior a 18 anos, pois o transplante em crianças tem muitas especificidades c) aceitar participar no estudo. Foram considerados como critérios de exclusão: a) transplantes duplos (rim/fígado ou rim/pâncreas). A amostra do estudo foi calculada pela fórmula indicada para o cálculo de amostra em estudos transversais de população finita (Hulley et al., 2008). Os seguintes parâmetros foram utilizados para o cálculo amostral: a) nível de confiança do estudo de 95% (Z = 1,96); b) erro amostral de 5,3%; c) o tamanho da população de 719 pacientes (número de transplantes ocorridos em 5 anos); e d) quanto à prevalência de pacientes transplantados há mais de um ano, foi de 90%. Com base nos parâmetros expostos, a amostra foi composta por 356 pacientes que se adequaram aos critérios de inclusão. Os dados foram recolhidos através de um formulário, a partir dos dados registados nas fichas de pacientes transplantados. O formulário continha os dados sociodemográficos, aspetos clínicos e laboratoriais dos transplantados. Os mesmos foram organizados no programa Excel e depois transferidos para o programa IBM SPSS Statistics, versão 18.0, e analisados estatisticamente pelos testes de Pearson (correlação entre o tempo de internamento e a taxa de disfunção de enxerto; correlação entre a rejeição celular e o painel reativo classe I e classe II e correlação entre a rejeição humoral e o painel reativo classe I e classe II) e Spearman (correlação entre DAS e disfunção do enxerto) e fundamentados na literatura específica. Quanto às variáveis de interesse, foram subdivididas em relação às características pré-transplante e características pós-transplante. O estudo foi realizado de acordo com a Resolução 466/12 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/ CNS/MS). Colheram-se os dados após a obtenção do parecer favorável do CEP do próprio hospital sob o nº 2.435.893.

Resultados Conforme a avaliação clínica e imunológica dos recetores de transplante renal, procedeu-se à caracterização dos pacientes do estudo, conforme a Tabela 1. Observou-se que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (63,6%), dentre as mulheres, a maioria já teve pelo menos uma gestação (67,7%). Em relação à faixa etária, a idade média foi de 44,18 anos, prevalecendo a faixa etária entre 31 e 43 anos (32,58%). Neste sentido, na Tabela 1 evidenciou-se que a maioria dos pacientes após a realização do transplante renal não possuíam DSA (76,7%), disfunção do enxerto (65,3%), bem como complicações (73,4%). Ressalta-se, sobretudo, que 42,1% dos pacientes ainda apresentavam índices elevados de creatinina sérica mesmo após os três meses de transplante. Quanto ao tempo de internamento hospitalar, 44,6% estiveram internados entre 10 a 20 dias.

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Saraiva, L. C. et al.

Tabela 1 Distribuição dos pacientes recetores de transplante renal de acordo com características pós-transplante Variáveis

Sim

23,3

Não

273

76,7

Sim

110

34,7

Não

246

65,3

< 10

26,3

10 a 20

140

46,3

21 a 30

18,2

31 a 40

3,3

41 ou +

5,9

Sim

26,6

Não

261

73,4

<1,3mg/dL

16,2

>1,3 mg/dL

298

83,4

<1,3 mg/dL

138

38,7

>1,3mg/dL

218

61,3

<1,3 mg/dL

150

42,1

>1,3 mg/dL

206

57,9

Presença de DSA

Disfunção do enxerto

Tempo de internamento (dias)

Complicações

Creatinina Semana 1

Mês 1

Mês 3

Nota. DSA = Anticorpo pré-formado contra o doador. 1

Na Tabela 2, a correlação de Spearman demonstrou relação estatisticamente significativa entre o DSA e a disfunção do enxerto (p < 0,03) e a comparação de Spearman entre gestação e o DSA (p < 0,04). Evidenciou-se, também, o

cruzamento de Spearman entre o tempo de internamento e a ocorrência de complicações (p < 0,00) e relação de Spearman entre o valor da creatinina sérica na primeira semana e a ocorrência de complicações (p < 0,006).

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Saraiva, L. C. et al.

Tabela 2 Correlação entre DSA/ocorrência de complicações com outros fatores, baseado no Teste de significância da correlação de spearman Relação

Correlação de Spearman DSA¹

DGF²

GESTAÇÃO

DSA¹ COMPLICAÇÕES

TEMPO DE INTERNAÇÃO

CREATININA SÉRICA COMPLICAÇÕES

Valor p

p = 0,03

p< 0,05

p = 0,04

p < 0,05

p = 0,00

p < 0,05

p = 0,006

p < 0,05

Nota. DSA ¹Anticorpo pré-formado contra o doador. DSG² Disfunção do enxerto.

Discussão Neste estudo foram analisados o perfil e o desfecho clínico de pacientes submetidos a transplante renal de um hospital de referência para transplantes no estado do Ceará, Brasil, e confirmada uma prevalência do sexo masculino com DRC (63,6%), com uma disparidade de 36,4%. Desta forma, este achado está em concordância com o estudo de Motta et al. (2013), no qual o sexo masculino está entre os fatores de risco para o desenvolvimento da DRC. Ademais, esta maior prevalência de DRC no sexo masculino, dá-se em virtude do estilo de vida sedentário, alimentação, stress e outras causas que contribuem para o surgimento da doença. Relativamente à idade dos pacientes transplantados, constatou-se uma prevalência na faixa etária entre 31 a 43 anos com 32,5%. Este dado corrobora com o estudo de Motta et al. (2013), em que a média de idade dos pacientes transplantados foi de 36 anos. Resultado semelhante foi encontrado também no estudo de Coresh et al. (2007), no qual após a segunda década de vida, a TFG, valor normal em adultos jovens em torno de 120 mL/min/1,73m2, diminui progressivamente, em média 8-9 mL/min/1,73m2 /década. No que concerne à ocorrência de gestação prévia ao transplante, das mulheres participantes do estudo, 67,7% tiveram, pelo menos, uma gestação. Estudos trazem a ocorrência de gestação prévia ao transplante como fator que predispõe a ocorrência de DSA, o que leva a uma maior probabilidade de rejeição aguda e complicações pós-transplante (Barbosa, 2014). Barbosa (2014) calculou, no seu estudo, a probabilidade de sensibilização com uma gestação prévia, o ODDS RATIO foi de 5,81, isto é, a probabilidade de sensibilizar foi de 5,81 vezes maior nas mulheres do grupo com gestação prévia. Tal, corrobora este estudo, onde houve uma relação estatisticamente significativa entre as mulheres com gestação prévia e a presença de DSA (p < 0,05), o que expressa que a gestação prévia tem forte influência na presença de DSA. No que diz respeito ao tempo de diálise prévio ao trans-

plante, 39,4% dos transplantados fizeram diálise por 5 anos ou mais e a minoria, 5,9%, fez transplante preemptivo. Este dado pode ser reflexo da demora em se conseguir o transplante ou a falta de informação e encaminhamento das clínicas para se realizar um transplante. Estudos mostram que quanto maior o tempo de diálise pré-transplante, maior será o número de comorbidades e maior limitação imposta pelo tratamento (Frota et al., 2010). No que se refere ao tipo de doador, observou-se uma predominância (97,3%) de doadores falecidos, resultado semelhante foi encontrado no estudo de Motta et al. (2013) onde 90,6% dos transplantes foram realizados com doador falecido. O doador vivo possui as vantagens de haver normalmente uma compatibilidade maior no sistema HLA e menor tempo de isquemia entre a retirada do órgão e o reimplante, geralmente na ordem de minutos. No doador falecido, a compatibilidade no sistema HLA é parcial ou ausente e há normalmente um tempo maior decorrido entre a retirada do órgão do doador e o reimplante no recetor, geralmente algumas horas (Takemoto et al., 2004). Verificou-se que a isquemia tecidual prolongada facilita a exposição de antígenos do órgão transplantado ao sistema imune do recetor, favorecendo o reconhecimento imunológico e aumentando as probabilidades de desencadear um processo de rejeição (Guyatt et al., 2008). Em relação ao anticorpo pré-formado anti-HLA ou DSA, observou-se que 76,7% não tinham esse risco para rejeição. Em contrapartida, 23,3% tinham anticorpo pré-formado para rejeição. Tratando-se do prognóstico dos pacientes transplantados, os resultados expressam que grande parte dos enxertos implantados não apresentava qualquer disfunção (Moura et al., 2009). O estudo apresentou relação estatisticamente significativa quanto ao DSA e à disfunção do enxerto (p < 0,05), demonstrando que a presença de DSA tem forte influência na disfunção do enxerto renal. Sellarés et al. (2013) afirmam que o enxerto pode ser agredido por DSA contra antígenos HLA do doador, produzidos pelo recetor. Esses anticorpos podem estar presentes no recetor antes do transplante, e assim a rejei-

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Saraiva, L. C. et al.

ção poderá ocorrer nos primeiros dias ou semanas após o transplante, podendo ser produzidos num período mais tardio após o transplante, e a rejeição ocorre de forma progressiva e crónica, culminando com uma nova DRC. O transplante renal é a melhor alternativa para os pacientes com DRC. Porém, é considerável o número de enxertos perdidos decorrente da rejeição aguda e crónica. Evidenciou-se que os mecanismos humorais assim como celulares estejam envolvidos nos episódios de rejeição. Em relação à disfunção do enxerto (DGF) observou-se que 246 (65,3%) pacientes não apresentaram problemas com o desenvolvimento da função do enxerto transplantado. A DGF é definida como a necessidade de realizar diálise na primeira semana após o transplante (Butala et al., 2013). Observou-se quanto ao tempo de internamento hospitalar que o tempo médio ficou entre 10 e 20 dias de internamento (46,3%). Motta et al. (2013) descreve que o período médio de internamento hospitalar em casos de transplante renal é, em média, 24,6 ± 18,2 dias. Houve relação estatisticamente significativa entre o tempo de internamento hospitalar e a presença de complicações (p < 0,01), demonstrando que quanto maior o tempo de internamento hospitalar, maiores serão os riscos de complicações relacionadas com o transplante. Além disso, houve também uma relação estatisticamente significativa entre a ocorrência de complicações e os valores de creatinina na primeira semana do pós-operatório (p < 0,01), demonstrando que a ocorrência de complicações tem forte influência na normalização dos níveis séricos de creatinina, bem como no bom funcionamento do enxerto. No estudo, demonstra-se, por meio de exames laboratoriais, que os valores da creatinina sérica a partir da primeira semana decaem e no terceiro mês, 42,1% dos pacientes apresentavam valores de creatinina inferiores a 1,3 mg/ dl. Os dados sobre a função do enxerto avaliados pelo resultado da creatinina sérica mostraram-se satisfatórios, assemelhando-se à pesquisa de Carvalho et al. (2010), onde os resultados obtidos demonstraram que, em média, os pacientes mantiveram função renal estável aos 3, 6 e 12 meses pós-transplante renal. Face ao exposto, evidencia-se a importância de salientar as manifestações clínicas do paciente no pós-transplante e o impacto de implementar planos de saúde de acordo com a necessidade de cada paciente.

Conclusão De acordo com as características clínicas, a maioria apresentou disfunção do enxerto, presença de DSA e complicações. Quanto ao tempo de internamento, este foi de 10 a 20 dias, corroborando outros estudos. Em relação à creatinina, na primeira semana houve diminuição e no sexto mês, o resultado da creatinina foi inferior a 1,3 mg/dl na maioria dos pacientes, o que significa evolução clínica satisfatória pós-transplante. Com isso, aponta-se a necessidade de um acompanhamento crítico e individualizado do paciente transplantado por parte dos profissionais para garantir o sucesso do transplante a longo prazo.

Neste sentido, acredita-se que tais achados sejam relevantes para o estabelecimento de estratégias de saúde para alcançar o sucesso do transplante, para o desenvolvimento de planos de cuidados, já que é um tema pouco discutido na íntegra. Assim, servirá como base para pesquisas futuras sobre a temática, permitindo ao profissional de enfermagem, um embasamento teórico-científico mais amplo sobre o assunto abordado. Contribuição de autores Conceptualização: Girão, C. M., Studart, R. M. Tratamento de dados: Nunes, A. C., Silva, A. C. Análise formal: Nunes, A. C., Silva, A. C. Investigação: Nunes, A. C., Silva, A. C. Metodologia: Nunes, A. C., Silva, A. C. Administração do projeto: Nunes, A. C., Silva, A. C. Recursos: Girão, C. M., Studart, R. M. Software: Nunes, A. C., Silva, A. C. Supervisão: Saraiva, L. C., Nascimento, M. V., Studart, R. M. Validação: Saraiva, L. C., Nascimento, M. V. Visualização: Saraiva, L. C., Nascimento, M. V. Redação - rascunho original: Nunes, A. C., Silva, A. C. Redação - análise e edição: Saraiva, L. C., Nascimento, M. V., Studart, R. M. Referências bibliográficas Barbosa, E. A. (2014). Cinética dos anticorpos anti-HLA no pós-transplante renal: Impacto na rejeição aguda do enxerto [Tese de doutoramento]. Universidade de S. Paulo. https://www.teses.usp. br/teses/disponiveis/5/5148/tde-21012015-152131/publico/ ErickAcerbBarbosa.pdf Butala, N. M., Reese, P. P., Doshi, M. D., & Parikh, C. R. (2013). Is delayed graft function causally associated with long-term outcomes after kidney transplantation? Instrumental variable analysis. Transplantation, 95(8), 1008-1014. https://doi.org/10.1097/ TP.0b013e3182855544 Carvalho, L. K., Lima, S. M., Carneiro, V. A., Leite, R. F., Pereira, A. M., & Pestana, J. O. (2010). Fatores de risco cardiovascular em pacientes pediátricos após um ano de transplante renal. Acta Paulista Enfermagem, 23(1), 114-118. https://doi.org/10.1590/ S0103-21002010000100018 Coresh, J., Selvin, E., Stevens, L. A., Manzi, J., Kusek, J. W., Eggers, P., & Levey, A. S. (2007). Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA Network, 298(17), 2038-2047. https:// doi.org/10.1001/jama.298.17.2038 Frota, M. A., Machado, J. C., Martins, M. C., Vasconcelos, V. M., & Landin, F. L. (2010). Qualidade de vida da criança com insuficiência renal crônica. Escola Anna Nery,14(3), 527-533. https:// doi.org/10.1590/S1414-81452010000300014 Gill, P., & Lowes, L. (2014). Insuficiência renal de transplante e luto privado de direitos: Experiências dos participantes no primeiro ano pós-falha do enxerto: Um estudo longitudinal qualitativo. International Journal of Nursing Studies, 51(9), 1271-1280. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302004000100004 Gonçalves, P. R., Loureiro, L. M., & Fernandes, M. I. (2019). A função sexual da pessoa transplantada renal. Revista de Enfermagem

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20121 DOI: 10.12707/RV20121

Saraiva, L. C. et al.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Competências dos estudantes de licenciatura em enfermagem em cenários de catástrofe: das necessidades educativas à regulamentação curricular Undergraduate nursing students’ competencies in disaster scenarios: from educational needs to curricula regulation Competencias de los estudiantes del grado de enfermería en relación con los escenarios de catástrofes: de las necesidades educativas a la regulación curricular

Paulo Alexandre Figueiredo dos Santos 1 https://orcid.org/0000-0001-7409-1011 Isabel Cristina Mascarenhas Rabiais 2 https://orcid.org/0000-0002-8342-1171 Sílvia Maria Alves Caldeira Berenguer 2 https://orcid.org/0000-0002-1125-4597 José Joaquim Penedos Amendoeira 3 https://orcid.org/0000-0002-4464-8517

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa, Portugal

Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Lisboa, Portugal

Instituto Politécnico de Santarém, Escola Superior de Saúde, Unidade de Educação de Enfermagem, Santarém, Portugal 3

Autor de correspondência Paulo Alexandre Figueiredo dos Santos E-mail: paulofigueiredosantos@gmail.com

Recebido: 05.08.20 Aceite: 14.01.21

Resumo Enquadramento: Os enfermeiros assumem uma responsabilidade determinante na resposta a situações de catástrofe, nesta continuidade torna-se imperativo que recebam formação adequada neste domínio. No entanto, a maioria dos cursos de licenciatura em enfermagem em Portugal não inclui conteúdos no domínio da catástrofe. Objetivo: Este estudo pretende compreender o contributo das escolas de enfermagem para o desenvolvimento dos conhecimentos e das competências dos estudantes de licenciatura no domínio da catástrofe e os obstáculos que se colocam à integração destes conteúdos nos planos curriculares da licenciatura em enfermagem. Metodologia: Estudo qualitativo com recurso à triangulação metodológica, através de entrevistas e grupo focal, com o objetivo de explorar as perceções de 35 professores de enfermagem e 6 enfermeiros com experiência na prestação de cuidados de saúde em situações de catástrofe acerca da introdução de conteúdos neste domínio nos planos. Resultados: O estudo revela que a gestão e preparação para situações de catástrofe deve ser integrada no 1º ciclo em enfermagem de modo a garantir o desenvolvimento efetivo e a regulamentação mais objetiva das competências dos estudantes neste domínio. Conclusão: As escolas de enfermagem portuguesas precisam de promover e desenvolver a formação na resposta em situações de catástrofe em enfermagem e uma regulamentação mais inclusiva e objetiva desta área. Palavras-chave: estudantes de enfermagem; desastres naturais; educação baseada em competências; educação em enfermagem Abstract Background: Nurses play a central role in disaster preparedness, so appropriate disaster-related education is essential. However, almost all Portuguese undergraduate nursing curricula do not address disaster situations. Objective: To understand nursing schools’ contribution to developing undergraduate students’ knowledge and skills in disaster scenarios and the existing constraints on integrating this content into undergraduate nursing curricula. Methodology: A qualitative study with methodological triangulation, including interviews and focus group, was carried out to explore the perceptions of 35 nurse teachers and 6 nurses with experience in health care provision in disaster scenarios, about integrating disaster-related content into nursing curricula. Results: The study reveals that disaster management and preparedness should be integrated into undergraduate nursing education to guarantee the effective development and more objective regulation of students’ skills in this area. Conclusion: Portuguese nursing schools need to promote and develop undergraduate training in disaster preparedness and a more inclusive and objective regulation of this area. Keywords: students, nursing; natural disasters; competency-based education; education, nursing Resumen Marco contextual: Los enfermeros desempeñan un papel fundamental en la preparación para las catástrofes y, por tanto, es obligatorio impartir una formación adecuada en este ámbito. Sin embargo, casi todos los planes de estudio de enfermería portugueses no integran contenidos relacionados con las catástrofes. Objetivo: El objetivo de este estudio fue comprender la contribución de las escuelas de enfermería al desarrollo de los conocimientos y las habilidades de los estudiantes de grado en relación con las catástrofes y las limitaciones existentes en la integración de estos contenidos en los planes de estudio del grado de enfermería. Metodología: Estudio cualitativo, que utiliza la triangulación metodológica, como entrevistas y grupos focales, para explorar las percepciones de 35 educadores de enfermería y 6 profesionales de la enfermería, con experiencia en servicios de atención sanitaria durante catástrofes, sobre esto en nuestros planes curriculares. Resultados: Los hallazgos revelan que la gestión y la preparación ante las catástrofes deben integrarse en la formación de los estudiantes de enfermería y, por tanto, garantizar un desarrollo eficaz de sus competencias en este campo y una regulación más orientada a las competencias. Conclusión: Las escuelas de enfermería portuguesas necesitan aumentar la formación de los estudiantes de enfermería en relación con las catástrofes, así como una regulación más inclusiva y objetiva en relación con las mismas. Palabras clave: estudiantes de enfermería; desastres naturales; educación basada en competencias; educación en enfermería Como citar este artigo: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Berenguer, S. M., & Amendoeira, J. J. (2021). Competências dos estudantes de enfermagem em cenários de catástrofes: das necessidades educacionais à regulamentação curricular. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20131. https://doi.org/10.12707/RV20131

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20131 DOI: 10.12707/RV20131

pp. 1 - 8

Santos, P. A. et al.

Introdução O ensino da enfermagem implica um processo de aprendizagem interativo baseado em experiências e atitudes que promovem o desenvolvimento e a melhoria dos conhecimentos e das competências. Este processo é determinante na implementação eficaz de uma prática de enfermagem cada vez mais complexa, diferenciada e exigente. Embora os programas curriculares em enfermagem tenham progredido nos últimos anos, algumas áreas de conhecimento ainda se encontram pouco definidas e precisam ser mais aprofundadas. A formação na resposta a situações de catástrofe é uma das áreas de enfermagem que ainda apresenta fragilidades e é frequentemente excluída da maioria dos programas curriculares de enfermagem em Portugal. A formação em preparação e gestão de situações de catástrofe é extremamente necessária e deve ser considerada uma questão multidimensional (Achora & Kamanyire, 2016). A licenciatura em enfermagem deve promover o conhecimento e a preparação dos estudantes, tendo em conta os valores e princípios fundamentais dos cuidados de enfermagem nesta área. É de realçar que, em situação de catástrofe, os enfermeiros estão em contacto direto com as vítimas, encontrando-se intrinsecamente relacionados com a gestão das suas necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais nestes cenários complexos e adversos (World Health Organization [WHO] & International Council of Nurses [ICN], 2009). A Estratégia Internacional de Redução do Risco de Catástrofes das Nações Unidas de 2009 - Terminologia sobre redução de risco de catástrofes (United Nations International Strategy for Disaster Reduction - Terminology on Disaster Risk Reduction, 2009, p. 9) define “uma catástrofe como uma perturbação séria do funcionamento de uma comunidade ou sociedade, causando perdas humanas, materiais, económicas e ambientais expressivas que excedem a capacidade da comunidade ou sociedade de fazer frente à situação com os seus próprios recursos”. Embora existam várias definições de catástrofe, todas elas se referem ao conceito de destruição generalizada do ambiente e da economia e à perda de vidas humanas excedendo a capacidade de resposta de qualquer indivíduo ou comunidade com os seus próprios recursos (WHO & ICN, 2009). O presente estudo analisa o contributo das escolas de enfermagem no desenvolvimento dos conhecimentos e das competências dos estudantes da preparação para situações de catástrofe e os obstáculos que se colocam à integração deste tópico nos programas curriculares do curso de licenciatura em enfermagem.

Enquadramento Ao longo do tempo, Portugal enfrentou várias situações de catástrofe, na sua maioria provocadas por causas naturais, desde os terramotos de Lisboa de 26 de janeiro de 1531 e 1 de novembro de 1755 (que destruiu a cidade e causou a perda de mais de cem mil vidas) a fenómenos hidrológicos, incêndios florestais e conflitos armados que

causaram danos materiais tremendos e a perda de muitas vidas humanas. Para uma adequada preparação e gestão de situações de catástrofe é necessário existir formação adequada nesta área. Os conhecimentos e competências dos estudantes de enfermagem baseiam-se no pensamento crítico e na experiência clínica. Como futuros enfermeiros, devem ser detentores de um raciocínio lógico que lhes permita aprofundar os conhecimentos e liderar estrategicamente. No entanto, não é possível replicar uma situação de catástrofe, o que impossibilita a aprendizagem ativa e prática, o planeamento de cuidados de saúde, a definição de prioridades e o desenvolvimento de competências de decisão clínica. Estas competências promovem a capacidade de analisar e refletir criticamente face a situações de catástrofe e respetivas dimensões éticas, diagnósticas e terapêuticas. É possível, então, afirmar que o ensino preparação para situações de catástrofe não é uma tarefa fácil. No entanto, a prática de enfermagem em situações de catástrofe baseada na intuição ou na rotina sem um enquadramento teórico é inaceitável e vai contra o processo evolutivo da enfermagem e as atuais tendências na área da enfermagem (Achora & Kamanyire, 2016). O Perfil de Competências de Enfermagem em Catástrofes (Framework of Disaster Nursing Competencies) da WHO e do ICN, publicada em 2009, salienta que, apesar da imprevisibilidade, incerteza, ambiguidade e adversidade que caracterizam os cenários de catástrofe, os enfermeiros devem adquirir competências que lhes permitam agir de forma responsável e eficiente nestas situações. No entanto, vários estudos sublinham que poucas escolas de enfermagem a nível mundial incluem conteúdos no domínio das catástrofes nos seus programas curriculares (Achora & Kamanyire, 2016; Rafferty-Semon et al., 2017). No contexto português, a Ordem dos Enfermeiros define no seu Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro de Cuidados Gerais que os enfermeiros têm competência para “responder eficazmente em situações de emergência ou catástrofe”, e demonstram “compreender os planos de emergência para situações de catástrofe” (Regulamento n. 190/2015 da Ordem dos Enfermeiros, 2015, pp. 10087-10090). No entanto, em Portugal, a maioria dos programas curriculares do curso de licenciatura em enfermagem carece de conteúdos neste domínio. Do mesmo modo, os requisitos quanto às competências de um enfermeiro de cuidados gerais nestas situações estão vagamente definidos. As escolas de enfermagem portuguesas possuem autonomia pedagógica e científica (Lei n.º 62/2007 da Assembleia da República, 2007, artigo 11º) para definirem os seus programas curriculares e a responsabilidade final pela implementação e desenvolvimento de conhecimentos e competências em gestão de situações de catástrofe para que os estudantes de enfermagem sejam capacitados para intervir eficaz e eficientemente nestes casos (Siemon et al., 2019). Rafferty-Semon et al. (2017) sublinham que esta abordagem favorece a aquisição de competências para intervir em situações de catástrofe por parte dos estudantes de enfermagem e promove a investigação baseada em evidência neste domínio.

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Questões de investigação Qual é o contributo das escolas de enfermagem para o desenvolvimento dos conhecimentos e competências na preparação para situações de catástrofe dos estudantes de licenciatura? Qual é a opinião dos participantes sobre a capacidade dos programas curriculares em enfermagem das suas escolas de proporcionarem aos estudantes de licenciatura os conhecimentos e competências necessários para intervirem de forma eficaz e eficiente em situações de catástrofe? Que competências definidas pelo Projeto Tuning Educational Structures in Europe – Fase 1 (2003) são essenciais para que os enfermeiros possam atuar de forma competente em situações de catástrofe? Quais são os obstáculos (académicos e/ou profissionais) que se colocam à integração de conteúdos no domínio das catástrofes nos programas curriculares de enfermagem?

Metodologia O estudo foi realizado em 35 escolas de enfermagem em Portugal Continental e nos arquipélagos da Madeira e dos Açores. Os dados foram recolhidos entre maio e novembro de 2017. Quanto ao desenho do estudo, trata-se de um estudo qualitativo baseado em raciocínio indutivo para uma rigorosa análise deste fenómeno. Usou-se a metodologia exploratória com o fim de se obter uma compreensão crítica da realidade social e não de uma mera descrição. Esta metodologia possibilitou a transformação de formas implícitas de conhecimento em formas explícitas capazes de determinar a verdade através do discurso e/ ou do conhecimento analítico (Leavy, 2018). A triangulação metodológica foi aplicada especificamente para fundamentar os dados, analisando o fenómeno através de múltiplas perspetivas e aumentando o conhecimento dos autores sobre o tópico, permitindo assim o surgimento de múltiplos pontos de vista (Leavy, 2018). Inicialmente, para compreender se os programas curriculares das escolas de enfermagem permitiam aos estudantes desenvolverem as competências necessárias para agirem de forma eficaz e eficiente em situações de catástrofe, analisou-se o conteúdo de todos os 40 programas curriculares de licenciatura em enfermagem a nível nacional, disponibilizados nas páginas oficiais das escolas na Internet (incluindo unidades curriculares obrigatórias e opcionais). Dos 40 programas curriculares, 85% não incluíam a temática da preparação e gestão de catástrofes, 7,5% incluíam-na como obrigatória e 7,5% como opcional. Neste último caso, a matéria só é lecionada se houver um número mínimo de estudantes inscritos ou caso haja disponibilidade por parte de um professor de enfermagem com experiência nesta área. Assim, assume-se que a formação na área da catástrofe encontra-se ainda em desenvolvimento e possui uma visibilidade reduzida nos programas curriculares de licenciatura em enfermagem atualmente ministrados nas escolas de enfermagem portuguesas. Importa mencionar que a designação atribuída a algu-

mas unidades curriculares não permitiu compreender se abordavam o tema da preparação e gestão de catástrofes. Para verificar a sua inclusão/exclusão, o conteúdo dos programas curriculares foi confirmado durante as entrevistas semiestruturadas com os presidentes dos conselhos técnico-científicos ou coordenadores/diretores do curso de licenciatura em enfermagem de cada escola. O guião da entrevista foi organizado em três partes distintas. A primeira parte pretendeu apresentar brevemente o autor principal e explicar o objetivo do estudo. A segunda parte consistiu na caracterização sociodemográfica dos participantes. Os participantes eram presidentes de conselhos técnico-científicos ou coordenadores/diretores dos cursos de licenciatura em enfermagem e enfermeiros com experiência na prestação de cuidados de saúde em situações de catástrofe. Os participantes foram convidados a responder a quatro perguntas abertas. A terceira parte consistiu num questionário do tipo Likert organizado em cinco categorias. As categorias tinham como objetivo avaliar as perceções dos participantes, tendo em conta as competências essenciais definidas pelo Projeto Tuning Educational Structures in Europe – Fase 1 (2003), sobre as competências essenciais para promover a intervenção eficaz e eficiente dos enfermeiros na preparação e gestão de catástrofes. Os participantes foram selecionados com base em certas características pessoais tidas como fundamentais para reunir a informação necessária, nomeadamente a capacidade de refletir sobre o tópico em questão. Os participantes no estudo são responsáveis pela operacionalização dos objetivos de aprendizagem e pelo alinhamento dos programas curriculares com as competências essenciais da enfermagem. Levou-se a cabo um grupo focal para determinar se as perspetivas dos presidentes dos conselhos técnico-científicos ou coordenadores/diretores dos cursos de licenciatura em enfermagem coincidiam ou não com as perceções dos enfermeiros com experiência em prestação de cuidados de saúde em situações de catástrofe. A experiência dos participantes em cenários de catástrofe permitiu uma reflexão mais profunda e uma melhor interiorização dos conhecimentos e competências que os estudantes de enfermagem, enquanto futuros enfermeiros de cuidados gerais, devem adquirir, tendo contribuído com pontos de vista inovadores. O programa de conversação em tempo real Skype, versão 5, foi utilizado para realizar várias entrevistas. Ao longo de ambos os processos, foram redigidas notas, com base na checklist COREQ - COnsolidated criteria for REporting Qualitative research, de modo a compreender melhor o fenómeno em estudo. A maioria das entrevistas semiestruturadas teve uma duração média de 30 minutos e o grupo focal 120 minutos. O programa IBM SPSS Statistics, versão 25, foi utilizado para realizar a análise descritiva das características sociodemográficas e profissionais dos participantes no estudo. Foi realizada uma análise de conteúdo com base nos dados recolhidos, possibilitando retirar inferências e interpretações válidas. A análise, validação e organização dos dados foram feitas com base na categorização (sistemas de codificação) e através da identificação das unidades de registo, tendo em conta os

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princípios de exaustividade e exclusividade, representatividade, homogeneidade e produtividade de Bardin (2010). Depois das entrevistas terem sido transcritas, as transcrições (codificadas com a letra “E” de entrevistado e seguidas do número referente à ordem em que foram realizadas) foram

entregues aos participantes para correção e comentários adicionais. Solicitiou-se aos participantes que dessem o seu consentimento para o uso de citações. A Figura 1 apresenta o desenho do estudo utilizado para responder às questões de investigação.

Figura 1 Metodologia de Investigação

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Do grupo inicial de 40 escolas de Enfermagem, 35 participaram neste estudo, sendo que duas não manifestaram qualquer interesse em participar e três não deram uma resposta atempada ao convite. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Católica Portuguesa. Os participantes foram informados sobre o objetivo do estudo e assegurados quanto ao anonimato dos dados recolhidos e ao seu direito de não responderem a qualquer pergunta ou de se retirarem do estudo em qualquer momento.

Resultados A análise dos dados e as leituras preliminares possibilitaram identificar elementos comuns que foram agrupados em dois domínios gerais: Necessidades educativas dos enfermeiros no desenvolvimento de competências em situações de catástrofe e Fatores que influenciam o desenvolvimento das competências dos enfermeiros em situações de catástrofe. Quanto ao primeiro domínio, o objetivo foi o de identifi-

car indicadores das principais tendências nas declarações dos participantes relativamente à importância e necessidade de integrar formação na área das catástrofes nos programas curriculares de licenciatura em enfermagem, assim como estratégias para ampliar os conhecimentos dos estudantes nesta área e a importância de uma abordagem educativa transdisciplinar. A análise do segundo domínio incidiu na importância de uma regulamentação mais objetiva das competências essenciais dos enfermeiros em situações de catástrofe, a estrutura de competências essenciais para assegurar a atuação competente dos estudantes, futuros enfermeiros de cuidados gerais, em cenários de catástrofe, outros obstáculos académicos e/ou profissionais à integração de conteúdos em matéria de catástrofes nos programas curriculares em enfermagem e a avaliação da maturidade cognitiva dos estudantes de licenciatura em enfermagem para interiorizar conhecimentos na preparação e gestão de catástrofes. A Tabela 1 apresenta as diferentes categorias que emergem de ambos os domínios.

Tabela 1 Domínios e categorias de codificação Domínio

Categorias

• Importância e necessidade de integrar formação na área das catástrofes nos programas curriculares de licenciatura em enfermagem; Necessidades educativas dos enfermeiros no desenvolvi- • Estratégias para ampliar os conhecimentos dos estudantes de licenciatura mento de competências no domínio das catástrofes em preparação e gestão de situações de catástrofe; • Importância de uma abordagem educativa transdisciplinar na preparação e gestão de catástrofes.

Fatores que influenciam o desenvolvimento das competências dos enfermeiros no domínio das catástrofes

• Regulamentação mais objetiva e abrangente das competências essenciais dos enfermeiros em situações de catástrofe; • Estrutura de competências essenciais para assegurar a atuação competente dos enfermeiros em cenários de catástrofe; • Maturidade cognitiva dos estudantes de licenciatura em enfermagem para interiorizar conhecimentos em preparação e gestão de catástrofes.

Apesar de todas as categorias emergentes e de acordo com o objetivo inicial, o presente estudo debruça-se sobre duas categorias: Estratégias para ampliar o conhecimento dos estudantes de licenciatura sobre preparação e gestão de situações de catástrofe e Regulamentação mais objetiva e abrangente das competências essenciais dos enfermeiros em situações de catástrofe. Estas categorias apreendem a essência do fenómeno em estudo e podem ser consideradas eixos orientadores na resposta aos objetivos delineados para este estudo. Relativamente às estratégias para ampliar o conhecimento dos estudantes de licenciatura sobre preparação e gestão de situações de catástrofe, os participantes referiram a importância de incluir este tópico nos programas curriculares em enfermagem, possibilitando assim o desenvolvimento dos conhecimentos e competências dos estudantes de licenciatura nesta área: A educação no domínio da catástrofe é fundamental, uma vez que possibilita o desenvolvimento de conheci-

mento e permite ao estudante de enfermagem - futuro enfermeiro - familiarizar-se, refletir, mobilizar esse conhecimento em contexto e agir responsavelmente no seio de uma equipa multiprofissional em contextos complexos e inesperados como estes. (I6) “A educação no domínio das catástrofes é extremamente importante, ... permite que os estudantes intervenham eficazmente” (I7); “[A educação no domínio das catástrofes] é fundamental, uma vez que permite definir os objetivos e a forma de organizar e programar os conteúdos pertinentes a abordar no domínio das catástrofes” (I1); “Esta é certamente uma questão emergente que precisa de ser abordada no ensino em enfermagem. Merece atenção, mas sem descurar os fundamentos e a essência do que significa ser enfermeiro” (I13); “…a formação no domínio das catástrofes é sem dúvida importante porque permite aos estudantes adquirirem os conhecimentos básicos e reconhecerem os limites das suas competências como enfermeiros” (I35).

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A segunda categoria, Regulamentação mais objetiva e abrangente das competências essenciais dos enfermeiros em situações de catástrofe, permitiu a identificação do conteúdo estrutural a ser integrado nos programas curriculares em enfermagem: “é importante ter orientações sobre as competências e conhecimentos sobre gestão de catástrofes que devem ser integrados nos programas curriculares de licenciatura em enfermagem,” (I7); A educação em matéria de catástrofes deve ser regulamentada para assegurar a padronização das competências e conhecimentos desenvolvidos pelas escolas de enfermagem. A ambiguidade dos conteúdos geralmente transmitidos e as consequentes diferenças na sua interpretação podem tornar-se obstáculos à integração deste tópico nos programas curriculares de licenciatura em enfermagem. (I16) “É crucial incluir matéria sobre situações de catástrofe nos programas curriculares de licenciatura em enfermagem que permita ao enfermeiro agir mais eficientemente nestes cenários” (I20). É de realçar que é muito fácil delinear conteúdos de aprendizagem nos contextos dos Cuidados Intensivos ou Cuidados Paliativos uma vez que os tópicos a serem ensinados, o que precisa de ser transmitido ao estudante, estão de alguma forma bem fundamentados e definidos. No domínio das situações de catástrofe, não é assim tão simples... o que dificulta a sua integração nos programas curriculares de licenciatura em enfermagem. (I35)

Discussão Os participantes no estudo afirmam que o conhecimento científico é a base a partir da qual os enfermeiros desenvolvem a sua capacidade de decisão e afirmam o seu valor na resposta a uma situação de catástrofe. Os pontos de vista dos participantes sugerem que os estudantes de enfermagem necessitam receber uma formação sólida, integrada e não fragmentada no domínio da catástrofe, que deverá clarificar o espaço de intervenção que a enfermagem oferece nesta área, evitando assim a confusão quanto à intervenção do enfermeiro e reconhecendo e valorizando o contributo único que a enfermagem tem no domínio da catástrofe. Entender a enfermagem como uma profissão autónoma implica a definição integral dos conhecimentos profissionais essenciais e criação, distinção e especificação do seu lugar entre as outras disciplinas. Enquanto profissão autónoma dotada do seu papel específico, nomeadamente no domínio da catástrofe, a enfermagem não será reconhecida nem valorizada se não definir o seu corpo de conhecimentos e competências, especificando os padrões da sua prática e contribuindo assim com o conjunto único das suas competências e filosofia de cuidados para o esforço coletivo nestes contextos. No entanto, o desenvolvimento de conhecimentos específicos neste domínio não é linear. A preparação e gestão de situações de catástrofe, dado o seu carácter transdisciplinar, requer uma inter-relação mais profunda e ilimitada com as outras disciplinas, incitando ao estabelecimento

de interconexões entre as diferentes ciências e os seus respetivos processos de abordagem e gestão. (Murray et al., 2019). Lourenço e Amaro (2018) sublinham que o conhecimento e a gestão da catástrofe são complexos e que os limites entre as disciplinas que intervêm nestas situações são ténues. Assim, torna-se necessário adotar um modelo educativo transdisciplinar abrangente na gestão de catástrofe que reúna múltiplas perspetivas e que permita uma compreensão mais profunda, harmonize os pontos de vista e conhecimentos das diferentes disciplinas e não se concentre apenas na colaboração entre estas. Murray et al. (2019) referem que é necessário agregar as múltiplas perspetivas de conhecimento sobre este fenómeno e criar meios inovadores para produzir soluções holísticas e transformadoras. Por outro lado, uma abordagem monodisciplinar será simplista e insuficiente para enfrentar as numerosas dificuldades provocadas por uma catástrofe. Assim sendo, a formação dos estudantes de enfermagem no domínio da catástrofe exige uma abordagem mais ampla tendo em conta a sua complexidade e a diversidade das variáveis presentes. Neste sentido, as escolas de enfermagem devem oferecer diferentes perspetivas disciplinares nesta matéria que possam de forma clara e objetiva ajudar a compreender e reter informação, métodos operacionais distintos e conteúdos. Nesta continuidade, as escolas de enfermagem deverão definir o seu plano curricular, no domínio da catástrofe, em consonância com conhecimentos e competências necessários, numa lógica conceptual mais abrangente que privilegia a transdisciplinaridade. Por exemplo, antes do 11 de Setembro de 2001, poucas escolas de enfermagem nos Estados Unidos da América ofereciam educação específica em assistência em situações de catástrofe. Após este acontecimento, a maioria das escolas reconheceu a necessidade de integrar conteúdos neste domínio nos seus programas curriculares de licenciatura em enfermagem. O resultado foi que atualmente os profissionais de enfermagem se encontram mais bem preparados para responder em caso de catástrofe (Littleton-Kearney & Slepski-Nash, 2008). Este exemplo reforça a importância de se desenvolverem colaborações formais entre as escolas de enfermagem e outros intervenientes na gestão de assistência em situações de catástrofe, permitindo assim que contribuam para a definição de melhores normas e conteúdos programáticos no domínio da catástrofe. Em contrapartida, existe a necessidade de uma entidade reguladora mais objetiva. A Ordem dos Enfermeiros afirma que “a regulamentação do exercício profissional de Enfermagem é o garante do seu desenvolvimento, permitindo a salvaguarda dos direitos dos que exercem a profissão de enfermeiro e das normas específicas que regem a profissão, potenciando, assim, a prestação de cuidados de Enfermagem de qualidade aos cidadãos.” (Regulamento n.º 555/2017 da Ordem dos Enfermeiros, 2017, p. 23633). No entanto, a definição das competências dos enfermeiros em matéria de catástrofe não foi um processo consensual em Portugal (Ordem dos Enfermeiros, 2011). No que respeita ao perfil de competências da prática de enfermagem (especificado no Regulamento do Exercício Profissional

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do Enfermeiro - REPE) na preparação para catástrofes, a Ordem dos Enfermeiros estabelece que o enfermeiro tem competência para “responder eficazmente em situações de emergência ou catástrofe”, e que estes demonstram “compreender os planos de emergência para situações de catástrofe” (Regulamento nº. 190/2015 da Ordem dos Enfermeiros, 2015, pp. 10087-10090). Porém, na prática, estas competências são demasiado amplas, impedindo os enfermeiros de diferenciar e definir os seus percursos disciplinares ou desenvolver trajetórias de investigação ao contrário de outras disciplinas nesta área. Uma regulamentação mais inclusiva e objetiva das competências dos enfermeiros portugueses no domínio da catástrofe é essencial para definir melhores programas de ensino, influenciar o envolvimento das escolas e elaborar programas curriculares de enfermagem com vista ao desenvolvimento das competências necessárias, garantindo uma aprendizagem de qualidade e melhores avaliações de aprendizagem. Segundo Nunes (2016, pp. 16-17), este processo é crucial para enquadrar as formas de atuação e, assim, alcançar autonomia científica e técnica na clínica, no ensino, na investigação, na gestão e na assessoria. Nunes refere também que a autonomia atinge um dos seus pontos mais elevados quando [os enfermeiros] têm a liberdade de tomar decisões voluntárias e vinculativas coerentes com a sua conduta - daí a necessidade de autonomia para o estabelecimento de normas de prática. Amendoeira et al. (2003, p. 39) afirmam também que “torna-se evidente a importância de conhecer os... domínios e estruturas que servem de horizontes, de expectativas e que exemplificam maneiras específicas de pensar o fenómeno que neste caso é a clarificação da estrutura da disciplina. Compreender esta estrutura é essencial para ‘ensinar’ e ‘aprender’ a enfermagem”. Embora tenham reconhecido que as escolas de enfermagem possuem autonomia científica e pedagógica (Lei n.º 108/1988 da Assembleia da República, 1988), os participantes concluíram que a Ordem dos Enfermeiros deveria ser capaz de regular de forma mais objetiva as competências dos enfermeiros no domínio da catástrofe. A Ordem dos Enfermeiros deve regular a prática profissional da enfermagem e definir regras e níveis de competência, estabelecendo a base para que as escolas de enfermagem portuguesas, nomeadamente os docentes de enfermagem, pois em última instância são eles que elaboram os planos curriculares, desenvolvam um programa curricular baseado em competências que integre a preparação e gestão de catástrofes, em conformidade com as Competências Essenciais do Docente de Enfermagem (Nurse Educator Core Competencies) da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2016, p. 7) que afirmam que “as competências destinam-se a auxiliar a preparação educacional do enfermeiro; garantir qualidade educacional e responsabilidade; e, em última análise, contribuir para melhorar a prestação de cuidados de enfermagem e os resultados dos serviços de saúde”. Identificam-se como limitações desta investigação a escolha de uma metodologia qualitativa e os constrangimentos inerentes à mesma. Embora os autores tenham procurado

satisfazer todos os requisitos de rigor inerentes à investigação qualitativa, o nível de conhecimento dos mesmos sobre o tópico poderá inadvertidamente introduzir um viés de interpretação ou privilegiar um determinado aspeto dos dados recolhidos. A falta de interação humana nos grupos focais realizados online pode também constituir uma limitação do estudo, uma vez que a participação online impede a perceção de sinais não verbais e impede o contacto interpessoal. Por último, este estudo é pioneiro na temática da necessidade de integrar formação no domínio da catástrofe nos atuais programas curriculares de licenciatura em enfermagem em Portugal. Por este motivo, é necessário aprofundar a investigação a fim de compreender melhor outras barreiras subjacentes que possam existir.

Conclusão As atuais práticas educativas de enfermagem portuguesas continuam a ser herméticas e rigidamente estruturadas. As escolas de enfermagem devem proporcionar aos estudantes uma educação mais diversificada, promovendo a inovação, potenciando o conhecimento em diferentes áreas e melhorando a qualidade da educação em enfermagem. O conteúdo no domínio da catástrofe, em particular, está praticamente ausente da maioria dos programas curriculares de licenciatura em enfermagem em Portugal. Não existem igualmente critérios específicos e objetivos relativamente às competências de enfermagem necessárias no domínio da catástrofe, que os estudantes de enfermagem devem desenvolver, e que permitem a definição mais clara e robusta das competências essenciais, e a sistematização dos procedimentos e conhecimentos nesta área. Este conjunto de competências essenciais irá também melhorar a definição dos padrões educativos e de práticas de enfermagem em situações de catástrofe, influenciando assim a elaboração de programas curriculares em enfermagem e as avaliações e resultados da aprendizagem. Assim sendo, as escolas de enfermagem devem integrar conteúdos no domínio da catástrofe nos seus programas curriculares de licenciatura, capacitando os enfermeiros para intervirem eficaz e eficientemente nestes contextos. Devem ser disponibilizadas diretrizes para o desenvolvimento de programas curriculares, promovendo a colaboração intersectorial, harmonizando os cursos de enfermagem nesta área a nível nacional e desenvolvendo mecanismos de monitorização da implementação e sustentabilidade destes programas educativos. Contribuição de autores Conceptualização: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Berenguer, S. M., Amendoeira, J. J. Tratamento de dados: Santos, P. A., Amendoeira, J. J. Análise formal: Santos, P. A., Amendoeira, J. J. Investigação: Santos, P. A., Amendoeira, J. J. Metodologia: Santos, P. A., Amendoeira, J. J. Administração do projeto: Santos, P. A. Supervisão: Rabiais, I. C., Berenguer, S. M., Amendoeira, J. J.

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Santos, P. A. et al.

Validação: Rabiais, I. C., Berenguer, S. M., Amendoeira, J. J. Visualização: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Berenguer, S. M., Amendoeira, J. J. Redação - rascunho original: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Berenguer, S. M. Redação - análise e edição: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Berenguer, S. M., Amendoeira, J. J. Referências bibliográficas Achora, S., & Kamanyire, J. K. (2016). Disaster preparedness: Need for inclusion in undergraduate nursing education. Sultan Qaboos University Medical Journal, 16(1), e15–e19. https://doi.org/10.18295/ squmj.2016.16.01.004 Amendoeira, J. J., Barroso, I., Coelho, T., Santos, I., Godinho, C., Saragoila, F., Marques, G., & Filipe, D. (2003). Os instrumentos básicos na construção da disciplina de enfermagem: Expressões e significados. http://hdl.handle.net/10400.15/88 Bardin, L. (2010). Análise de conteúdo. Edições 70. González, J., & Wagenaar, R. (2003). Tuning Educational Structures in Europe. Final Report – Pilot Project Phase 1. University of Deusto Press. http://www.unideusto.org/tuningeu/images/stories/ Publications/Tuning_phase1_full_document.pdf Leavy, P. (2018). Research design: Quantitative, qualitative, mixed methods, arts-based, and community-based participatory research approaches. The Guilford Press. Lei n.º 108/1988 da Assembleia da República. (1988). Diário da República: 1ª série, n.º 222. https://dre.pt/web/guest/pesquisa/-/ search/355494/details/normal?p_p_auth=tHcfN5Jg Lei n.º 62/2007 da Assembleia da República. (2007). Diário da República: 1.ª série, n.º 174. https://data.dre.pt/eli/lei/62/2007/09/10/p/ dre/pt/html Littleton-Kearney, M., & Slepski-Nash, L. (2008). Directions for disaster nursing education in the united states. Critical Care Nursing Clinics of North America, 20(1), 103-109. https://doi. org/10.1016/j.ccell.2007.10.008

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20131 DOI: 10.12707/RV20131

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Cuidados de enfermagem omissos em oncologia: explorar o problema de um contexto português

Missed nursing care in oncology: exploring the problem of a Portuguese context Cuidados de enfermería omitidos en oncología: explorando el problema en un contexto portugués Ivo Cristiano Soares Paiva 1 https://orcid.org/0000-0002-8024-6734 António Fernando Salgueiro Amaral 2 https://orcid.org/0000-0001-9386-207X Isabel Maria Pinheiro Borges Moreira 2 https://orcid.org/0000-0002-6371-003X

Instituto Português de Oncologia de

Coimbra de Francisco Gentil, EPE, Coimbra, Portugal 2

Unidade de Investigação em Ciências da

Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Resumo Enquadramento: Os cuidados de enfermagem omissos (CEO) comprometem a qualidade dos cuidados prestados e a segurança do doente. O conhecimento contextual das razões subjacentes aos CEO permite redesenhar as práticas dos enfermeiros e melhorar a satisfação dos intervenientes no processo de cuidar. Objetivo: Identificar as razões percecionadas pelos enfermeiros de um hospital de oncologia como promotoras de CEO. Metodologia: Estudo exploratório, descritivo, transversal de natureza qualitativa assente em pressupostos do estudo caso. Amostra de meio, constituída por 10 enfermeiros com aplicação de entrevista semiestruturada. Foram cumpridos os pressupostos éticos. Resultados: As razões identificadas para a ocorrência de CEO relacionaram-se com o contexto – Escassez de recursos e a Cultura organizacional – e com o enfermeiro –Negligência/desvalorização, o Dolo e as Crenças. Conclusão: Com o conhecimento produzido, podem-se implementar diretrizes específicas minimizadoras de CEO direcionadas às razões identificadas e consequentemente garantir a melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Palavras-chave: cuidados de enfermagem omissos; segurança do paciente; oncologia; gestão da qualidade Abstract Background: Missed nursing care (MNC) compromises health care quality and patient safety. The contextual knowledge of the reasons for MNC allows redesigning nurses’ practices and improving the satisfaction of those involved in the care process. Objective: To identify the reasons for MNC perceived by nurses of an oncology hospital. Methodology: Exploratory, descriptive, cross-sectional study with a qualitative approach based on assumptions of the case study research. The sample consisting of 10 nurses with application of semi-structured interviews. All ethical assumptions were met. Results: The reasons for MNC were associated with the context – Scarcity of resources and Organizational culture – and the nurse – Negligence/devaluation, Willful misconduct, and Beliefs. Conclusion: The knowledge produced can contribute to the implementation of specific guidelines directed at the identified reasons for reducing MNC and, consequently, improving health care quality. Keywords: missed nursing care; patient safety; medical oncology; quality management

Autor de correspondência Ivo Cristiano Soares Paiva E-mail: ivopaiva3@esenfc.pt

Recebido: 25.08.20 Aceite: 14.12.20

Resumen Marco contextual: Los cuidados de enfermería omitidos (CEO) comprometen la calidad de los cuidados y la seguridad del paciente. El conocimiento contextual de las razones que subyacen a los CEO permite rediseñar las prácticas de los enfermeros y mejorar la satisfacción de los implicados en el proceso de atención. Objetivo: Identificar las razones percibidas por los enfermeros de un hospital oncológico como promotoras de CEO. Metodología: Estudio exploratorio, descriptivo, transversal, de naturaleza cualitativa, basado en la hipótesis del estudio de casos. Se utilizó una muestra de 10 enfermeros y se aplicó la entrevista semiestructurada. Se cumplieron todos los presupuestos éticos. Resultados: Las razones identificadas por las que ocurren los CEO estaban relacionadas con el contexto –Escasez de recursos y Cultura organizativa– y con el enfermero –Negligencia/desvalorización, Duelo y Creencias. Conclusión: Con los conocimientos producidos se pueden implementar directrices específicas para minimizar los CEO, dirigidas a las razones identificadas y, en consecuencia, garantizar la mejora de la calidad de los cuidados prestados. Palabras-clave: cuidados de enfermería omitidos; seguridad del paciente; oncología médica; gestión de la calidad

Como citar este artigo: Paiva, I. C., Amaral, A. F., & Moreira, I. M. (2021). Cuidados de enfermagem omissos em oncologia: explorar o problema de um contexto português. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20138. https://doi.org/10.12707/RV20138

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20138 DOI: 10.12707/RV20138

pp. 1 - 8

Paiva, I. C. et al.

Introdução A crescente preocupação com os cuidados de enfermagem omissos (CEO) transforma este fenómeno num forte indicador de qualidade dos cuidados em saúde (Kalisch et al., 2009; Santos, 2018). Os fatores que contribuem para a ocorrência de incidentes que afetam a segurança do doente e a omissão da prestação de cuidados de enfermagem podem conduzir a danos físicos e emocionais no doente e/ou família, e na reputação e economia dos serviços de saúde, tornando imperioso o seu controlo (Despacho nº 1400-A/2015). É fundamental a caracterização da problemática dos CEO em profundidade, conhecendo as razões que lhe subjazem para se desenvolverem estratégias minimizadoras da sua ocorrência (Amaral, 2014). Neste sentido, partindo dos resultados de Santos (2018), que identificou como CEO incidentes no contexto analisado “confortar/falar com os doentes”, “elaborar ou atualizar planos de cuidados”, “educar doentes e familiares”, “documentar os cuidados de enfermagem de forma adequada”, “higiene oral” e “vigilância adequada dos doentes”, esta investigação tem como objetivo identificar quais as razões percebidas pelos enfermeiros de um hospital de oncologia como promotoras de CEO.

Enquadramento CEO são aqueles que, embora necessários, são omitidos ou atrasados na prática diária do enfermeiro (Kalisch et al., 2009). Esta definição foi revista em 2015 por Jones, Hamilton e Murry, tendo sido acrescentada a designação de unfinished care, indissociando a omissão de cuidados do processo de racionalização executado pelo enfermeiro. Para melhor compreender o fenómeno dos CEO, para além da sua identificação, deve-se analisar o processo de tomada de decisão que leva o enfermeiro à priorização dos cuidados. Num estudo realizado numa instituição de oncologia, Paiva (2019) identificou múltiplos CEO: CEO autónomos na dimensão relacional do cuidar (“comunicar com o doente/família” e “ensino ao doente e família”), na dimensão instrumental da prestação de cuidados (“alimentação/hidratação”, “cuidados de higiene oral”, “cuidados de higiene corporal”, “posicionamentos” e “levante e deambulação”); nas atividades de suporte à prestação de cuidados (“documentar os cuidados de enfermagem” e “elaborar ou atualizar planos de cuidados”) e CEO interdependentes como a “monitorização de sinais vitais/glicémia capilar”, a “identificação e administração da terapêutica até 30 minutos após a sua prescrição” e os “cuidados de manutenção com dispositivos médicos” (Paiva, 2019). Da literatura emergem múltiplos fatores preditores de CEO podendo estar relacionados com o doente e família, com a instituição prestadora de cuidados e com o enfermeiro (Bragadóttir et al., 2016; Cho et al., 2017; Dehghan-Nayeri et al., 2015; Kalisch et al., 2014; Papastavrou et al., 2016). No que diz respeito ao doente e família, o agravamento súbito do estado clínico do doente, a complexidade dos cuidados, o conhecimento melhorado sobre os seus direitos e o aumento imprevisto do volume de trabalho surgem como fatores preditores de CEO (Rehem et al., 2017). Ainda a este nível, as interrupções sofridas pelo enfermeiro

durante o turno de trabalho condicionam a organização e a prestação de cuidados (Cho et al., 2017; Kalisch et al., 2014). A omissão de cuidados pode estar relacionada, segundo Ausserhofer et al. (2014), com a instituição prestadora de cuidados e, a este respeito, são identificados problemas de gestão dos recursos materiais (atraso ou rutura de fornecimento de medicamentos ou materiais e equipamentos indisponíveis ou desadequados à prestação de cuidados) como conducentes de CEO (Moreno-Monsiváis et al., 2015). A dotação de enfermeiros e de outros recursos humanos é um fator transversal identificado em inúmeros estudos, traduzido na revisão da literatura de Jones et al., (2015). Para Ausserhofer et al. (2014) e Dehghan-Nayeri et al. (2015), a falta de trabalho em equipa e o fraco clima de segurança hospitalar sugerem que a filosofia da prestação de cuidados, as falhas de gestão e os estilos de liderança inadequados favorecem um ambiente propício a CEO e a ausência de políticas de melhoria da qualidade e de relações intraprofissionais e interdisciplinares saudáveis promove a ocorrência de CEO dados os défices de comunicação na organização (Cho et al., 2017). O enfermeiro também é um elemento a considerar enquanto fator promotor de CEO, em que a insatisfação profissional, a falta de vinculação e a intenção de abandonar o local de trabalho, a elevada taxa de absentismo e o não desenvolvimento da formação académica surgem como fatores que acorrem para a existência desta problemática (Ausserhofer et al., 2014). Também os interesses individuais do enfermeiro e o seu sentido de moralidade podem influenciar a ocorrência de CEO, na medida em que priorizam os cuidados relativos às tarefas físicas e as que decorrem de ações interdependentes (Ausserhofer et al., 2014; Bragadóttir et al., 2016). A identificação dos fatores que se relacionam com os CEO é mandatória para se implementarem estratégias passíveis de mitigação desta problemática (Dehghan-Nayeri et al., 2015).

Questão de investigação Quais as razões promotoras de CEO percecionadas pelos enfermeiros de um hospital de oncologia?

Metodologia Estudo exploratório, descritivo e transversal de natureza qualitativa assente em pressupostos do estudo de caso com parecer favorável da comissão de investigação e ética da unidade de saúde (Parecer n.º: TI 12/2020). A população alvo foi constituída pelos enfermeiros que participaram no estudo de investigação realizado por Santos (2018; n = 63). Foram selecionados os enfermeiros que exerciam a sua atividade nas unidades de internamento, de especialidades médicas de uma instituição de saúde de oncologia, há mais de um ano. A técnica de amostragem utilizada foi a amostra de meio, constituída por 10 enfermeiros, selecionada intencionalmente pela maior acessibilidade ao investigador e por demonstração de interesse na investigação. Foram elaborados um questionário de autorresposta para caracterização sociodemográfica e profissional dos participantes (variáveis sexo, idade, tempos de exercí-

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Paiva, I. C. et al.

cio profissional e na unidade, habilitações académicas e profissionais e carga e tipo de horário praticado) e um guião de entrevista semiestruturada (submetido a pré-teste constituído por três secções: contextualização da investigação, a estruturação da entrevista e a exploração do tema em análise). A recolha de dados realizou-se de 5 de setembro a 9 de outubro de 2018 e as entrevistas foram realizadas pelo investigador principal e tiveram uma duração média de 50 minutos e decorreram num ambiente com os requisitos necessários à sua consecução. Os participantes do estudo eram maioritariamente do sexo feminino (80%), com média ( ) de idades de 37,9 anos com desvio-padrão (DP) de 6,33 anos, com mínimo e máximo de 27 e 49 anos, respetivamente. O tempo médio de exercício profissional foi de 14,9 anos (DP = 6,03), com mínimo e máximo de 4 e 23 anos, respetivamente e os participantes exerciam funções nos serviços estudados há 11,9 anos (DP = 5,5) com mínimo e máximo de 2 e 17 anos, respetivamente. Relativamente às habilitações académicas, 20% têm um mestrado e 20% dos enfermeiros reportaram deter o título de “enfermeiro especialista” atribuído pela Ordem dos Enfermeiros. Na amostra, todos os participantes exerciam a sua atividade por turnos e 70% revelaram trabalhar, em média, mais 5 horas por semana relativamente às horas contratualizadas. Após a realização de cada entrevista, os dados gravados em áudio foram transcritos e analisados segundo a técnica de análise de conteúdo de Bardin (pré-análise, exploração do material e tratamento dos dados [inferência e interpretação]) e os dados constantes do questionário foram tratados através de análise estatística descritiva, obtendo-se a saturação da informação à décima entrevista. Foram assegurados os princípios éticos inerentes à natureza desta investigação e assegurada a destruição das gravações e transcrições das entrevistas, dos consentimentos obtidos e dos questionários preenchidos.

Resultados Do processo da análise de conteúdo apurou-se como razões para a ocorrência de CEO, a Negligência/desvalorização, o Dolo, as Crenças, a Escassez de recursos e a Cultura organizacional. Para os entrevistados, a Negligência/Desvalorização surge quando priorizam a realização de cuidados de enfermagem interdependentes face a cuidados autónomos. Para os entrevistados, tal acontece porque a omissão dos cuidados autónomos é mais difícil de ser objetivada embora reconheçam que é nesse domínio que podem acrescentar valor à enfermagem e “onde podemos fazer a diferença” (E9), “deixamos cuidados que são mais difíceis de operacionalizar. O apoio emocional a um doente, por exemplo é pouco operacionalizável . . . o que é certo é que prevaricas na comunicação e não na medicação” (E4; E5; E6; E10). Ainda nesta categoria surge a delegação de tarefas dos enfermeiros como resposta à “relutância relativamente ao corpo do outro” (E10), por se tratarem de cuidados “menos dignos” (E10) ou porque têm de redefinir as prioridades ao longo do seu dia de trabalho. Assim, é transferida a realização de atividades para os assistentes operacionais que “acaba por levar a cuidados que ficam por fazer” (E6) pois estes “não têm formação adequada, nem suficiente” (E8) para os desenvolver: “Muitos enfer-

meiros delegam a alimentação e os cuidados de higiene nos auxiliares, de forma errada” (E5; E6; E10). Outra razão para a existência de CEO é o Dolo. Como referido pelos participantes, estes têm consciência de que, por vezes, não realizam determinado cuidado “por desleixo. . . desleixo pelo trabalho que dá” (E8). Há uma intencionalidade e um sentido de moralidade percebidos no discurso dos enfermeiros entrevistados para a não efetivação dos cuidados sobretudo daqueles que “exigem tempo, atenção e dedicação” (E7) dado o acréscimo do volume de trabalho, seja pelas condições físicas do enfermeiro ou por razões de cariz pessoal demonstrando intencionalidade para a não efetivação dos cuidados: “Trata-se de não fazeres porque não te apetece fazer . . . e nós sabemos que isso também acontece na nossa prática” (E3; E4); “Se tenho tempo e se me apetece. . . sento-me e falo com o doente. Quem diz falar, diz prestar outro cuidado qualquer” (E10); “Chegar depois da hora, ainda se vai vestir... tomar o pequeno-almoço . . . depois vai ao telemóvel . . . e pronto . . . a assiduidade aos cuidados já está comprometida” (E10). Da análise das entrevistas, emergem as Crenças dos enfermeiros, uma vez que são as convicções dos enfermeiros que os levam a decidir sobre a realização ou não de determinado cuidado, pois pode “já não valer a pena [prestar determinado cuidado]” (E3), preterindo os cuidados que consideram terem um menor impacto no estado de saúde do doente, ou que são menos importantes para o doente atendendo ao seu estado clínico e não sobre o que o doente considera como menos importante para si: Acabamos sempre por prevaricar em cuidados que achamos menos importantes; não é que seja menos importante para o doente, mas naquele momento, temos de fazer uma opção e optamos por esses que achamos que são menos importantes e fazem menos mal. (E4; E5; E9) A Escassez de recursos humanos e materiais surge como categoria de razões que conduzem à existência de CEO. Os enfermeiros entrevistados reportam o reduzido número de “enfermeiros e auxiliares” (E2) e a sobrecarga de trabalho como comprometedores da qualidade dos cuidados prestados e potencialmente geradores de CEO: “Os CEO passam exatamente pelas excessivas cargas de trabalho, de doentes ao teu cuidado, o rácio número de horas de cuidados/enfermeiro” (E4). A sobrecarga de trabalho está associada à falta de tempo disponível para dar resposta às exigências diárias, o que leva a que liguem “‘o despacha’” (E3), pois têm de ter tudo feito no final do turno de trabalho e não têm “tempo suficiente para refletir sobre os cuidados” (E6). No entanto, reconhecem que a falta de tempo é a desculpa usada habitualmente para justificar a existência de CEO, “ela serve de ótima desculpa” (E7): “é um fator determinante na existência dos CEO mas não é só e não podemos atribuir a culpa aos outros” (E10). Os participantes evidenciam que a complexidade dos cuidados ao doente/família, quer pelo estado clínico deste, quer pelo questionamento da díade doente/família sobre a situação, leva ao desgaste emocional e físico dos enfermeiros: “a complexidade dos doentes e famílias exigem muito de nós e é claro que não podemos fugir a isso” (E1). Para os enfermeiros entrevistados, também a permanência dos familiares de referência durante o internamento e a necessidade de também eles serem alvo de cuidados, “extenua e tira-nos muito tempo da prestação de cuidados, até aos outros doentes” (E2): “onde o doente mais independente é mais negligenciado porque exige menos

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atenção, comparativamente ao doente agravado” (E7). O cansaço revelado pelos enfermeiros, a incapacidade de resposta às necessidades de cuidados, a desmotivação e a falta de reconhecimento pelo trabalho são fatores que, segundo os participantes, contribuem para os CEO: “o pessoal mais velho está cansado e às vezes desleixamo-nos” (E2; E4); “Nós trabalhamos e gostamos de ver o nosso trabalho reconhecido pelos doentes e famílias, e quando não acontece também nos afeta” (E2; E3; E4); “Muitos estão desmotivados e tem que ver com fatores económicos” (E1; E2; E10). Os participantes salientam o tempo despendido pelos enfermeiros auditores na avaliação do resultado dos cuidados de enfermagem, como necessário para a prestação direta de cuidados ao doente: “enquanto andam enfermeiros a avaliar outros enfermeiros, há doentes que precisariam desses enfermeiros para prestar cuidados no serviço” (E3). Os enfermeiros reportam que os recursos materiais ao não serem suficientes em número, como os equipamentos adaptativos para os cuidados de higiene ou de levante podem comprometer o conforto do doente, aspeto que privilegiam. De outra forma, os recursos materiais ao estarem desatualizados podem conduzir à alteração do planeamento dos cuidados e a que consumam muito tempo na documentação dos cuidados prestados: “os sistemas de informação e o equipamento informático são obsoletos. A aplicação está sempre a encravar” (E7). Na amostra entrevistada, há enfermeiros que admitem que o contexto dispõe de recursos necessários à prestação de cuidados, mas não devidamente alocados. Ainda referem que a hidratação do doente não implica a alocação de recursos específicos e é um CEO não havendo razão para o ser, pois não é a falta de material que condiciona a sua execução: “Olha a hidratação oral, temos tudo: água e copos no quarto do doente. E não lhe dou porquê? Não sei” (E9). Também as condições estruturais podem comprometer a individualização e a qualidade dos cuidados, podendo-se estar a comprometer os cuidados ao próprio doente e/ou aos outros: “O frio e o calor . . . são fatores determinantes nos nossos cuidados” (E10); “Os quartos de banho não estão adaptados à tipologia dos nossos doentes: para entrar no poliban, levantar tanto os pés! As sanitas estão encostadas à parede e os doentes obesos têm dificuldade em se sentarem nelas. São falhas estruturais” (E10). Ainda a respeito dos espaços físicos, os enfermeiros salientam que falta um ambiente privado para permitir a confidencialidade da informação obtida na abordagem a temas complexos: Muitas vezes . . . não tens espaço com privacidade para falar com o doente. O espaço físico também é importante e acredito que as pessoas até pensem comunicar, mas em enfermarias com quatro doentes, abordar temas complexos, acho que ninguém aborda. (E6) A Cultura Organizacional do serviço e da instituição surge como uma categoria que pode influenciar a ocorrência de CEO. O não acolhimento da instituição a projetos inovadores desenvolvidos por enfermeiros e a falta de medidas de reconhecimento por parte dos “órgãos de chefia” (E4; E5; E9), como os processos de descongelamento e de progressão na carreira são geradores de sentimentos negativos e comprometedores do bem-estar organizacional: “A casa corta-nos as pernas quando tentamos fazer projetos de inovação ou implementar coisas diferentes. As pessoas não têm vontade de fazer nada” (E7); “Falta o desconge-

lamento e a progressão da carreira . . . o reconhecimento económico” (E2; E8; E9; E10). A amostra entrevistada refere que “muitos estão desmotivados pelo papel da liderança” (E10), uma vez que estão muito tempo ausentes do serviço, o que condiciona a perceção que têm sobre a natureza, exigência e complexidade dos cuidados e estão mais centrados nos processos de avaliação da qualidade dos cuidados prestados, do que na gestão do capital humano: “E se tivéssemos um chefe que conhecesse os doentes. . . Até para puder distribuir de uma forma honesta e justa os doentes pelos enfermeiros” (E3; E6; E10). As falhas na comunicação entre os profissionais, como a ausência de trabalho em equipa e de espírito de entreajuda entre os elementos, condicionam a qualidade dos cuidados prestados uma vez que “cada um orienta o trabalho olhando para si, e não há trabalho em equipa, organização, e não há metas a alcançar” (E1; E3). Os participantes referem ainda a importância da comunicação multidisciplinar na gestão dos dados recolhidos enquanto estratégia para a resolução de problemas, embora reconheçam que o encaminhamento dos dados obtidos nem sempre ocorre: “Se acedo a um conjunto de informações, mas se depois não encaminhar... Se nada fizer, perde-se o critério de resolução dos diagnósticos” (E5; E10). Também a comunicação entre pares foi alvo de análise pelos participantes que apontam a crítica negativa retaliadora para o enfermeiro quando é criticado, porque executa determinado cuidado da sua área específica de formação: “Porque se não há reabilitação, as pessoas que a fazem tornam-se criticadas. No turno a seguir, vou levar na cabeça porque andei a inventar” (E3). Embora os participantes privilegiem o contacto com o doente em detrimento das atividades de documentação dos cuidados, consideram o padrão de documentação e a plataforma de registo “confusos e muito espartilhados” (E6), desadequados face às especificidades de cada contexto e às necessidades de cada doente: “Lês o registo e dá ideia que todos os doentes são iguais. Devias identificar o doente em questão . . . e não consegues” (E10); “Para o registo não ser omisso, tenho de abrir um monte de janelas para justificar tudo... e não está estruturado para as necessidades do serviço, mas sim para as necessidades institucionais de auditoria” (E5; E9). Se a “capacidade para lidar com a tecnologia não é a mesma” (E4) entre enfermeiros, as “constantes interrupções” (E7) de que são alvo durante a documentação dos cuidados acabam por comprometer a elaboração ou atualização de planos de cuidados pois fazem “os registos no meio de confusão e apelos contínuos” (E5; E9).

Discussão As razões apontadas pelos participantes como promotoras de CEO encontram expressão na literatura nacional e internacional que analisa a temática: Amaral (2015) já havia reportado a falta de recursos, a negligência ou desvalorização e os fatores do contexto de trabalho como aspetos que determinam os CEO corroborados pelas categorias Negligência/Desvalorização, Escassez de recursos e Cultura organizacional; quanto às categorias Crenças e Dolo, foram igualmente mencionadas nos trabalhos de Bragadóttir et al. (2016) e Chapman et al. (2016), sendo referidos os hábitos e os interesses individuais/sentido de moralidade do enfermeiro como fatores a considerar aquando do estudo da omissão de cuidados.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20138 DOI: 10.12707/RV20138

Paiva, I. C. et al.

A Negligência/Desvalorização dos cuidados autónomos ou difíceis de objetivar face aos cuidados interdependentes já havia sido relatada nos estudos de Papastavrou et al. (2016), Timmins et al., (2017) e pode dever-se ao facto de a prescrição ser realizada por outros grupos profissionais e à crítica face à omissão desse cuidado; tal não ocorrerá na omissão do cuidado autónomo pois o prescritor e o executante é o mesmo e a possibilidade de julgamento por terceiros é menor. Timmins et al. (2017) já haviam evidenciado a escassez de tempo disponível para executar todas as atividades previstas para o turno como um dos fatores que leva à delegação de tarefas, tendo os enfermeiros entrevistados referido a falta de tempo e a valoração que fazem dos cuidados como aspetos determinantes para essa delegação. Mediante o referido pelos enfermeiros de que nem sempre supervisionam, nem avaliam a execução da tarefa, e de acordo com a definição preconizada pela Ordem dos Enfermeiros (2007), que pressupõe que a delegação de tarefas em enfermagem implica a transferência de atividades para um indivíduo competente, funcionalmente dependente do enfermeiro, em que o enfermeiro mantém e retém a responsabilidade pela delegação, parece poder dizer-se que a delegação ineficaz de tarefas pode ser um fator determinante nos CEO. Em 2009, Kalisch et al. alertavam para que uma delegação de tarefas ineficaz estivesse na causa de CEO. O Dolo emergiu como uma categoria que conduz à omissão de cuidados e tal facto já havia sido referido nos estudos realizados por Bragadóttir et al. (2016) e Chapman et al. (2016). Sendo o dolo caracterizado pela vontade livre e consciente de um indivíduo de praticar uma determinada conduta, no que respeita à prática levada a cabo pelos enfermeiros, está relacionada com a omissão de determinado cuidado a prestar. A este nível podemos enunciar os diferentes elementos do dolo que são: a finalidade com que o enfermeiro decide não executar determinado cuidado; a determinação, para apurar se o cuidado é intencionalmente omitido pelo enfermeiro ou se foi uma mera resposta que conduziu o enfermeiro à atitude de omissão e a conformidade do enfermeiro de acordo com a deliberação de omissão e com os resultados obtidos (Decreto-Lei n.º 48/1995). Na situação analisada, o dolo pode estar relacionado com a definição de um objetivo consciente pelo enfermeiro, decorrente da omissão do cuidado a prestar, a capacidade de determinar se a omissão do cuidado foi gerada pelo enfermeiro ou como resposta à escassez de recursos existentes e que comprometem a execução desse cuidado e a forma como o enfermeiro se identifica com a omissão de cuidados ou ajuíza criticamente os resultados que essa omissão produz. O sentido de moralidade do enfermeiro é um aspeto relevante a considerar no que respeita à omissão consciente dos cuidados. Os enfermeiros avaliam se o doente necessita de um cuidado e decidem, ou não, executá-lo; e tendem a continuar a omiti-lo se isso não causar nenhum dano aparente para o doente (Bragadóttir et al., 2016). As Crenças dos enfermeiros são outra das razões que conduzem aos CEO, em que as suas convicções, ideias e perceções consideradas absolutas e verdadeiras, são úteis ao juízo e priorização clínicos. As crenças do enfermeiro são formadas a partir da visão que tem de si e do mundo, embora não exista demonstração, fundamento racional ou justificação empírica que as comprove, sendo influenciadas por fatores externos e

pelo meio social, pela cultura em que o enfermeiro se insere e trabalha (Kalisch et al., 2009). Para os participantes, as suas convicções conduzem à decisão de realizar ou não determinado cuidado cuja priorização se baseia na perceção sobre o que consideram acarretar um maior impacto no estado de saúde do doente. Kalisch et al. (2009) já haviam reportado as crenças dos enfermeiros como potenciadoras de CEO, onde a escolha em executar, completar, atrasar ou omitir cuidados é influenciada por fatores internos ao enfermeiro, como as normas e protocolos na equipa prestadora de cuidados, os processos de tomada de decisão do enfermeiro, os seus valores internos, atitudes e crenças, as perspetivas individuais e os hábitos em omitir cuidados. A Escassez de recursos foi outra categoria identificada como conducente ao aparecimento dos CEO. As inadequadas dotações de enfermeiros e de outros profissionais que consigo colaborem surgem como o aspeto mais referido pelos enfermeiros entrevistados como um fator a considerar quando se versa o tema dos CEO. Tal fator já tinha sido identificado por Chapman et al. (2016) e Papastavrou et al. (2016). O nível de exigência da pessoa doente/família por quem o enfermeiro é responsável e a volatilidade do volume de trabalho foram referidos por Kalisch (2014) e Cho et al. (2017) como razões promotoras de CEO, pois a complexidade das situações clínicas, o conhecimento melhorado do doente/família sobre os seus direitos, o número de doentes admitidos no serviço de forma inesperada e as altas clínicas não previstas traduzem-se em fatores potencialmente causadores de CEO. Os enfermeiros entrevistados referiram trabalhar mais cinco horas por semana que as previamente contratualizadas e, de acordo com Ausserhofer et al. (2014), a redução da satisfação no trabalho, o aumento da intenção de abandonar a profissão e a rotatividade dos profissionais surgem como fatores adversos à prestação de cuidados de qualidade condicionados pelo aumento da carga horária. A falta de recursos materiais foi reportada como promotora de CEO nos estudos de Bragadóttir et al. (2016), de Chapman et al. (2016) e de Moreno-Monsiváis et al. (2015), enquadrando a falta de equipamentos adaptativos para os cuidados de higiene e conforto ou de levante, de equipamento de informática, de condições das infraestruturas como comprometedores da execução das atividades de enfermagem. Também a Cultura organizacional surgiu como categoria que pode influenciar a omissão de cuidados, corroborando semelhantes conclusões obtidas por Ausserhofer et al. (2014) e Dehghan-Nayeri et al. (2015) que referiram a cultura hospitalar, o clima organizacional, falhas na gestão e de liderança e a falta de trabalho em equipa como fatores que podem estar relacionados com os CEO. O não acolhimento da instituição de projetos inovadores é gerador de descontentamento nos enfermeiros e comprometedor do bem-estar individual e organizacional, onde também as medidas de reconhecimento sobre o trabalho desenvolvido por este grupo profissional são diminutas. Na opinião dos participantes, os estilos de liderança adotados pelos líderes das equipas são inadequados, condicionam a perceção que têm sobre a natureza, exigência e complexidade dos cuidados de enfermagem prestados, resultados que vão de encontro aos apresentados por Dehghan-Nayeri et al. (2015). As falhas comunicacionais entre os profissionais já haviam sido referidas por Kalisch et al. (2009), como razões que

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Paiva, I. C. et al.

promovem a ocorrência de CEO. Os enfermeiros entrevistados, à semelhança do que concluíram Timmins et al. (2017), demonstraram que a comunicação ineficaz entre os pares e o inadequado trabalho em equipa são promotores da omissão de cuidados. Para os enfermeiros, o método individual de trabalho pode constituir uma razão que conduz aos CEO, na medida em que dispensam a ajuda de terceiros elementos para a execução das atividades previstas, traduzida numa maior sobrecarga para os enfermeiros, como havia concluído Chapman et al. (2016). O padrão de documentação e a plataforma de registo devido ao grau de complexidade exigida na sua operacionalização e as interrupções de que os entrevistados são alvo são considerados prejudiciais ao desempenho eficaz e eficiente das atividades de enfermagem. Já Kalisch et al. (2014) e Cho et al. (2017) haviam advertido que as interrupções causadas pelos familiares ou outros profissionais eram condicionantes à organização e prestação dos cuidados. Executar atividades que não estão relacionadas diretamente com o cuidar leva a que os enfermeiros tenham menos disponibilidade para estar com os doentes, podendo contribuir para a incidência de CEO ainda que a amostra entrevistada privilegie o contacto com a pessoa doente/ família em detrimento das restantes atividades de suporte à prática, corroborando as opiniões de Ball et al. (2014). A colheita de dados decorreu num período particular em que os enfermeiros estavam descontentes com as políticas de desenvolvimento profissional implementadas pelas estruturas governamentais, que pode ter condicionado os achados obtidos.

Conclusão Com esta investigação foi possível identificar as razões que, na perceção dos enfermeiros, promovem a ocorrência de CEO e estão relacionadas com as variáveis de estrutura do ambiente da prática, nomeadamente, com a escassez de recursos e com a cultura organizacional e com variáveis intrínsecas ao profissional, como a negligência/ desvalorização de determinados cuidados, o dolo e as crenças dos enfermeiros. A identificação das razões subjacentes à omissão dos CEO constitui uma mais-valia à organização e a que se definam estratégias para garantir que os cuidados de enfermagem são cumpridos na totalidade, tendo como objetivo garantir a segurança do doente. Contribuição de autores Conceptualização: Paiva, I., Amaral, A., Moreira, I. Tratamento de dados: Paiva, I., Moreira, I. Metodologia: Paiva, I., Amaral, A., Moreira, I. Redação - preparação do rascunho original: Paiva, I. Redação - revisão e edição: Paiva, I., Moreira, I. Referências bibliográficas Amaral, A. (2014). Resultados dos cuidados de enfermagem: Qualidade e efetividade [Tese de doutoramento, Universidade de Coimbra]. Estudo Geral: Repositório Científico da UC. http://hdl.handle. net/10316/28468 Amaral, A. (2015). Editorial. Revista Sinais Vitais, 118, 73. http:// www.sinaisvitais.pt/index.php/revista-sinais-vitais-publicacoes-78/

revistas-2015/715-sinais-vitais-marco-2015 Ausserhofer, D., Zander, B., Busse, R., Shubert, M., De Geest, S., Rafferty, A. M., Ball, J., Scott, A., Kinnunen, J., Heinen, M., Sjetne, I. S., Diomidous, M., Bruyneel, L., Sermeus, W., Aiken, L. H., & Schwendimann, R. (2014). Prevalence, patterns and predictors of nursing care left undone in European hospitals: Results from the multicountry cross-sectional RN4CAST study. BMJ Quality & Safety, 23(2) 126-135. https://doi.org/10.1136/ bmjqs-2013-002318 Ball, J., Murrells, T., Rafferty, A., Morrow, E., & Griffiths, P. (2014). ‘Care left undone’ during nursing shifts: Associations with workload and perceived quality of care. BMJ Quality & Safety, 23, 116-125 https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001767 Bragadóttir, H., Kalisch, B., & Tryggvadóttir, G. (2016). Correlates and predictors of missed nursing care in hospitals. Journal of Clinical Nursing, 26(11-12), 1524-1534. https://doi.org/10.1111/ jocn.13449 Chapman, R., Rahman, A., Courtney, M., & Chalmers, C. (2016). Impact of teamwork on missed care in four Australian hospitals. Journal of Clinical Nursing, 26(1-2), 170-181. https://doi. org/10.1111/jocn.13433 Cho, S., Mark, B., Knafl, G., Chang, H., & Yoon, H. (2017). Relationships between nurse staffing and patients’ experiences, and the mediating effects of missed nursing care. Journal of Nursing Scholarship, 49(3), 347-355. http://doi.org/10.1111/jnu.12292 Decreto-Lei n.º 48/1995 do Ministério da Justiça. (1995). Diário da República: I Série A, n.º 63. https://dre.pt/application/conteudo/185720 Dehghan-Nayeri, N., Ghaffari, F., & Shali, M. (2015). Exploring Iranian nurses’ experiences of missed nursing care: A qualitative study: A threat to patient and nurses’ health. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran, 29(1), 1030–1038. http://mjiri.iums. ac.ir/article-1-3276-en.pdf Despacho n.º 1400-A/2015 do Ministério da Saúde. (2015). Diário da República: II Série, n.º 28. https://dre.pt/application/conteudo/66463212 Jones, T., Hamilton, P., & Murry, N. (2015). Unfinished nursing care, missed care, and implicitly rationed care: State of the science review. International Journal of Nursing Studies, 52(6), 1121-1137. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.02.012 Kalisch, B., Landstrom, G., & Hinshaw, A. (2009). Missed nursing care: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 65(7), 1509–1517. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2009.05027.x Kalisch, B., Xie, B., & Dabney, B. (2014). Patient-reported missed nursing care correlated with adverse events. American Journal of Medical Quality, 29(5). https://doi.org/10.1177/1062860613501715 Moreno-Monsiváis, M., Moreno-Rodríguez, C., & Interial-Guzmán, M. (2015). Missed nursing care in hospitalized patients. Aquichan, 15(3), 318-328. https://doi.org/10.5294/aqui.2015.15.3.2 Ordem dos Enfermeiros. (2007). Tomada de posição: Parecer nº 136/2007. https://www.ordemenfermeiros.pt/arquivo/tomadasposicao/Documents/EnunciadoPosicao_23Abr2007.pdf Paiva, I. (2019). Cuidados de Enfermagem Omissos: perceções dos enfermeiros de um hospital de oncologia. [Dissertação de mestrado, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra]. Repositório Científico: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. http://web.esenfc. pt/?url=qtikvMSp Papastavrou, E., Charalambous, A., Vryonides, S., Eleftheriou, C. & Merkouris, A. (2016). To what extent are patients’ needs met on oncology units? The phenomenon of care rationing. European Journal of Oncology Nursing, 21, 48-56. https://doi.org/10.1016/j. ejon.2016.01.002 Rehem, M., Elhamid, M., & Elsalam, Y. (2017). Missed nursing care: Observation versus perception in selected medical intensive care units, Egypt. The International Journal of Health, Wellness and Society, 7(1), 31-47. https://doi.org/10.18848/2156-8960/ CGP/v07i01/31-47 Santos, F. (2018). Influência do ambiente de prática na individualização dos cuidados e nos cuidados omissos. [Dissertação de mestrado, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra]. Repositório Científico: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. http://web.esenfc.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20138 DOI: 10.12707/RV20138

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Efeito da clorexidina em microrganismos na saliva de doentes internados em unidade de terapia intensiva

Effects of chlorhexidine on the salivary microorganisms of patients in intensive care units Efecto de la clorhexidina en los microorganismos de la saliva de pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos Evelyn Lopez Soares 1 https://orcid.org/0000-0002-2995-0443 Raquel Haide Santos Aldrigue 3 https://orcid.org/0000-0002-9848-5610 Maria Dagmar da Rocha Gaspar 2 https://orcid.org/0000-0002-9368-6544 Gilson Cesar Nobre Franco 1 https://orcid.org/0000-0001-7082-7837 Márcia Thaís Pochapski 1,3 https://orcid.org/0000-0003-4220-7838 Eduardo Bauml Campagnoli 1,3 https://orcid.org/0000-0002-3413-028X Fábio André dos Santos 1 https://orcid.org/0000-0003-0347-0270

Universidade Estadual de Ponta Grossa, Departamento de Odontologia, Ponta Grossa, Paraná, Brasil

Universidade Estadual de Ponta Grossa, Departamento de Enfermagem e Saúde Pública, Ponta Grossa, Paraná, Brasil

Universidade Estadual de Ponta Grossa, Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Ponta Grossa, Paraná, Brasil

Autor de correspondência Fábio André dos Santos E-mail: fasantos@uepg.br Recebido: 12.10.20 Aceite: 06.01.20

Resumo Enquadramento: O controlo do biofilme oral com anti-sépticos deve ser adequado aos protocolos elaborados para os doentes na unidade de terapia intensiva (UTI). Objetivo: Avaliar o efeito da solução de clorexidina 0,12% na redução de microrganismos na saliva de doentes de UTI. Metodologia: Estudo coorte com 45 voluntários divididos em: Clínica Médica (controlo, auto higiene oral), UTI não-entubado e UTI entubado. A higiene oral na UTI foi realizada com clorexidina. A análise microbiológica foi realizada com a contagem de microrganismos na saliva. A análise dos dados foi feita com ANOVA. Resultados: Houve uma redução dos microrganismos após higiene oral. O controlo apresentou diferença significativa com UTI entubado nos períodos imediato e após 30 min. Doentes entubados apresentaram redução dos microrganismos até 12 horas após higiene com clorexidina. Conclusão: A higiene com clorexidina reduz em até 12 horas os microrganismos bucais de doentes entubados. Estes resultados podem contribuir para elaboração de protocolos de higiene oral em UTI, além de sustentar estratégias como redução nos custos e efeitos colaterais associados à clorexidina. Palavras-chave: higiene oral; clorexidina; contagem de colônia microbiana; pneumonia associada à ventilação mecânica; unidades de terapia intensiva Abstract Background: The control of oral biofilm with antiseptics should follow the protocols designed for patients in intensive care units (ICUs). Objective: To assess the effects of using 0.12% chlorhexidine solution in reducing the number of microorganisms in the saliva of ICU patients. Methodology: Cohort study with 45 volunteers divided into Medical Clinic (control group, oral self-care), non-intubated ICU, and intubated ICU. Oral hygiene in the ICU was performed with chlorhexidine. Microbiological analysis was performed through salivary bacterial count. Data were analyzed using ANOVA. Results: The number of microorganisms decreased after oral hygiene. A significant difference was found between the control and the ICU intubated groups in the immediate period and after 30 minutes. The number of microorganisms in intubated patients decreased 12 hours after oral hygiene with chlorhexidine. Conclusion: The number of oral microorganisms decreases in intubated patients 12 hours after oral hygiene with chlorhexidine. These results may contribute to elaborating oral hygiene protocols for ICUs and planning strategies, for example, to reduce the costs and the side effects associated with chlorhexidine use. Keywords: oral hygiene; chlorhexidine; colony count, microbial; pneumonia, ventilator-associated; intensive care units Resumen Marco contextual: El control de la biopelícula oral con antisépticos debe ser adecuado a los protocolos elaborados para los pacientes de una unidad de cuidados intensivos (UCI). Objetivo: Evaluar el efecto de la solución de clorhexidina al 0,12% en la reducción de los microorganismos en la saliva de los pacientes en una UCI. Metodología: Estudio de cohorte con 45 voluntarios divididos en Clínica Médica (control, autohigiene bucal), UCI no intubados y UCI intubados. La higiene bucal en la UCI se realizó con clorhexidina. El análisis microbiológico se realizó con el recuento de microorganismos en la saliva. El análisis de los datos se realizó con ANOVA. Resultados: Hubo una reducción de los microorganismos después de la higiene bucal. El control mostró una diferencia significativa con los pacientes intubados en la UCI en el momento y después de 30 minutos. Los pacientes intubados mostraron una reducción de los microorganismos hasta 12 horas después de la higiene con clorhexidina. Conclusión: La higiene con clorhexidina reduce en un máximo de 12 horas los microorganismos bucales en pacientes intubados. Estos resultados pueden contribuir a la elaboración de protocolos de higiene bucal en las UCI, además de apoyar estrategias como la reducción de costes y los efectos secundarios asociados a la clorhexidina. Palabras clave: higiene bucal; clorhexidina; recuento de colonia microbiana; neumonía asociada al ventilador; unidades de cuidados intensivos

Como citar este artigo: Soares, E. L., Aldrigue, R. H., Gaspar, M. D., Franco, G. C., Pochapski, M. T., Campagnoli, E. B., & Santos, F. A. (2021). Efeito da clorexidina em microrganismos na saliva de doentes internados em unidade de terapia intensiva. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20162. https://doi.org/10.12707/RV20162

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº6: e20162 DOI: 10.12707/RV20162

pp. 1 - 8

Soares, E. L. et al.

Introdução Mundialmente, as infeções hospitalares (IH) têm sido associadas atualmente ao desenvolvimento de microrganismos resistentes, e resultados de estudos prévios demonstram que até 50% das IH nas unidades de terapia intensiva (UTI) possuem agentes etiológicos resistentes (Despotovic et al., 2020). Os doentes internados na UTI enquadram-se entre os mais suscetíveis ao desenvolvimento de IH, chegando a representar uma taxa de prevalência 10 vezes maior se comparada às médias de prevalência dos restantes doentes internados em outras unidades hospitalares. As IH aumentam as taxas de morbidade e mortalidade, o tempo de internamento e os custos relacionados com os serviços de saúde (Sabino et al., 2020). A taxa de mortalidade por IH nas UTIs é de 70%, sendo muito maior que os valores apresentados por outras causas de mortalidade relacionadas com doentes críticos nessas unidades (Despotovic et al., 2020). As estratégias de prevenção das IH são fortemente suportadas por evidência científica. O uso das medidas de prevenção e as altas taxas de prevalência demonstram um grande desafio para os profissionais (Junior et al. 2020). Dentre essas medidas estão as práticas odontológicas, que têm como um dos focos principais a prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), sendo a PAV uma das principais infeções que afetam doentes críticos (Klompas, 2019). A prevalência de PAV é de 9% a 27% em doentes entubados, e a taxa de mortalidade pode exceder 50% dos indivíduos em ventilação mecânica, com um aumento progressivo conforme aumenta o tempo de intubação (Galhardo et al., 2020; McCue & Palmer, 2019). Assim, uma estratégia de prevenção de PAV é a prática de controlo do biofilme oral, por meio de higiene oral com anti-sépticos. O controlo do biofilme é um dos principais mecanismos para a redução da PAV, sendo a clorexidina o agente mais indicado (Galhardo et al., 2020), uma vez que é o anti-séptico oral de primeira escolha no controlo do biofilme dentário. A higiene oral com clorexidina de doentes ventilados mecanicamente está indicada, pelos benefícios demonstrados e pela sua relação com a redução da PAV (Guerra et al., 2019). No entanto, há a possibilidade de o tempo de ação deste fármaco se alterar em doentes internados na UTI. Considerando a ausência de um protocolo definido sobre higienização oral em UTI, este estudo tem por objetivo avaliar o efeito da solução de clorexidina a 0,12% na redução de microrganismos na saliva de doentes internados em UTI.

Enquadramento As intervenções das equipas multidisciplinares que atuam na avaliação, higiene oral e em procedimentos preventivos específicos por meio da utilização de anti-sépticos, constitui um importante cuidado com a saúde geral do paciente (Junior et al., 2020). A utilização de higiene oral com soluções anti-sépticas é uma das medidas odontológicas de prevenção das IH. A clorexidina é a substância mais indicada, em razão da sua ação efetiva no controlo do biofilme, por se tratar de um agente antimicrobiano de amplo espetro, além de apresentar substantividade que pode chegar a permanência de 12 horas na cavidade oral, pela sua libertação gradual por difusão (Galhardo et al.,

2020). Com isso, doentes ventilados mecanicamente nas UTIs possuem taxas de mortalidade consideravelmente diminuídas quando a higiene oral é realizada com solução de clorexidina (Klompas, 2019). Contudo, sugere-se que o tempo de permanência dessa substância na cavidade oral de doentes internados e ventilados mecanicamente pode ser alterado devido a diversos fatores inerentes à situação crítica em que esses doentes se encontram (Rabello et al., 2018). Dada a relevância do tema, a condição crítica de doentes internados em UTI representa um desafio para as diferentes profissões da área da saúde, e com isso torna-se relevante a utilização de protocolos baseados em evidência científica, com foco nas estratégias preventivas.

Questão de investigação Qual o efeito da solução de clorexidina a 0,12% na redução de microrganismos na saliva em doentes internados em UTI?

Metodologia Para este estudo coorte, realizado num hospital universitário no estado do Paraná (região sul do Brasil), foram incluídos voluntários internados na UTI e na clínica médica, divididos em 3 grupos (n = 15/grupo): controlo (Clínica Médica), UTI não-entubado e UTI entubado (Figura 1). Os doentes internados na clínica médica (controlo) apresentavam condições para realizar a própria higiene oral (escovagem com pasta de dentes e bochecho com solução anti-séptica); este grupo foi definido como controlo, uma vez que possuem destreza motora para a realização das atividades diárias de forma independente. Os grupos UTI foram compostos por doentes entubados em ventilação mecânica (intubação orotraqueal) ou não-entubados (ventilação espontânea). A investigação foi aprovada pelo Comitê de Ética Institucional (CAAE: 44726615.9.0000.0105). Todos os participantes da clínica médica assinaram o termo de consentimento. Para os doentes da UTI (diferentes níveis de consciência), o termo foi assinado pelos responsáveis. A colheita de dados ocorreu no período de setembro a dezembro de 2015. Para o cálculo amostral, foram utilizados os dados de um estudo piloto (não publicado) com cinco doentes internados na UTI, considerando a contagem de microrganismos em diferentes períodos. Com a média e desvio-padrão, obteve-se um tamanho de efeito de 0,88. Assim, foi possível estimar uma amostra de 37 voluntários para um poder de 87%. Considerando possíveis perdas no acompanhamento de voluntários, o tamanho amostral foi aumentado em 20%, com amostra final de 45 indivíduos (G*Power, versão 3.1.9.2). Foram incluídos no estudo indivíduos com mais de 18 anos de idade e que estivessem internados há mais de 2 dias. Os critérios de exclusão foram: impossibilidade na abertura da boca, doentes da clínica médica com o autocuidado prejudicado (diagnóstico obtido por meio da avaliação da equipa de enfermagem), indivíduos com histórico de reação adversa à clorexidina ou a componentes da fórmula e doentes/responsáveis que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº6: e20162 DOI: 10.12707/RV20162

Soares, E. L. et al.

Figura 1 Fluxograma do estudo

Doentes Internados no Hospital Universitário n = 108

Excluídos: 55 doentes

-5 participaram do estudo piloto -11 primeiro dia de internamento -6 menores de 18 anos -9 dificuldade de abertura da boca -7 dificuldades motoras para executar a higiene oral -17 não assinaram o termo de consentimento

Indivíduos elegíveis n = 53

Clínica médica (controlo) n = 15

UTI não-entubado n = 15

Higiene oral: escovação + bochecho com clorexidina

Clínica médica (controlo) Avaliados n = 15

UTI entubado n = 15

Higiene oral: clorexidina aplicada com gaze

UTI não-entubados

UTI entubado

*Incluídos 2 doentes do grupo UTI entubado

*2 doentes foram extubados

Avaliados n = 17*

Avaliados n = 13*

Nota. * doentes extubados 2 horas após o início do estudo devido à evolução clínica satisfatória, oxigenação adequada e estabilidade hemodinâmica. Foram realocados no grupo UTI não-entubados.

A fim de caracterizar aspetos relacionados com a cavidade oral, foram considerados os seguintes parâmetros: condição das mucosas (analisada por meio de uma sequência sistemática para a deteção de alterações de cor, textura, superfície), contorno e tamanho (mucosa jugal, labial, palato duro e mole, gengiva, pilares amigdaliano, língua, assoalho da boca, e orofaringe visível); número de dentes; e higiene oral. A determinação da hipossalivação foi realizada através da análise do ressecamento das mucosas, com uma espátula de madeira, verificando a aderência no momento da sua remoção (mucosa jugal

e dorso de língua), bem como através do próprio humedecimento da espátula após a remoção da cavidade oral (Das & Challacombe, 2016). Todas as avaliações clínicas foram realizadas com lanterna (luz LED branca), gaze e espátula de madeira. O protocolo para higiene oral foi realizado por um cirurgião-dentista, utilizando 5ml de solução de clorexidina 0,12%. As colheitas de saliva foram realizadas antes da higiene oral, imediatamente após a higienização, 30min., 3h, 12h, 24h e 36h após a higiene. Os parâmetros de avaliação oral foram reavaliados em cada segmento de tempo juntamente

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº6: e20162 DOI: 10.12707/RV20162

Soares, E. L. et al.

com a colheita da saliva. No intervalo entre os tempos experimentais, a higiene oral foi realizada normalmente com compressa de gaze humedecida com solução estéril de cloreto de sódio 0,9%, nos horários estabelecidos no protocolo do hospital (a cada 12h), visando evitar qualquer prejuízo da saúde geral do paciente durante o período de internamento. O grupo controlo realizou um bochecho com 5ml de clorexidina 0,12% por 1 minuto e prosseguiu com as escovagens habituais durante o período. Foram realizadas colheitas de saliva da região lingual (dorso da língua) e da mucosa jugal, com auxílio de swab estéril. O swab com a amostra foi submerso em 3 ml de solução de salina tamponada com fosfato (PBS) estéril e armazenado para análise laboratorial microbiológica. A avaliação microbiológica foi realizada com a contagem total de microrganismos. Para isso, a solução de 3ml de PBS, contendo o swab utilizado na colheita, foi homogeneizada em agitador durante 60 segundos e diluída em 10-1, 10-2 e 10-3, e 100uL de cada solução, sendo posteriormente semeada em placa de cultura de Petri (20x100mm) contendo Agar Mueller Hinton. Posteriormente, as placas foram armazenadas em estufa, com temperatura constante (36,5oC) durante 24h para a contagem das unidades formadoras de colónias por mililitro (UFC/mL). Para a análise das variáveis qualitativas: género, condição das mucosas (mucosa jugal, labial, palato duro e mole, gengiva, pilares amigdaliano, língua, assoalho oral, e orofaringe), hipossalivação (ressecamento da mucosa) e higiene oral; os doentes da UTI (não entubados e entubados)

foram agrupados, sendo aplicado o teste Qui-quadrado. Para análise das variáveis quantitativas, a normalidade dos dados foi testada com teste de Kolmogorov-Smirnov. A contagem do número de UFC/ml na saliva não apresentou distribuição normal (p < 0,05), assim foi feita a transformação logarítmica dos dados. Desta forma, as variáveis quantitativas (idade, número de dentes e contagem de UFC) foram testadas com ANOVA e pós teste de Tukey. Para a comparação entre os diferentes períodos de análise dentro do mesmo grupo foi realizada ANOVA para medidas repetidas e pós teste de Tukey. O nível de significância foi de 5% (IBM SPSS Statistics, versão 21.0).

Resultados Durante a investigação foram acompanhados todos os doentes. Apenas dois do grupo UTI entubado foram realocados para o grupo UTI não-entubado, uma vez que os mesmos foram extubados 2 horas após o início do estudo. As características dos grupos são apresentadas na Figura 2. Os voluntários da clínica médica (controlo) apresentaram diferença significativa (p < 0,05) com relação à idade, em comparação com os doentes da UTI, sendo que os doentes na UTI apresentaram as maiores médias de idade. O grupo UTI entubado apresentou menor número de dentes em comparação ao controlo (p = 0,035). A hipossalivação foi observada com maior frequência nos doentes da UTI (p = 0,002).

Figura 2 Características amostrais dos doentes internados na clínica médica (n = 15), na UTI não-entubado (n = 17) e UTI entubado (n = 13)

Nota. (A) Idade dos doentes, (*) diferença significativa com UTI não entubado (p = 0,028) e UTI entubado (p=0,009). (B) Distribuição percentual dos gêneros, (*) diferença significativa (p = 0,020). (C) Condição das mucosas bucais, diferença não significativa (p = 0,104). (D) Número de dentes dos doentes de acordo com os grupos, (*) diferença significativa com UTI entubado (p = 0034). (E) Hipossalivação, (*) diferença significativa (p = 0,002). Condição da higiene oral, diferença não significatia (p = 0,820). (A) e (D), pontos representam cada paciente, linhas mostram a média e desvio-padrão, ANOVA com pós teste de Tukey. (B), (C), (E) e (F), teste Qui-quadrado.

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A Figura 3 mostra a contagem salivar de microrganismos (percentual de UFC) em diferentes momentos. Notou-se declínio na quantidade de microrganismos em todos os grupos após higiene oral com solução de clorexidina. O controlo apresentou diferença significativa com o grupo UTI entubado nos períodos imediato (p = 0,042) e após 30min (p = 0,030). No grupo controlo, a redução mi-

crobiológica foi mais acentuada do que nos doentes da UTI. A comparação nos diferentes momentos dentro do mesmo grupo, mostrou redução significativa (p < 0,05) dos microrganismos em até 3 horas após o uso de clorexidina no grupo controlo e UTI não-entubados. No grupo UTI entubado, a diminuição no número de microrganismos foi significativa (p < 0,05) até 12 horas após higiene oral.

Figura 3 Média e erro padrão do percentual de unidades formadoras de colónias (UFC) por ml de saliva dos doentes internados na Clínica Médica (n = 15), na UTI não-entubado (n = 17) e UTI entubado (n=13) antes e após a higiene oral feita com solução de clorexidina 0,12%

Nota. Comparação entre os grupos em cada período, (*) diferença significativa (p < 0,05), ANOVA com pós teste de Tukey. Comparação entre os diferentes momentos dentro do mesmo grupo. Letras diferentes indicam diferença significativa (p < 0,05) entre os diferentes momentos (ANOVA para medidas repetidas com pós teste de Tukey).

Discussão Os resultados do estudo revelaram uma diminuição na contagem de bactérias até 12 horas após higiene oral, com solução de clorexidina 0,12% nos doentes entubados na UTI. Este resultado mostra que 62% dos microrganismos foram eliminados nas primeiras 12 horas após higiene oral dos doentes entubados. Todos os grupos do estudo apresentaram diminuição, imediatamente após a higiene oral, demonstrando o efeito antimicrobiano da solução de clorexidina 0,12% associado à ação mecânica. Os voluntários internados na clínica médica, que apresentavam destreza motora para realizar a própria higiene oral e os doentes da UTI não-entubados, apresentaram diminuição na quantidade de bactérias por 3 horas após higiene oral. Esse facto representa uma diminuição de 70% das bactérias bucais. Nesses dois grupos, após 12 horas, o número de microrganismos apresentava-se ainda reduzido, em 12% e 58%, respetivamente. A clorexidina é utilizada amplamente na redução microbiológica da cavidade oral, e a sua influência na prevenção da PAV em doentes hospitalizados é relatada em diferentes

pesquisas (Camargo et al., 2019; Deschepper et al., 2018; Meidani et al., 2018; Rabello et al., 2018; Vidal et al., 2017; Zand et al., 2017). Neste contexto, existe uma lacuna, ainda não esclarecida, relacionada com o tempo de redução dos microrganismos após higienização da cavidade oral com solução de clorexidina 0,12%, principalmente em doentes com tubo orotraqueal. Variações nos estudos, investigações em diferentes populações, concentrações, preparações da clorexidina e frequência de higienização, dificultam a comparação entre as diferentes conclusões (Galhardo et al., 2020; McCue & Palmer, 2019; Rabello et al., 2018; Zand et al., 2017). A literatura revela estudos em que a clorexidina não promoveu redução da contagem total de bactérias na cavidade oral após higienização em doentes ventilados mecanicamente (Vidal et al., 2017; Scannapieco et al., 2009). Os motivos para as divergências com os resultados deste estudo envolvem diferenças na metodologia de recolha do material (Scannapieco et al., 2009). O mecanismo sugerido para a redução microbiológica em tempo mais curto nos doentes da Clínica Médica e UTI não-entubados, em comparação com os doentes UTI

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entubados, é suportado por estudos prévios. Primeiro, a literatura relata que os dentes são considerados um importante reservatório para microrganismos (Camargo et al., 2019; Vidal et al., 2017). Na presente investigação, a maioria dos doentes UTI entubados não possuíam dentes. Consequentemente, o aumento da quantidade de bactérias aderidas aos dentes nos voluntários da Clínica Médica e nos da UTI não-entubados, pode ter influenciado a contagem de UFC. Os doentes da clínica médica, com capacidade motora para escovagem, a interação com outras substâncias, como alimentos e pasta de dentes, pode ter tido uma interação com a clorexidina, e assim ter diminuído o tempo de ação da solução antimicrobiana utilizada (Kolahi & Soolari, 2006). Outra possível razão para o tempo reduzido nos doentes da clínica médica e UTI não-entubados, deve-se ao fato de que apresentavam capacidade para conversar e mastigar, e esses fatores extrínsecos reduzem a substantividade da clorexidina, com eliminação mais rápida da substância (Tomás et al., 2010). As características de idade e género demonstram que as maiores médias de idade foram observadas nos doentes internados na UTI, acompanhado pela prevalência do género masculino, convergindo com resultados da literatura (Deschepper et al., 2018; Meidani et al., 2018). Os voluntários da clínica médica apresentaram fluxo salivar normal, o que também influencia a eliminação da clorexidina na cavidade oral. Em contrapartida, nos doentes da UTI entubados, em que a substantividade da clorexidina foi de 12 horas, pode ser explicado pela alta prevalência do quadro de hipossalivação, somado ao facto da menor quantidade de dentes e redução da capacidade motora. Com base nos resultados sobre o tempo de redução microbiológica após a higienização com clorexidina, devem ser considerados os aspetos relacionados com os custos e o impacto das estratégias, para melhorar a eficiência dos protocolos de higienização. A higiene oral com clorexidina reduz a PAV, diminuindo assim os custos com materiais, equipe de profissionais, medicamentos e estrutura. Desta forma, a implementação desta prática torna-se importante dentro do protocolos hospitalares. A UTI é a área que recebe e exige mais recursos financeiros em saúde, com uma estimativa de 20% dos gastos de todo o hospital (Kyeremanteng et al., 2018). Os cálculos de estudos europeus demonstram que o custo na UTI por dia é de €1.168 a €2.025, sendo que em 2016 o custo reportado, no Reino Unido, foi de £1,738. Constata-se que, na literatura, em 2015 o custo da ventilação mecânica por dia atingiu a média de £1.863. Mais especificamente, o custo com a PAV foi de £61 por paciente/dia (Saunders & Geogopoulos 2018). No hospital onde decorreu este estudo, o protocolo preconizado é higiene oral com clorexidina 0,12% quatro vezes/dia. Com base nos dados dos doentes entubados na UTI, evidenciaram-se 12 horas de substantividade de clorexidina, o que sugere que a higiene oral com clorexidina duas vezes ao dia é eficiente, com diminuição nos custos com o produto em 50% por dia, além da redução da PAV e, como consequência, redução em todos os custos relacionados com o paciente entubado. Seguimos o protocolo padrão da unidade hospitalar para higiene oral e com o objetivo de evitar prejuízo na saúde geral do doente, durante o período experimental, apenas a primeira higiene oral foi realizada com clorexidina e as demais com gaze umedecida em solução estéril com cloreto de sódio. Esse método de higiene oral aplicada

uma única vez, para investigar a quantidade de bactérias após higienização em intervalos de tempo, foi utilizado num estudo prévio (Scannapieco et al., 2009). A redução total de microrganismos foi verificada por meio da análise de UFC/ml, que é um método bem estabelecido para investigar a quantidade de bactérias (Zand et al., 2017). Assim, sugere-se que a redução do tempo entre as higienizações com clorexidina seja uma estratégia utilizada, desde que o procedimento seja realizado corretamente. As principais limitações do estudo envolvem o desenho coorte num único centro, o que pode limitar as generalizações, bem como a dificuldade em compor um grupo controlo para comparação entre os doentes. Os voluntários da clínica médica, por serem capazes de realizar a própria higiene, estão relacionados com variáveis como diferentes técnicas de escovagem, utilização de diferentes marcas de produtos, por exemplo a pasta de dentes, que podem ter influência ou interação com a clorexidina e interferir nos resultados. Um dos aspetos mais relevantes no tema do estudo é a redução das taxas de mortalidade e dos efeitos adversos. O uso da clorexidina pode causar alguns efeitos adversos como ulceração da mucosa oral, manchas nos dentes, língua, restaurações e alteração do paladar (Guerra et al., 2019; Zand et al., 2017). A possibilidade de diminuir em metade o número de vezes que é realizada a higiene oral com clorexidina nos doentes entubados, pode ser acompanhada também da diminuição dos efeitos adversos. Neste sentido, os resultados desta investigação permitem o desenvolvimento de futuras investigações e aumentam as perspetivas de otimização de estratégias de prevenção e redução das IH, principalmente a PAV, e consequentemente melhorar a qualidade da atenção à saúde no âmbito hospitalar.

Conclusão Os resultados demonstraram que a higiene oral com clorexidina reduz em até 12 horas a quantidade de microrganismos presentes na cavidade oral de doentes entubados internados em UTI. Em doentes não-entubados na UTI e em voluntários da clínica médica, ocorre uma redução bacteriana, que se mantém por até 3 horas após uso da solução de clorexidina. Desta forma, é evidente que estes resultados podem contribuir para a elaboração eficiente de protocolos focados em doentes internados em UTI, com o uso da solução de clorexidina 0,12%, além de se tornar uma estratégia com consequente redução nos custos hospitalares e efeitos colaterais associados à substância. Contribuição de autores Conceptualização: Aldrigue, R. H., Pochapski, M. T., Campagnoli, E. B., Santos, F. A. Tratamento de dados: Franco, G. C., Santos, F. A. Análise formal: Franco, G. C. Investigação: Soares, E. L., Aldrigue, R. H., Campagnoli, E. B. Metodologia: Gaspar, M. D., Pochapski, M. T., Campagnoli, E. B., Santos, F. A. Supervisão: Gaspar, M. D., Santos, F. A. Validação: Gaspar, M. D., Santos, F. A., Pochapski, M. T., Santos, F. A. Visualização: Soares, E. L., Aldrigue, R. H., Pochapski, M. T., Campagnoli, E. B. Redação - rascunho original: Soares, E. L., Aldrigue, R.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº6: e20162 DOI: 10.12707/RV20162

Soares, E. L. et al.

H., Franco, G. C., Campagnoli, E. B. Redação - análise e edição: Soares, E. L., Gaspar, M. D., Pochapski, M. T., Santos, F. A. Agradecimentos À CAPES; Código de Financiamento 001. Referências bibliográficas Camargo, L., Silva, S. N., & Chambrone, L. (2019). Efficacy of toothbrushing procedures performed in intensive care units in reducing the risk of ventilator-associated pneumonia: A systematic review. Journal of Periodontal Research, 54(6), 601-611. https:// doi.org/10.1111/jre.12668 Das, P., & Challacombe, S. J. (2016). Dry mouth and clinical oral dryness scoring systems. Primary Dental Journal, 5(1), 77-79. https://doi.org/10.1177/205016841600500110 Deschepper, M., Waegeman, W., Eeckloo, K., Vogelaers, D., & Blot, S. (2018). Effects of chlorhexidine gluconate oral care on hospital mortality: A hospital-wide, observational cohort study. Intensive Care Medicine, 44(7), 1017-1026. https://doi.org/10.1007/ s00134-018-5171-3 Despotovic, A., Milosevic, B., Milosevic, I., Mitrovic, N., Cirkovic, A., Jovanovic, S. & Stevanovic, G. (2020). Hospital-acquired infections in the adult intensive care unit-epidemiology, antimicrobial resistance patterns, and risk factors for acquisition and mortality. American Journal of Infection Control, 48(10), 1211-1215. https:// doi.org/10.1016/j.ajic.2020.01.009 Galhardo, L. F., Ruivo, G. F., Santos, F. O., Ferreira, T. T., Santos, J., Leão, M. V. & Pallos, D. (2020). Impact of oral care and antisepsis on the prevalence of ventilator-associated pneumonia. Oral Health Preventive Dentistry, 18(2), 331-336. https://doi. org/10.3290/j.ohpd.a44443 Guerra, F., Pasqualotto, D., Rinaldo, F., Mazur, M., Corridore D., Nofroni, I., Ottolenghi, L., & Nardi, G. M. (2019). Therapeutic efficacy of chlorhexidine-based mouthwashes and its adverse events: Performance-related evaluation of mouthwashes added with anti-discoloration system and cetylpyridinium chloride. International Journal of Dental Hygiene, 17(3), 229-236. https:// doi.org/10.1111/idh.12371 Junior, A. C., Xavier, I. P., Silveira, L. M., Stabile, A. M., Cárnio, E. C., Gusmão, J. L. & Souza A. L. (2020). Higiene oral: Atuação da equipa de enfermagem em ambiente hospitalar. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19099-e19099. https://doi. org/10.12707/RIV19099 Klompas, M. (2019). Prevention of intensive care unit-acquired pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 40(4), 548-557. https://doi.org/10.1055/s-0039-1695783 Kolahi, J., & Soolari, A. (2006). Rinsing with chlorhexidine gluconate solution after brushing and flossing teeth: A systematic review of effectiveness. Quintessence International, 37(8), 605-612.

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº6: e20162 DOI: 10.12707/RV20162

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Eficácia da intervenção da enfermagem préhospitalar na estabilização das vítimas de trauma

Effectiveness of prehospital nursing interventions in stabilizing trauma victims Eficacia de la intervención de enfermería prehospitalaria en la estabilización de víctimas de traumatismos Mauro Mota 1, 2, 3, 4 https://orcid.org/0000-0001-8188-6533 Madalena Cunha 3, 4 https://orcid.org/0000-0003-0710-9220 Eduardo Santos 3, 5 https://orcid.org/0000-0003-0557-2377 Ândrea Figueiredo 6 https://orcid.org/0000-0002-0392-3885 Márcio Silva 7 https://orcid.org/0000-0002-7410-9573 Rui Campos 6, 7 https://orcid.org/0000-0002-8718-7407 Margarida Reis Santos 8, 9 https://orcid.org/0000-0002-7948-9317

Resumo Enquadramento: O trauma é um problema de saúde pública com considerável impacto social e económico. Contudo, a evidência nacional sobre a sua caracterização e o papel da enfermagem na sua gestão é ainda escassa. Objetivos: Avaliar a eficácia da intervenção de enfermagem na estabilização da pessoa vítima de trauma, prestada pelos enfermeiros das Ambulâncias de Suporte Imediato de Vida em Portugal. Metodologia: Estudo observacional, prospetivo e descritivo-correlacional. Dados colhidos pelos enfermeiros das Ambulâncias de Suporte Imediato de Vida de Portugal continental, de 01/03/2019 a 30/04/2020, e nos Açores, de 01/10/ 2019 a 30/04/2020. Avaliaram-se índices de gravidade do trauma antes e após as intervenções dos enfermeiros. Resultados: Incluíram-se 606 casos (79,4% trauma fechado; 40,8% por acidentes rodoviários) reportados por 171 enfermeiros. Para gerir as vítimas de trauma, o enfermeiro realizou maioritariamente intervenções de suporte hemodinâmico (88,9%) e de controlo não-farmacológico da dor (90,6%). A intervenção dos enfermeiros melhorou os índices de gravidade RTS e SI (p < 0,001). Conclusão: A intervenção pré-hospitalar dos enfermeiros melhora o quadro clínico das vítimas de trauma.

1 Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal

Palavras-chave: ferimentos e lesões; índices de gravidade do trauma; avaliação do impacto na saúde; cuidados de enfermagem; Portugal

Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE, Hospital Nossa Senhora da Assunção, Seia, Portugal

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Escola Superior de Saúde de Viseu, Viseu, Portugal

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, Serviço de Reumatologia, Coimbra, Portugal

Instituto Nacional de Emergência Médica, Delegação Regional do Centro, Coimbra, Portugal

Instituto Nacional de Emergência Médica, Delegação Regional do Norte, Porto, Portugal

Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal

Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Porto, Portugal

Autor de correspondência Mauro Mota E-mail: maurolopesmota@gmail.com

Recebido 20.07.20 Aceite: 16.11.20

Abstract Background: Trauma is a public health issue with a significant social and economic impact. However, national data on its characterization and the role of nursing in its management is still scarce. Objective: To assess the effectiveness of prehospital nursing interventions in stabilizing trauma victims provided by nurses of Immediate Life Support Ambulances in Portugal. Methodology: Observational, prospective, and descriptive-correlational study. Data were collected by nurses of the Immediate Life Support Ambulances in mainland Portugal, from 01/03/2019 to 30/04/2020, and the Azores, from 01/10/2019 to 30/04/2020. Trauma severity indices were assessed before and after the nursing interventions. Results: This study included 606 cases (79.4% blunt trauma; 40.8% road accidents) reported by 171 nurses. Nurses performed mostly interventions for hemodynamic support (88.9%) and non-pharmacological pain control (90.6%) of trauma victims. The nursing interventions improved the Revised Trauma Score and the Shock Index (p<0.001). Conclusion: Prehospital nursing interventions improve trauma victims’ clinical status. Keywords: wounds and injuries; trauma severity indices; health impact assessment; nursing care; Portugal Resumen Marco contextual: Los traumatismos son un problema de salud pública con un considerable impacto social y económico. Sin embargo, los datos nacionales sobre su caracterización y el papel de la enfermería en su gestión son todavía escasos. Objetivos: Evaluar la eficacia de la intervención de enfermería en la estabilización de la víctima de traumatismo, proporcionada por los enfermeros de las Ambulancias de Soporte Vital Inmediato en Portugal. Metodología: Estudio observacional, prospectivo y descriptivo-correlacional. Datos recogidos por los enfermeros de las Ambulancias de Soporte Vital Inmediato de Portugal continental del 01/03/2019 al 30/04/2020, y en las Azores del 01/10/2019 al 30/04/2020. Se evaluaron los índices de gravedad de los traumatismos antes y después de las intervenciones de los enfermeros. Resultados: Se incluyeron 606 casos (79,4% traumatismos cerrados; 40,8% por accidentes de tráfico) notificados por 171 enfermeros. Para tratar a las víctimas de traumatismos, el enfermero realizó principalmente intervenciones de soporte hemodinámico (88,9%) y de control no farmacológico del dolor (90,6%). La intervención de los enfermeros mejoró los índices de gravedad de RTS y SI (p < 0,001). Conclusión: La intervención prehospitalaria de los enfermeros mejora el cuadro clínico de las víctimas de traumatismos. Palabras clave: heridas y traumatismos; índices de gravedad del trauma; evaluación del impacto en la salud; atención de enfermería; Portugal Como citar este artigo: Mota, M., Cunha, M., Santos, E., Figueiredo, Â., Silva, M., Campos, R., Santos, M. R. (2021). Eficácia da intervenção da enfermagem pré-hospitalar na estabilização das vítimas de trauma. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20114. https://doi.org/10.12707/RV20114

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20114 DOI: 10.12707/RV20114

pp. 1 - 8

Mota, M. et al.

Introdução O trauma é um importante problema de saúde pública, responsável anualmente por 5,8 milhões de mortes em todo o mundo (Mock et al., 2009). Em Portugal, no ano de 2018, mais de 10% dos atendimentos nos serviços de urgência foram motivados por lesões provocadas por acidente e 3.137 pessoas acabaram por morrer (Instituto Nacional de Estatística [INE], 2020). As implicações decorrentes do trauma acarretam considerável impacto social e económico, isto porque, por cada morte, ocorrem dezenas de hospitalizações, centenas de consultas em serviços de urgência (SU) e milhares de consultas médicas (Parreira et al., 2017). Acresce ainda a elevada morbilidade destas pessoas e as sequelas resultantes destas situações. É objetivo das equipas de assistência pré-hospitalar providenciar respostas de socorro, de elevada qualidade e rapidez, o que exige, naturalmente, recursos humanos com treino (Alarhayem et al., 2016) e com capacidade de decisão para implementarem medidas eficazes e efetivas. Em 2007, no âmbito do Processo de Requalificação das Urgências, o Ministério da Saúde, criou um novo meio de assistência pré-hospitalar, as Ambulâncias de Suporte Imediato de Vida (ASIV), tripuladas por um enfermeiro, líder da equipa, e um técnico de emergência pré-hospitalar. O socorro prestado por estas equipas inclui as ocorrências pré-hospitalares para vítimas de acidente ou doença súbita, apoio diferenciado na prestação de cuidados no SU e no transporte inter-hospitalar de pessoas em situação crítica, oferecendo para o efeito uma resposta igualmente diferenciada (Despacho nº 5561, 2014). Como elementos integrantes da equipa, os enfermeiros assumiram-se como um pilar basilar no cerne da emergência pré-hospitalar. Contudo, durante mais de 10 anos de existência, não existe nenhum estudo publicado sobre a efetividade da intervenção destes meios de socorro, além de, permanecer omisso nos relatórios oficiais que documentam a prestação de serviços do Sistema Nacional de Saúde. Face ao exposto, este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da intervenção de enfermagem na estabilização da pessoa vítima de trauma, no contexto do socorro pré-hospitalar prestado pelos enfermeiros das ASIV em Portugal.

Enquadramento O trauma é a principal causa de morte na faixa etária de 1 a 44 anos, sendo a maioria das vítimas do sexo masculino (American College of Surgeons [ACS], 2012; INE, 2020). Pode ser entendido como uma doença que envolve a troca de energia entre o meio ambiente e o corpo, resultando em lesões que acometem os diferentes órgãos e sistemas (Parreira et al., 2017). Aproximadamente 50% das mortes por trauma têm como causa o choque hemorrágico, que é potencialmente evitável (Brinck et al., 2016). O compromisso das funções vitais, como resultado da instalação do quadro de trauma, provoca uma insuficiência de fornecimento tecidual de oxigénio pelo convencional metabolismo aeróbio (D’Alessandro et al., 2017; John-

son et al., 2017). As alterações metabólicas, associadas à diminuição da perfusão de oxigénio, contribuem para uma falência fisiológica que conduz a vítima a um ciclo vicioso denominado de tríade letal: acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia (Johnson et al., 2017). A mortalidade verificada no contexto de trauma segue uma distribuição trimodal, isto é, com três picos fundamentais: o primeiro, ocorre nos primeiros segundos a minutos após o trauma, é resultado de lesões fatais e parece poder ser reduzido apenas com prevenção; o segundo acontece de minutos a várias horas após o trauma, resultante de lesões potencialmente fatais, quando não são oferecidos cuidados diferenciados; o terceiro pico sobrevém vários dias ou semanas após o trauma, e é o resultado de complicações multiorgânicas. Para evitar o segundo e terceiro picos, os cuidados de saúde assumem um nível de preponderância maior (Alvarez et al., 2016; ACS, 2012). A literatura científica internacional referente ao contexto pré-hospitalar tende a relevar as intervenções desenvolvidas por outros técnicos ao invés dos enfermeiros, muitas vezes porque, em vários países, não são os enfermeiros que prestam esta assistência. Por outro lado, a própria enfermagem pré-hospitalar tende ainda a direcionar as suas práticas para a dicotomia saúde/doença e ações interdisciplinares (Mota, Cunha, Santos, Cunha, et al., 2019) contribuindo, em última instância, para a não afirmação e diferenciação de campos de intervenção valorizados pelas vítimas, famílias e sociedade. Importa referir que, à semelhança de Portugal, muitos países, como a Suécia, Finlândia, Bélgica, Inglaterra, País de Gales, Espanha ou Holanda incluem nos serviços de emergência médica enfermeiros nos cuidados pré-hospitalares (Soren et al., 2015). Os enfermeiros que desempenham funções no pré-hospitalar assumem especial importância na avaliação da doença e das feridas das vítimas, no tratamento e na orientação para um nível ótimo de cuidados e com isso criam condições para a implementação de cuidados baseados nas necessidades individuais (Soren et al., 2015). A enfermagem pré-hospitalar é uma parte importante dos cuidados de emergência em muitas organizações de saúde em todo o mundo e os enfermeiros são responsáveis pela prestação de primeiros socorros, tratamentos e acompanhamento das vítimas antes da sua admissão no hospital. Exige-se aos enfermeiros do pré-hospitalar durante todo o processo assistencial, no local da ocorrência e na ambulância, a monitorização e a avaliação do estado global das pessoas, assim como, a prestação de tratamentos e cuidados de enfermagem adequados (Soren et al., 2015; Mota, Cunha, Santos, Cunha, et al., 2019). A avaliação da qualidade dos cuidados no socorro pré-hospitalar não deve, por isso, focar-se exclusivamente nas taxas de mortalidade e/ou morbilidade, devendo operacionalizar pressupostos que permitam adotar outras prioridades como a gestão da dor, do frio, do contexto adverso, do medo, da família e de todas as variáveis que comprometem todas as dimensões da saúde (Mota, Cunha, Santos, Cunha, et al., 2019). Em Portugal, as práticas e os resultados das intervenções de enfermagem pré-hospitalar no socorro às vítimas de trauma são ainda pouco estudados.

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Questões de Investigação Quais as características das vítimas de trauma em que os Enfermeiros das ASIV intervêm? Qual o impacto das intervenções de enfermagem na reversão do quadro clínico das vítimas de trauma, assistidas em contexto pré-hospitalar pelos enfermeiros das ASIV?

Metodologia Estudo observacional, prospetivo e descritivo-correlacional. Foram incluídas vítimas de trauma, socorridas em Portugal Continental no período de 1 de março de 2019 a 30 de abril de 2020, e Arquipélago dos Açores, no período de 1 de outubro de 2019 a 30 de abril de 2020, que satisfizessem os seguintes critérios de inclusão: vítimas de trauma com mais de 18 anos; socorridas pelos enfermeiros ASIV, sem interferência direta de outros profissionais; vítimas de trauma contuso ou penetrante. Os critérios de exclusão foram: vítimas de trauma que tenham apresentado em algum momento paragem cardiorrespiratória; vítimas de lesões provocadas por queimaduras ou intoxicações. Os dados foram colhidos pelos enfermeiros que prestam cuidados nas ASIV das delegações Norte, Centro e Sul do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) e nas ASIV do Serviço Regional de Proteção Civil e Bombeiros dos Açores (SRPCBA). Todos os enfermeiros participaram voluntariamente e assinaram o termo de consentimento informado. Os enfermeiros participantes preencheram o Questionário Socioprofissional do Enfermeiro do Pré-hospitalar e aplicaram a Ficha Clínica da Vítima Socorrida no Pré-Hospitalar. O investigador principal realizou formação específica aos enfermeiros para o preenchimento da Ficha Clínica da Vítima Socorrida no Pré-Hospitalar, para uniformizar a colheita de dados reduzindo o risco de viés. Para caracterizar as vítimas e a sua situação clínica, incluíram-se as seguintes variáveis: idade, sexo, localização do trauma, tipo e mecanismo de trauma, tempo de socorro e de transporte, intervenções administradas e índices de gravidade do trauma. Estes índices, que indicam o maior ou menor nível de gravidade das vítimas, foram avaliados antes e após as intervenções dos enfermeiros. Para este efeito, foram utilizadas a Revised Trauma Score (RTS), Shock Index (SI) e Mechanism, Glasgow coma scale, Age, and arterial Pressure (MGAP). A RTS é uma escala fisiológica que inclui a avaliação neurológica da vítima através da Escala de Coma de Glasgow; avaliação hemodinâmica do traumatizado obtida pela pressão arterial sistólica e frequência respiratória, cuja variação possível está compreendida entre 1 e 12. Scores mais elevados indicam maior probabilidade

de sobrevivência (Champion et al., 1989; Gabbe et al., 2003). A SI é uma escala usada para o diagnóstico precoce de hipovolémia aguda. Scores mais elevados indicam maior gravidade (Cannon et al., 2009; Mutschler et al., 2013). De acordo com Mutschler e colaboradores (2013), o SI pode, ainda, ser estratificado em 4 classes: I - sem choque (SI <0,6); II - choque ligeiro (SI ≥0,6 e <1,0); III - choque moderado (SI ≥1,0 e <1,4); e IV - choque grave (≥1,4).Por fim, a MGAP incorpora a Escala de Coma de Glasgow, a pressão arterial sistólica, a idade e o mecanismo de trauma, cuja variação possível está compreendida entre 3 e 29. São definidos três grupos de níveis de gravidade: baixo (2329 pontos), intermédio (18-22 pontos), e alto risco (<18 pontos; Sartorius et al., 2010). As intervenções implementadas pelos enfermeiros comportam diferentes ações que foram agrupadas em sete grandes grupos: medidas de suporte de vida (aspiração da via aérea; subluxação da mandibula; extensão da cabeça; colocação de tubo orofaríngeo; ventilação manual; oxigenoterapia); medidas de suporte hemodinâmico (acesso intraósseo; colocação de um ou mais acessos venosos periféricos; administração de fluidoterapia); medidas de aquecimento (ativas e passivas); medidas farmacológicas (morfina; tramadol; midazolan; e paracetamol) e não farmacológicas (crioterapia; aplicação de calor; distração; imobilização; elevação das extremidades lesadas e possibilitada a presença de familiares e/ou amigos) para analgesia; tratamento de feridas; e técnicas de imobilização. Para caracterizar demográfica e profissionalmente os enfermeiros que socorreram as vítimas (e colheram os dados), as variáveis em estudo foram: idade, sexo, tempo de serviço, tempo de serviço como enfermeiro do pré-hospitalar, habilitações académicas e profissionais. O estudo insere-se no projeto Evidências para Não Arriscar MaisVidas: do pré-hospitalar ao serviço de urgência e à alta (MaisVidas), referência: PROJ/UniCISE/2017/0001 e obteve parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar Tondela-Viseu de 21 de maio de 2018. Obteve, ainda, parecer favorável do INEM, de 25 de janeiro de 2019, e do SRPCBA, de 16 de setembro de 2019. O tratamento de dados, foi realizado com recurso ao software IBM SPSS Statistics, versão 23.0. Os dados foram explorados através de estatística descritiva (medidas de tendência central) e inferencial. Para a estatística inferencial utilizou-se o teste t para amostras emparelhadas para determinar se existia diferença no quadro clínico das vítimas de trauma nas escalas SI e RTS. O teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras emparelhadas foi utilizado para determinar se existe diferença quanto ao nível de choque das vítimas, com recurso à SI estratificada. Considerou-se estatisticamente significativo um p < 0,05.

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Resultados A amostra do presente estudo inclui 606 vítimas de trauma (Tabela 1), maioritariamente do sexo masculino (66,3%; n = 402) e com uma média de idade de 53,3 anos (±19,6). Relativamente ao tipo de trauma sofrido, verificou-se a predominância do trauma fechado (79,4%; n = 481), em detrimento do penetrante (15,7%; n = 95). Quanto ao mecanismo de trauma, os acidentes rodoviários foram os mais frequentes (40,8%; n = 247), seguidos pelas quedas (37,0%; n = 224). Importa realçar que estes dois mecanis-

mos representaram quase 80% da totalidade dos traumas observados. As agressões resultaram maioritariamente em trauma penetrante (84,0%, n = 21), enquanto que as quedas, os acidentes rodoviários e os atropelamentos resultaram, na sua maioria, em trauma fechado (86,2%, n = 193; 88,3%, n = 218; e 81,8%, n = 36, respetivamente). A localização anatómica do trauma mais frequentemente observada foi o cranioencefálico (44,7%; n = 271), seguida dos membros inferiores (38,4%; n = 233). O número de localizações anatómicas do trauma variou entre uma (46,0%; n = 279) e mais de quatro (9,1%; n = 55).

Tabela 1 Caracterização das vítimas de trauma Características Idade

n (%)

Média (DP) Mínima Máxima

53,3 (19,6) 18 96

Masculino Feminino

402 (66,3) 204 (33,7)

Tipo de trauma Fechado Penetrante Fechado e penetrante

481 (79,4) 95 (15,7) 30 (5,0)

Mecanismo de trauma Agressão Queda Acidente rodoviário Atropelamento Outros

25 (4,1) 224 (37,0) 247 (40,8) 44 (7,3) 66 (10,9)

Localização do trauma Cranioencefálico Pescoço Tórax Abdominal Pélvico Membros superiores Membros inferiores Vertebro medular

271 (44,7) 99 (16,3) 206 (34,0) 102 (16,8) 84 (13,9) 200 (33,0) 233 (38,4) 133 (21,9)

Número de diferentes localizações de trauma =1 2-4 >4

279 (46,0) 272 (44,9) 55 (9,1)

Sexo

Nota. DP = desvio-padrão.

Na Tabela 2, pode verificar-se que desde a ativação das ASIV até à chegada ao local da ocorrência, o tempo médio foi de 18,4 minutos (±13,4). Na assistência prestada pelos enfermeiros no socorro pré-hospitalar, destacaram-se dois

momentos: no local do incidente, onde o tempo médio despendido foi de 32,1 minutos (±15,6); e o transporte da vítima para a unidade de referência, cujo tempo médio foi de 37,8 minutos (±22,7).

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Tabela 2 Tempos do Socorro das Ambulâncias Suporte Imediato de Vida Tempos em minutos

Média (DP)

Tempo até ao local

18,4 (13,4)

Tempo no local

32,1 (15,6)

Tempo do local ao hospital

37,8 (22,7)

Tempo desde a chegada ao local até à chegada ao hospital

69,8 (29,1)

Tempo total da intervenção de socorro

88,1 (34,8)

Nota. DP = desvio-padrão.

A catalogação das intervenções administradas pelos enfermeiros das ASIV (Tabela 3), revela que na maioria das vítimas houve necessidade de administrar intervenções de suporte hemodinâmico (88,9%; n = 539) e em 79,7% (n = 483) técnicas de imobilização. Para o controlo da dor,

foram administradas diferentes intervenções, agrupadas em dois grupos fundamentais: medidas farmacológicas e não farmacológicas. De realçar que as medidas não-farmacológicas para analgesia foram administradas à maioria das vítimas (90,6%; n = 549).

Tabela 3 Intervenções prestadas pelos Enfermeiros das Ambulâncias Suporte Imediato de Vida Aplicação de Intervenções Clínicas

n (%)

Medidas de suporte de vida

220 (36,3)

Medidas de suporte hemodinâmico

539 (88,9)

Medidas de aquecimento

455 (75,1)

Medidas farmacológicas para analgesia

428 (70,6)

Medidas não-farmacológicas para analgesia

549 (90,6)

Tratamento de feridas

414 (68,3)

Técnicas de imobilização

483 (79,7)

A gravidade do trauma, avaliado pela MGAP, revela que 20,0% (n = 121) das vítimas, na avaliação inicial, apresentava estado clínico desfavorável (Tabela 4). Os resultados obtidos pela aplicação da RTS permitem concluir que houve uma evolução clínica favorável e estatistica-

mente significativa, das vítimas de trauma assistidas pelos enfermeiros das ASIV, entre o momento inicial e o final (DM = 0,04; IC95% = 0,02 – 0,07; p < 0,001). Esta melhoria é corroborada pelos achados clínicos avaliados pela aplicação do SI (DM = -0,02; IC95%= -0,03 – -0,01; p < 0,001).

Tabela 4 Caracterização das vítimas em função dos Índices de Gravidade Índices de gravidade do Trauma

Avaliação Inicial

Avaliação Final

p-value

MGAP AI, n (%) < 18 18 – 22 > 23

11 (1,8) 110 (18,2) 485 (80,0)

N/A N/A N/A

RTS, M (DP)

7,70 (0,51)

7,74 (0,42)

<0,001

Shock Index, M (DP)

0,65 (0,18)

0,63 (0,14)

<0,001

Nota. MGAP = Mechanism, Glasgow coma scale, Age, and Arterial Pressure; RTS = Revised Trauma Score; M = média; DP = desvio-padrão; N/A = não aplicável.

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A evolução global das vítimas avaliada pelo SI estratificado (Figura 1) permite concluir que houve diminuição da percentagem de vítimas com choque moderado do momento inicial para o momento final (4,6%; n = 27 vs

1,5%; n = 9) e das vítimas com choque grave (0,3%; n = 3 vs 0,2%; n = 1), sendo estes resultados estatisticamente significativos (p < 0,05).

Figura 1 Distribuição estratificada do Shock Index por avaliações

Discussão O presente estudo é o primeiro realizado em Portugal a caracterizar a intervenção do enfermeiro no socorro pré-hospitalar à vítima de trauma. Os resultados obtidos indicam que a tomada de decisão dos enfermeiros, enquanto team leaders da equipa das ASIV, para as intervenções a adotar na assistência às vítimas de trauma foi eficaz para a estabilização hemodinâmica e clínica destas vítimas, o que se demonstrou através de evolução positiva das vítimas avaliadas pelas escalas de gravidade RTS e SI. Em Portugal Continental, o INEM é responsável por coordenar o funcionamento do Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), de forma a garantir à comunidade a prestação de cuidados de saúde necessários no contexto pré-hospitalar (Ministério da Saúde, 2017), atribuindo às ASIV as ocorrências com o nível máximo de prioridade. Infere-se, portanto, que a pertinência e mais valia dos enfermeiros neste contexto é de enorme destaque e de vital importância. Durante o período em que decorreu o estudo, foram reportados pelos enfermeiros 606 situações de trauma na população acima dos 18 anos assistidas pelas equipas das ASIV. Estes resultados estão em consonância com os de outros autores que referem que o trauma é um evento com elevada incidência em adultos e adultos jovens (ACS, 2012). O impacto pessoal, social e económico desta realidade deve estimular as autoridades de saúde a apostar em estratégias que potenciem a prevenção das situações de trauma e a capacidade de assistência no socorro quando as situações de trauma ocorrem. A maioria das vítimas de trauma necessita de resposta cirúrgica hospitalar, pelo que, não é expectável que no contexto pré-hospitalar se corrijam todas as causas que aumentam a probabilidade de morte. Um considerável número de pessoas tem morte imediata ou nos primeiros minutos, e a prevenção de acidentes é a única estratégia

existente que permite corrigir este fenómeno (Alvarez et al., 2016). Por outro lado, um número considerável de vítimas necessita de suporte assistencial para evitar o segundo pico de mortalidade. Como já apontado, na maior parte dos casos o tratamento definitivo é cirúrgico e é exigido às equipas de socorro a capacidade de implementar medidas que permitam às vítimas ganhar tempo. Estas medidas visam estabilizar a vítima e diminuir o tempo que as separa do tratamento definitivo (Spahn et al., 2019). As intervenções dos enfermeiros das ASIV pretendem responder a diferentes necessidades, sejam elas de suporte de vida, de estabilização hemodinâmica, ou, por outro lado, relacionadas com a própria gestão da dor. Estas diferentes intervenções permitem identificar e controlar hemorragias externas e reconhecer sintomatologia relativa a hemorragias internas e com isso priorizar o rápido transporte para unidades cirúrgicas de referência. Permitem ainda promover o conforto às vítimas, num ambiente hostil, e promover uma abordagem ajustada à proteção da pessoa quanto a possíveis lesões impossíveis de diagnosticar no pré-hospitalar. O tratamento de feridas e a aplicação de medidas de imobilização são o resultado da necessidade de prevenir o agravamento clínico da pessoa no pós-socorro pré-hospitalar. Estas medidas, além de salvaguardarem a integridade e estrutura musculoesquelética, contribuem para a diminuição das infeções inerentes à cinemática dos eventos de trauma, por compromisso do tecido cutâneo, e à própria infeção associada aos cuidados de saúde. Apesar da vital importância do papel das equipas de socorro para a sobrevivência das vítimas de trauma, não existem estudos nacionais que atestem a sua eficácia. Por outro lado, como internacionalmente as equipas de socorro, muitas vezes, são tripuladas por outros técnicos de saúde, o papel da enfermagem pré-hospitalar encontra-se profundamente oculto e omisso do ponto de vista da investigação. Também nesta área este estudo se revelou pioneiro. Pela primeira vez e através dos diferentes

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índices de gravidade do trauma (MGAP, RTS e SI) foi possível comprovar a eficácia da intervenção dos enfermeiros constatando-se uma melhoria estatisticamente significativa do estado das vítimas. Este achado clínico é documentado pelos resultados obtidos pela aplicação da RTS e do SI, verificando-se a melhoria clínica da condição hemodinâmica das vítimas [DM = 0,04 e 0,02 (p < 0,001), respetivamente]. Depois de estratificada a escala do SI (Mutschler et al., 2013), também se verificou uma redução de mais de 50% das vítimas classificadas nos dois níveis de maior severidade (choque moderado e grave). A obtenção desta melhoria clínica é o resultado da implementação, pelos enfermeiros, de complexas e diferentes medidas avançadas de suporte de vida. As intervenções aplicadas pelos enfermeiros focam a estabilização fisiológica das vítimas, através de medidas de suporte de vida e de suporte hemodinâmico, mas também, vão ao encontro da essência da enfermagem, que tem na sua génese o cuidar, pela forte preocupação demonstrada na administração de medidas relacionadas com a promoção do conforto e na gestão e tratamento da dor (Mota, Cunha, Santos, Silva, et al., 2019). O presente estudo permitiu, ainda, concluir que os enfermeiros focam a sua prática em mais do que na mera administração de medidas farmacológicas para o alívio da dor e do desconforto, pois observou-se a implementação, na maioria das vítimas, de intervenções não-farmacológicas. De acordo com os tempos médios obtidos podemos afirmar que a gestão do socorro no local da ocorrência revela a preocupação dos enfermeiros das ASIV em administrar intervenções no menor período de tempo possível, pois em média, o tempo de socorro no local de ocorrência da situação foi de 32,1 minutos (±15,6). É pertinente salientar que o tempo total do socorro é, em média, praticamente três vezes superior aquele despendido no local da ocorrência [88,1 minutos (±34,8)], certamente decorrente das distâncias geográficas a percorrer. A avaliação da qualidade do socorro merece, por isto, algumas reservas, já que a distância que separa as ASIV do local da ocorrência e a distância que separa o local da ocorrência das unidades hospitalares de referência podem influenciar o estado clínico da vítima, sem que as intervenções administradas possam, a esse nível, ter efeito/influência. O encurtamento destes tempos dependerá, por isso, mais do resultado de decisões políticas no que respeita à distribuição de meios e unidade prestadoras de cuidados de saúde diferenciados do que, apenas, da melhoria de intervenções clínicas. Outro aspeto que este estudo documenta relaciona-se com a alta prevalência do politraumatismo, pois aproximadamente metade das vítimas apresenta mais do que uma única localização de trauma e 9,1% (n = 55) ostenta cinco ou mais. Nesse sentido, é necessário que a definição de protocolos de intervenção, do INEM, tenha em consideração diferentes abordagens para os modelos possíveis de lesões e que o seu modelo formativo atente igualmente esta realidade pois o atual é muito focado em intervenções de trauma com localização específicas o que, como verificámos, não se coaduna com a realidade da prática clínica. Apesar de este estudo contribuir para o conhecimento

efetivo das situações de trauma ocorridas em Portugal, socorridas pelas equipas das ASIV e de ser uma importante alavanca para o desenvolvimento da enfermagem pré-hospitalar, não é isento de limitações. Primeiro, independentemente do facto de se tratar de um estudo multicêntrico, com larga amostragem, apenas foram incluídas vítimas de trauma socorridas pelas equipas das ASIV, podendo não ser representativo da realidade portuguesa sobre o trauma. Segundo, os índices de gravidade de trauma foram operacionalizados para permitir a avaliação da eficácia das intervenções dos enfermeiros no socorro pré-hospitalar. Também a multiplicidade de lesões, associada à diferente apresentação clínica de cada vítima, dificulta a inferência dos dados. Esta heterogeneidade clínica condicionou as extrapolações dos diferentes modelos testados. No futuro, devem ser realizados desenhos de estudos mais robustos que acautelem estes dados e análises. Reconhece-se, no entanto, o contributo para o conhecimento da eficácia do socorro prestado pelas ASIV às vítimas de trauma, bem como para revelar pontos específicos para investigações futuras.

Conclusão O trauma é um fenómeno altamente prevalente e impactante e que carece de uma resposta complexa devido à sua apresentação multiforme. Os enfermeiros que integram as Ambulâncias Suporte Imediato de Vida, para assegurar a gestão do trauma, administram um vasto conjunto de medidas entre as quais, maioritariamente, se destacam o suporte hemodinâmico e o controlo não-farmacológico da dor. No seu conjunto, as intervenções administradas melhoraram todos os índices de gravidade das vítimas de trauma, desde o momento inicial de socorro até à chegada à unidade hospitalar de referência. No que às implicações para a prática diz respeito, este estudo assume-se como fundamental na medida em que é o primeiro que retrata amplamente o panorama do socorro pré-hospitalar de trauma em Portugal, fornecendo dados relevantes para a otimização dos protocolos de intervenção, bem como dos modelos de formação vigentes, que se coadunem com a atual realidade. Contribuição de autores Conceptualização: Mota, M., Cunha, M., Santos, M. R., Santos, E. Tratamento de dados: Mota, M., Santos, E. Analise formal: Mota, M., Cunha, M., Santos, E., Figueiredo, Â, Silva, M., Santos, M. R. Investigação: Mota, M., Cunha, M., Santos, M. R., Santos, E. Metodologia: Mota, M., Cunha, M., Santos, M. R., Santos, E. Redação - rascunho original: Mota, M., Cunha, M., Santos, E., Figueiredo, Â, Silva, M., Santos, M. R., Campos, R., Santos, M. R. Redação - análise e edição: Mota, M., Cunha, M., Santos, E., Figueiredo, Â, Silva, M., Santos, M. R., Campos, R., Santos, M. R.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20114 DOI: 10.12707/RV20114

Mota, M. et al.

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20114 DOI: 10.12707/RV20114

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Fatores que colocam em perigo o desenvolvimento das crianças e jovens referenciados às comissões de proteção Risk factors for the development of children and young people referred at a commission for the protection Factores que ponen en peligro el desarrollo de los niños y jóvenes remitidos a la comisión de protección

Aida de Jesus Correia Simões https://orcid.org/0000-0001-5410-0590 Saudade Lopes https://orcid.org/0000-0002-7128-2063 Maria dos Anjos Dixe https://orcid.org/0000-0001-9035-8548

Escola Superior de Saúde Egas Moniz, Monte de Caparica, Portugal

Instituto Politécnico de Leiria, Leiria, Portugal

Resumo Enquadramento: Assistir crianças em situação de risco e/ou perigo exige uma avaliação criteriosa, que conduza a uma decisão sustentada e coerente. Objetivos: Identificar os fatores de risco dos cuidadores que colocam em perigo as crianças e jovens referenciados à Comissão Proteção de Crianças e Jovens (CPCJ). Metodologia: Este estudo descritivo de abordagem qualitativa, realizado entre outubro e dezembro de 2018 teve como amostra 20 processos de crianças/jovens referenciados a uma CPCJ. A informação recolhida dos processos foi analisada através da técnica de Bardin. Resultados: Como cuidadores surgem os progenitores (54%), sendo a negligência a problemática mais elevada das crianças sinalizadas à CPCJ. Quanto aos fatores de risco, destacam-se as condições financeiras da família; necessidades inerentes ao desenvolvimento da criança e os métodos de disciplina; problemas comunicacionais; problemas de saúde mental e a ausência de suporte da família alargada, seguida dos padrões de relação familiares. Conclusão: Identificaram-se fatores de risco que poderão permitir a construção de um instrumento para uma avaliação concertada e consequente medida adequada às necessidades das famílias. Palavras-chave: cuidadores; perigo; risco; proteção; crianças; jovens Abstract Background: Helping children at risk or in danger requires careful assessment to make a sustained and coherent decision. Objectives: To identify caregiver-related risk factors that jeopardize the lives of children and young people referred to a Commission for the Protection of Children and Young People (CPCJ). Methodology: This descriptive exploratory study with a qualitative approach was conducted between October and December 2018 with a sample of 20 case files of children/young people referred to a CPCJ. The information collected from the case files was analyzed using Bardin’s technique. Results: The majority of caregivers are the parents (54%). Neglect was the most common problem among the children referred to the CPCJ. The following risk factors were highlighted: the family’s financial conditions; needs inherent to the child’s development; discipline methods; communication problems; mental health problems; lack of extended family support; and family relationship patterns. Conclusion: Risk factors were identified that could contribute to the development of an instrument for a concerted assessment adjusted to the families’ needs. Keywords: caregivers; danger; risk; protection; children; young people

Autor de correspondência Aida de Jesus Correia Simões E-mail: asimoes@egasmoniz.edu.pt

Recebido: 15.04.20 Aceite: 16.11.20

Resumen Marco contextual: Asistir a los niños en situaciones de riesgo y/o peligro requiere una evaluación cuidadosa, que conduzca a una decisión fundamentada y coherente. Objetivos: Identificar los factores de riesgo de los cuidadores que ponen en peligro a los niños y jóvenes remitidos a la Comisión de Protección de los Niños y los Jóvenes (CPCJ, por sus siglas en portugués). Metodología: Este estudio descriptivo exploratorio de enfoque cualitativo, realizado entre octubre y diciembre de 2018, tuvo como muestra 20 casos de niños/jóvenes remitidos a una CPCJ. La información recogida en los procesos se analizó mediante la técnica de Bardin. Resultados: Como cuidadores surgen los progenitores (54%), y es la falta de cuidado el mayor problema de los niños remitidos a la CPCJ. En cuanto a los factores de riesgo, cabe destacar las condiciones económicas de la familia; las necesidades inherentes al desarrollo del niño y los métodos de disciplina; los problemas de comunicación; los problemas de salud mental y la falta de apoyo de la familia extensa, seguida de los patrones de relación familiares. Conclusión: Se identificaron factores de riesgo que podrían permitir la construcción de un instrumento para una evaluación concertada y la consiguiente medida adecuada a las necesidades de los hogares. Palabras clave: cuidadores; peligro; riesgo; protección; niños; jóvenes Como citar este artigo: Simões, A. C., Lopes, S., & Dixe, M. A. (2021). Fatores que colocam em perigo o desenvolvimento das crianças e jovens referenciados às comissões de proteção. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20046. https://doi:10.12707/RV20046

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20046 DOI: 10.12707/RV20046

pp. 1 - 10

Simões, A. C. et al.

Introdução A violência para com as crianças e jovens é um problema grave, que requer uma identificação e abordagem levada a cabo por profissionais experientes e especializados em matéria de infância e juventude. Nas últimas décadas, a proteção das crianças tem assumido uma importância crescente nas políticas dos países desenvolvidos, havendo várias instituições com estas responsabilidades. No sistema de promoção e proteção das crianças em situação de perigo existem várias linhas de atuação, sendo as Comissões de Proteção de Crianças e Jovens (CPCJ’s) uma estrutura de segunda linha que desenvolve a sua ação em estreita colaboração com todas as outras estruturas (Comissão Nacional de Promoção dos Direitos e Proteção das Crianças e Jovens [CNPDPCJ], 2019). As comissões tomam decisões baseadas nas avaliações elaboradas pelos seus comissários/técnicos (dos quais os enfermeiros são parte integrante) e estas deverão conter toda a informação que possibilite uma resposta adequada nas situações que colocam em perigo o desenvolvimento da criança e dos jovens. Os enfermeiros, enquanto representantes da saúde nas CPCJ’s, da mesma forma que os restantes técnicos, não possuem uma formação específica nesta área, o que leva a uma necessidade de formação e supervisão aquando a avaliação diagnóstica quer dos cuidadores, quer das crianças e jovens. Com este estudo pretende-se identificar os fatores de risco dos cuidadores que colocam em perigo o desenvolvimento das crianças e dos jovens referenciadas à CPCJ.

Enquadramento O conceito de família encontra-se em transformação e o abuso dentro de casa origina problemas especiais para os sistemas de proteção às crianças (CNPDPCJ, 2019). As jurisdições variam quanto ao grau de julgamento entre os valores concorrentes do direito dos pais de criar os filhos de acordo com as suas convicções, por um lado, e o direito da criança a ser protegida, por outro. Existe uma considerável importância social em garantir que, dentro dos limites, os pais devem ter a liberdade para educar os filhos em concordância com os seus próprios valores e crenças. No entanto, há uma variação em como os sistemas legais regulam a vida da família e, em particular, como eles atribuem poderes e deveres aos pais e determinam as circunstâncias em que a privacidade da família pode ser superada (Schreiber et al., 2013). Existe a necessidade de uma avaliação completa do contexto familiar, embora não garanta o sucesso, aumenta a probabilidade de suporte apropriado dentro de um prazo razoável. Melhora a qualidade das relações entre os técnicos e/ou comissários das CPCJ, as crianças e os cuidadores (Ward et al., 2014). Para melhorar os resultados de bem-estar infantil é necessária uma mudança de paradigma, reconhecendo os direitos das crianças e dos cuidadores/famílias e a importância da sua participação e envolvimento. São necessários métodos que coadjuvem os profissionais a aumentar a sua competência e confiança

no envolvimento eficaz de crianças e famílias em processos de promoção e proteção, incluindo avaliações, porque o desempenho tem implicações nos resultados das suas intervenções (Toros et al., 2018). Nas últimas décadas, os sistemas sociais de proteção à infância e às famílias mudaram de uma perspetiva assistencial para uma perspetiva centrada na preservação e fortalecimento familiar. Neste sentido, é crucial analisar as trajetórias vitais dos adultos, as suas relações interpessoais e circunstâncias contextuais, não só para conhecer com maior profundidade a dinâmica familiar, mas também porque a eficácia das intervenções depende em grande parte do grau em que se ajustam às necessidades destas famílias. Fatores como a monoparentalidade, o baixo nível educativo, a precariedade económica e viver numa zona insegura dificultam a tarefa de ser pai e mãe. Referimo-nos a estes contextos familiares como famílias em risco psicossocial, porque as adversidades que sofrem precariedade económica e laboral, violência doméstica, acontecimentos de vida stressantes, entre outros - comprometem frequentemente a sua capacidade para garantir a saúde e o desenvolvimento dos seus filhos, sem, todavia, alcançar um nível de gravidade suficiente que justifique o comprometimento dos direitos parentais. O comportamento dos pais encontra-se direta e/ou indiretamente relacionado com os problemas comportamentais das crianças e dos jovens, daí que programas que designem o desenvolvimento de competências sociais e educativas dos cuidadores possam minimizar ou até mesmo prevenir as alterações observadas nas mesmas (CNPDPCJ, 2019). A falta de diretrizes específicas sobre avaliação, limiares de risco e respetivas orientações para definição de níveis e tipos de intervenção faz com que o processo de decisão seja suscetível à subjetividade, com diferentes interpretações pelos diversos técnicos. A tomada de decisão no sistema de proteção tem sido caracterizada como um processo complexo, ambíguo e com erros.

Questão de investigação Quais são os fatores, associados aos cuidadores, que colocam em perigo o desenvolvimento das crianças e dos jovens referenciadas à CPCJ?

Metodologia Neste estudo descritivo e exploratório procedeu-se à análise de conteúdo dos processos ativos de uma CPCJ, seguindo as orientações de Bardin. População e amostra Para a amostra, o estudo teve por base os processos ativos de uma CPCJ, no ano 2018. Nestes, consta toda a informação referente à situação em que a criança e os cuidadores se encontram e, de acordo com a base de dados, neste ano, eram 242. Nas CPCJ’s são considerados processos ativos todos os que se encontram abertos, independentemente da fase, que poderá ser apenas a sinalização, a fase de diag-

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Simões, A. C. et al.

nóstico, ou com medida de promoção e proteção aplicada. Os últimos são decorrentes de uma tomada de decisão e sujeitos a um acompanhamento pelo gestor de caso, pelo que se considerou ser critério de seleção da amostra. Em 2018, existiam 56 processos ativos que foram abertos ou reabertos entre janeiro e junho, com medida de promoção e proteção aplicada e em acompanhamento pelo gestor, tendo em conta que a fase de diagnóstico tem uma duração de 6 meses. Destes, foram selecionados os que descreviam avaliações efetuadas a vários cuidadores, perfazendo 20 processos. Recolha de dados A recolha dos dados constantes dos 20 processos selecionados foi efetuada entre outubro e dezembro de 2018, após a obtenção de parecer favorável de uma Comissão de Ética para a Saúde (parecer n.º 8710/CES/2018), assim como autorização da comissão restrita da CPCJ. Os documentos constantes nos processos, que comportam entrevistas efetuadas aos cuidadores, os relatórios dos estabelecimentos de ensino que a criança frequenta, os relatórios de natureza clínica, os autos de notícia das autoridades e todos os documentos tidos como pertinentes, recolhidos na fase de avaliação diagnóstica, foram analisados pela investigadora em conjunto com a presidente da CPCJ, por forma a que a informação contida pudesse ser validada. Na análise dos processos foi cumprido o disposto no Artigo 89º da Lei de Proteção das Crianças e Jovens em Perigo (LPCJP) para a consulta dos processos com fins científicos. Nos dados recolhidos constam a idade da criança, o número de sinalizações e de reaberturas, a problemática da sinalização e a identificação dos fatores de risco que colocam em perigo as crianças e os jovens. Análise dos dados Com os dados sobre fatores de risco dos cuidadores com perigo para as crianças foi constituído um corpus e, na sua análise, utilizada a técnica de análise de conteúdo organizada em três fases: pré-análise, exploração do material e o tratamento e interpretação dos resultados (Bardin, 2015). A análise partiu das propriedades do texto com recorte a nível semântico, podendo a unidade de registo ser uma frase simples ou composta. Para as regras de enumeração foram consideradas a frequência das unidades de registo. Através de procedimentos analíticos, as unidades de registo

foram agrupadas e classificadas em dimensões e categorias resultantes da revisão da literatura existente sobre esta temática. Estes procedimentos analíticos foram efetuados pela investigadora principal com a colaboração da presidente da CPCJ e validados pelas restantes investigadoras, de forma a que os mesmos dados tivessem uma classificação igual por analistas (investigadores) diferentes (Bardin, 2015). As divergências de codificação foram resolvidas através da reflexão falada entre as três investigadoras.

Resultados Dos 20 processos que constituem esta amostra, constatámos seis reaberturas, tendo em conta que os processos poderão ser reabertos sempre que a situação assim o suscitar. A média de idades das crianças a que correspondem os processos analisados é de 12 anos. Das 20 crianças, 14 crianças têm apenas uma sinalização, três crianças têm duas sinalizações, duas crianças com três sinalizações e com quatro sinalizações identificou-se uma criança. Quanto aos cuidadores principais, podemos constatar que ambos os pais surgem com 32%, seguido da mãe com 24%, com uma percentagem mais elevada que qualquer outro elemento. Quanto às problemáticas das crianças sinalizadas à CPCJ, constatamos que a negligência é a mais elevada, seguida dos comportamentos de risco, do abandono escolar e dos comportamentos antissociais. O consumo de estupefacientes, a exposição a comportamentos de risco e a violência doméstica surgem com o mesmo número de sinalizações, o mesmo acontecendo com os maus-tratos físicos, o exercício do poder paternal e o abuso sexual. Relativamente aos fatores de risco, os mesmos foram agrupados em quatro dimensões: Padrões de interação social e económicos (três categorias); Exercício da parentalidade (quatro categorias), Características do cuidador (cinco categorias) e Características da família (oito categorias). Na Tabela 1, que se refere à dimensão Padrões de interação social e económicos, destacam-se as condições financeiras das famílias como a categoria de maior relevo, sendo a família com elementos sem estabilidade de emprego a subcategoria a mais frequente. Nas condições de habitabilidade é a subcategoria perigos para a saúde (lixo, odores, vermes, desorganização) a que mais se verifica. Na categoria redes sociais de apoio, verifica-se que não ter acesso a ajuda de amigos/vizinhos destaca-se das restantes.

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Simões, A. C. et al.

Tabela 1 Categorias, subcategorias e unidades de enumeração dos padrões de interação social e económicos Categorias/Subcategorias

Condições de Habitabilidade As crianças dividem o quarto com casais que não são da família

As crianças dividem o quarto com os familiares

As crianças não têm um espaço para dormir

Perigos para a saúde (lixo, odores, vermes, desorganização)

Condições financeiras da família Família com elementos sem estabilidade de emprego

Família com elementos que recebem subsídios sociais

Família sem elementos com emprego

Atividades ilícitas/problemas graves com a justiça

Redes sociais de apoio Não têm acesso a ajuda de amigos/vizinhos

Várias mudanças de residência nos últimos três meses

Unidades de Enumeração Totais

Nota. UE = Unidades de Enumeração.

A dimensão Exercício da parentalidade, representada na Tabela 2, espelha os recursos que presenteiam os cuidadores na forma como correspondem às necessidades das crianças com vista ao seu desenvolvimento harmonioso. Esta dimensão demonstra, pelo destaque das unidades de registo em relação às restantes dimensões, o comprometimento das competências parentais. Na categoria Necessidades inerentes ao desenvolvimento da criança, destaca-se a não existência de uma relação saudável entre irmãos, seguida do não dar atenção à criança e às

suas necessidades. Com o mesmo número de unidades de enumeração segue-se a categoria, o Padrão de conduta dos cuidadores com a subcategoria Inexistência de diálogo entre os cuidadores destaca-se das restantes. Seguem-se os métodos de disciplina onde a subcategoria que tem maior relevo é a disciplina excessiva, punitiva e imprópria. A quarta categoria refere-se aos Padrões de supervisão na qual sobressai a ausência de rotinas da criança (horas de ir para a cama, trabalhos da escola, cuidados de higiene).

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Simões, A. C. et al.

Tabela 2 Categorias, subcategorias e unidades de enumeração do exercício da parentalidade Categorias/Subcategorias

Necessidades inerentes ao desenvolvimento da criança Não dá atenção à criança e às suas necessidades

Incapacidade do cuidador em para lidar com os comportamentos da criança

Não é oferecido à criança um plano alimentar equilibrado

Não existe uma relação saudável entre irmãos

Desigualdade do tratamento da criança face aos irmãos

Padrões de supervisão Sem rotinas diárias da criança (horas de ir para a cama, trabalhos da escola, cuidados de higiene)

Deixa a criança entregue a si própria

Métodos de disciplina Disciplina é excessiva, punitiva e imprópria

Disciplina demasiado permissiva

Reage de forma violenta, podendo causar-lhe ou tendo-lhe causado lesões

Ausência de limites e/ou rotinas para com a criança/jovem

Padrões de conduta dos cuidadores As mensagens que os cuidadores enviam à criança são contraditórias

Inexistência de diálogo entre os cuidadores

Cuidador é negligente com a criança

Abusa da criança (emocional e sexual)

Problemas na aceitação de responsabilidades

Expõe as crianças à mudança frequente de companheiros (as)

Unidades de Enumeração Totais

126

Nota. UE = Unidades de Enumeração.

A Característica dos cuidadores, que podemos verificar na Tabela 3, trata-se de uma dimensão onde se reflete o perfil dos adultos, que convivem de uma forma direta com a criança, cujos atributos influenciam as competências parentais e o enquadramento socioeconómico dos elementos que pertencem à prole. Estas contribuem para caracterizar o perfil dos

adultos que têm responsabilidade no processo educativo da criança aos vários níveis. A categoria que se destaca são os problemas de saúde, onde a subcategoria com uma maior relevância consiste na presença de uma doença mental. Seguem-se os problemas comunicacionais, com a subcategoria referente à dificuldade de comunicação com a criança.

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Simões, A. C. et al.

Tabela 3 Categorias, subcategorias e unidades de enumeração referentes às características dos cuidadores Categorias/Subcategorias

Problemas com consumo de substâncias psicoativas Cuidadores com abuso de substâncias

Problemas comunicacionais Cuidadores não conseguem comunicar com a criança

Problemas de saúde Comprometimento dos recursos emocionais do cuidador

Doença mental diagnosticada

Existência de doenças físicas incapacitantes

Perpetuador de maus-tratos Antecedentes de mau trato com outros filhos

Natureza do contacto e envolvimento com os outros Incapacidade para manter relações estáveis e duradouras

Unidades de Enumeração Totais

Nota. UE = Unidades de Enumeração.

A dimensão Características da família espelhada na Tabela 4, suporta na sua génese um prodígio social presente em todas as sociedades, pretende-se que seja um dos primeiros ambientes de socialização do indivíduo, servindo de padrão, modelo e influência cultural, na qual existe um conjunto de normas, práticas e valores. Estas, contribuem para caracterizar o perfil dos adultos que têm respon-

sabilidade no processo educativo da criança aos vários níveis. A categoria que emerge são os padrões das relações familiares, onde a subcategoria, a família não consegue proteger a criança se destaca. Na categoria suporte da família alargada com apenas uma subcategoria que consiste na inexistência de suporte por parte da família alargada, apresentando esta uma maior incidência.

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Simões, A. C. et al.

Tabela 4 Categorias, subcategorias e unidades de enumeração referentes às características da família Categorias/Subcategorias

Família resistente à intervenção Não aceita ajuda por parte dos serviços (recursos existentes na comunidade)

História familiar Ausência de modelos adultos positivos

Utilização dos cuidados de saúde disponíveis Não fez a vigilância da gravidez

Violência doméstica Agressões na presença da criança

Padrão das relações familiares A família não consegue proteger a criança

A família não controla os comportamentos da criança

Os pais têm conhecimento do consumo dos filhos

Os jovens consomem porque têm acesso a drogas em casa

Família com abusadores sexuais O abusador sexual é alguém muito próximo da criança

Família reconhece os consumos dos jovens Os pais têm conhecimento do consumo dos filhos

Os jovens consomem porque têm acesso a drogas em casa

Suporte da família alargada Inexistência de suporte por parte da família alargada

Unidades de Enumeração Totais

Nota. UE = Unidades de Enumeração.

Discussão De acordo com o relatório da CNPDPCJ (2019), a figura materna é a principal cuidadora das crianças e jovens com medidas aplicadas no ano de 2018, o que vem ao encontro ao que encontramos na nossa amostra. Quanto ao tipo de situações de perigo sinalizadas em 2018 com uma maior percentagem, surge a negligência, seguida da violência doméstica, dos comportamentos de perigo e o direito à educação (CNPDPCJ, 2019). O que se verificou neste estudo vai ao encontro do relatório da comissão nacional, a negligência, os comportamentos de risco e o abandono escolar são as problemáticas mais sinalizadas. As informações constantes nos processos das crianças referenciadas à CPCJ vão ao encontro aos estudos realizados (Goltz et al., 2014; Loman & Siegel, 2015), quando constatamos os fatores que colocam em perigo o desenvolvimento das crianças e dos jovens. No que se refere ao contexto onde a família se encontra inserida, assim como, os recursos existentes e de que forma se encontram integrados na comunidade onde trabalham e residem, os dados recolhidos não diferem do que a lite-

ratura nos fornece. Duffy et al. (2015) referem que existe uma literatura abrangente sobre os fatores de risco para o abuso e negligência, nos quatro grandes domínios de risco, sendo um dos identificados as características sociais (U.S. Department of Health & Human Services, 2019) englobando a vizinhança violenta, assim como o envolvimento policial e o sentimento de insegurança (Fuller et al., 2015). Os escassos recursos económicos que constatamos na nossa amostra, com a inexistência de um emprego estável são corroborados por vários autores (Benbenishty et al., 2015; Glad et al., 2014; Schneiderman et al., 2012), que consideram a pobreza, a situação de desemprego e as carências económicas um factor preditivo que coloca em perigo as crianças e os jovens. O exercício da parentalidade espelha os recursos que presenteiam os cuidadores na forma como correspondem às necessidades das crianças com vista ao seu desenvolvimento harmonioso. Quanto ao exercício da parentalidade, colocam-se em causa as competências parentais apropriadas para dar resposta aos comportamentos das crianças, o que vem corroborar as informações recolhidas no decorrer deste estudo. Malo et al. (2016) verificaram que a ausência dos pais provoca nas

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Simões, A. C. et al.

crianças sentimentos de indiferença e rejeição emocional e uma troca de papéis, pela troca de responsabilidades com outros cuidadores. Estas circunstâncias colocam as crianças expostas a maus-tratos psicológicos de uma forma indireta, mas não menos grave (Francisco et al., 2016). A não existência de uma relação saudável entre irmãos e a ausência de rotinas da criança, estão patentes nos estudos efetuados para avaliar o funcionamento familiar (Goltz et al., 2014) sendo a não existência de uma relação saudável entre irmãos um dos fatores de risco referenciados nos processos consultados. As inexistências de diálogo entre os cuidadores (21 referências), assim como a disciplina excessiva, punitiva e imprópria (11 referências), vão ao encontro dos estudos que relacionam as dinâmicas familiares com as problemáticas da infância/adolescência (Schneiderman et al., 2012). As insatisfações conjugais refletem-se em problemas exteriores e interiores à criança, tais como, as práticas educativas inadequadas, punitivas e instáveis (Pelton, 2015). Nos cuidadores com alto risco de abuso e negligência infantil, encontram-se os que têm história de consumo e abuso de substâncias (Laslett et al., 2014), sendo também este um dos fatores entre muitos outros que influencia a eficácia geral dos programas de acompanhamento (Goltz et al., 2014). O facto de o cuidador apresentar uma expectativa irrealista para com a criança, implica o não reconhecimento dos seus comportamentos e das suas necessidades. Se conjugarmos de forma cumulativa outros fatores de risco familiar, estamos perante uma situação favorável para o abuso infantil e a negligência (Schneiderman et al., 2012). Para Duffy et al. (2015), existe uma literatura abrangente sobre os fatores de risco para o abuso e negligência, e dos quatro grandes domínios de risco identificados, no que se refere aos pais, encontram-se os maus-tratos sofridos durante a infância. A presença de uma doença mental no cuidador, que constatamos neste estudo, encontra-se referida como um dos fatores de risco que colocam em perigo a criança (Glad et al., 2014), tratando-se de um problema que contribui, quando não tratado, para o abuso e os maus-tratos (Jenkins et al., 2018). As relações familiares e a não existência de suporte por parte da família alargada, que encontramos neste estudo são comprovados por outros autores (Benbenishty et al., 2015). No que se refere às características da família, a violência doméstica, o abuso de substâncias, histórico de trauma sofrido pelos pais (maus-tratos e estar institucionalizado), o baixo status socioeconómico está associado a um risco acrescido de várias sinalizações aos serviços de proteção à infância (Pelton, 2015), mesmo que a família não se encontre no limiar da pobreza, mas se habita num bairro com um alto índice de pobreza, a existência de maus-tratos infantis aumenta (Davidson et al., 2019). Os registos que recolhemos neste estudo vêm ao encontro ao que a literatura decorrente da investigação nos fornece. Constatamos também que a investigação nesta área é escassa e espartilhada, não aglutinando todo o contexto de intervenção das CPCJ. No que à enfermagem diz respeito a informação é quase inexistente. Os enfermeiros quer na sua intervenção nas instituições de primeira linha (Cuidados de Saúde Primários), quer nas CPCJ, encontram-se confrontados

com as situações de abusos e maus tratos que colocam em perigo as crianças e os jovens, daí que a existência de uma linha orientadora que norteie as intervenções, deve contribuir para uma avaliação célere e fundamentada das famílias e do contexto em que se encontram inseridas. Pretendemos com os resultados deste estudo contribuir para a necessidade de uma investigação consistente nesta área da promoção dos direitos e proteção das nossas crianças. Como limitações elencamos o ter sido desenvolvido apenas em uma CPCJ.

Conclusão As dimensões construídas a partir da literatura, complementada e aferida com a análise de conteúdo dos processos, compõem toda a estrutura de análise que se pretende lógica e objetiva, quanto à facilidade de interpretação dos resultados. As categorias surgem como fatores de risco de perigo dos cuidadores a ter em linha de conta quando pretendemos avaliar em que situação de perigo a criança se encontra. O presente estudo pretendeu expor a realidade de um serviço de promoção e proteção das crianças, não podendo ser extrapolado para outros contextos, incorpora em si o que a investigação evidencia quanto à problemática das crianças, assim como, os ambientes propícios à ocorrência das várias problemáticas referenciadas na LPCJP. As principais conclusões a retirar são as seguintes: os progenitores são os cuidadores principais das crianças sinalizadas, quer em famílias tradicionais, reconstituídas ou monoparentais; as principais fontes de recolha de informação constante nos processos são as entrevistas efetuadas pelos técnicos aquando da avaliação dos cuidadores, seguido das forças de segurança e dos estabelecimentos de ensino; quanto às problemáticas, a que se destaca é a negligência, seguida dos comportamentos de risco, o abandono escolar e dos comportamentos antissociais; quanto às sinalizações, destacam-se os estabelecimentos de ensino e as forças de segurança. Quanto aos fatores de risco, verifica-se que na dimensão Padrões de interação social e económicos destacam-se as condições financeiras da família; no Exercício da parentalidade a maior evidência encontra-se nos padrões de conduta dos cuidadores, seguido das necessidades inerentes ao desenvolvimento da criança e os métodos de disciplina; quanto às Características dos cuidadores, evidenciam-se os problemas comunicacionais e os problemas de saúde mental; referente às Características das famílias, sobressai a ausência de suporte da família alargada, seguida dos padrões de relação familiar. Os fatores de risco que foram identificados comprometem o superior interesse das crianças. Esses fatores de risco têm como finalidade a construção de um instrumento de avaliação onde se encontrem espelhados, de forma clara e concisa, os fatores de risco de perigo, que sirvam de suporte aos técnicos/comissários que constituem as equipas restritas das CPCJ, das quais os enfermeiros são parte integrante. Uma avaliação concertada que possibilite a aplicação de uma medida de promoção e proteção adequada às necessidades das famílias, promovendo o seu bem-estar e desenvolvimento harmonioso, torna-se cada

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Simões, A. C. et al.

vez mais emergente, considerando que é claro para todos os intervenientes nesta área que o tempo da criança não é o tempo dos adultos. Contribuição de autores Conceptualização: Simões, A. C. Tratamento de dados: Simões, A. C., Lopes, S., Dixe, M. A. Metodologia: Simões, A. C. Redação - preparação do rascunho original: Simões, A. C. Redação - revisão e edição: Simões, A. C., Lopes, S., Dixe, M. A. Referências bibliográficas Bardin, L. (2015). Análise de Conteúdo. Edições 70. Benbenishty, R., Davidson-Aradb, B., López, M., Devaney, J., Spratt, T., Koopmans, C., Knorth, E. J., Witteman, C. L., Valle, J. F., & Hayes, D. (2015). Decision making in child protection: An international comparative study on maltreatment substantiation, risk assessment and interventions recommendations, and the role of professionals’ child welfare attitudes. Child Abuse & Neglect, 49, 63-75. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2015.03.015 U.S. Department of Health & Human Services. (2019). Children’s Bureau. https://www.acf.hhs.gov/cb/about/what-we-do Comissão Nacional de Promoção dos Direitos e Proteção das Crianças e Jovens. (2019). Avaliação da atividade das CPCJ. https://www. cnpdpcj.gov.pt/inicio Davidson, R., Tomlinson, C., Beck, C., & Bowen, A. (2019). The revolving door of families in the child welfare system: Risk and protective factors associated with families returning. Children and Youth Services Review, 100, 468-479. https://doi.org/10.1016/j. childyouth.2019.03.012 Duffy, J. Y., Hughes, M., Asnes, A. G., & Leventhal, J. M. (2015). Child maltreatment and risk patterns among participants in a child abuse prevention program a child abuse prevention program. Child Abuse & Neglect, 44, 184-193. https://doi.org/10.1016/j. chiabu.2014.11.005 Francisco, R., Pinto, J. C., & Pinto, H. R. (2016). Família e psicologia: Contributos para a investigação e intervenção. Universidade Católica. Fuller, T. L., Paceley, M. S., & Schreiber, J. C. (2015). Differential response family assessments: Listening to what parents say about service helpfulness. Child Abuse & Neglect, 39, 7-17. https://doi. org/10.1016/j.chiabu.2014.05.010 Glad, J., Jergeby, U., Gustafsson, C., & Sonnander, K. (2014). Social

worker and teacher apprehension of children’s stimulation and support in the home environment and caregiver perception of the HOME Inventory in Sweden. British Journal of Social Work, 44(8), 2218–2236. https://doi.org/10.1093/bjsw/bct075 Goltz, H. H., Mena, K. C., & Swank, P. R. (2014). Using growth curve analysis to examine challenges in instrumentation in longitudinal measurement in home visiting. Journal of Evidence-Based Social Work, 11(1-2), 127-138. https://doi.org/10.1080 / 15433714.2013.845025 Jenkins, B. Q., Tilbury, C., Hayes, H., & Mazerolle, P. (2018). Factors associated with child protection recurrence in Australia. Child Abuse & Neglect, 81, 181-191. https://doi.org/10.1016/j. chiabu.2018.05.002 Laslett, A.-M., Room, R., & Dietze, P. (2014). Substance misuse, mental health problems and recurrent child maltreatment. Emerald Group Publishing Limited, 7(1), 15-23. https://doi.org/10.1108/ ADD-11-2013-0026 Loman, A. L., & Siegel, G. L. (2015). Effects of approach and services under differential response on long term child safety and welfare. Child Abuse & Neglect, 39, 86-97. https://doi.org/10.1016 / j.chiabu.2014.05.014 Malo, C., Moreau, J., Lavergne, C., & Hélie, S. (2016). Psychological maltreatment, the under-recognized violence against children: A new portrait from Quebec. Child Welfare, 95, 77-99. Pelton, L. (2015). The continuing role of material factors in child maltreatment and placement. Child Abuse & Neglect, 41, 30-39. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2014.08.001 Schneiderman, I., Zagoory-Sharon, O., Leckman, J. F., & Feldman, R. (2012). Oxytocin during the initial stages of romantic attachment: Relations to couples’ interactive reciprocity. Psychoneuroendocrinology, 37(8), 1277-1285. https://doi.org/10.1016 / j.psyneuen.2011.12.021 Schreiber, J., Fuller, T., & Paceley, M. (2013). Engagement in child protective services: Parent perceptions of worker skills. Children and Youth Services Review, 35(4), 707-715. https://doi.org/10.1016/j. childyouth.2013.01.018 Toros, K., DiNitto, D. M., & Tiko, A. (2018). Family engagement in the child welfare system: A scoping review. Children and Youth Services Review, 88, 598-607. https://doi.org/10.1016/j. childyouth.2018.03.011 Ward, H., Brown, R., & Hyde-Dryden, G. (2014). Assessing parental capacity to change when children are on the edge of care: An overview of current research evidence. Loughborough University, Department for Education. https://www.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/attachment_data/file/330332/RR369_Assessing_parental_capacity_to_change_Final.pdf

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Simões, A. C. et al.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Intervenção educacional de enfermagem dirigida à promoção dos comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro

Educational nursing intervention to promote health behaviors in cancer survivors Intervención educativa de enfermería dirigida a promover comportamientos saludables en supervivientes de cáncer Nuno Miguel dos Santos Martins Peixoto 1, 2, 3 https://orcid.org/0000-0001-5221-9491 Tiago André dos Santos Martins Peixoto 1, 2, 3 https://orcid.org/0000-0003-4229-0205 Cândida Assunção Santos Pinto 3 https://orcid.org/0000-0003-4874-6728 Célia Samarina Vilaça de Brito Santos 3, 4 https://orcid.org/0000-0001-9198-2668

Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal

Centro Hospitalar Universitário do Porto, Porto, Portugal

Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal

Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Porto, Portugal

Resumo Enquadramento: O cancro reclama uma abordagem profissional concertada que se estenda para além do diagnóstico e do tratamento. Os comportamentos de promoção de saúde após a doença são um desafio para os enfermeiros e altamente relevantes para os sobreviventes. Objetivos: Explorar os aspetos centrais a integrar numa intervenção educacional de enfermagem para promover os comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro. Metodologia: Realizou-se um estudo exploratório, qualitativo, com um grupo de 9 peritos. Utilizou-se o grupo focal como estratégia de colheita de dados. Resultados: Os resultados propõem a construção de uma intervenção através da negociação e contratualização, que contemple várias áreas, que promova o envolvimento em comportamentos saudáveis e que sensibilize sobre os comportamentos de risco. Sugere-se um início precoce, preferencialmente no hospital. Conclusão: A intervenção de enfermagem deve recair num processo de tomada de decisão partilhada, considerar as preferências dos sobreviventes, a motivação e o membro familiar como catalisadores da mudança, possibilitar a expressão privada de emoções e, sobretudo, antecipar as necessidades dos sobreviventes. Palavras-chave: enfermagem; enfermagem prática; enfermagem oncológica; estilo de vida saudável Abstract Background: Cancer calls for a joint professional approach that goes beyond diagnosis and treatment. Health-promoting behaviors after cancer are a challenge for nurses and highly relevant for cancer survivors. Objective: To explore the key aspects to be integrated into an educational nursing intervention to promote health behaviors in cancer survivors. Methodology: A qualitative exploratory study was conducted with nine experts, using the focus group as the data collection method. Results: The results suggest the development of an intervention based on negotiation and the use of contracts, covering several areas, encouraging the adoption of healthy behaviors, and raising awareness about risky behaviors. An early application is recommended, preferably at the hospital. Conclusion: The nursing intervention should be based on a shared decision-making process, take into account the survivor’s preferences and motivation and family members as catalysts for change, foster private emotional expression, and, above all, anticipate the survivor’s needs. Keywords: nursing; nursing, practical; oncology nursing; healthy lifestyle

Autor de correspondência Nuno Miguel dos Santos Martins Peixoto E-mail: nunomiguelpeixoto@gmail.com

Recebido: 09.06.20 Aceite: 16.11.20

Resumen Marco contextual: El cáncer requiere un enfoque profesional concertado que vaya más allá del diagnóstico y el tratamiento. Los comportamientos de promoción de la salud después de la enfermedad son un desafío para los enfermeros y muy relevantes para los supervivientes. Objetivos: Explorar los aspectos centrales que se deben integrar en una intervención educativa de enfermería para promover comportamientos saludables en los supervivientes de cáncer. Metodología: Se realizó un estudio exploratorio y cualitativo con un grupo de 9 expertos. Se utilizó el grupo focal como estrategia de recogida de datos. Resultados: Los resultados proponen la construcción de una intervención a través de la negociación y la contractualización, que abarque varios ámbitos, promueva la participación en comportamientos saludables y sensibilice sobre los comportamientos de riesgo. Se sugiere comenzar temprano, preferiblemente en el hospital. Conclusión: La intervención de enfermería debe centrarse en un proceso de toma de decisiones compartido, considerar las preferencias de los supervivientes, la motivación y al miembro de la familia como catalizadores del cambio, permitir la expresión privada de las emociones y, sobre todo, anticiparse a las necesidades de los supervivientes. Palabras clave: enfermería; enfermería, práctica; enfermería oncológica; estilo de vida saludable Como citar este artigo: Peixoto, N. M., Peixoto, T. A., Pinto, C. A., & Santos, C. S. (2021). Intervenção educacional de enfermagem dirigida à promoção dos comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20090. https://doi.org/10.12707/RV20090

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20090 DOI: 10.12707/RV20090

pp. 1 - 8

Peixoto, N. M. et al.

Introdução As vicissitudes epidemiológicas têm levado a um crescimento progressivo da incidência de novos casos de cancro. Em consequência do envelhecimento populacional, mas sobretudo, dos avanços na deteção precoce e nos tratamentos mais eficazes e dirigidos, as taxas de sobrevivência ao cancro a 5 e a 10 anos têm aumentado. Só nos Estados Unidos da América, as projeções de prevalência dos sobreviventes de cancro passaram de um valor estimado de 16,9 milhões no início de 2019, para 22,1 milhões, em 2030 (American Cancer Society [ACS], 2019). Esta problemática ganha contornos de maior gravidade uma vez que os tratamentos em oncologia estão associados a alta toxicidade, cujas manifestações podem ocorrer em anos posteriores ao diagnóstico e, consequentemente, comprometer a saúde dos sobreviventes. Em consequência, a investigação tem evidenciado que as pessoas que tiveram cancro apresentam piores resultados de saúde, para além do risco de recidiva e da maior probabilidade de terem um novo cancro, quando comparadas com pessoas sem história de cancro e caraterísticas similares (ACS, 2019). Concomitantemente, os sobreviventes apresentam maior risco de desenvolverem dislipidemia, obesidade, diabetes, menopausa prematura, diminuição da massa óssea, hipertensão e hipotiroidismo (Edgington & Morgan, 2011). Além disso, parece existir evidências que demonstram que as pessoas que tiveram cancro continuam a apresentar comportamentos de saúde que põem a sua saúde em risco, tal como altos níveis de inatividade física, consumo de tabaco, excesso de peso e hábitos alimentares inadequados (Meraviglia et al., 2015). Estas condições reclamam uma abordagem profissional concertada que se estenda além do diagnóstico e do tratamento e que se foque em aspetos salutogénicos, como a educação e restauração da saúde. Não obstante, a evidência demonstra que a atuação dos enfermeiros em intervenções educacionais pode promover o conhecimento e as perceções dos sobreviventes, mudar a sua atitude face à doença, aumentar a autoeficácia e otimizar as suas crenças de saúde (Ebu et al., 2019). Embora o conhecimento sobre a doença e os comportamentos de promoção de saúde dos sobreviventes sejam estudados em Portugal, não é conhecida nenhuma intervenção educacional dirigida à promoção dos comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro, tornando esta problemática altamente relevante. Enquadrado num projeto de investigação mais alargado, que tem como objetivo o desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem para aumentar os comportamentos de promoção de saúde nos sobreviventes de cancro, este estudo visa explorar os aspetos a integrar numa intervenção educacional de promoção dos comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro, com recurso a um grupo de peritos.

Decorrente do expressivo impacto dessas mudanças na pessoa, o termo sobrevivente, que retrata uma situação de exceção e de escape, começou a surgir na literatura de forma não universal. Recentemente, o conceito que reúne mais consenso é o de Feuerstein (2007), segundo o qual sobrevivente de cancro é aquele que terminou a fase ativa dos tratamentos, incluindo, no entanto, aqueles que necessitam de terapêutica prolongada após o fim dos mesmos, como a hormonoterapia. Nesta fase, os cuidados de saúde são mais intermitentes, marcados por consultas de follow-up, para vigilância e procura de recidiva, acabando por se negligenciar a gestão dos efeitos a longo prazo e ações de promoção da saúde (Hewitt et al., 2006; Sisler et al., 2016). Embora por os sobreviventes se encontrarem livres da doença, as suas necessidades não findam, os sobreviventes vivenciam um elevado leque de emoções e são relatadas elevadas carências, nomeadamente por falta de informação sobre efeitos secundários no pós tratamento e falta de ajuda e dificuldades em lidar com incerteza (Geller et al., 2014). Os sobreviventes necessitam de adequado apoio para manterem um papel ativo nas decisões que afetam a gestão da doença e a qualidade de vida após o cancro, e, por essa razão, os comportamentos de promoção da saúde após o cancro tornam-se um desafio para os profissionais de saúde. A promoção de saúde é a ciência de ajudar os indivíduos, famílias e comunidades a fazerem mudanças nos estilos de vida e comportamentos com o objetivo de alcançarem o seu pleno potencial de saúde, através de uma combinação de apoios educacionais e ecológicos para ações e condições de vida favoráveis à saúde (Pender et al., 2015). Os comportamentos de promoção da saúde são ações ou comportamentos adotados pelos indivíduos que contribuem para otimizar a saúde, aumentar o potencial funcional dos indivíduos e melhorar a qualidade de vida, e não apenas para prevenir doenças (Pender et al., 2015). No contexto global da promoção da saúde, os enfermeiros assumem destaque. Os enfermeiros são significativos para as pessoas, têm larga competência educacional, têm grande representação nos serviços de saúde e elevada proximidade com os pacientes, devido ao tempo que passam com eles e com as suas famílias. Contudo, existem evidências significativas que demonstram que os sobreviventes de cancro carecem de: a) fácil acesso a um acompanhamento profissional que antecipe as suas necessidades e que se foque na promoção da saúde; b) uma abordagem centrada no sobrevivente que inclua capacidade de resposta às necessidades dos pacientes; c) uma efetiva comunicação e partilha de informação entre sobreviventes e profissionais; e d) incentivo para a adoção de estilos de vida saudáveis que melhorem a sua qualidade de vida e bem-estar (Hewitt et. al, 2006). Neste contexto, a planificação de intervenções educacionais de enfermagem nos sobreviventes de cancro é claramente indispensável.

Questão de investigação

Enquadramento As doenças crónicas, como a doença oncológica, conferem ao sobrevivente várias mudanças, um processo de transição saúde-doença de elevada complexidade (Meleis, 2010).

Quais são os aspetos centrais a considerar no desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem para promover os comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro?

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20090 DOI: 10.12707/RV20090

Peixoto, N. M. et al.

Metodologia Foi conduzido um estudo exploratório, com metodologia qualitativa, com recurso a um grupo focal para colheita e análise de dados, de acordo com as recomendações metodológicas propostas por Krueger e Casey (2014). A utilização do grupo focal teve por objetivo conhecer a visão de um grupo de peritos em relação ao tema mencionado na questão de investigação. Foram selecionados, de acordo com os critérios de inclusão, 14 participantes para a constituição do grupo de peritos (amostragem intencional não probabilística). Para a inclusão no grupo, os participantes teriam de ser detentores do título de enfermeiro especialista e apresentar pelo menos dois dos seguintes critérios: a) ter o grau académico de mestrado ou doutoramento; b) ser enfermeiro-chefe de um serviço que preste assistência a doentes oncológicos há pelo menos 5 anos; c) exercer atividade profissional com doentes oncológicos há, pelo menos, 10 anos; d) desempenhar atividade letiva no âmbito da promoção da saúde há, pelo menos, 5 anos; e) desempenhar atividade letiva no âmbito da gestão da doença há, pelo menos, 5 anos e/ ou f ) ter realizado pelo menos três trabalhos de investigação (com publicação científica) na área da promoção da saúde e/ou gestão da doença oncológica. Este estudo teve o parecer da Comissão de Ética (CE) CHUP/ICBAS, com a referência, 2020/CE/P009(P321/CETI/ICBAS). Foi garantida a confidencialidade aos participantes e todos os participantes estavam informados que podiam abandonar a investigação em qualquer momento. Todos os participantes consentiram participar no estudo e assinaram voluntariamente o consentimento informado. A recolha dos dados teve lugar na Escola Superior de Enfermagem do Porto numa sessão de grupo única de 180 minutos. Os procedimentos metodológicos deste estudo enquadram-se em cinco fases: 1) Planeamento; 2) Preparação; 3) Moderação; 4) Análise dos dados; e 5) Divulgação dos resultados (Krueger & Casey, 2014). Durante a Fase 1 - Planeamento, foram definidos os critérios de inclusão dos peritos e foi construído um plano/roteiro orientador da sessão que apoiasse o investigador na sua condução. O roteiro orientador da sessão consistiu num documento com nove questões, separadas em três áreas: I) Conteúdo da Intervenção Educacional; II) Critérios de inclusão e exclusão na Intervenção Educacional; e III) Operacionalização da Intervenção Educacional. As áreas selecionadas foram definidas tendo em conta os objetivos estabelecidos para a sessão: a) Identificar o conteúdo da intervenção educativa de enfermagem para promover comportamentos de saúde (questões 1-4); b) Definir os critérios de inclusão dos sobreviventes na intervenção educativa de enfermagem para promover comportamentos de saúde (questão 5); c) Definir a operacionalização da intervenção educativa de enfermagem para promover comportamentos de saúde (questão 6 a 9); As questões do grupo focal foram: (1) “Que áreas, relativas à promoção da saúde, devem ser consideradas no desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro?”; (2) “Que intervenções de enfermagem, relacionadas à promoção da saúde, devem ser consideradas

no desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro?”; (3) “Que estratégias poderão ser utilizadas no desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro?”; (4) “Que objetivos definir para a intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro?”; (5) “Que características se deve ter em consideração para a inclusão dos sobreviventes de cancro no plano de intervenção?”; (6) “Quem deverá implementar a intervenção?”; (7) “Qual será o momento mais adequado para a implementação da intervenção educacional?”; (8) “Que abordagem será a mais adequada para a implementação da intervenção educacional de enfermagem?”; (9) “Como poderão ser preparados/treinados os enfermeiros que implementarão a intervenção?”. As questões foram sujeitas a um pré-teste. Após a sua construção foram aplicadas a um elemento externo à equipa de investigação, com as mesmas características dos peritos, para perceber a sua aplicabilidade e a necessidade de reformulação. A Fase 2 – Preparação compreendeu o recrutamento dos peritos, o encontro informal/receção dos mesmos, a comunicação dos objetivos e a organização logística. O contacto com os participantes ocorreu em três momentos antes da reunião de grupo focal. O Momento I / Convite decorreu 4 semanas antes da reunião do grupo focal. Nesse contacto, os peritos foram convidados a participar através de um email enviado pelo investigador principal. O Momento II / Confirmação ocorreu 2 semanas antes da realização do grupo focal, onde foi solicitada a confirmação de participação aos peritos. O Momento III / Validação ocorreu no dia anterior à realização do grupo focal, tendo todos os participantes sido contactados por telefone para validar a participação na reunião. Após a aceitação do convite, foi dado a conhecer aos participantes os pontos-chave da investigação já realizada e foram disponibilizadas as questões em debate para promover a reflexão prévia. Dos 14 convites realizados, nove participantes aceitaram e estiveram presentes. Cinco peritos declinaram o convite por motivos profissionais. O investigador principal recebeu os participantes, explicou os objetivos do estudo e encorajou a discussão de ideias, antes da sessão se iniciar. Além do investigador principal que liderou o grupo focal estiveram presentes dois colaboradores da equipa de investigação que monitorizaram, apoiaram e moderaram o grupo focal. Os participantes conheciam a equipa de investigadores, mas não conheciam a investigação traçada. A Fase 3 - Moderação ocorreu durante a realização da sessão. A sessão foi liderada/moderada pelo investigador principal e teve apoio instrumental dos dois colaboradores, que gravaram a sessão e observaram a dinâmica do grupo. Durante a Fase 4 - Análise dos dados, decorreu o processo de descodificação, interpretação e análise. A sessão do grupo focal conteve um método de gravação áudio. Desse modo, a primeira componente consistiu na transcrição integral da gravação da sessão. A transcrição integral da gravação foi complementada com pequenas notas recolhidas pelos colaboradores durante a sessão. Após a transcrição da gravação e a revisão do texto, iniciou-se o processo de análise dos dados que consistiu em examinar, categorizar, combinar os dados recolhidos com

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Peixoto, N. M. et al.

o objetivo principal do estudo. O processo de análise dos dados baseou-se em três etapas – codificação/indexação, armazenamento/recuperação e interpretação. Na Etapa I, o seu conteúdo foi dividido em categorias previamente definidas sustentada nas questões do guião (categorização apriorística), de modo a refletir sobre os temas presentes no guião e hipoteticamente sobre novos temas (codificação/indexação). Na Etapa II, iniciou-se a compilação dos extratos de texto subordinados às mesmas categorias, de forma a poderem ser comparados (armazenamento/ recuperação). Durante esta fase não foi utilizado qualquer programa informático e o processo foi realizado manualmente. Por fim, a Etapa III foi suportada numa análise sistemática dos dados e respetiva apreciação (interpretação). A Fase 5 – Divulgação dos resultados, consistiu na composição de um relatório e apresentação dos resultados preliminares aos peritos. Na apresentação dos resultados

serão utilizados excertos da transcrição da sessão como exemplos. Para proteção e confidencialidade dos dados serão utilizados códigos no momento de identificação dos peritos (P1 a P9).

Resultados As características demográficas dos intervenientes no grupo focal são apresentadas na Figura 1. Os nove participantes eram maioritariamente doutorados (6; 67%), do sexo feminino (7; 78%), a exercer a sua atividade profissional no âmbito da docência (6; 67%). A idade e o tempo de exercício profissional surgem com base em classes definidas devido à heterogeneidade de dados. Nesse sentido, salienta-se a média de idades dos peritos (49,7 anos) e a média de tempo de exercício profissional (26,6 anos).

Figura 1 Características dos peritos.

As primeiras quatro questões [1 a 4] do grupo focal centraram-se no conteúdo da intervenção. No que se refere às áreas de promoção de saúde foi consensual entre os participantes que áreas como a alimentação, o exercício físico, a autovigilância das alterações corporais, o controlo do peso e a evolução do status ponderal são áreas inequívocas na promoção da saúde [P1-P4]. Contudo, foi salientado que o enfermeiro “ao promover a saúde, promove-a por via de comportamentos saudáveis, mas também pelo evitamento de comportamentos de risco, como o consumo de substâncias aditivas, tal como o tabaco e o álcool” (P2). Tendo em conta as intervenções de enfermagem entendeu-se entre os peritos que estas requerem um foco no ensino/educação sobre as áreas de promoção de saúde (já descritas) e de autovigilância, mas também na formação sobre os “recursos de saúde e sociais existentes na comunidade, como associações e grupos de apoio, . . . e quando e como recorrer a esses recursos” (P4). Contudo, pareceu relevante durante a discussão que, apenas a informação é insuficiente para a mudança de comportamento. Nesse sentido, intensificou-se a importância das intervenções de enfermagem terem como

foco a consciencialização e o envolvimento do sobrevivente em novos comportamentos de promoção de saúde, mas também, “de uma forma controlada e cuidada, na perceção do medo de recidiva e de reaparecimento da doença” (P4) e “nos significados da vida e do existir, sobretudo nas que contribuem para a perceção de bem-estar” (P2) e que podem afetar a adesão e manutenção desses comportamentos. Entre as estratégias a utilizar foi reforçada a ideia de que, “apesar de poder existir um plano educacional padrão, as intervenções devem ser individualizadas e adaptáveis a cada sobrevivente” (P8), evidenciando-se a diferença existente entre os sobreviventes, que “vivenciam processos patológicos diferentes, opções terapêuticas diferentes e que têm risco de recidiva também diferentes” (P4). Alertou-se, ainda, que as intervenções devem acompanhar a evolução tecnológica, por exemplo na “seleção dos materiais nas ostomias de eliminação e na adequação do vestuário” (P5) e na utilização de telefonemas durante a intervenção que permitam monitorizar o processo e manter as pessoas envolvidas e motivadas. Para um dos participantes, a estratégia terá de ser menos prescritiva e passa por implicar o sobrevivente: “os profissionais de

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saúde têm de deixar as pessoas implicar-se, isto é, deixar que as pessoas assumam a responsabilidade sobre as suas decisões, mediante os caminhos e opções que lhes são dadas” (P6). Essa estratégia passa por “deixar a pessoa selecionar as áreas de promoção de saúde que pretende melhorar/envolver-se” (P6). Nessa seleção de áreas que pretende melhorar urge a preferência de cada pessoa por determinados comportamentos de saúde e que deve ser tida em consideração. Entre as estratégias mais debatidas evidenciou-se a “negociação e contratualização” (P4), isto é “não obrigar o doente a caminhar 30 minutos por dia, mas estabelecer com o doente, mediante a sua vontade e capacidade, daqueles 30 minutos quantos consegue e se compromete a caminhar” (P4). Decorrente disso, surgiu em discussão o contrato de saúde entre o paciente e o profissional de saúde. Percebeu-se no grupo, que a utilização desta estratégia teria enormes benefícios, nomeadamente, compromisso, proximidade, motivação e coresponsabilização (P5 e P7), e a pessoa (o sobrevivente) sentir-se-ia “um parceiro do grupo de trabalho, o principal interessado no processo” (P5). Surgiu, ainda que de forma subtil, a necessidade de se poder incluir o familiar/cuidador como elemento no processo e facilitar a mudança de comportamento, e nesse sentido, assumiu-se entre os peritos que deverá ser o sobrevivente a decidir se quer ou não esse acompanhamento (P4 e P8). As opiniões manifestadas em torno dos objetivos da intervenção de enfermagem para a mudança de comportamento e para a adesão a novos comportamentos de saúde centrou-se em torno do: I) consciencializar a pessoa para a mudança; II) envolver a pessoa no processo de mudança; III) motivar a pessoa para a mudança; e IV) implicar a pessoa nas suas decisões sobre a mudança. Nesse sentido, foi destacada a importância de “consciencializar face à nova condição . . . e daquilo que pode vir a acontecer” (P6). Um dos peritos alertou que a chave-do-sucesso na intervenção de enfermagem é o envolver: Não existirá sucesso sem envolvimento, para a teres envolvida, tens de a chamar, mostrar-lhe caminhos e fazer com que ela [a pessoa] tenha a perceção que o caminho escolhido, foi selecionado por ela. . . . se ela escolhe o percurso A, em detrimento de B, mesmo sendo mais complexo, como foi escolhido por ela, ela vai empenhar-se mais. (P6) No que se refere à motivação, apesar de ser consensual entre o grupo a importância da motivação na mudança de comportamento, um dos peritos alertou que, existe “em geral pouca responsabilização das pessoas pela sua saúde e pelos seus comportamentos de saúde” (P2) e que a motivação, “energia que nos leva a agir, energia que é própria, intrínseca, . . . está dependente da perceção das razões [para a mudança]”(P2), e nesse cenário, dado que a mudança é sempre difícil, o enfermeiro vê a sua intervenção limitada à sensibilização da pessoa para a mudança. Essa sensibilização terá sucesso se ocorrer através de estratégias de suporte que apoiem a pessoa a encontrar razões internas para a mudança (exemplo: “eu dou muito valor à minha saúde, e, portanto, eu sou capaz de mudar” [P2]), em detrimento de razões externas (exemplo: “eu como sem sal, porque a minha mulher me obriga a

comer, ou porque a minha mulher é que cozinha” [P2]). Acautelou-se no grupo que a motivação não é um processo dicotómico de sim ou não, está ou não está, é um aspeto contínuo e que vai aumentando gradualmente, onde o enfermeiro é um elemento ativo. A quinta questão visava aferir a opinião dos peritos sobre os critérios de inclusão. Nesse sentido, considerou-se relevante não considerar nenhum tipo de diagnóstico oncológico em específico, nem limitar o estudo a nenhuma faixa etária ou sexo: “se houver doentes com patologias diferentes ainda mais enriquecedor vai ser” (P2). Entendeu-se que apenas se devia excluir a participação a pessoas com limitações da capacidade cognitiva que as impeçam de perceber, assimilar e relacionar recomendações complexas, e com limitações da capacidade física que dificultem o envolvimento em comportamentos de promoção da atividade física. Com as últimas quatro questões [6 a 9] do grupo focal pretendeu-se auscultar a opinião dos peritos sobre operacionalização da intervenção. No que se refere à operacionalização da intervenção, surgiu em debate a necessidade de existir um envolvimento de todos os elementos e uma uniformização: “uniformização dos profissionais naquilo que transmitem aos doentes” (P7). Referente aos enfermeiros que estarão em melhor posição para a implementação da intervenção, pareceu unânime entre os peritos que os enfermeiros do serviço de hospital de dia, pela sua proximidade e contacto frequente com os sobreviventes durante a fase ativa da doença estarão em condições mais favoráveis. A opinião do grupo sobre o momento mais oportuno para a implementação da intervenção salienta que esta deve “iniciar-se no hospital, antes do fim dos tratamentos” (P5). Essa ideia reuniu algum consenso, nomeadamente na planificação dos “cuidados antecipatórios do processo transacional, para não deixar que os doentes [sobreviventes] percam a rede” (P3). Alertou-se que devem iniciar-se os primeiros contactos apenas quando houver a certeza de que os doentes estão a ter os últimos tratamentos e não houver recidiva da doença . . . nessa fase o doente estará mais motivado . . . Quando os tratamentos acabam devem intensificar-se os contactos e a intervenção. (P7) No que se refere à abordagem da intervenção educacional, foi referido que, apesar de esta intervenção ser planeada para ser realizada por enfermeiros e se enquadrar nos domínios da autonomia da intervenção de enfermagem, “a colaboração interprofissional é relevante . . . onde médicos e enfermeiros se reúnam e façam uma aferição de caminhos individuais” (P5). A seleção da abordagem, em grupo ou individual, também gerou alguma discussão, dado que “depende das preferências das pessoas” (P1). Um dos peritos destacou que no serviço onde exerce [oncologia] “existem contactos individuais com as pessoas que visam a saúde, durante a fase de tratamentos, mas as sessões em grupo são as que obtemos melhor feedback” (P7). Dois peritos salientaram que a opção de grupo na área da oncologia “parece apropriada, mas se der a possibilidade de os doentes poderem requerer sessões individuais ou com um familiar” (P2) e abordaram as suas vantagens: o grupo “permite a normalização da sua situação . . . e ajuda as pessoas a aprenderem com a experiência dos

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Peixoto, N. M. et al.

outros” (P3) e, tal como na psicoterapia de grupo, tem muitas vantagens, nomeadamente, a universalidade, não estamos sós na nossa miséria, . . . ajuda a perceber como é que outros lidaram com situações similares, . . . existe a partilha de informação com pares que permite que eu me sinta útil para outras pessoas. (P2) Relativo à preparação dos enfermeiros não se verificou muita discussão. A mesma pode ocorrer através de “uma reunião formativa com a equipa de enfermagem, onde poderão ser fornecidas determinadas recomendações/ orientações, com base em evidência científica, e que depois serão implementadas pelo serviço em questão” (P8). Reforçou-se que, depois da formação da equipa, tem de existir um claro envolvimento, onde, “apesar das limitações de tempo . . ., ter-se-ão de definir caminhos . . ., as orientações têm de ser cumpridas . . . e a hierarquia tem de funcionar” (P5).

Discussão Os resultados, resultante da opinião dos peritos, sugerem que a construção de uma intervenção de enfermagem de promoção dos comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro deve contemplar um leque variado de áreas de promoção de saúde, onde os enfermeiros atuem promovendo o envolvimento em comportamentos saudáveis, mas também evitando comportamentos de risco. Estudos prévios, que testaram a implementação de programas de promoção da saúde em pessoas com cancro, corroboram as opiniões reforçadas pelos peritos, e apresentam resultados positivos numa abordagem com múltiplas áreas de promoção de saúde (Eakin et. al 2015). Na discussão das áreas de promoção de saúde, os peritos, fruto da sua experiência com doentes oncológicos, abordaram a necessidade de intervenção de enfermagem na prevenção dos comportamentos de risco. De facto, a evidência reporta a prevalência de elevados comportamentos associados ao consumo do álcool, tabagismo, uso de drogas, inatividade física e excesso de peso nos sobreviventes de cancro (Tollosa et al., 2019). Porém, também sugere que os sobreviventes de cancro estão mais propensos a adotar comportamentos saudáveis em relação ao uso de tabaco, consumo de álcool e prática de atividade física do que pessoas sem história de doença (Frazelle & Friend, 2016; Park et al., 2015). Estes achados, contrários aos apresentados por Tollosa e colaboradores (2019), baseiam-se no facto da vivência de um cancro poder ter um impacto positivo na motivação dos indivíduos para adotarem comportamentos de saúde que minimizem riscos (Park et al., 2015). Tal como salientado por um dos peritos durante a discussão, o estudo de Seifert et al. (2012) destaca a motivação como um mecanismo chave para a mudança, extremamente relevante para o desenvolvimento e manutenção de novos comportamentos. Estes dados salientam que a motivação e a informação/conhecimento são aliados indispensáveis na promoção da saúde e poderão ser vistos como áreas de intervenção obrigatórias

para os enfermeiros. No decorrer da discussão gerada pelos peritos, abordou-se múltiplas vezes aspetos relacionados com negociação e contratualização de cuidados, nomeadamente, através da conceção de um Plano Educacional Individualizado (PEI) para o sobrevivente e a possibilidade de incluir um contrato de saúde entre enfermeiro e o sobrevivente como uma estratégia útil à mudança de comportamento. A revisão de Bosch-Capblanch et al. (2007), que visava avaliar os efeitos dos contratos entre pacientes e profissionais de saúde na adesão dos pacientes às atividades de tratamento, prevenção e promoção da saúde, tendo demonstrado que os contratos paciente-profissional são utilizados de forma relevante na promoção de saúde, nomeadamente ao nível dos comportamentos aditivos (consumo de álcool, tabagismo e uso de opióides), controlo de peso, alimentação saudável, prática de atividade física e autovigilância da mama. No domínio da partilha, negociação e contratualização, a opinião apontada pelos peritos em torno de um PEI salienta a personalização de cuidados, realça uma abordagem que contemple as expectativas, interesses e capacidades dos sobreviventes, é coerente com as recomendações da ACS (2019) sobre as intervenções nos sobreviventes de cancro, que aponta que as mesmas devem ser personalizadas e adaptadas às capacidades de cada sobrevivente. Coerente com a perspetiva da tomada de decisão partilhada, emergiram sugestões de intervenções de enfermagem e que objetivem “consciencializar”, “envolver”, “motivar” e “implicar” o sobrevivente no processo de transição. De facto, o término dos tratamentos e o início da fase de sobrevivência é caracterizado por esforços que objetivam promover a saúde e configuram, inevitavelmente, uma transição. Na passagem à fase de sobrevivência, é expectável que a pessoa interiorize um novo conhecimento suscetível de alterar o seu comportamento, ou seja, se consciencialize sobre a sua experiência, se envolva nos processos inerentes à transição e, consequentemente, mude a definição de si no contexto social (Meleis, 2010). Deste modo, e tal como realçado pelos peritos, os desígnios da teoria das transições (Meleis, 2010) podem adquirir extrema relevância, sobretudo apoiando os enfermeiros a selecionar os tipos de ação mais úteis e os pontos de intervenção ideais para que os sobreviventes alcancem os objetivos desejados, no domínio da manutenção ou promoção da saúde. No que se relaciona com o timing intervenção de enfermagem, infere-se da opinião dos peritos que a preparação para a sobrevivência deve começar no final da fase ativa da doença, colidindo com o conceito de sobrevivente pelo qual se optou. No entanto, isto aponta para um processo, não se podendo estabelecer barreiras estanques entre as etapas, nomeadamente o fim dos tratamentos e o início da sobrevivência. Os peritos destacam que é na fase de sobrevivência que a intervenção e os contactos com os sobreviventes devem assumir maior destaque. De facto, Hewitt e colaboradores (2006) reforçam que um plano de sobrevivência deve iniciar-se no momento em que o tratamento primário termina, apesar de a transição da fase de tratamento para a sobrevivência nem sempre ser clara. Frazelle e Friend (2016) realçam que o período após a fase ativa da doen-

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Peixoto, N. M. et al.

ça (início da sobrevivência) é considerado um teachable moment, e os sobreviventes encontram-se sensíveis a mudanças no estilo de vida, pelo que é na fase inicial da sobrevivência que surgem os maiores benefícios da intervenção. Outro dado relevante é que a literatura realça um pico de motivação nesta fase, sobre o qual os enfermeiros devem intervir: no final dos tratamentos, os sobreviventes estão felizes com o sucesso do tratamento, motivados para aprender mais sobre a sua doença, compartilhar a sua experiência com pares, tornar o curso do tratamento o mais tranquilo possível e procurar soluções para minimizar o risco de recorrência do cancro (Coward, 2006). Também nesta fase, os sobreviventes tendem a enfrentar várias dificuldades com o fim dos tratamentos que podem influenciar a intervenção dos enfermeiros: os sobreviventes relatam sentirem-se abandonados, sem intenção de se envolverem em mudanças no estilo de vida, experienciam incerteza sobre como implementar mudanças adaptativas e descrevem falta de apoio dos prestadores de cuidados de saúde (Corbett el al., 2018). Para a ACS (2019), esta perceção de solidão/abandono após o fim dos tratamentos resulta da diminuição da frequência de contactos com a equipa de saúde e traduz-se na oportunidade ideal à intervenção educacional dos enfermeiros, uma vez que os sobreviventes estão suscetíveis/vulneráveis. A discussão gerada apontou ainda que a inclusão de um membro da família durante a intervenção podia ser facilitadora da mudança de comportamento. Efetivamente, tal como sugerido pelos peritos, a envolvência da família na intervenção justifica-se com o facto de as relações familiares poderem ser um fator decisivo na adoção de comportamentos saudáveis durante a experiência de cancro (Cooley et al., 2013). Alguns estudos reconhecerem que a inclusão de familiares na intervenção pode ser dificultadora por existirem várias barreiras à comunicação ao longo da trajetória da doença e porque muitos sobreviventes têm dificuldade em discutir as suas preocupações relacionadas com o cancro com membros da família e considerarem mais útil discuti-las com pessoas com menor envolvimento pessoal/emocional (Coward, 2006). No entanto, uma grande parte da literatura indica benefícios e recomenda a inclusão do familiar na intervenção profissional (Frazelle & Friend, 2016), até porque o ambiente familiar que se cria pode apoiar ou minar a mudança comportamental do sobrevivente (Cooley et al., 2013). A análise global dos resultados permite perceber que a técnica utilizada permitiu a recolha de informação (qualitativa) e ampliou a compreensão sobre a matéria (promoção de comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro). Contudo, reconhece-se que esta investigação pode ser limitada por alguns aspetos. O grupo focal permitiu uma recolha de dados rápida, logo, mais imediatista, comparativamente com métodos mais estruturados de recolha de dados. A sessão concretizada possibilitou a interação dos peritos com a equipa de moderadores, que eram simultaneamente investigadores, com isso, pode ser questionado a presença de algum enviesamento. A transcrição e análises dos dados gerados foi bastante rigorosa e minuciosa, e por isso muito morosa. Constata-se, também, tal como esperado, que os dados recolhidos não

podem nem devem ser generalizados, já que não é objetivo deste tipo de método e porque as opiniões dos peritos estavam intimamente dirigidas à planificação da intervenção educacional que se está a traçar. Por esse motivo, os resultados deste estudo tornam-se bastante proveitosos, tendo em conta os objetivos e o contexto da intervenção, quer pela experiência e contribuições dos peritos, quer pelas reflexões realizadas.

Conclusão A promoção da saúde é indubitavelmente uma área de relevância inquestionável nas pessoas que tiveram cancro. Os tratamentos cada vez mais eficazes potenciam sobrevidas maiores, mas que precisam de ser perspetivadas num contexto onde o objetivo principal é viver com mais saúde. A dificuldade de definir, operacionalizar e implementar uma intervenção educacional em enfermagem abrangente e que dê resposta às necessidades em cuidados dos sobreviventes de cancro, está intimamente relacionada com a especificidade do sobrevivente de cancro e da cronicidade da doença oncológica. Este quadro clínico, engloba múltiplas situações, que são sujeitas a diversos tratamentos. Porém, a bibliografia e os peritos selecionados são unânimes em definir que a intervenção educacional de promoção de saúde nos sobreviventes de cancro deve implicar os próprios sobreviventes na construção do seu projeto de saúde. Trabalhar os recursos internos como a motivação, e os externos, como por exemplo a família, como catalisadores da mudança, poderão ser elementos centrais na mudança de comportamento. Entende-se, após a análise realizada, que a inclusão de um contrato de saúde entre o enfermeiro e o sobrevivente, poderá promover um ambiente de corresponsabilidade, onde o sobrevivente seria considerado uma parte integrante e ativa do seu projeto de saúde após o cancro e a tomada de decisão seria partilhada. A literatura e os peritos salientam a ideia de processo da doença oncológica, e realçam a oportunidade gerada pelo fim dos tratamentos para o início da intervenção, podendo os primeiros contactos iniciar-se no hospital, durante a fase final do tratamento e estenderem-se pelo período de sobrevivência. Esta perspetiva reforça a ideia de que os sistemas de saúde deverão antecipar as necessidades dos pacientes e não apenas reagir a elas. Para tal, foi discutida a importância da envolvência da equipa de enfermagem, da sua formação, da harmonização dos conhecimentos e técnicas de intervenção, mas também, salientada a responsabilidade da chefia e dos órgãos de decisão para fazer cumprir e supervisionar o plano de intervenção traçado pelos investigadores. Deste estudo, emerge ainda a necessidade de implementação de intervenções de promoção da saúde nos sobreviventes de cancro e que exprimam objetivamente os ganhos em saúde obtidos. Contribuição de autores Conceptualização: Peixoto, N. M., Peixoto, T. A. Tratamento de dados: Peixoto, N. M., Peixoto, T. A. Análise formal: Peixoto, N. M., Peixoto, T. A. Investigação: Peixoto, N. M., Peixoto, T. A., Pinto, C.

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Peixoto, N. M. et al.

A., Santos, C. S. Metodologia: Peixoto, N. M., Peixoto, T. A., Pinto, C. A., Santos, C. S. Administração do projeto: Peixoto, N. M. Supervisão: Pinto, C. A., Santos, C. S. Validação: Pinto, C. A., Santos, C. S. Redação - rascunho original: Peixoto, N. M. Redação - análise e edição: Pinto, C. A., Santos, C. S. Referências bibliográficas American Cancer Society. (2019). Cancer treatment and survivorship facts and figures 2019-2021. Atlanta, GA: Author. https://www. cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/cancer-treatment-and-survivorship-facts-and-figures/cancer-treatment-and-survivorship-facts-and-figures-2019-2021.pdf Bosch-Capblanch, X., Abba, K., Prictor, M., & Garner, P. (2007). Contracts between patients and healthcare practitioners for improving patients’ adherence to treatment, prevention and health promotion activities. Cochrane Database of Systematic Reviews, 18(2), CD004808. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004808.pub3 Cooley, M., Finn, K., Wang, Q., Roper, K., Morones, S., Shi, L., & Hayman, L. (2013). Health behaviors, readiness to change, and interest in health promotion programs among smokers with lung cancer and their family members: A pilot study. Journal of Cancer Nursing, 36(2), 145–154. https://europepmc.org/article/ pmc/4729371 Corbett, T., Cheetham, T., Müller, A., Slodkowska‐Barabasz, J., Wilde, L., Krusche, A., Richardson, A., Foster, C., Watson, E., Little, P., Yardley, L., & Bradbury, K. (2018). Exploring cancer survivors’ views of health behaviour change: Where do you start, where do you stop with everything? Psycho-Oncology, 27(7), 1816-1824. https://dx.doi.org/10.1002/pon.4732 Coward, D. (2006). Supporting health promotion in adults with cancer. Family & Community Health, 29(Supp.), 52S–60S. https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16344637/ Eakin, E., Hayes, S., Haas, M., Reeves, M., Vardy, J., Boyle, F., & Hiller, J. (2015). Healthy living after cancer: A dissemination and implementation study evaluating a telephone-delivered healthy lifestyle program for cancer survivors. BMC Cancer, 15(1), 992–992. https://doi.org/10.1186/s12885-015-2003-5 Ebu, N.I., Amissah-Essel, S., Asiedu, C., Akaba S., & Pereko, K. A. (2019). Impact of health education intervention on knowledge and perception of cervical cancer and screening for women in Ghana. BMC Public Health, 19(1), 1505. https://doi.org/10.1186/ s12889-019-7867-x Edgington, A., & Morgan, M. (2011). Looking beyond recurrence: Comorbidities in cancer survivors. Clinical Journal of Oncology

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Intervenção psicoeducacional promotora da literacia em saúde mental de adolescentes na escola: estudo com grupos focais Psychoeducational intervention to promote mental health literacy among adolescents at school: a focus groups study Intervención psicoeducativa para promover la alfabetización en salud mental de los adolescentes en la escuela: estudio con grupos focales

Tânia Morgado 1, 2, 3 https://orcid.org/0000-0001-9867-6321 Luís Loureiro 3 https://orcid.org/0000-0002-2384-6266 Maria Antónia Rebelo Botelho 4 https://orcid.org/0000-0001-7356-2053

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Hospital Pediátrico, Serviço de Pedopsiquiatria, Coimbra, Portugal

Universidade de Lisboa/Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Universidade de Lisboa, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal

Resumo Enquadramento: Estudos nacionais e internacionais evidenciam reduzida literacia em saúde mental (LSM) dos adolescentes sobre a ansiedade e a necessidade de serem desenvolvidas intervenções psicoeducacionais em contexto escolar. Objetivo: Identificar as componentes de uma intervenção psicoeducacional de promoção da LSM sobre a ansiedade para adolescentes em contexto escolar. Metodologia: Realizou-se um estudo exploratório, descritivo e de natureza qualitativa, recorrendo a 2 grupos focais e à análise de conteúdo. No primeiro grupo focal, participaram 6 profissionais de saúde ou da educação e, no segundo, 6 adolescentes do 9º ano de escolaridade. Resultados: Foram identificadas as componentes de uma intervenção psicoeducacional de promoção da LSM sobre a ansiedade para adolescentes em contexto escolar, que contribuíram para o seu desenho preliminar, integrando 4 sessões de 90 minutos, com diferentes métodos e técnicas pedagógicas. Conclusão: Este estudo contribuiu para o desenho preliminar da intervenção psicoeducacional “ProLiSMental”, que pretende capacitar os adolescentes para o acesso, a compreensão e a utilização de informação útil que os ajude na prevenção, no reconhecimento e na gestão da ansiedade. Palavras-chave: saúde mental; letramento em saúde; educação; adolescente; escolas; grupos focais Abstract Background: National and international studies have revealed low mental health literacy (MHL) on anxiety among adolescents and the need to develop psychoeducational interventions at schools. Objective: To identify the components of a psychoeducational intervention to promote MHL on anxiety among adolescents in the school context. Methodology: An exploratory, descriptive, and qualitative study was conducted using 2 focus groups and the content analysis technique. Six health or education professionals participated in the first focus group, and 6 9th-grade adolescents participated in the second focus group. Results: The components of a psychoeducational intervention to promote MHL on anxiety among adolescents in the school context were identified, contributing to its preliminary design. The intervention consists of 4 90-minute sessions using different pedagogical methods and techniques. Conclusion: This study contributed to the preliminary design of the “ProLiSMental” psychoeducational intervention, which aims to enable adolescents to access, understand, and use relevant information that helps them to prevent, recognize, and manage anxiety. Keywords: mental health; health literacy; education; adolescent; schools; focus groups

Autor de correspondência Tânia Morgado E-mail: tmorgado@gmail.com

Recebido: 07.08.20

Resumen Marco contextual: Estudios nacionales e internacionales muestran la escasa alfabetización en salud mental de los adolescentes respecto a la ansiedad y la necesidad de desarrollar intervenciones psicoeducativas en entornos escolares. Objetivo: Identificar los componentes de una intervención psicoeducativa para promover la alfabetización en salud mental (LSM en portugués) sobre la ansiedad de los adolescentes en el contexto escolar. Metodología: Se llevó a cabo un estudio exploratorio, descriptivo y de naturaleza cualitativa mediante 2 grupos focales y un análisis de contenido. En el primer grupo focal, participaron 6 profesionales de la salud o de la educación y, en el segundo, 6 adolescentes del 9.º grado de escolaridad. Resultados: Se identificaron los componentes de una intervención psicoeducativa de promoción de la LSM sobre la ansiedad en adolescentes en el contexto escolar, que contribuyeron a su diseño preliminar e incluyeron 4 sesiones de 90 minutos, con diferentes métodos y técnicas pedagógicas. Conclusión: Este estudio contribuyó al diseño preliminar de la intervención psicoeducativa “ProLiSMental”, cuyo objetivo es capacitar a los adolescentes para acceder, comprender y utilizar información útil que les ayude a prevenir, reconocer y gestionar la ansiedad. Palabras clave: salud mental; alfabetización en salud; educación; adolescente; instituciones académicas; grupos focales Como citar este artigo: Morgado, T., Loureiro, L., & Rebelo Botelho, M. A. (2021). Intervenção psicoeducacional promotora da literacia em saúde mental de adolescentes na escola: estudo com grupos focais. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20133. https://doi.org/10.12707/RV20133

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20133 DOI: 10.12707/RV20133

pp. 1 - 10

Morgado, T. et al.

Introdução Várias políticas de saúde internacionais e nacionais enfatizam a necessidade de promoção da saúde mental (SM) e da literacia, da prevenção das perturbações mentais e da sua identificação precoce. O Mental Health Action Plan 2013-2020 (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2013), com extensão a 2030, salienta que os governos têm um papel importante na promoção e proteção da SM e prevenção das perturbações mentais nos estádios iniciais da vida, uma vez que até 50% das perturbações mentais em adultos têm o seu início antes dos 14 anos. A adolescência, enquanto transição entre a infância e a idade adulta constitui-se como uma fase de vida crítica para a SM. Jorm (2012, 2019) reforça que são várias as perturbações mentais que têm o seu pico de incidência nesta fase. Aproximadamente 16% das crianças e adolescentes, mundialmente, sofrem de alguma perturbação mental, sendo a prevalência de qualquer perturbação da ansiedade em crianças e adolescentes de 6,5% (OMS, 2018). O Plano de Ação para a Literacia em Saúde 2019-2021 (Direção-Geral da Saúde (DGS), 2018), referindo a literacia em saúde (LS) como uma oportunidade para promover a saúde ao longo do ciclo de vida, atendendo às especificidades de cada fase de desenvolvimento, pretende melhorar os níveis de LS da população portuguesa em diferentes contextos. Tal como a LS se constitui uma importante estratégia para a promoção da saúde, a Literacia em Saúde Mental (LSM) é considerada uma estratégia significativa para a promoção da SM (Jorm, 2012). Se a LSM não for promovida pode constituir um obstáculo à procura de cuidados de SM baseados na evidência (Jorm, 2012), pela população em geral e pelos adolescentes em particular. Atendendo a que a escola é o local onde os adolescentes passam a maior parte do seu tempo, salienta-se que o Programa Nacional de Saúde Escolar 2015 (DGS, 2015) apresenta a promoção da LS como um objetivo geral e a ansiedade como uma área de intervenção na adolescência. Se por um lado, a adolescência representa uma fase de vida crítica para a SM, por outro lado, pelas caraterísticas desenvolvimentais, representa uma oportunidade para a implementação de intervenções psicoeducacionais de promoção da LSM, nomeadamente sobre a ansiedade. Neste contexto, o presente estudo tem como objetivo identificar as componentes de uma intervenção psicoeducacional de promoção da LSM sobre a ansiedade para adolescentes em contexto escolar, contribuindo para o desenho dessa intervenção psicoeducacional.

Enquadramento O termo “literacia em saúde” terá sido utilizado pela primeira vez por Scott Simonds, em 1973, durante uma conferência interdisciplinar, no estado de Nova Iorque, na qual era discutido o futuro da educação para a saúde enquanto política social, nos Estados Unidos da

América. Na década de 90, a OMS através do trabalho desenvolvido por Don Nutbeam definiu a LS como “a capacidade para aceder, compreender e utilizar a informação de forma a promover e manter uma boa saúde” (Nutbeam et al., 1993, p. 151). No início do século XXI, a LS tornou-se um tema amplamente discutido e investigado, salientando-se o trabalho desenvolvido ao longo dos anos por Sørensen et al. (2012). Estes autores referem que a LS implica o conhecimento, a motivação e as competências para aceder, compreender, avaliar e aplicar informação; para fazer juízos e tomar decisões no dia-a-dia sobre cuidados de saúde, prevenção de doenças e promoção da saúde, para manter e melhorar a qualidade de vida e propuseram um modelo integrado de LS assente nestes três domínios (Sørensen et al., 2012). Salientam que as diferentes definições se referem à LS como um conceito multidimensional, complexo e heterogéneo e reforçam a estreita interligação entre o conceito de LS e o conceito atual de promoção da saúde (Sørensen et al., 2012). A LS tornou-se um objeto de interesse interdisciplinar que atingiu o seu auge em 2016, na 9ª Conferência Global de Promoção da Saúde da OMS, em Xangai, na China. O conceito de LSM foi definido em 1997 por Jorm e colaboradores (Jorm et al.,1997). Estes autores consideraram que Nutbeam et al. (1993) propuseram vários objetivos relativos à LS em relação a várias doenças físicas, omitindo qualquer menção à LS para promover e manter uma boa SM (Jorm, 2019). Impulsionados por esta omissão, Jorm et al. (1997) definiram a LSM como o conhecimento e as crenças sobre as perturbações mentais que ajudam no seu reconhecimento, gestão e prevenção. Posteriormente, o autor distinguiu várias componentes no conceito de LSM: 1) conhecimento sobre como prevenir as perturbações mentais; 2) reconhecimento de quando uma perturbação mental se está a desenvolver; 3) conhecimento sobre opções de procura de ajuda e tratamentos disponíveis; 4) conhecimento sobre estratégias eficazes de autoajuda, para problemas menos graves; 5) competências de primeira ajuda/primeiros socorros em SM, para ajudar outros quando desenvolvem uma perturbação mental ou estão em situação de crise (Jorm, 2012). O autor alerta que uma característica importante desta definição é que não se trata simplesmente do conhecimento sobre a SM ou sobre as perturbações mentais, mas sim o conhecimento ligado à ação, ou seja, o conhecimento que uma pessoa pode usar para adotar medidas práticas para beneficiar a sua própria SM ou a SM dos outros (Jorm, 2019). Mais recentemente, Kutcher e colaboradores estenderam o conceito de LSM, integrando quatro componentes distintas, mas relacionadas: 1) compreender como otimizar e manter uma boa saúde mental; 2) compreender as perturbações mentais e seus tratamentos; 3) reduzir o estigma; 4) aumentar a eficácia na procura de ajuda (Kutcher et al., 2015). Embora consistente com a definição de Jorm e colaboradores (Jorm et al., 1997; Jorm, 2012), os autores salientam que este conceito de LSM se estendeu para facilitar a tomada de decisão em saúde, abordando os principais fatores para a determinação dos

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resultados de saúde mental e podendo ser aplicada num nível individual e populacional (Kutcher et al., 2015). Originalmente, o conceito de LSM foi desenvolvido para adultos, no entanto tem sido alargado aos adolescentes, uma vez que esta é uma fase da vida significativa para o início das perturbações mentais e, simultaneamente, os adolescentes podem não ter o conhecimento ou a experiência para lidar eficazmente com os seus problemas de SM ou com os problemas de SM dos seus pares (Jorm, 2012; Jorm, 2019). Vários autores enfatizam que o contexto escolar representa um cenário importante para o desenvolvimento de intervenções de promoção da LSM em adolescentes (Kutcher et al., 2015; Jorm, 2012; Campos et al., 2018). A reduzida LSM dos adolescentes, nomeadamente sobre a ansiedade, reforça a necessidade de serem desenvolvidas intervenções de promoção da LSM em contexto escolar. No entanto, apesar de terem sido encontrados alguns estudos, estas intervenções carecem de mais investigação (Morgado & Botelho, 2014). As intervenções psicoeducacionais podem ser desenvolvidas como estratégia de promoção da LSM por vários profissionais de SM e psiquiatria, nomeadamente psiquiatras, pedopsiquiatras, psicólogos e enfermeiros especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica (ESMP), entre outros. Em Portugal, de acordo com o Regulamento de Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em ESMP (Regulamento n.º 515/18, 2018), estes enfermeiros especialistas desenvolvem e implementam projetos de promoção e proteção da SM e prevenção da perturbação mental na comunidade e grupos, mobilizando competências psicoterapêuticas, socioterapêuticas, psicossociais e psicoeducacionais. Segundo o Regulamento dos Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em ESMP (Regulamento n.º 356/15, 2015), a psicoeducação é uma forma específica de educação que promove a compreensão e o insight sobre os problemas e/ou perturbações de SM, a aprendizagem e o treino de estratégias de gestão e/ou resolução. Promove também a capacidade de reconhecer os diferentes aspetos relacionados com a SM ou com as perturbações mentais, sabendo como procurar informação acerca da SM e desenvolvendo o conhecimento sobre os fatores de risco e causas; os tratamentos; os profissionais disponíveis e as atitudes que promovam o reconhecimento e adequada busca de ajuda (Regulamento n.º 356/15, 2015). Além destes aspetos, a psicoeducação também facilita o desenvolvimento de competências pessoais, que têm demonstrado promover a SM e têm ajudado as pessoas a exercer mais controlo sobre sua vida e sobre o ambiente em que vivem (Regulamento n.º 356/15, 2015).

Questões de investigação Quais as componentes de uma intervenção psicoeducacional de promoção da LSM sobre a ansiedade para adolescentes em contexto escolar?

Metodologia Na etapa de modelagem de processos e resultados da fase de desenvolvimento de intervenções complexas, de acordo com a Medical Research Council Framework (Craig et al., 2013), realizou-se um estudo exploratório, descritivo, de natureza qualitativa, com recurso a dois grupos focais como técnica de recolha de dados e à análise de conteúdo segundo Bardin (2011). O grupo focal é um método de investigação qualitativa de recolha de dados que utiliza a interação na discussão de um grupo de participantes como fonte dos dados e que reconhece o papel ativo do investigador/moderador na dinamização da discussão sobre um determinado assunto (Krueger & Casey, 2014; Silva et al., 2014). Os autores referem que os participantes que compõem o grupo focal devem ter alguma característica em comum e relevante face ao tema em discussão e sugerem entre quatro a 12 participantes (Krueger & Casey, 2014; Silva et al., 2014). No presente estudo, foram definidos os critérios de seleção dos participantes para ambos os grupos focais. Para o primeiro grupo focal: 1) ser profissional da saúde ou da educação com experiência profissional de, pelo menos, cinco anos; 2) ter experiência profissional com adolescentes em contexto escolar. Para o segundo grupo focal: 1) ser adolescente; 2) estudar no 9º ano de escolaridade. Face a estes critérios de seleção constituiu-se uma amostra não probabilística, por conveniência, com 12 participantes: seis profissionais de saúde ou da educação e seis adolescentes no 9º ano de escolaridade. Relativamente ao moderador, este representa um elemento crucial no desenvolvimento dos grupos focais (Krueger & Casey, 2014), pelas suas competências de moderação e de dinâmica de grupos, devendo: 1) promover a expressão de opiniões dos participantes num ambiente confortável e de respeito, sem juízos; 2) questionar, ouvir, manter a conversação e certificar-se que cada participante tem oportunidade de participar. Para aumentar a eficácia do processo, Krueger e Casey (2014) salientam a importância de existir uma equipa de moderadores: 1) um moderador, que teria o papel principal de conduzir e manter a discussão; 2) um auxiliar de moderação ou observador não participante na discussão, com o papel de gerir o equipamento de gravação, estar atento às condições logísticas e do ambiente físico, dar resposta a interrupções inesperadas e tomar notas sobre a discussão do grupo. Neste estudo, o papel de moderadora foi assumido pela investigadora, enfermeira especialista em ESMP e o papel de observador não participante por uma enfermeira especialista em enfermagem de saúde infantil e pediátrica (ESIP). Vários autores sugerem que os grupos focais se desenvolvam em cinco fases: planeamento, preparação, moderação, análise dos dados e divulgação dos resultados (Krueger & Casey, 2014; Silva et al., 2014). Neste sentido, foi definido um guião de atividades para cada uma das fases que iria constituir os grupos focais: planeamento, preparação, moderação (introdução, desenvolvimento e conclusão), análise dos dados e divulgação dos resultados (Tabela 1).

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Tabela 1 Guião de atividades dos grupos focais Fase

Atividade

Planeamento

Definição dos objetivos do grupo focal Definição da estrutura do grupo focal Definição do n.º de grupos, do n.º de participantes e da duração do grupo focal.

Preparação

Seleção e recrutamento dos participantes. Obtenção do consentimento informado dos participantes/representantes legais. Definição do moderador e observador não participante. Definição dos tópicos de discussão e formulação das questões orientadoras do grupo focal. Avaliação das condições logísticas (local, materiais necessários).

Moderação

Introdução

Agradecimento pela disponibilidade e participação no grupo de discussão. Apresentação do moderador e do observador não participante. Apresentação dos restantes participantes. Referências às questões éticas relacionados com o estudo. Garantia da confidencialidade das informações. Informação global sobre a natureza do grupo focal e sua importância para o estudo. Disponibilização para eventuais esclarecimentos de dúvidas.

Desenvolvimento

Apresentação da finalidade e dos objetivos do estudo. Contextualização breve da fase do processo de investigação. Apresentação dos objetivos específicos do grupo focal. Apresentação das questões orientadoras. Dinamização da discussão em grupo.

Conclusão

Agradecimento pela disponibilidade e colaboração de todos os participantes. Garantia da confidencialidade da informação veiculada no grupo focal, por cada participante. Garantia de que os resultados do estudo possam ser divulgados na comunidade científica. Partilha de opiniões relativas à satisfação com a participação no grupo focal, esclarecimento de dúvidas e possíveis sugestões.

Análise e divulgação dos resultados

Análise dos resultados. Elaboração do relatório do grupo focal. Divulgação dos resultados.

Foram definidas questões orientadoras comuns a ambos os grupos focais, que facilitaram a fase de moderação (Tabela 2). Tabela 2 Questões orientadoras dos grupos focais Questões 1.

Quais as situações em que os adolescentes em contexto escolar evidenciam maiores níveis de ansiedade que justificam a pertinência desta temática?

Qual o nível de ensino prioritário para o desenvolvimento de uma intervenção psicoeducacional de promoção da LSM sobre a ansiedade em adolescentes?

Quais os conteúdos pertinentes para uma intervenção psicoeducacional de promoção da LSM sobre a ansiedade para adolescentes em contexto escolar?

Qual o número de sessões mais adequado para o desenvolvimento dessa intervenção psicoeducacional?

Qual a duração mais adequada para cada uma das sessões dessa intervenção psicoeducacional?

Quais os métodos, as técnicas pedagógicas e os recursos didáticos mais adequados para o desenvolvimento dessa intervenção psicoeducacional?

Quais as estratégias de avaliação mais adequadas para essa intervenção psicoeducacional?

Quais as condições necessárias para que esta intervenção psicoeducacional de promoção da LSM sobre a ansiedade para adolescentes em contexto escolar seja exequível?

Outras sugestões a acrescentar?

Nota. LSM = Literacia em Saúde Mental. Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20133 DOI: 10.12707/RV20133

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Relativamente às considerações éticas, foi obtido o consentimento informado, livre e esclarecido dos profissionais de saúde e da educação, dos adolescentes e respetivos representantes legais, para a participação nos grupos focais e para a gravação de áudio. Foram também salvaguardados: a voluntariedade dos participantes, o anonimato, a confidencialidade e a possibilidade destes poderem desistir a qualquer momento, sem nenhum prejuízo. O presente estudo foi autorizado pela direção do contexto escolar onde foi desenvolvido e, integrando um estudo de investigação mais alargado, obteve parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Centro, em Portugal (Estudo 71/2015). O primeiro grupo focal decorreu no dia 13 de maio de 2015 e o segundo grupo focal, no dia 29 de junho de 2015, com a duração de 90 minutos, o que vai ao encontro da opinião de vários autores (Krueger & Casey, 2014; Silva et al., 2014). As respostas audiogravadas dos participantes, em ambos os grupos focais e as notas de campo, do observador não participante, foram transcri-

tas e submetidas à análise de conteúdo segundo Bardin (2011), de acordo com as três etapas: 1) pré-análise; 2) exploração; 3) tratamentos dos resultados e interpretação. Nesta última etapa da análise de conteúdo, os resultados são tratados de modo a serem significativos e válidos, a partir dos quais o investigador pode propor inferências e interpretações, a propósito dos objetivos previstos ou de descobertas inesperadas (Bardin, 2011).

Resultados O presente estudo teve 12 participantes (Tabela 3). No Grupo Focal 1, participaram seis profissionais de saúde e da educação, com a média de idades de 53 anos (DP = 4,05 anos), que variaram entre os 47 e os 59 anos e com elevada experiência profissional, com a média de 31,83 anos (DP = 5,27 anos), variando entre os 24 e os 40 anos. No Grupo Focal 2 participaram seis adolescentes no 9º ano de escolaridade, com a média de idades de 14,33 anos (DP = 0,52).

Tabela 3 Distribuição absoluta e percentual das características dos participantes nos grupos focais N

Feminino

83,3

Masculino

16,7

Licenciatura

50,0

Mestrado

33,3

Doutoramento

16,7

Professores do Ensino Básico - 3º ciclo

33,3

Características Sexo

Formação Académica Grupo Focal 1 (P1 a P6)

Enfermeiros Atividade Profissional Principal

Grupo Focal 2 (P7 a P12)

Sexo

66,7

Enfermeiros Especialistas ESMP

16,7

Enfermeiros Especialistas ESC

16,7

Enfermeiros Especialistas ESIP

16,7

Enfermeiros Especialistas ER

16,7

Feminino

50,0

Masculino

50,0

Nota. P = Participantes; ESMP = Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; ESC = Enfermagem de Saúde Comunitária; ESIP = Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica; ER = Enfermagem de Reabilitação.

Na etapa de pré-análise segundo Bardin (2011) foram analisadas as respostas transcritas e as notas de campo do observador não participante, inicialmente de forma individual para cada grupo focal e posteriormente de forma triangulada.

Seguidamente, na etapa de exploração (Bardin, 2011), procedeu-se à codificação e à categorização, de onde emergiram seis categorias, 19 subcategorias e 53 unidades de registo (Tabela 4).

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Tabela 4 Categorização resultante da análise de conteúdo Categorias

Sub-categorias

Unidades de Registo Ansiedade relacionada com os testes Ansiedade de desempenho

Tipos de ansiedade Temática

Ansiedade social Ansiedade normal Ansiedade como motivação Ansiedade como impulsionadora Funções da ansiedade da ação Ansiedade como proteção 3º Ciclo de ensino

Destinatários Nível de ensino prioritário

9º Ano de escolaridade

Conceito de ansiedade normal e Conceito de ansiedade patológica

Sinais e sintomas de ansiedade

Unidades de Contexto “Antes e durante os testes” (P1; P2; P3; P4; P5; P6) “Antes dos testes” (P7; P8; P9; P10; P11; P12) “Antes de apresentações perante a turma; no desempenho escolar” (P1; P2; P3; P4; P5; P6) “Antes de apresentações na turma” (P12) “Antes das atuações na banda” (P10) “Antes de apresentações perante a turma” (P1; P2; P3; P4; P5; P6) “Antes de apresentações na turma” (P12) “Antes das atuações na banda” (P10) “Acho que pode ser normal e bom” (P8) “Leva-me a ter motivação para estudar ou treinar” (P8) “Para fazer qualquer coisa em função dos nossos objetivos” (P9) “Leva-me a ter motivação para estudar ou treinar . . . leva-me a agir” (P8) “Leva-me a proteger de algum perigo” (P8) “O 3º ciclo e nesse, o 9º ano, pela realização dos exames nacionais” (P1; P2; P3; P6) “É prioritário o 9º ano devido aos exames nacionais e mais facilmente compatível com o plano curricular” (P4; P5) “O mais importante é o 9º ano, até porque já temos alguma maturidade para compreender as coisas” (P7; P8) “O 9º ano, por causa dos exames nacionais” (P10; P11) “Clarificar o conceito” (P4; P5) “O que é a ansiedade normal e a ansiedade patológica (sinais e sintomas)” (P6) “Podem ensinar o que é a ansiedade” (P7) “O que é a ansiedade normal e a ansiedade patológica e quais os sinais e sintomas” (P6)

“estratégias para prevenção . . . da ansiedade” (P4; P5) “Podem ensinar . . . estratégias para a prevenir ou reduzir” (P7) “Estratégias de gestão da ansiedade, auto-regulação e auto-ajuda...” (P1; P2; P3; P6) “estratégias para prevenção e redução da ansiedade” (P4; Estratégias de auto-ajuda e redução P5) “Podem ensinar . . . estratégias para a prevenir ou reda ansiedade duzir” (P7) “Podemos aprender como podemos reduzir a nossa anEstratégias de gestão e siedade” (P10; P11; P12) redução da ansiedade “Estratégias de gestão da ansiedade, auto-regulação e auto-ajuda...” (P1; P2; P3; P6) Estratégias de gestão e “podemos aprender estratégias que nos podem ajudar a auto-regulação da ansiedade gerir a ansiedade” (P10; P11) “como técnicas de respiração, técnicas de relaxamento” Técnicas de respiração e relaxamento (P1; P2; P3; P6) “Aprender técnicas de relaxamento” (P7; P11) “Podemos aprender como . . . ajudar os colegas com Ações de primeira Como ajudar outros com ansiedade ansiedade” (P10; P11; P12) ajuda Estratégias de preven- Estratégias de prevenção da ansieção da ansiedade dade

Conteúdos

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Procura de ajuda informal Procura de ajuda Procura de ajuda profissional Intervenções psicoterapêuticas Intervenções farmacológicas

Número de sessões

Duração

Métodos Pedagógicos

Técnicas pedagógicas Estrutura

Intervenções psicoterapêuticas possíveis “Quais as terapias que se podem utilizar” (P7; P8) Estratégias farmacológicas

Quatro a cinco sessões

45 a 90 minutos

Estratégias de avaliação

“Se há medicamentos seguros e que não provoquem dependência” (P7) “4 a 5 sessões, preferencialmente 4, de 90 minutos, no âmbito do ‘Projeto de Promoção e Educação para a Saúde’ (PPES)” (P4; P5) “Mais do que 4 sessões e mais do que 90 minutos, torna-se difícil para manter a atenção dos alunos” (P2; P3) “Realizar 4 ou 5 sessões de 45 minutos” (P7; P8; P9; P10; P11; P12) “de 90 minutos” (P4; P5) “mais do que 90 minutos, torna-se difícil para manter a atenção dos alunos” (P2; P3) “sessões de 45 minutos” (P7; P8; P9; P10; P11; P12)

Método expositivo

“Além do método expositivo” (P2; P3; P4; P5)

Método interrogativo

“usar o método interrogativo” (P2; P3; P4; P5)

Método demonstrativo

“Explicar e mostrar como se faz relaxamento” (P7; P11)

Método ativo

“e sobretudo recorrer a métodos ativos” (P2; P3; P4; P5)

Exposição dialogada

“Além do método expositivo . . . usar o interrogativo” (P2; P3; P4; P5)

Dinâmicas de grupo

“e dinâmicas de grupo” (P2; P3; P4; P5)

Jogos pedagógicos

“Utilizar jogos” (P7; P8; P9)

Jogos de papéis/dramatização

“jogos de papéis, dramatização” (P2; P3; P4; P5)

Trabalhos manuais

“cortes e colagens” (P2; P3; P4; P5)

Trabalhos em grupo

“Trabalhos de grupo e partilha na turma” (P8)

Exposição oral perante a turma

“Trabalhos de grupo e partilha na turma” (P8)

Computador e projetor

Recursos didáticos

“Podem ensinar onde podemos procurar ajuda” (P8; P9) “Podem ensinar quais as pessoas e os profissionais que nos podem ajudar” (P7; P10; P11) “Podem ensinar onde podemos procurar ajuda” (P8; P9) “Podem ensinar quais . . . os profissionais que nos podem ajudar” (P7; P10; P11)

“com power-point” (P2; P3; P4; P5)

Material para trabalhos manuais

“cortes e colagens” (P2; P3; P4; P5)

Folhetos/panfletos

“Utilizar panfletos” (P2)

Marcadores de livros

“Utilizar . . . marcadores de livros” (P2)

Material para jogos pedagógicos

“Utilizar jogos” (P7; P8; P9)

Material para relaxamento

“Explicar e mostrar como se faz relaxamento” (P7; P11)

Avaliação diagnóstica, formativa e sumativa

“Recorrer à avaliação diagnóstica, formativa e sumativa” (P4; P5)

Grelhas de observação

“Utilizar grelhas de observação” (P2; P3; P4; P5)

Questionários

“Utilizar . . . questionários breves” (P2; P3; P4; P5) “Podem fazer perguntas ou usar pequenos inquéritos” (P7; P8)

Indicadores de resultado e de processo

“Ter indicadores de resultado e de processo” (P1)

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Condições para a exequibilidade da intervenção

Outras sugestões

Articulação eficaz

“Boa articulação entre todos os envolvidos” (P1; P2; P3; P4; P5; P6)

Preparação dos dinamizadores

“Preparação dos profissionais de saúde para poderem replicar a intervenção” (P1; P2; P3)

Replicação

“para poderem replicar a intervenção” (P1; P2; P3)

Planeamento eficaz

“Planeamento atempado” (P2; P3; P4; P5; P6)

Organização

“Boa organização” (P6)

Sistematização

“sistematização da intervenção psicoeducacional” (P6)

Disponibilidade

Envolvimento

Formação para encarregados de educação Formação Formação para os professores, assistentes operacionais e comunidade escolar

“Disponibilidade de todos, incluindo a comunidade escolar” (P4; P5) “Envolvimento dos encarregados de educação” (P2; P3; P4; P5; P6) “Atenção e envolvimento dos adolescentes em contexto escolar” (P2; P3; P4; P5; P6) “Têm que captar a nossa atenção . . . ter um discurso atrativo e desenvolver atividades atrativas” (P7; P8; P9; P10; P11; P12) “Envolver e desenvolver também uma intervenção sobre a ansiedade para os encarregados de educação” (P1; P2; P3; P4; P5; P6) “Realizar também formação sobre a ansiedade aos professores, assistentes operacionais e restante comunidade escolar” (P4; P5) “Sessões sobre a ansiedade são mesmo importantes para os adolescentes como nós . . . não tenho mais sugestões” (P7; P8; P10)

Nota. P = Participante; PPES = Projeto de Promoção e Educação para a Saúde.

Na etapa de tratamento dos resultados e interpretação (Bardin, 2011), foi possível identificar as componentes da intervenção psicoeducacional de promoção da LSM sobre a ansiedade para adolescentes em contexto escolar e que contribuíram para o seu desenho preliminar. Mais especificamente: 1) a temática, confirmando a sua pertinência; 2) os destinatários, identificando os adolescentes no 9º ano de escolaridade; 3) os conteúdos, considerados relevantes pelos participantes; 4) a estrutura, relativamente ao número de sessões, à duração, aos métodos pedagógicos, às técnicas pedagógicas, aos recursos didáticos e às estratégias de avaliação. Foi possível identificar outras sugestões referidas pelos participantes, relativas às condições para a exequibilidade da intervenção psicoeducacional e à necessidade de desenvolver formação também para os encarregados de educação e para a comunidade escolar, desde os professores aos assistentes operacionais e outros técnicos, que lidam diariamente com os adolescentes, em contexto escolar. Globalmente, todos os conteúdos sugeridos pelos participantes nestes grupos focais foram organizados em quatro sessões, de 90 minutos. A primeira sessão foi denominada de “saúde mental e ansiedade nos adolescentes”; a segunda sessão, de “estratégias de promoção, prevenção, gestão e autoajuda”; a terceira sessão, de “ações de primeira ajuda e procura de ajuda profissional” e a quarta sessão foi intitulada “da promoção e prevenção à procura de ajuda profissional”. Para todas as sessões, foi realizado um plano de sessão, no qual se apresentam: o objetivo geral; os objetivos específicos; a organização e a distribuição dos conteúdos pelas fases de

introdução, desenvolvimento e conclusão, com o planeamento do tempo; os métodos e as técnicas pedagógicas; os recursos didáticos e as estratégias de avaliação. Relativamente aos métodos pedagógicos, foram sugeridos: expositivo; interrogativo; demonstrativo e ativo, salientando a importância deste na intervenção com adolescentes. Em relação às técnicas pedagógicas, foram integradas as seguintes sugestões: 1) apresentações em powerpoint; 2) demonstração e treino das técnicas de respiração e relaxamento; 3) trabalhos de grupo e exposição oral perante a turma; 4) dinâmicas de grupo; 5) jogos pedagógicos; 6) jogos de papéis/role-playing/dramatização. Na operacionalização destes métodos e técnicas pedagógicas foi planeada a utilização de diversos recursos didáticos. As estratégias de avaliação planeadas tiveram em conta a função diagnóstica, formativa e sumativa, gerando indicadores de resultado e de processo, utilizando: 1) um questionário de avaliação da LSM antes e após a intervenção; 2) questões, realizadas oralmente durante as sessões, cujas respostas são monitorizadas através de uma grelha de observação; 3) breves questionários, a aplicar no final de cada sessão. Esta intervenção psicoeducacional de promoção da LSM sobre a ansiedade para adolescentes em contexto escolar foi denominada “ProLiSMental”.

Discussão O presente estudo permitiu identificar as componentes da intervenção psicoeducacional “ProLiSMental” e con-

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Morgado, T. et al.

tribuiu para o seu planeamento e desenho preliminar, emergindo novo conhecimento científico. Não existindo consenso entre os autores (Krueger & Casey, 2014) e reconhecendo que o número de participantes, nos grupos focais, possa ter sido uma limitação, salientamos todos os contributos pertinentes e enriquecedores deste estudo. Tal como é recomendado por vários autores (Sermeus, 2015; Bleijenberg et al., 2018), na fase de modelagem dos processos e resultados de intervenções complexas, foram envolvidos adolescentes e profissionais da saúde e da educação, tornando a intervenção específica para a população e para o contexto. Foi possível identificar as condições facilitadoras para a exequibilidade desta intervenção psicoeducacional, explorando minuciosamente o contexto, tal como é sugerido por Bleijenberg et al. (2018). A sugestão dos participantes, nestes grupos focais, para incluir os encarregados de educação e a restante comunidade escolar, nomeadamente os professores, vai ao encontro do trabalho desenvolvido por outros autores (Campos et al., 2018; Kutcher et al., 2015) e apresentam-se como oportunidades de investigação e intervenção futuras. Simultaneamente, este estudo contribuiu para a identificação do nível de ensino prioritário para o desenvolvimento desta intervenção, indo ao encontro de outros estudos de promoção da LSM de adolescentes, realizados em Portugal (Campos et al., 2018). Relativamente aos conteúdos da intervenção, este estudo permitiu confirmar, em contexto real, as necessidades já identificadas anteriormente pelos investigadores (Morgado & Botelho, 2014) e na teoria de suporte identificada (Jorm et al., 1997; Jorm, 2012; Nutbeam, 1993; Sørensen et al., 2012). Em relação à estrutura e mais especificamente ao número de sessões, as sugestões dos participantes, vão ao encontro do desenvolvimento de intervenções psicoeducacionais breves para promoção da LSM desenvolvidas por outros autores (Campos et al., 2018). Apesar de alguns estudos (Morgado & Botelho, 2014) evidenciarem que intervenções com número de sessões superior a 10 foram eficazes até três meses após e intervenções mais curtas, apenas até quatro semanas após, Brown (2018) salienta que o tema/assunto e o contexto podem influenciar o número de sessões e a respetiva duração. A autora reforça que o período de 40 a 75 minutos é razoável para crianças e adolescentes com idades superiores a nove anos, sendo que sessões que vão além dos 60 minutos deverão ter uma elevada variabilidade de atividades, para requerer a atenção dos participantes (Brown, 2018). Neste estudo, os resultados sugeriram a duração de 45 a 90 minutos para as sessões, tendo-se optado pelo período mais longo, para facilitar a utilização de métodos ativos e técnicas pedagógicas mais dinâmicas. Brown (2018) alerta também que grupos com mais de 10 elementos deverão ter mais do que um dinamizador. Este estudo deu ainda contributos importantes para a definição de indicadores de processo e resultado, tal como é preconizado na modelagem dos processos e resultados de intervenções complexas (Sermeus, 2015; Bleijenberg et al., 2018).

Adicionalmente, este estudo forneceu informações sobre as competências necessárias aos dinamizadores e como estes devem ser preparados e treinados para desenvolver a intervenção psicoeducacional “ProLiSMental”, tal como é sugerido por Bleijenberg et al. (2018). Após o desenho preliminar da intervenção psicoeducacional “ProLiSMental” e, ainda na etapa de modelagem dos processos e resultados da fase de desenvolvimento de intervenções complexas, Sermeus (2015) e Bleijenberg et al. (2018) sugerem a obtenção de consensos. Esta pode ocorrer, por exemplo, através da realização de um estudo de Delphi com peritos que, neste caso, facilita a avaliação da validade de conteúdo da intervenção psicoeducacional “ProLiSMental”.

Conclusão Este estudo contribuiu para o desenho preliminar da intervenção psicoeducacional “ProLiSMental”, com o envolvimento de adolescentes e profissionais da saúde ou da educação. Esta intervenção integra quatro sessões, planeadas para se desenvolverem semanalmente durante 90 minutos, em contexto escolar, com adolescentes no 9º ano de escolaridade, recorrendo de forma gradual ao longo das sessões, a métodos cada vez mais ativos e técnicas dinâmicas. As sessões foram planeadas de modo a garantir, gradualmente, o acesso, a compreensão e a capacitação dos adolescentes para a utilização de informação útil, que facilite a promoção da saúde mental, a prevenção e a gestão da ansiedade. Desta forma, a intervenção psicoeducacional “ProLiSMental” procura aumentar a LSM sobre a ansiedade dos adolescentes em contexto escolar. Outras implicações do desenvolvimento da intervenção psicoeducacional “ProLiSMental”, para a prática, relacionam-se com o facto de se disponibilizar aos enfermeiros especialistas em ESMP uma intervenção sistematizada e rigorosamente desenhada e a possibilidade de articulação e estabelecimento de redes, quer entre os enfermeiros de diferentes áreas de especialidade, quer com outros profissionais da saúde e da educação. Simultaneamente, a criação de redes entre os cuidados de saúde primários, a comunidade escolar e os cuidados de saúde diferenciados de pedopsiquiatria, poderá facilitar a identificação e a intervenção precoces. Como implicações para a investigação e na perspetiva das intervenções complexas, emerge a necessidade de avaliar a validade de conteúdo da intervenção psicoeducacional “ProLiSMental”, avaliar a sua viabilidade e de prosseguir nas restantes fases de avaliação e implementação. Sugere-se aumentar a amostra de adolescentes e avaliar a adaptação da intervenção psicoeducacional “ProLiSMental” para os encarregados de educação, para os professores e restante comunidade escolar. Reforça-se a necessidade do estabelecimento de redes também com as estruturas facilitadoras dos processos investigativos como unidades ou núcleos de investigação, que promovam a colaboração e a assessoria nos processos de avaliação da efetividade desta intervenção psicoeducacional. Relativamente às implicações para a educação, numa

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Morgado, T. et al.

perspetiva global do sistema de ensino português, o desenvolvimento desta intervenção psicoeducacional poderá trazer desafios, no sentido da integração destes conteúdos nos planos curriculares e reforçar a importância da intervenção de enfermagem especializada em ESMP, ao nível da saúde escolar. Na perspetiva do ensino de enfermagem, tem implicações para a formação académica e profissional dos enfermeiros especialistas em ESMP. Contribuição de autores Conceptualização: Morgado, T., Loureiro, L., Rebelo Botelho, M. A. Tratamento de dados: Morgado, T., Loureiro, L., Rebelo Botelho, M. A. Análise formal: Morgado, T., M., Loureiro, L., Rebelo Botelho, M. A. Metodologia: Morgado, T., Loureiro, L., Rebelo Botelho, M. A. Redação - rascunho original: Morgado, T. Redação - revisão e edição: Morgado, T., Loureiro, L., Rebelo Botelho, M. A. Referências bibliográficas Bardin, L. (2011). Análise de conteúdo. Edições 70. Bleijenberg, N., Ginkel, J. M., Trappenburg, J., Ettema, R., Sino, C. G., Heim, N., Hafsteidottir, T., Richards, D. A., & Schuurmans, M. J. (2018). Increasing value and reducing waste by optimizing the development of complex interventions: Enriching the development phase of the Medical Research Council Framework. International journal of nursing studies, 79, 86–93. https://doi. org/10.1016/j.ijnurstu.2017.12.001 Brown, N. W. (2018). Psychoeducational groups: Process and practice (4ª ed.). Routledge. Campos, L., Dias, P., Duarte, A., Veiga, E., Dias, C. C., & Palha, F. (2018). Is it possible to “find space for mental health” in young people? Effectiveness of a school-based mental health literacy promotion program. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(7), 1426. https://doi.org/10.3390/ijerph15071426 Craig, P., Dieppe, P., Macintyre, S., Michie, S., Nazareth, I., & Petticrew, M. (2013). Developing and evaluating complex interventions: The new medical research council guidance. International Journal of Nursing Studies, 50(5), 587–592. https://doi. org/10.1016/j.ijnurstu.2012.09.010 Jorm, A. F., Korten, A. E., Jacomb, P. A., Christensen, H., Rodgers, B., & Pollitt, P. (1997). Mental health literacy: A survey of the public’s ability to recognise mental disorders and their beliefs about the effectiveness of treatment. The Medical Journal of Australia, 166(4), 182–186. https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.1997.tb140071.x Jorm A. F. (2012). Mental health literacy: Empowering the community to take action for better mental health. The American

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20133 DOI: 10.12707/RV20133

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Propriedades psicométricas do Questionário Geral de Saúde 28 itens em enfermeiros: proposta com 24 itens

Psychometric properties of the 28-Item General Health Questionnaire in nurses: a proposal with 24 items Propiedades psicométricas del Cuestionario de Salud General de 28 ítems en enfermeros: propuesta con 24 ítems Paulo Seabra 1, 2 https://orcid.org/0000-0001-8296-1021 Manuel Luís Capelas 3 https://orcid.org/0000-0002-8993-6854 Joaquim Oliveira Lopes 1, 2 https://orcid.org/0000-0003-2571-7078 Mariana Calado 4 https://orcid.org/0000-0003-3409-6058 Ezequiel Pessoa 1 https://orcid.org/0000-0002-0756-2693 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal

Centro de Investigação, Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem de Lisboa (CIDNUR), Lisboa, Portugal

Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde (CIIS), Lisboa, Portugal

Hospital CUF Descobertas, Lisboa, Portugal

Resumo Enquadramento: A avaliação das propriedades psicométricas dos instrumentos de medida, quando aplicados em diferentes populações, é essencial. Objetivo: Analisar as propriedades psicométricas do Questionário de Saúde Geral 28 itens (GHQ28) em enfermeiros. Metodologia: Estudo metodológico de validação de instrumentos de medida. Análise das propriedades psicométricas, análise fatorial exploratória (AFE) pelo método dos componentes principais, e curva Receiver Operating Characteristic (ROC), com uma amostra não probabilística de 1.264 enfermeiros. Resultados: A AFE propõe a manutenção de 4 fatores e eliminação de 4 itens em 3 dimensões (item 3,16, 21,26). A variância explicada pelos 4 fatores foi 61,5% e o alfa de Cronbach 0,93. Os resultados de saúde geral não sofreram variabilidade significativa após se retirarem os 4 itens. A curva ROC, comparando a versão 24 itens com a de 28, revelou uma área sob a curva (AUC) de 0,996 (p < 0,001) e ponto de corte 20,5, com uma sensibilidade de 96,3% e especificidade de 98,4%. Conclusão: A reavaliação das propriedades psicométricas do GHQ28 em enfermeiros, sugere redução para 24 itens. Palavras-chave: psicometria; questionário geral de saúde; saúde mental; enfermagem Abstract Background: The psychometric properties of measurement instruments should be assessed in different populations. Objective: To analyze the psychometric properties of the 28-Item General Health Questionnaire (GHQ28) in nurses. Methodology: Methodological validation study of measurement instruments. Analysis of psychometric properties, exploratory factor analysis (EFA) by the principal component analysis method, and Receiver Operating Characteristic (ROC) curve, with a nonprobability sample of 1,264 nurses. Results: EFA suggests keeping four factors and deleting four items in three dimensions (items 3, 16, 21, and 26). The variance explained by the four factors was 61.5%, and Cronbach’s alpha was 0.93. The general health scores did not change significantly after deleting the four items. The comparison between the 24-item version and the 28-item version revealed an area under the curve (AUC) of 0.996 (p <0.001) and a cutoff point of 20.5, with a 96.3% sensitivity and a 98.4 specificity. Conclusion: The reassessment of the psychometric properties of GHQ-28 in nurses suggests a reduction to 24 items. Keywords: psychometrics; general health questionnaire; mental health; nursing

Autor de correspondência Paulo Seabra E-mail: pauloseabra@esel.pt

Recebido: 12.08.20 Aceite: 27.02.21

Resumen Marco contextual: La evaluación de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición, cuando se aplican en diferentes poblaciones, es esencial. Objetivo: Analizar las propiedades psicométricas del Cuestionario de Salud General de 28 ítems (GHQ28) en enfermeros. Metodología: Estudio metodológico sobre la validación de instrumentos de medida. Análisis de las propiedades psicométricas, análisis factorial exploratorio (AFE) mediante el método de componentes principales y curva Receiver Operating Characteristic (ROC), con una muestra no probabilística de 1264 enfermeros. Resultados: La AFE propuso el mantenimiento de 4 factores y la eliminación de 4 ítems en 3 dimensiones (ítem 3, 16, 21, 26). La varianza explicada por los 4 factores fue del 61,5% y el alfa de Cronbach del 0,93. Los resultados de salud general no experimentaron una variabilidad significativa tras eliminar los 4 ítems. La curva ROC, que compara la versión de 24 ítems con la de 28, mostró un área bajo la curva (AUC) de 0,996 (p < 0,001) y un punto de corte de 20,5, con una sensibilidad del 96,3% y una especificidad del 98,4%. Conclusión: La reevaluación de las propiedades psicométricas del GHQ28 en enfermeros sugiere una reducción a 24 ítems. Palabras clave: psicometría; cuestionario de salud general; personal de salud; salud mental; enfermería

Como citar este artigo: Seabra, P., Capelas, M. L., Lopes, J. O., Calado, M., & Pessoa, E. (2021). Propriedades psicométricas do Questionário Geral de Saúde 28 itens em enfermeiros: proposta com 24 itens. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20136. https://doi.org/10.12707/RV20136

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20136 DOI: 10.12707/RV20136

pp. 1 - 10

Seabra, P. et al.

Introdução A avaliação em saúde assume uma grande variabilidade de possibilidades, baseada nas inúmeras necessidades associadas à multidimensionalidade e complexidade do conceito. Uma das dimensões é a saúde mental, com fatores subjetivos e de difícil monitorização. A saúde mental pode ser definida como um “estado de bem-estar no qual o indivíduo realiza as suas capacidades, [podendo] fazer face ao stresse normal da vida, trabalhar de forma produtiva e frutífera, e contribuir para a comunidade em que se insere” (World Health Organization [WHO], 2007, p.1), ou seja, um estado que não é oposto ao de doença mental, mas que é influenciado por fatores do dia-a-dia, contribuindo para enfrentar situações stressantes. Em Portugal, estudos já realizados, com amostras reduzidas de profissionais de saúde e de difícil comparabilidade, também pela utilização de instrumentos diferentes, evidenciam níveis elevados de burnout (25%-60% dos enfermeiros; Marôco et al., 2016) e sofrimento mental (15%-61,5% sofrem de ansiedade e entre 14%-18% de depressão; Gomes & Oliveira, 2013). Neste sentido, têm surgido muitos instrumentos para a avaliação da saúde mental ou para clarificar um possível diagnóstico em termos de doença mental (Pais-Ribeiro, 2011; Ali et al., 2016), sendo que adquirem aceitabilidade internacional pela sua transversalidade em indicadores de sintomatologia específica, mas não necessariamente patológica, como o General Health Questionnaire 28 (GHQ28). Sobre o GHQ28, Jackson (2007), citado por Pais-Ribeiro et al. (2015), referia que este é um dos questionários de rastreio de saúde mental mais utilizados, particularmente pela adequação a qualquer tipo de população. No entanto, ainda é pouco utilizado com profissionais de saúde. Assim, o objetivo do presente estudo é analisar as propriedades psicométricas do GHQ28 em enfermeiros portugueses.

Enquadramento O GHQ de 28 itens foi desenvolvido por Goldberg e Hillier (1979) com o objetivo de avaliar a capacidade de dar resposta a algumas atividades e ao surgimento de fenómenos stressantes. Não tem como objetivo avaliar traços estáveis, mas sim alterações no funcionamento. Neste sentido, é um instrumento para avaliar a saúde mental e o bem-estar psicológico (Pais-Ribeiro & Antunes, 2003). É constituído por quatro subescalas - Sintomas somáticos; Ansiedade e insónia; Disfunção social; e Depressão grave - cada uma com 7 itens. Os scores apresentam-se numa escala de medida ordinal tipo Likert com 4 pontos (0-3), que possibilita, através da soma dos itens, um intervalo de resposta entre 0-21 nas subescalas e 0-84 na escala global. Valores mais elevados correspondem a pior saúde mental. Quanto ao ponto de corte, os estudos de validação em Portugal têm evidenciado, para as subescalas, o valor de 4/5, e para a escala global 23/24, sendo que valores superiores indicam a necessidade da pessoa ser avaliada clinicamente por um profissional de saúde. As diferentes dimensões reportam-se à sintomatologia e

não a distintos diagnósticos, embora os valores possam ser relevantes e independentes em cada subescala (Pais-Ribeiro et al., 2015). Sendo a GHQ28 uma escala de uso internacional, apresentando atualmente versões mais reduzidas (12 ou 20 itens), vários estudos têm sido desenvolvidos para a sua validação em diferentes populações de Portugal. Em 2003, com 30 pessoas com tuberculose e 30 pessoas saudáveis, obteve-se um alfa de Cronbach de 0,94 (Pais-Ribeiro & Antunes, 2003). Em 2011, num estudo com 171 pessoas em situação não-clínica apurou-se um alfa de Cronbach de 0,92 (Monteiro, 2011) e em 2015, com 384 pessoas que recorriam a serviços de saúde no geral e a serviços socias, obteve-se um alfa de Cronbach de 0,94 (Pais-Ribeiro et al., 2015). Quanto à versão com 12 itens, foi validada para Portugal com uma população de 790 estudantes do ensino secundário, tendo-se verificado uma consistência interna de 0,91 (Laranjeira, 2008). É possível verificar que, em todos os estudos, os valores de fiabilidade são aceitáveis (Marôco, 2018). A realização de estudos de validação da escala especificamente em profissionais de saúde ainda é escassa, embora já tenha sido feita em diferentes países. Na Índia, com 448 profissionais em unidades de saúde, verificou-se que 41,1% apresentavam sinais de saúde mental prejudicada (Vinod et al., 2017), embora nenhuma medida de consistência interna tenha sido apresentada. No Japão, com profissionais emigrados da Indonésia, apurou-se uma consistência interna de 0,89 (Sato et al., 2016), sendo que 22,5% dos profissionais apresentavam menor perceção da sua saúde mental. Num estudo recente, com aplicação do GHQ28 a uma população de enfermeiros provenientes da rede de cuidados nacional, procedeu-se à verificação da confiabilidade do instrumento (consistência interna de 0,94) e da validade de construto (KMO = 0,946 e teste de esfericidade de Bartlett com p < 0,001). A análise evidenciou que 60,6% dos participantes apresentavam perceção negativa da sua saúde mental, 71,6% percecionavam sintomas somáticos, 76% ansiedade significativa, 94,1% alguma forma de disfunção social e 22,2% sintomas de depressão severa (Seabra et al., 2019). Pela falta de estudos em Portugal acerca deste tópico, justifica-se um maior aprofundamento das propriedades psicométricas da escala, assim como da sua estrutura de forma (Marôco, 2018), para contribuir para a adaptação deste instrumento nesta população.

Metodologia Estudo metodológico de validação de instrumentos de medida (Marôco, 2018; Hair et al., 2009). Foram incluídos no estudo 1.264 enfermeiros, numa amostra de conveniência, a partir de um universo de 69486 enfermeiros inscritos na Ordem dos Enfermeiros Portugueses (OE) que disponibilizou um link no seu website entre abril e julho de 2017. Os enfermeiros foram convidados a responder por correio eletrónico. Através deste link os participantes acediam a um questionário de autopreenchimento, para caracterização sociodemográfica,

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20136 DOI: 10.12707/RV20136

Seabra, P. et al.

profissional e laboral e ainda uma avaliação de saúde mental pelo GHQ-28 (Pais-Ribeiro & Antunes, 2003). A necessidade de preenchimento da totalidade do GHQ minimizou as não respostas. Os dados foram depois extraídos da base de dados em formato Excel para Windows. A análise estatística foi feita através do software IBM SPSS Statistics, versão 25 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) para Windows. A análise da estrutura relacional dos itens foi realizada através da análise fatorial exploratória (AFE) sobre a matriz das correlações, com extração dos fatores pelo método das componentes principais, seguida de uma rotação Varimax, à semelhança de estudos prévios com o mesmo instrumento (Pais-Ribeiro et al., 2015). A validade da AFE foi avaliada através de: matrizes de correlações e correlações parciais, medida Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e teste de esfericidade de Bartlett, assumindo-se quanto à adequação do modelo (KMO) a referência: adequação média valores entre 0,7-0,8, boa entre 0,8-0,9 e excelente entre 0,9-1,0, assim como a necessidade de um p value no teste de Bartlett < 0,05 (Marôco, 2018; Hair et al., 2009). Os fatores comuns retidos foram aqueles que apresentaram um valor próprio (eigenvalue) superior a 1, em consonância com o scree plot e a percentagem da variância retida de acordo com Marôco (2018). No que se refere ao peso fatorial dos itens, e quando se observa uma carga cruzada em mais que um fator, a opção foi que o peso mínimo tem de ser superior a 0,3 (para amostras maiores que 350 participantes) e a diferença entre estes têm que ser maior que 0,1 (Mâroco, 2018), a que se associou uma avaliação qualitativa quando o mesmo respeitava estes critérios e estava alocado a mais que um fator. Procedeu-se à avaliação da consistência interna do instrumento, através do alfa de Cronbach, que nos dá o grau com que os diferentes itens que constituem um instrumento, e que medem o mesmo construto, produzem pontuações semelhantes (Oliveira, 2014) e avaliou-se a sensibilidade psicométrica e de diagnóstico como sugerido por Marôco (2018). Para a determinação dos pontos de corte da escala, a sua sensibilidade e especificidade, no geral e nas subescalas, utilizou-se a curva ROC e o Índice de Youden, tendo como padrão apenas a avaliação comparativa com a GHQ28. Foi solicitada e obtida autorização para utilização do GHQ28 aos autores da validação do instrumento para a população portuguesa. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, parecer nº 23/2017 e encontra-se publicado (Seabra et al., 2019), fazendo-se neste estudo um aproveitamento secundário dos dados.

Resultados A caracterização sociodemográfica da amostra revelou que 83,2% (1052) dos participantes eram mulheres, com uma mediana de idades de 36 anos (AIQ = 14) com idade mínima de 22 e máxima de 64, que 87,7% (1108) viviam acompanhados e que 55,0% (695) tinham dependentes a seu cargo. A nível profissional, 60,0% (759) exerciam em contexto hospitalar e 22,2% (280) nos cuidados de saúde primários, 58,5% (740) trabalhavam por turnos, com a mediana de 40 (AIQ = 15) horas de trabalho por semana e o tempo médio de experiência profissional encontrado foi de 15,2 (±9,5) anos. A AFE foi precedida do diagnóstico da fatorabilidade da matriz de correlação do GHQ-28. A inspeção visual da matriz de correlações revelou um número substancial de correlações superiores a 0,30, sugerindo a existência de uma estrutura de agrupamento dos itens, e a inspeção das correlações parciais (matriz anti-imagem), com valores inferiores a 0,7, sugerindo que os itens, individualmente, podem ser explicados pelos outros itens que compõem o fator (Hair et al., 2009). O teste de esfericidade de Bartlett revelou significância estatística para a matriz de correlações (p < 0,001) e a medida KMO um valor de 0,946 que traduz uma fatorabilidade da matriz de correlações excelente, de acordo com os critérios definidos por Marôco (2018). Confirmou-se, assim, a validade da AFE para a matriz de correlações do GHQ-28. Seguidamente procedeu-se à AFE, conduzida pelo método das componentes principais, seguida de uma rotação Varimax para extração dos fatores. A decisão sobre o número de fatores a ser extraído foi tomada com base na regra do eigenvalue superior a 1 e o scree plot (Marôco, 2018), definindo uma estrutura relacional dos itens do GHQ-28 explicada por quatro fatores latentes. Na avaliação da matriz fatorial, os itens 3, 16, 21 e 26 apresentaram pesos fatoriais (correlação item-fator) elevados, quase sobreponíveis, em mais que um fator e com diferenças entre eles < 0,10 (Tabela 1). Este facto pode ocorrer se, segundo Marôco (2018), um item for explicado em simultâneo por mais do que um fator, o que não contribui para a ortogonalidade (não correlação) das dimensões da escala. Verificando-se esta condição, pondera-se a eliminação desses itens. Antes de se tomar essa decisão, procedeu-se à análise adicional com métodos rotacionais ortogonais Quartimax e Equimax, procurando definir uma estrutura simples, em que cada variável se associasse a um único fator (Hair et al., 2009). No entanto, a análise com estes métodos manteve esse problema fundamental.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20136 DOI: 10.12707/RV20136

Seabra, P. et al.

Tabela 1 Matriz fatorial rodada a 28 itens (resumida) Pesos Fatoriais

ITENS

Fator 1

Fator 2

Fator 3

Fator 4

GHQ (28 itens incluídos)

KMO 0,946

3 - Tem-se sentido em baixo de forma e mal-disposto?

0,501

0,508

16 - Tem levado mais tempo a fazer as tarefas normais?

0,494

0,437

21 - Tem tido prazer nas suas atividades normais do dia-a-dia?

0,405

0,476

26 - Acha que às vezes não consegue fazer nada por causa dos nervos?

0,401

0,491

Eigenvalue

11,122

2,557

1,930

1,105

Variância explicada

39,7%

9,1%

6,9%

3,9%

Variância cumulativa explicada

39,7%

48,8%

55,7%

59,7%

Nota. GHQ = Questionário de Saúde Geral; KMO = Medida Kaiser-Meyer-Olkin. A negrito apresentam-se os pesos fatoriais, conservando os valores de correlação item-fator acima de 0,32 (Tabachnick & Fidel, 2007).

Procedeu-se então à eliminação sucessiva de cada item (3, 16, 21 e 26, por esta ordem) e respetiva avaliação da matriz fatorial gerada em cada passo. Os resultados da AFE realizada com os itens 27, 26 e 25, continuaram a mostrar pesos fatoriais cruzados elevados, com diferenças de < 0,10, procedendo-se, assim, à eliminação desses itens da escala. Posteriormente, o diagnóstico da fatorabilidade da matriz de correlação do GHQ com 24 itens revelou um teste de esfericidade de Bartlett com significância estatística (p < 0,001) e uma medida de KMO = 0,931

que traduz uma fatorabilidade da matriz de correlações excelente (Marôco, 2018), confirmando a validade da AFE para a matriz de correlações dos itens. Seguidamente, conduziu-se a AFE pelo método das componentes principais, seguida de uma rotação Varimax para extração dos fatores. A estrutura relacional mais estável da escala com 24 itens foi explicada por quatro fatores latentes, extraídos com base nos pesos fatoriais de cada item, nas comunalidades, na regra do eigenvalue > 1, as covariâncias e o scree plot (Marôco, 2018; Tabela 2).

Tabela 2 Matriz fatorial rodada a 24 itens Pesos Fatoriais

ITENS

Fator 1

Fator 2

Fator 3

Fator 4

0,320

0,519

0,513

1- Tem-se sentido perfeitamente bem de saúde?

0,366

2- Tem sentido necessidade de um tónico?

0,306

0,406

0,337

4- Tem-se sentido doente?

0,414

0,563

0,612

5- Tem tido dores de cabeça?

0,816

0,733

6- Tem tido uma sensação de aperto na cabeça ou pressão na cabeça?

0,797

0,723

7- Tem tido ataques de frio ou calor?

0,479

0,377

8- Tem perdido o sono devido a preocupações?

0,663

0,331

0,587

9- Depois de adormecer acorda várias vezes?

0,557

0,365

0,457

10- Tem-se sentido constantemente sob tensão?

0,771

0,700

11- Tem-se sentido irritável e de mau humor?

0,701

0,643

12- Tem-se sentido assustado ou tem entrado em pânico sem razão?

0,597

13- Tem tido a sensação de que está tudo a cair em cima de si?

0,745

0,684

14- Tem-se sentido permanentemente nervoso e tenso?

0,766

0,743

15- Tem conseguido manter-se ativo e ocupado?

0,337

0,536

0,535

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0,394

Seabra, P. et al. 17- Acha que, de um modo geral, tem trabalhado bem?

0,773

0,638

18- Sente-se satisfeito com a maneira como tem cumprido as suas tarefas?

0,777

0,668

19- Tem-se sentido útil no que faz?

0,751

0,607

20- Tem-se sentido capaz de tomar decisões?

0,733

0,603

0,343

0,591

22- Tem-se considerado uma pessoa sem valor nenhum?

0,592

23- Tem sentido que já não há nada a esperar da vida?

0,772

0,720

24- Tem sentido que a vida já não vale a pena?

0,797

0,740

25- Já pensou na hipótese de um dia vir a acabar consigo?

0,824

0,695

27- Tem dado consigo a pensar estar morto e longe de tudo?

0,803

0,722

28- Acha que a ideia de acabar com a sua vida está sempre a vir-lhe à cabeça?

0,847

0,743

Eigenvalue

9,391

2,451

1,861

1,062

Variância explicada

39,1%

10,2 %

7,8 %

4,4 %

Variância cumulativa explicada

39,1%

49,3%

57,1%

61,5%

Nota. h2 = Comunalidades. A negrito apresentam-se os pesos fatoriais, conservando os valores de correlação item-fator acima de 0,32 (Tabachnick & Fidel, 2007).

A matriz fatorial revelada após a eliminação dos quatro itens, minimiza o número de pesos fatoriais significantes sobre cada linha, fazendo com que cada variável se associe com um único fator e, esta matriz, mostra-nos a estrutura de fatores latentes (correlações item-fator) amplamente conhecida e divulgada na literatura, em que o primeiro fator se relaciona com Ansiedade e insónia (mantendo sete itens originais), o segundo com Depressão grave (passa a ter seis itens), o terceiro com Disfunção social (passa a ter cinco itens) e o quarto com Sintomas somáticos (passa a ter seis itens). O modelo fatorial retido reproduz bem a estrutura correlacional observada a partir do critério das comunalidades (Hair et al., 2009) e a matriz dos resíduos (Marôco, 2018). As comunalidades, superiores a 0,3 demonstram que os quatro fatores retidos são apropriados para descrever a estrutura correlacional latente entre os itens. Por sua vez, a matriz de resíduos no modelo, que

resulta da diferença entre a matriz das correlações observadas e a matriz das correlações estimadas pelo modelo, revela 79% de resíduos com valores absolutos inferiores a 0,05. Uma percentagem elevada de resíduos (>50%) inferiores a 0,05 é indicador de um modelo fatorial com bom ajustamento (Marôco, 2018). A avaliação da fiabilidade do instrumento (com 24 itens) revelou um alfa de Cronbach de 0,93 e para as diferentes dimensões: Sintomas somáticos α = 0,820; Ansiedade e insónia α = 0,890; Disfunção social α = 0,810; Depressão grave α = 0,900. Os valores observados sugerem homogeneidade dos itens em cada uma das dimensões do instrumento. Na proposta que apresentamos (24 itens), a eliminação de itens não revelou alterações significativas na fiabilidade da escala total, comparativamente à versão original (28 itens), nem nas suas subescalas, agora com menos itens em três delas (Tabela 3).

Tabela 3 Comparação das medidas de consistência interna da GHQ a 28 e a 24 itens Consistência interna (alfa de Cronbach)

GHQ28

GHQ24

Total

Sintomas somáticos

Ansiedade e insónia

Disfunção social

Depressão

0,940

0,850

0,890

0,842

0,900

0,930

0,820

0,890

0,810

0,900

grave

Nota. GHQ28 = Questionário de Saúde Geral 28 itens; GHQ24 = Questionário de Saúde Geral 24 itens. Outro passo dado que reforça a análise da estrutura da escala é a correlação entre fatores, que obrigatoriamente tem de ser significativa, e a correlação entre fatores deve

ser < 0,70, demonstrando a sua independência. Na Tabela 4 apresentam-se os valores com base nos coeficientes de correlação de Spearman.

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Seabra, P. et al.

Tabela 4 Matriz de correlações entre os fatores da escala GHQ a 24 itens Sintomas somáticos

Fatores Sintomas somáticos

1,000

Ansiedade e insónia

Disfunção social

Ansiedade

0,717*

1,000

Disfunção social

0,485*

0,505*

1,000

Depressão

0,428

0,501

0,342*

Depressão grave

1,000

Nota. * A correlação é significativa no nível 0,01 (2 extremidades); GHQ = Questionário Geral de Saúde.

Procedeu-se também à avaliação da sensibilidade psicométrica dos itens, através das medidas de forma (Marôco, 2018). A análise dos coeficientes de assimetria e achatamento dos itens revelaram valores de 2,191 e 3,959 respetivamente, o que de acordo com Kline (2011), indica que os itens da escala têm a capacidade de discriminar indivíduos que são estruturalmente diferentes. Quanto à avaliação da sensibilidade de diagnóstico/clínica, o GHQ com 24 itens mantém a capacidade de discriminar diferenças estatisticamente significativas na perceção da saúde mental. Por exemplo, face ao género (homens: me = 20,00, AIQ = 14,75; mulheres: me = 24, AIQ = 16; U = 131039,50; p ≤ 0,001) e face à prática de atividade desportiva/hobbie (sim: me = 21, AIQ = 14; não: me = 26, AIQ = 16; U = 241145,00; p ≤ 0,001). Em relação às subescalas (medida ajustada ao número de itens) e face às mesmas variáveis, verificam-se diferenças face ao género na subescala Sintomas Somáticos (homens: me = 5, AIQ = 5; mulheres: me = 7, AIQ = 6; U =

132447,50; p ≤ 0,001), na subescala Ansiedade (homens: me = 7, AIQ = 7; mulheres: me = 9, AIQ = 7; U = 130420,50; p ≤ 0,001) e na subescala Disfunção Social (homens: me = 5, AIQ = 2; mulheres: me = 6, AIQ = 3; U = 122997,00; p < 0,05); face à pratica de atividade desportiva/hobbie verificam-se diferenças na subescala Sintomas Somáticos (sim: me = 6, AIQ = 5; não: me = 7, AIQ = 6; U = 236115,50; p ≤ 0,001), na subescala Ansiedade (sim: me = 8, AIQ = 6; não: me = 10, AIQ = 7,75; U = 239517,50; p ≤ 0,001), na subescala Disfunção Social (sim: me = 5, AIQ = 2; não: me = 6, AIQ = 3; U = 228251,50; p ≤ 0,001) e na subescala Depressão Grave (sim: me = 1, AIQ = 3; não: me = 1, AIQ = 5; U = 220532,00; p < 0,05). Apurando ainda a sensibilidade clínica em termos da saúde mental com os 28 itens, comparativamente ao instrumento com 24 itens, ajustando a média ao número de itens, verifica-se que os valores apurados são sensivelmente os mesmos (Tabela 5).

Tabela 5 Comparação da sensibilidade clínica da GHQ a 28 e a 24 itens Total Média (±DP) / Mediana (AIQ)

Sintomas somáticos Média (±DP) / Mediana (AIQ)

Ansiedade e insónia Média (±DP) / Mediana (AIQ)

Disfunção social Média (±DP) / Mediana (AIQ)

Depressão grave Média (±DP) / Mediana (AIQ)

GHQ28

30,09 (±13,86) 28 (18)

8,35 (±,30) 8 (6)

9,13 (±4,83) 9 (7)

9,23 (±3,13) 4 (4)

3,38 (±4,34) 2 (5)

GHQ24

25 (±11,92) 24 (16)

6,86 (±3,70) 6 (5)

9,13 (±4,84) 9 (7)

6,32 (±2,28) 6 (2)

2,70 (±3,83) 1 (4)

GHQ28a/24a

Média 1,07 / 1,04

Média 1,19 / 1,14

Média 1,30 / 1,30

Média 1,31 / 1,26

Média O,48 / 0,45

Nota. a = Ajustado ao número de itens; GHQ28 = Questionário de Saúde Geral 28 itens; GHQ24 = Questionário Geral de saúde 24 itens; DP = Desvio padrão; AIQ = Amplitude interquartílica.

Por último, perspetivando a validade clínica e tendo em conta os valores de referência para se interpretar os resultados, ou seja, os valores a partir dos quais os avaliados devem ser aconselhados a uma avaliação clínica

mais precisa, realizamos a análise da curva ROC, tanto para a escala no total como para as subescalas. As análises revelaram áreas sob a curva (AUC), que variaram entre 0,993 e 1 com p < 0,001 (Tabela 6).

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Seabra, P. et al.

Tabela 6 AUC da Curva ROC Escala

AUC

GHQ24-Total

0,996

GHQ24-Sintomas somáticos

0,993

GHQ24-Ansiedade

1,000

GHQ24-Disfunção social

0,990

GHQ24-Depressão

0,996

<0,001

Nota. GHQ24 = Questionário de Saúde Geral 24 itens; AUC = Área sob a curva; p = teste de significância.

Procedendo-se, com recurso ao Índice de Youden, à determinação dos pontos de corte e respetivas sensibilidades e especificidades da escala no total, obteve-se o valor de

20,5, a que corresponde sensibilidade de 96,3% e especificidade de 98,4%. Os valores relativos às subescalas podem ser visualizados na Tabela 7.

Tabela 7 Pontos de corte, sensibilidade e especificidade da GHQ com 24 itens Ponto de corte

Sensibilidade

Especificidade

GHQ24-Total

20,5

96,3%

98,4%

GHQ24-Sintomas somáticos

4,5

96,2%

98,1%

GHQ24-Ansiedade

5,5

100,0%

GHQ24-Disfunção social

4,5

94,3%

98,6%

GHQ24-Depressão

4,5

95,4%

98,5%

Escala

Nota. GHQ24 = Questionário de Saúde Geral 24 itens.

Discussão O desafio de reavaliar as propriedades psicométricas e a fatorialidade de uma escala com vasto uso nacional e internacional, é seguramente necessário, principalmente, por ser pouco estudada a sua aplicabilidade em profissionais de saúde. O tamanho da amostra permitiu este aprofundamento de modo a estarem garantidas a fiabilidade das análises estatísticas e a tornar mais robustas as conclusões e a proposta apresentada. Reavaliámos e foram mantidos os quatro fatores originais da escala nomeadamente, Ansiedade e insónia (mantendo sete itens originais), Depressão grave (passa a ter seis itens), Disfunção social (passa a ter cinco itens) e Sintomas somáticos (passa a ter seis itens), com a garantia dos eigenvalue e variância explicada por fator sustentada nas diferentes recomendações consultadas e garantindo a significância estatística dos pesos fatoriais (Hair et al., 2009; Marôco 2018). A necessidade de propor uma nova estrutura, discutir a eliminação dos itens e a sua distribuição fatorial (saturação dos itens em mais de um fator, não ortogonalidade da escala, independência de fatores) deve seguir as recomendações estatísticas consensualizadas e

manter a integridade teórica dos construtos (Hair et al., 2009), o que se considera ter sido conseguido, seguindo as recomendações de outras versões mais reduzidas e desenvolvidas a nível internacional e nacional (Laranjeira, 2008; Kashyap & Singh, 2017). Neste caso, a opção foi partir da sua versão mais extensa pela especificidade da amostra. Confirmaram-se os fatores determinados previamente, o que permite uma avaliação imediata da significância prática dos resultados, ou seja, confirmou-se a identificação de variáveis-chave que neste caso são as próprias dimensões (Hair et al., 2009). Na análise destes dados é de notar que os itens 3, 16, 21 e 26 saturavam em dois fatores, 1 e 4, 3 e 4, 1 e 3, 1 e 2, respetivamente, refletindo uma aproximação concetual e de interação entre construtos teóricos (quadros psicológicos) com pontos comuns, nomeadamente entre sintomatologia somática e ansiedade, entre a sensação de disfunção social e a sintomatologia somática, entre a ansiedade e a sensação de disfunção social e, por último, entre a depressão e ansiedade, tal como assinalado pela literatura (Lu et al.,

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20136 DOI: 10.12707/RV20136

Seabra, P. et al.

2019). Sabemos que são sintomas ou expressões do estado mental das pessoas, com fronteiras que se influenciam mutuamente, até porque os seus indicadores objetivos e subjetivos são frequentemente similares. Os domínios do instrumento têm tido uma organização com base na literatura (Pais-Ribeiro et al., 2015), com a capacidade de apontar indicações clínicas independentes, verificado pela independência das correlações entre construtos (entre 0,342 e 0,717). Tal como identificado anteriormente, apurou-se uma correlação maior entre as subescalas Ansiedade e insónia e Sintomas somáticos (Pais-Ribeiro & Antunes, 2003). Deste modo, os itens mencionados foram retirados após a exploração de soluções ortogonais e não ortogonais. Os itens retirados são efetivamente de ligação aos construtos teóricos das suas subdimensões, mas os resultados de fiabilidade, tendo como elemento comparativo o GHQ28, revelam que esses construtos conseguem ser medidos sem a presença dos itens eliminados, como demostram os resultados na escala total e nas subescalas, quando se ajusta a média obtida ao número de itens, e quando se avalia a sua sensibilidade clínica face a algumas variáveis sociodemográficas ou socioprofissionais (Hair et al., 2009; Mâroco, 2018; Pais-Ribeiro et al., 2015). Poder-se-á justificar a realização de um estudo metodológico com o objetivo primário de validação desta versão reduzida com 24 itens, comparando com instrumentos padrão de análise do outcome geral e das subdimensões. Por exemplo, o Short Form-36, questionário de avaliação de saúde, usado por Pais-Ribeiro e Antunes (2003) e outros clinicamente relevantes para os construtos. Destaque-se, ainda, que os itens 3 e 26, já anteriormente tinham sido identificados, como assumindo carga elevada em mais de um fator, tendo-se questionado a sua discriminação (Pais-Ribeiro et al., 2015). Para a sua operacionalidade, na escala total com 28 itens a literatura propõe uma pontuação de 23/24 como valor fronteira para se estar em presença de um caso para posterior avaliação clínica, e o valor acima de 4/5 nas subescalas (com sete itens cada; Pais-Ribeiro et al., 2015). Estes resultados, apontam a possibilidade de se fazer uma adaptação para o número de itens quer na escala global, quer nas subescalas, com a particularidade de estas ficarem com um número de itens entre cinco e sete. A escala global ficará com intervalo possível de respostas entre 0-72 e as subescalas com cinco itens entre 0-15, as subescalas com seis itens entre 0-18 e a que se mantém com sete itens entre 0-21. Neste processo, realizou-se a análise tendo-se principalmente em conta o que os dados estatísticos foram apresentando, evitando a variabilidade que é proporcionada pelos vários métodos para extração, rotação e pontuação de fatores. Considera-se que cada método produz resultados diferentes, pelo que se evitou o caminho de experimentar diversos métodos até que os resultados concordassem com alguma convicção prévia do grupo de investigadores, tal como referido na literatura (Oliveira, 2014). Uma opção mais psicométrica e menos teórica-clínica (Pais-Ribeiro et al., 2015), mas que se apresenta fiável, uma vez que a análise qualitativa manteve os itens nos fatores com maior peso. No que se refere à aplicabilidade prática, a análise da curva

ROC permite considerar que o GHQ24 mantém excelentes características psicométricas, quando comparado com o GHQ28. Será necessário, no futuro, providenciar a validação de critério com instrumentos gold standard para cada uma das dimensões. É necessário considerar que este processo de reavaliação das propriedades psicométricas beneficiaria da utilização de outro instrumento, com um construto teórico aproximado, para se poder reforçar com uma análise de validação concorrente, o que pode ser considerado uma limitação deste estudo. O processo de seleção dos participantes, pode ser apontado também como uma limitação do estudo pois, apesar do acesso ser pelo site da OE, não se podia garantir que o acesso fosse realizado exclusivamente por estes.

Conclusão O resultado da análise das propriedades psicométricas do GHQ28 sugere uma redução do número de itens de 28 para 24 (perdendo os itens 3, 16, 21 e 26, que eram explicados em simultâneo por mais do que um fator). Mantém uma estrutura fatorial ortogonal (não correlacionada), teoricamente significativa e fácil de interpretar num instrumento que produz uma pontuação única, resultante da soma das diferentes dimensões. Avaliando o comportamento do GHQ a 24 itens, confirma-se boa consistência interna da escala e das suas dimensões, e o contributo homogéneo e significativo dos itens para a avaliação do conceito e das dimensões que o constituem. Confirma-se também a capacidade da escala em discriminar indivíduos estruturalmente diferentes e com perceções distintas, numa manifestação da sensibilidade do instrumento na avaliação de indicadores de sintomatologia em saúde mental e bem-estar psicológico. A redução do número de itens, permite uma redução do tempo de resposta dos participantes, sem perda de fiabilidade nos resultados. Este estudo reforça a necessidade de reavaliar periodicamente as propriedades de um instrumento de utilização global, nomeadamente quando se utiliza numa população diferente e específica. No futuro, sugere-se dar continuidade a este estudo com uma população de profissionais de saúde não enfermeiros, de forma a expandir o processo de validação junto de profissionais de saúde. Contribuição de autores Conceptualização: Seabra, P., Lopes, J., Calado, M. Tratamento de dados: Seabra, P., Lopes, J., Calado, M., Capelas, M., Pessoa, E. Metodologia: Seabra, P., Lopes, J., Calado, M., Capelas, M., Pessoa, E. Redação - preparação do rascunho original: Seabra, P., Lopes, J., Calado, M., Capelas, M., Pessoa, E. Redação - revisão e edição: Seabra, P., Lopes, J., Calado, M., Capelas, M., Pessoa, E. Referências bibliográficas

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Segurança do doente na atenção primária: perceção de profissionais de equipas de saúde da família

Patient safety in primary health care: the perceptions of professionals working in family health teams Seguridad del paciente en atención primaria: percepción de los profesionales de los equipos de salud familiar Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro 1 https://orcid.org/0000-0001-9365-7228 Rafaela Dias Pardini 2 https://orcid.org/0000-0003-0725-8656 Joseane da Silva 3 https://orcid.org/0000-0002-0053-5764 Aline Carrilho Menezes 1, 4 https://orcid.org/0000-0001-7658-4039 Elaine Cristina Dias Franco 1 https://orcid.org/0000-0001-8744-7726 Luciana Regina Ferreira da Mata 5 https://orcid.org/0000-0002-5080-4643 Cecília Godoi Campos 6 https://orcid.org/0000-0002-0075-8909

Universidade Federal de São João del-Rei, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil.

Universidade do Estado de Minas Gerais, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil

Secretaria Municipal de Saúde de Divinópolis, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil

Escola Técnica de Enfermagem do Complexo de Saúde São João de Deus, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil

Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil

Autor de correspondência Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro E-mail: helen.cristiny@ufsj.edu.br

Recebido: 02.06.20 Aceite: 24.02.21

Resumo Enquadramento: Considerando que muitos cuidados acontecem na atenção primária à saúde, é necessária uma melhor compreensão da segurança do doente neste nível de atenção. Objetivo: Analisar a perceção de profissionais de saúde que atuam em equipas de saúde da família acerca da segurança do doente. Metodologia: Estudo exploratório com abordagem qualitativa. Participaram 23 profissionais (enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos e agentes comunitários) de 6 equipas de estratégia de saúde da família no Brasil. Os dados foram recolhidos através de entrevistas com guião semiestruturado. Utilizou-se a técnica de análise de conteúdo temática de Bardin. Resultados: Da análise dos dados emergiram duas categorias temáticas: (Des) Conhecimento sobre os princípios da segurança do doente e Atuação dos profissionais e estratégias para a promoção da segurança do doente Conclusão: A segurança do doente na atenção primária à saúde ainda é um tema que apresenta fragilidade de conhecimento por parte dos profissionais do estudo. Os enfermeiros foram os únicos profissionais que destacaram a repercussão atual da temática. Palavras-chave: segurança do paciente; estratégia saúde da família; equipe de assistência ao paciente; atenção primária à saúde Abstract Background: Given that a considerable amount of care is provided in primary health care settings, a better understanding of patient safety at this level of care is essential. Objective: To explore the perceptions of patient safety among healthcare professionals working in family health teams. Methodology: An exploratory study, using a qualitative approach, was carried out with 23 health professionals (nurses, nurse technicians, physicians, and community health agents) from 6 family health strategy teams in Brazil. Data were collected through semi-structured interviews and analyzed using Bardin’s thematic content analysis method. Results: Two thematic categories emerged from the data analysis: (Lack of ) Knowledge about patient safety principles and Professionals’ actions and strategies for promoting patient safety. Conclusion: Patient safety in primary health care is an issue still poorly understood among the study participants. The nurses were the only professionals who highlighted its current impact. Keywords: patient safety; family health strategy; patient care team; primary health care Resumen Marco contextual: Considerando que gran parte de los cuidados se realiza en la atención primaria, se necesita una mejor comprensión de la seguridad del paciente en este nivel de atención. Objetivo: Analizar la percepción de los profesionales sanitarios que trabajan en los equipos de salud familiar sobre la seguridad del paciente. Metodología: Estudio exploratorio con enfoque cualitativo. Participaron 23 profesionales (enfermeros, técnicos de enfermería, médicos y trabajadores comunitarios) de 6 equipos de estrategia de salud familiar de Brasil. Los datos se recogieron mediante entrevistas con un guion semiestructurado. Se utilizó la técnica de análisis de contenido temático de Bardin. Resultados: Del análisis de los datos surgieron dos categorías temáticas: (Des)conocimiento de los principios de la seguridad del paciente y Actuación de los profesionales y estrategias para la promoción de la seguridad del paciente. Conclusión: La seguridad del paciente en la atención primaria sigue siendo un tema que presenta cierta fragilidad de conocimiento por parte de los profesionales del estudio. Los enfermeros fueron los únicos profesionales que destacaron la repercusión actual del tema. Palabras clave: seguridad del paciente; estrategia de salud familiar; grupo de atención al paciente; atención primaria de salud Como citar este artigo: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D., Silva, J., Menezes, A. C., Franco, E. C., Mata, L. R., & Campos, C. G. (2021). Segurança do doente na atenção primária: perceção de profissionais de equipas de saúde da família. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20082. https://doi.org/10.12707/RV20082

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Introdução A segurança do doente tornou-se uma das prioridades de discussão em todos os níveis de atenção à saúde. É fundamental prestar assistência isenta de riscos ao paciente, eficaz, eficiente e resolutiva. Os estudos com enfoque nesta temática, na sua maioria, são realizados em contexto hospitalar (Marchon et al., 2015). No entanto, é na atenção primária à saúde (APS) que se concentra grande parte dos cuidados realizados à população, desde ações individuais e coletivas relacionadas com a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravamento do estado de saúde até ao diagnóstico, tratamento e reabilitação (Paranaguá et al., 2016). Neste sentido, tornam-se necessários estudos relacionados com a segurança do doente na APS. A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi o arranjo estrutural adotado pelo Ministério da Saúde no Brasil para reorientar o modelo de atenção à saúde a partir da APS (Marchon & Junior, 2014; Portaria nº 2.436 do Ministério da Saúde, 2017). A equipa de saúde da família deve conhecer os princípios e os conceitos da segurança do doente para alicerçar a tomada de decisão no cuidado de forma mais segura, procurando práticas fundamentadas na qualidade e eficácia do cuidado (Marchon & Junior, 2014). Assim, o presente estudo tem por objetivo analisar a perceção acerca da segurança do doente, de profissionais de saúde que atuam em equipas de saúde da família.

Enquadramento A segurança do doente é uma das dimensões da qualidade da assistência, sendo entendida como um conjunto de medidas e políticas que visam a redução, a um mínimo aceitável, do risco de ocorrência de dano desnecessário ao paciente durante a assistência (Institute of Medicine [IOM], 2000; World Health Organization [WHO], 2009). A temática destacou-se após a publicação do relatório To err is human: building a safer health system do Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América. Este documento apresentou resultados de estudos que mostraram que os seres humanos cometem erros, os quais podem ser evitados com organização, planeamento e gestão adequada (IOM, 2000). Em 2013, no Brasil, foi instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente que propõe contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, inclusive em unidades de APS (Resolução - RDC nº 36 do Ministério da Saúde). Um estudo brasileiro realizado no Rio de Janeiro em unidades da ESF, constatou uma taxa de incidência de incidentes de 1,11%, sendo os fatores contribuintes divididos em: falhas no cuidado (34,00%), na gestão (16,13%) e na comunicação (65,53%; Marchon et al., 2015). Outro estudo realizado no Brasil, em que diferentes perspetivas sobre a segurança do doente foram analisadas do ponto de vista de quem participa diariamente na APS (o gerente local, os profissionais de saúde e os pacientes), revelou barreiras para a promoção da segurança do doente, nomeadamente, a descontinui-

dade dos cuidados, as interrupções durante as consultas, as falhas na comunicação e no trabalho em equipa. Este estudo revelou problemas de comunicação em diferentes níveis envolvendo pacientes, trabalhadores e gerentes, destacando também a importância do conhecimento compartilhado para promover a segurança do doente no cuidado primário (Vasconcelos et al., 2019). Um estudo realizado em França constatou que os incidentes que ocorreram na APS foram três vezes mais relacionados com a organização dos cuidados de saúde do que com o conhecimento e habilidades dos profissionais de saúde e, especialmente, com o fluxo de trabalho e a comunicação entre os profissionais e com os pacientes. Constatou-se que dos 317 incidentes relatados, 270 foram considerados evitáveis (Michel et al., 2017). Após a análise da literatura, observa-se que, de facto, acontecem incidentes na APS, sendo necessária uma melhor compreensão da segurança do doente neste importante nível de prestação de cuidados. Na verdade, um estudo realizado na Califórnia apontou ser essencial para as práticas na rede de APS, a criação de equipas que compartilham responsabilidades na assistência clínica e nas tarefas administrativas. Para isso, são necessários ambientes com estrutura física adequada e áreas comuns de trabalho entre todos os profissionais, para interação e comunicação efetiva. Por outro lado, há barreiras de implementação para a segurança da assistência na APS, como restrições financeiras, alta rotatividade de profissionais e resistência cultural para mudanças necessárias (Lyson et al., 2018).

Questão de investigação Qual a perceção dos membros das equipas de saúde da família sobre a segurança do doente?

Metodologia Estudo exploratório com abordagem qualitativa realizado em seis unidades de ESF de um município de médio porte do centro-oeste do estado de Minas Gerais, Brasil. Os participantes foram 23 profissionais que atuavam nas unidades há pelo menos 6 meses: enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos e agentes comunitários de saúde. Foram excluídos profissionais em período de férias ou licença de qualquer natureza. Os participantes foram identificados pelas primeiras letras referentes ao nome da sua profissão, a saber: E para enfermeiro, TE para técnico de enfermagem, M para médico e AC para agente comunitário, acrescido do número de ordem das entrevistas (E1... E6; TE1... TE6; M1... M6; AC1... AC6). Os dados foram recolhidos em salas reservadas dentro das próprias unidades entre setembro de 2017 e fevereiro de 2018, através de entrevista com guião semiestruturado, o qual comtemplava nove questões abertas: 1) O que você entende por segurança do doente na ESF? Qual importância desta temática neste nível de atenção? 2) O que você entende por incidente na assistência ao usuário? 3) Fale-me sobre a ocorrência e os tipos de incidentes decorrentes

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da assistência em seu quotidiano de trabalho. 4) Fale-me sobre a causa da ocorrência de incidentes decorrentes da assistência em seu quotidiano de trabalho. 5) Fale-me sobre as ações de correção dos incidentes decorrentes da assistência em seu quotidiano de trabalho. 6) Fale-me sobre as ações de prevenção e minimização dos incidentes decorrentes da assistência em seu quotidiano de trabalho. 7) Como você acha que deve ser a participação do usuário na busca por sua segurança durante a assistência? Quais estratégias gestores e profissionais poderiam realizar? 8) Fale-me sobre a sala de espera como um local para promoção da segurança do doente. 9) Você já ouviu falar de um incidente que ocorreu na ESF? Você já vivenciou algum? No final, foi dada oportunidade aos participantes de abordarem algo mais dentro da temática em questão. Ressalta-se que o guião semiestruturado foi apreciado quanto ao seu conteúdo por três docentes que atuam na área e possuem publicações relativas a segurança do doente na APS. As entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra para análise e categorização dos dados. A duração média das entrevistas foi de 24 minutos. Os dados foram analisados com base no referencial de Bardin (2012) em três fases: 1) pré análise: preparação, a organização e a leitura flutuante do material; 2) exploração do material: que consistiu em elencar partes do texto, criar categorias para cada tipo de assunto; 3) tratamento dos resultados obtidos e interpretações: elaboração de inferências nas informações obtidas para serem interpretadas e utilizadas para fins teóricos ou pragmáticos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São João Del-Rei, sob parecer número 2.256.529, de acordo com a resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012 (Resolução 466/ do Ministério da Saúde), incluindo a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido por todos os participantes da pesquisa.

Resultados Dos 23 profissionais entrevistados, a maioria é do sexo feminino (78,3%), com idade entre 27 a 55 anos, sendo que 26,1% são agentes comunitários de saúde (50,0% com ensino médio e 50,0% com ensino superior), 21,7% técnicos de enfermagem, 26,1% enfermeiros e 26,1% médicos. Dos profissionais com ensino superior, 43,5% possuíam especialização em saúde da família. O tempo de atuação nas seis unidades de ESF variou entre 1 a 17 anos, sendo que o vínculo laboral de 65,2% dos participantes foi através de concurso público, e em 34,8% por meio de contratos temporários. A partir da análise dos dados, emergiram duas categorias: (Des) Conhecimento sobre os princípios da segurança do doente e Atuação dos profissionais e estratégias para a promoção da segurança do doente. Relativamente à categoria (Des) Conhecimento sobre os princípios da segurança do doente, a análise geral dos dados do estudo mostra que a segurança do doente na APS, segundo a maioria dos profissionais, é fundamental para

as ações de promoção de saúde, prevenção, tratamento e controlo de doenças e agravamento do estado de saúde. O paciente foi referido como uma personagem principal do processo do cuidado, sendo que a segurança neste nível de atenção deve ser um componente chave dos processos de trabalho, uma vez que repercute nos demais serviços. “A [APS] é a principal porta de entrada, é onde procuram o primeiro atendimento. Então se não houver uma segurança adequada aqui, o que adianta uma segurança no hospital que já é uma atenção terciária” (M4)”. “Eu acho muito importante, porque o paciente é o protagonista do nosso trabalho. Então a segurança dele deveria ser o ponto principal, o ponto-chave de todo trabalho né, deveria ser o objetivo número um” (E6). No entanto, a análise detalhada dos dados revelou que a perceção dos profissionais apresenta-se de forma diversificada. Alguns profissionais relataram aspetos importantes dos princípios de segurança do doente, mas de uma forma fragmentada e sem uma perceção ampla sobre o tema: “Quando a gente pensa em segurança do paciente já vem logo a cabeça a questão da orientação, né, desse paciente, o direcionamento. Orientar cuidados corretos, os procedimentos corretos para sua saúde” (E1); “Entendo por segurança do paciente, que as ações exercidas pela equipa não causam danos ao paciente” (E4). Outros profissionais, quando se referem à segurança do doente, apresentam no discurso conceitos relacionados com as áreas correlacionadas, como a segurança do trabalhador: “Segurança do paciente é assistência correta, é tipo assim, o profissional seguro” (E3); “Eu acho que a estrutura física e de EPI [Equipamento de Proteção Individual]” (TE1). Os enfermeiros referem conhecimento da expressão segurança do doente, perante a repercussão atual da temática, mas relatam ausência de ações na rotina prática dos processos de trabalho da equipa de ESF, sendo que têm sido priorizadas outras ações: “É um tema que hoje está sendo muito discutido, mas a gente foca mais em outras coisas” (E2); “Olha, é um assunto que eu tenho visto que está muito assim na mídia, e tem me chamado atenção, mas eu não conheço nenhum serviço que oferece isso” (E5). Mesmo com toda esta repercussão da segurança do doente, alguns profissionais participantes do estudo tiveram dificuldades de delimitar a abrangência da temática. Outros, por sua vez, demonstraram ausência de reflexão a este respeito e uma estranheza quando se mencionava a segurança do doente nos dispositivos da APS: “Segurança é tudo que dá suporte . . . é o suporte do paciente na Atenção Básica” (M2); “Nunca pensei sobre o assunto, mas acho que deve haver uma segurança na assistência do paciente” (M1); “É uma coisa que normalmente não se fala, por isso que estou achando até estranha a pergunta, segurança do paciente aqui dentro?” (M5). As perceções dos profissionais da equipa multiprofissional das unidades de ESF evidenciam um cenário desafiador, principalmente em relação à apropriação da temática pela categoria médica. Entre outros fatores, consiste num reflexo da inexistência de ações de segurança do doente, na vivência dos profissionais que atuam na APS e das discussões dessa área, que está focada maioritariamente no

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contexto hospitalar: “Eu não conheço ainda a segurança do paciente na atenção primária” (E5); “Se fala muito na área hospitalar de segurança do paciente” (TE1). É interessante observar que os profissionais percebem a lacuna existente de estudos e reflexões sobre segurança do doente na APS, o que reverbera na prática clínica e na rotina das unidades de ESF, suscitando inclusivamente dúvidas quanto à importância da segurança do doente neste nível de prestação de cuidados: “Segurança do paciente e atenção primária é raro você ouvir falar disso. Você acha importante abordar esse assunto aqui [atenção primária à saúde]?” (TE1). Além disso, segundo os profissionais, a prática quotidiana atual não está suportada por um planeamento prévio, que permeia ações para a prevenção e a mitigação do erro e para a promoção da segurança do doente. No entanto, relatou-se a existência de ações pontuais disparadas aquando da ocorrência de erros: “Não trabalha porque a gente não foca nisso. A gente atende de acordo com a demanda que vem, mas a gente nunca pensou na segurança do paciente” (AC3); “houve um erro com o usuário, a gente senta, discute e traz o erro pra toda a equipe, mas assim, são pontuais as ações. Não existe uma ação voltada só pra isso” (E5). Por outro lado, a maioria dos participantes afirmou não conhecer o Programa Nacional de Segurança do Paciente, instituído em 2013 pelo Ministério da Saúde. Este programa foi um marco de mudanças em prol da segurança do doente no Brasil, muito divulgado e discutido em diversos cenários da saúde no país. No entanto, alguns profissionais relataram desconhecimento total e outros alegam terem ouvido algo a respeito, mas desconhecem os seus objetivos e propostas: “Nunca ouvi falar. Já fiz pós-graduação, estudei algumas coisas de saúde da família nesses 20 anos, o programa, que eu me lembre na medicina de família, não” (M1); “Não! Nunca ouvi falar disso” (AC2); “Nunca li, mas já ouvi falar. Mas não, não conheço a fundo!” (E2). Apesar dessa falta de conhecimento e ações práticas no quotidiano de trabalho, chama-se a atenção que os princípios da segurança do doente estão intrínsecos no raciocínio da prática profissional, ainda que os conceitos específicos da área não sejam apropriados por estes profissionais. Houve, por exemplo, incertezas na interpretação do termo “incidentes” pela maioria dos profissionais, o que pode impactar negativamente na implementação de ações de segurança do doente nos serviços de cuidados primários à saúde: “O paciente vem pra cá pra cuidar de uma enfermidade, ele não pode adquirir outra . . . uma lesão, pode adquirir nada não, aqui dentro não” (AC5); “Incidentes na assistência ao usuário? Alguma coisa que aconteceu. . . é. . . que não teve sucesso? É isso?” (E2). Relativamente à categoria Atuação dos profissionais e estratégias para a promoção da segurança do doente, observou-se que os participantes têm uma perceção positiva da contribuição do seu trabalho individual e da equipa para a segurança do doente. No entanto, os relatos desta contribuição são genéricos, sem fundamentação teórico-científica e não traduzem as estratégias do Programa Nacional de Segurança do Paciente: “O meu trabalho?

(Silêncio). Uai eu acho que contribuí de várias formas, mas eu acho que a questão que contribui pra segurança do paciente, é fazer as condutas corretamente, é o paciente sair daqui orientado” (E1); “eu tento fazer o máximo que eu dou conta entendeu, dentro das minhas possibilidades, o que eu puder fazer para o paciente eu tento fazer da melhor forma” (TE3); “Na prevenção, no tratamento agudo e crônico. (Silêncio). Nos grupos operativos que a gente pode tá atuando, acho que é isso” (M2). Relativamente a estratégias para a promoção da segurança do doente, os profissionais reconhecem e almejam ações educacionais sobre este conteúdo. No entanto, a maioria dos profissionais relatou não ter recebido capacitação sobre segurança do doente, responsabilizando a liderança por esta ação, não se autoresponsabilizando pelo seu conhecimento: “deveria ter uma capacitação né, um treinamento de todo mundo, em equipe . . . Mas treinamento relacionado à segurança do paciente, os cuidados que devem ser feito, que devem ser tomado, ainda não vi não” (TE1); “Não, não sei o que são Núcleos de Segurança. Nunca tive treinamento sobre isso, desconheço” (TE2); “eu acho que os gestores precisam capacitar mais sobre esse assunto” (AC5). A comunicação entre os profissionais da ESF foi mencionada como um ponto com necessidade de melhoria nas unidades. Ocorre de forma não sistematizada (informal), não alcança toda a equipa, além de possuir ruídos que levam a incertezas nas ações e prejudicam os pacientes. A comunicação não efetiva foi apontada também como a causa de falhas: “sabe as vezes eu acho que é informal demais, não deveria ser né, então às vezes eu acho que fica muita falha por falta de fazer uma comunicação correta. Com certeza isso prejudica o paciente” (AC1); “Eu acho que podia ter mais comunicação, as vezes cada um toma uma atitude por conta própria, aí fica mal-entendido porque houve falta de comunicação” (TE5). A comunicação entre os profissionais e os pacientes também foi mencionada como uma estratégia para promoção da segurança do doente, sendo necessário perceber se os pacientes compreenderam o que foi transmitido pelo profissional, bem como discutir a temática nos grupos educativos dos pacientes: “é muito importante, ver que eles entenderam . . . ver que consegui passar pra eles o que era importante, vendo eles fazendo tudo que foi explicado” (E3); “eu acho que em grupos educativos, às vezes poderia trabalhar com eles essa parte [segurança do paciente], né” (TE1). Neste contexto, a sala de espera foi considerada pela maioria dos profissionais como um espaço estratégico para o aperfeiçoamento da segurança do doente por meio da mediação do conhecimento sobre as questões de saúde, corroborando também para a diminuição da ansiedade pela espera do atendimento. No entanto, a realização de processos educacionais não ocorre de forma permanente, não conta com o envolvimento de todos os membros da equipa e ainda não contempla a temática segurança do doente: Através de cartazes eu já vi né, a residente de enfermagem fazer algumas coisas. Agora eu espero que utilizem melhor [a sala de espera], com a bi-

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blioteca que ela fez ali . . . e é até uma forma de aquietar um pouco aquela angústia da espera do atendimento. (AC2) “A gente tenta utilizar a sala de espera com bastante orientação, nós temos até o residente de enfermagem, ele às vezes faz uma programação de falar todos os dias né algum assunto” (E6).

Discussão Na primeira categoria deste estudo (Des) Conhecimento sobre os princípios da segurança do doente, observa-se que, apesar dos profissionais considerarem relevante a segurança do doente, a maioria demonstra desconhecimento e estranheza em mencionar esta temática no âmbito da APS. Numa primeira análise, pode ter-se a falsa ideia de que é desnecessário refletir sobre a segurança do doente na APS, uma vez que provavelmente os incidentes não ocorrem nestes serviços, devido à menor complexidade e à menor densidade tecnológica em relação aos restantes serviços da rede de atenção à saúde. No entanto, os incidentes na APS acontecem (Marchon et al., 2015) e todo e qualquer serviço de saúde deve ser organizado sob o princípio Primun non nocere (Primeiro não cause dano), tendo em vista que os profissionais de saúde são susceptíveis a erros. Contudo, os estudos e as discussões sobre a segurança do doente ainda se focam no contexto hospitalar. Há uma diferença quantitativa notável de estudos referentes à segurança do doente na área hospitalar em detrimento da APS, mesmo em países com um sistema de atenção primária organizado e atuante (Marchon & Junior, 2014). No entanto, a maioria dos cuidados de saúde são prestados na APS, incluindo as unidades de ESF, que têm um grande número de atendimentos diários (Paranaguá et al., 2016). Neste sentido, os profissionais das unidades de ESF devem compreender os princípios da segurança do doente para fundamentar a tomada de decisão, melhorando a atuação profissional e a eficácia do serviço (Marchon & Junior, 2014). Segundo os relatos dos participantes deste estudo, na prática quotidiana das unidades não existem ações dirigidas à segurança do doente. As prioridades referem-se às atividades que não consideram os princípios da segurança. Dado que os procedimentos realizados na APS são aparentemente simples, as situações de riscos nos cuidados primários à saúde não recebem a devida atenção dos profissionais. É um aspeto que deve ser repensado e trabalhado pela equipa multiprofissional (Ribeiro, et al., 2017). O relatório da WHO - Cuidados de Saúde Primários - Agora Mais Que Nunca - revelou que a APS oferece cuidados pouco seguros aos pacientes, com taxas de incidentes subestimadas, sendo necessária a adoção de práticas que permitam oferecer cuidados contínuos, humanizados, com qualidade e segurança. Além disso, esse documento sublinhou que os problemas com a segurança do doente não ocorrem apenas em hospitais, mas também com aqueles que recorrem a cuidados primários (WHO, 2008).

Dos participantes do estudo, apenas os enfermeiros destacaram nos seus discursos a repercussão atual da temática, não sendo referido por nenhum outro profissional. Além disso, verifica-se a falta de apropriação da temática pelos médicos. É um reflexo do facto de a maioria dos cursos na área da saúde não abordarem essa temática durante a formação dos profissionais (Menezes et al., 2020). Os currículos de cursos de graduação de enfermagem e medicina em países desenvolvidos já passaram por adaptações. No Brasil, os erros e as falhas assistenciais são temas considerados como negligenciados nos cursos de enfermagem e medicina. É uma limitação que existe, porque existem diversos desafios para a mudança nos currículos nos países de baixa e média renda, como por exemplo, a pouca infraestrutura educacional, os escassos recursos financeiros e humanos, a dificuldade de integrar o conteúdo de segurança do doente com o contexto local, a falta de conhecimento das lideranças e a ausência de envolvimento e de cooperação de docentes. Apesar disso, é necessário o fortalecimento do tema da segurança do doente no ensino, na investigação e nas ações de extensão à comunidade, instigando reflexões importantes sobre as competências que precisam de ser desenvolvidas durante a formação académica, a fim de promover uma assistência mais segura à saúde (Menezes et al., 2020). Os profissionais também demonstram desconhecimento sobre o Programa Nacional de Segurança do Paciente. O programa foi instituído há quase 8 anos no Brasil, sendo o marco na promoção no país de uma assistência segura à saúde. Desde então, são obrigatórias ações estratégicas para a promoção da segurança do doente, como a instituição de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de saúde. O NSP tem por objetivo promover e apoiar a implementação de ações voltadas para a segurança do doente, sendo essencial para a busca pela qualidade das atividades desenvolvidas na APS (Resolução - RDC nº 36 do Ministério da Saúde). Os profissionais também demonstraram dúvidas quanto a conceitos importantes, como incidente. O termo “incidente” é definido como um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o paciente e originam-se de atos intencionais dos profissionais (violações) ou de atos não intencionais (erros). Um erro é a falha na execução de uma ação planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano. O evento adverso é aquele incidente que causou um dano decorrente da prestação de cuidados de saúde. Um dano inclui doenças, lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte. O dano pode, assim, ser físico, social ou psicológico (WHO, 2009). A Classificação Internacional de Segurança do Doente (International Classification for Patient Safety – ICPS) da WHO aborda todos estes conceitos, abarcando os principais termos da área. Faz-se necessário que os profissionais da saúde conheçam os termos e as definições para identificação, investigação, mitigação e prevenção de incidentes. A segunda categoria Atuação dos profissionais e estratégias para a promoção da segurança do doente mostra a percepção dos profissionais quanto à importância da participação, individual e da equipa multiprofissional,

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no cuidado, bem como algumas melhorias necessárias para a promoção da segurança do doente no quotidiano de trabalho das unidades de ESF. Verificam-se dificuldades dos profissionais em relatar como o seu trabalho contribui para a promoção de uma assistência segura, reafirmando o baixo conhecimento quanto ao tema discutido. É preciso que os profissionais, no seu quotidiano de trabalho, realizem um cuidado pautado na segurança dos pacientes, mas para isso precisam de conhecer o tema e reconhecer o seu papel neste processo. Por outro lado, é importante que a liderança dos serviços de saúde implemente ações focadas nos princípios da segurança do doente, como uma comunicação efetiva, estímulos à promoção do desenvolvimento profissional por meio de capacitações, realização de incentivos às práticas seguras e realização de feedback para o profissional (Reis et al., 2017). Os participantes afirmaram não ter ações educacionais focadas na segurança do doente. A educação permanente para profissionais do Sistema Único de Saúde tem sido vista como instrumento para transformações das práticas profissionais e da organização do trabalho. A capacitação ou a formação sobre segurança do doente são essenciais, e devem ser realizadas durante o período da jornada de trabalho, abordando assuntos como legislações e princípios da ciência de segurança do doente; protocolos, indicadores e cultura de segurança do doente; gestão de riscos; investigação e tratamento de incidentes, análise de causa-raiz e estratégias para a melhoria da segurança. No entanto, chama a atenção o facto de os profissionais responsabilizarem somente os gestores por esta ação e não se autoresponsabilizarem em aprender esse conteúdo importante. A equipa tem como missão e desafio prezar e propor estratégias para o cuidado e prestação de cuidados de boa qualidade de forma a criar estratégias para impedir a prestação de cuidados de saúde inadequados e a ocorrência de complicações evitáveis (Ribeiro et al., 2017). A comunicação entre os profissionais é vista também como mecanismo de colaboração para a promoção da segurança do doente nas unidades de ESF. No entanto, a comunicação entre os profissionais apresenta grandes lacunas, o que pode levar a falhas no cuidado. Alguns estudos demonstram que a comunicação não efetiva entre os profissionais de saúde, tem sido um dos principais fatores que dá origem a incidentes, afetando a qualidade do cuidado prestado (Lee, 2015; Lawson et al., 2018). Assim, como a comunicação entre profissionais de saúde ocorre em diferentes lugares e situações, é necessário padronizá-la e sistematizála em todos os níveis hierárquicos e organizacionais de uma instituição (Lee, 2015). Por fim, a sala de espera foi apontada como um ambiente estratégico para mediar o conhecimento sobre as questões de saúde, inclusive no que concerne à segurança do doente. A educação para a saúde na sala de espera é uma importante ferramenta de trabalho quando utilizada como meio de acolhimento, de comunicabilidade e de problematização da realidade. A partir da prática de educação em saúde é possível desenvolver a troca de conhecimento, de experiências, onde o saber profissional

e o bom senso se unem em benefício do senso comum, resultando na construção de indivíduos mais críticos e conscientes (Wild et al., 2014). Perante o contexto apresentado, pode inferir-se que as unidades de ESF estudadas ainda não prestam um cuidado primário baseado nos princípios da segurança do doente, por escassez de informação. Assim, é necessário colocar em prática as estratégias mencionadas pelos participantes, de forma a prevenir e mitigar os riscos provenientes de uma assistência insegura. A limitação da pesquisa refere-se à realização em apenas seis unidades de ESF, o que restringe a generalização dos resultados. Assim, faz-se necessário ampliar o estudo que abarque outras realidades da APS, além de investigar os impactos das estratégias de promoção da segurança do paciente na APS na rede de atenção à saúde.

Conclusão A segurança do doente na APS ainda é pouco reconhecida e valorizada entre os profissionais do estudo. Evidenciou-se estranheza e lacunas no conhecimento sobre a temática, o que pode gerar consequências negativas na assistência à saúde ao paciente, com maior risco de ocorrência de incidentes. Destaca-se que apenas os enfermeiros destaquem a repercussão atual da temática e que a categoria médica não demonstre apropriação sobre os princípios da segurança do doente. Assim, faz-se necessário capacitar os profissionais da APS sobre a segurança do doente, como também incentivá-los à apropriação individual dos princípios desta. Para além disso, é necessário incluir o tema nos currículos de graduação dos profissionais da área da saúde. Por fim, o movimento de melhoria contínua da qualidade da assistência e da segurança do doente deve contemplar todos os profissionais de saúde da APS com vista a desenvolver uma cultura direccionada para a promoção da segurança do doente. Contribuição de autores Conceptualização: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D., Franco, E. C. Tratamento de dados: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D. Análise formal: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D., Silva, J. Investigação: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D. Metodologia: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D. Administração do projeto: Ribeiro, H. C.. Recursos: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D. Supervisão: Ribeiro, H. C., Silva, J. Validação: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D., Silva, J., Menezes, A. C., Franco, E. C., Mata, L. R., Campos, C. G., Visualização: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D. Redação - rascunho original: Pardini, R. D., Ribeiro, H. C. Redação - análise e edição: Ribeiro, H. C., Pardini, R. D., Silva, J., Menezes, A. C., Franco, E. C., Mata, L. R., Campos, C. G.

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Ribeiro, H. C. et al.

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20082 DOI: 10.12707/RV20082

Ribeiro, H. C. et al.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE REVISÃO SISTEMÁTICA

Práticas colaborativas interprofissionais em cuidados de saúde primários: um protocolo de scoping review

Interprofessional collaborative practices in primary health care: a scoping review protocol Prácticas colaborativas en el proceso de trabajo interprofesional en atención primaria: un protocolo scoping review Igor Henrique Teixeira Fumagalli 1 https://orcid.org/0000-0003-0561-2228 Graciano Almeida Sudré 1 https://orcid.org/0000-0003-2837-8526 Silvia Matumoto 1 https://orcid.org/0000-0002-8590-5276

Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil

Resumo Enquadramento: As práticas colaborativas têm sido recomendadas como ferramentas do processo de trabalho para qualificar o cuidado na atenção primária à saúde (APS). Objetivo: Mapear o conhecimento existente sobre as práticas colaborativas no processo de trabalho interprofissional. Método de revisão: Protocolo de scoping review fundamentado pelo Joanna Briggs Institute. Pretende responder à seguinte questão fundamentada pela estratégia População-Conceito-Contexto (PCC): Quais são as estratégias adotadas pelas equipas de saúde para desenvolver práticas colaborativas de trabalho interprofissional em unidades de APS? As pesquisas incluirão estudos publicados ou não, com métodos quantitativos ou qualitativos, revisão da literatura e literatura cinzenta. A seleção dos estudos será realizada por 2 revisores independentes e às cegas, por meio do Rayyan Qatar Computing Research Institute (QCRI). Apresentação e interpretação dos resultados: A descrição dos achados ocorrerá de forma narrativa e dividida em categorias que possam emergir das análises. Poderão ser utilizadas imagens ou gráficos. Conclusão: Fornecerá contribuição para o fortalecimento do processo de trabalho colaborativo em equipa, em busca da integralidade do cuidado. Palavras-chave: atenção primária à saúde; práticas interdisciplinares; práticas colaborativas; colaboração interprofissional; sistemas de saúde Abstract Background: Collaborative practices have been recommended as working tools to improve Primary Health Care (PHC). Objective: To map interprofessional collaborative practices used in PHC based on available data. Review method: Scoping review protocol as recommended by the Joanna Briggs Institute. This review aims to answer the following questions based on the Population-Concept-Context (PCC) strategy: What strategies do the health teams use to develop interprofessional collaborative practices in PHC units? Searches will include both published and unpublished studies using quantitative or qualitative methods, literature reviews, and grey literature. Two independent “blinded” reviewers will select the studies using the Rayyan software (Qatar Computing Research Institute, QCRI). Presentation and interpretation of results: The results will be described in a narrative format and divided into categories that may emerge from the analyzes. Images or graphics may be used. Conclusion: This study will contribute to strengthening the collaborative teamwork process in search of comprehensive care. Keywords: primary health care; interdisciplinary practices; collaborative practices; interprofessional collaboration; health systems

Autor de correspondência Igor Henrique Teixeira Fumagalli E-mail: igorfumagalli@hotmail.com

Recebido: 05.08.20 Aceite: 25.11.20

Resumen Marco contextual: Las prácticas colaborativas han sido recomendadas como herramientas del proceso de trabajo para cualificar los cuidados en la atención primaria de salud (APS). Objetivo: Mapear el conocimiento existente sobre las prácticas de colaboración en el proceso de trabajo interprofesional. Método de revisión: Protocolo de revisión exploratoria (scoping review) basado en el Instituto Joanna Briggs. Pretende responder a la siguiente pregunta fundamentada en la estrategia Población-Concepto-Contexto (PCC): ¿Cuáles son las estrategias adoptadas por los equipos de salud para desarrollar prácticas colaborativas de trabajo interprofesional en las unidades de APS? La investigación incluirá estudios publicados o no, con métodos cuantitativos o cualitativos, revisión de la literatura y literatura gris. La selección de los estudios la realizarán dos revisores independientes a ciegas mediante el Rayyan Qatar Computing Research Institute (QCRI). Presentación e interpretación de los resultados: La descripción de los hallazgos se hará de forma narrativa y podrá dividirse en categorías que puedan surgir del análisis; se podrán utilizar imágenes o gráficos. Conclusión: Aportará una contribución al fortalecimiento del proceso de trabajo colaborativo en equipo, en busca de la integralidad de la atención. Palabras clave: atención primaria de salud; prácticas interdisciplinarias; prácticas colaborativas; colaboración interprofesional; sistemas de salud Como citar este artigo: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A., & Matumoto, S. (2021). Práticas colaborativas interprofissionais em cuidados de saúde primários: um protocolo de scoping review. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20130. https://doi.org/10.12707/RV20130

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20130 DOI: 10.12707/RV20130

pp. 1 - 6

Fumagalli, I. H. et al.

Introdução As práticas colaborativas e o trabalho em equipa interprofissional são estratégias que contribuem para o cuidado integral e produzem melhoria do acesso e da qualidade da atenção em saúde (Peduzzi & Agreli, 2018). Dentre as suas características destacam-se os processos de comunicação mais efetivos entre os profissionais da equipa, definição de objetivos comuns, tomada de decisões compartilhadas, reconhecimento do papel e do trabalho dos demais membros da equipa, autonomia dos profissionais, horizontalidade das relações de trabalho (Agreli et al., 2016). No quotidiano, transitar pelos diferentes campos de saberes, respeitando os núcleos das diferentes profissões coloca-se como um desafio (Campos, 2000), isto porque na rotina de trabalho os trabalhadores da saúde mantêm interações muito restritas e pontuais. Tal facto resulta numa limitação na capacidade de enfrentar os problemas que emergem da prática e reduz o alcance de melhores resultados no cuidado das pessoas, fatores que comprometem a qualidade dos serviços de saúde (Baird et al., 2019). Estes novos desafios surgem para o processo de trabalho desses profissionais, que precisam de adquirir novas habilidades e competências que permitam dar respostas aos atuais problemas de saúde e reorientar a forma de trabalho (Escalda & Parreira, 2018). Contribuindo para este processo, a prática interprofissional é uma atividade dinâmica em que os profissionais aprendem a trabalhar em conjunto para reconhecer as ações, saberes e papéis de cada profissão e de forma coletiva definirem os objetivos comuns na realização do planeamento do cuidado em saúde, para um impacto positivo na assistência (Peduzzi & Agreli, 2018). O esforço coletivo e simultâneo num mesmo objetivo é a principal característica do trabalho interprofissional, diferenciando-o das ações de equipas multidisciplinares, em que os integrantes tendem a trabalhar em paralelo, não colaborando de forma integrada para o alcance dos objetivos (Choi & Pak, 2007). Desenvolver o trabalho interprofissional e a prática colaborativa é fundamental para a qualidade da atenção à saúde, segurança e satisfação de paciente e profissionais (Brandt et al., 2014). Com a prática colaborativa interprofissional, as equipas de saúde realizam o plano de cuidado com ações coletivas voltadas para as tarefas comuns (Reeves, 2016). Os recursos são utilizados de forma a atender às necessidades específicas da população e fornecer melhores cuidados primários de saúde (World Health Organization, 2010). Desta forma, como resultado dessas práticas observa-se a redução de custos com assistência à saúde, melhoria na qualidade do cuidado prestado e melhores experiências dos pacientes no seu percurso assistencial (Brandt et al., 2014). Desta forma, permite alcançar maior satisfação das pessoas e famílias, incorporação de mudanças mediante o processo de tomada de decisão compartilhada e redução

das taxas de erros clínicos (Peduzzi et al., 2016). Diante deste contexto, considerando a relevância e atualidade do assunto, coloca-se como objetivo desta scoping review, mapear o conhecimento existente e evidências científicas sobre as práticas colaborativas interprofissionais utilizadas em n APS e, com isso, pretende-se responder à seguinte questão: Quais são as estratégias adotadas pelas equipas de saúde para desenvolver práticas colaborativas interprofissionais em unidades de APS?

Método de Revisão Trata-se de um estudo de scoping review, conforme as recomendações metodológicas de revisão propostas pelo Joanna Briggs Institute (Peters et al., 2020). Esta modalidade objetiva mapear os principais conceitos que apoiam determinada área de conhecimento e identificar as lacunas de conhecimento existentes, como também fornece uma visão geral da evidência existente. A revisão será realizada em cinco etapas: identificação da questão de pesquisa; investigação de estudos relevantes; seleção de estudos; extração de dados; e apresentação e discussão dos resultados (Peters et al., 2019). Esta metodologia de revisão incluirá estudos publicados ou não, sejam eles com métodos quantitativos ou qualitativos, revisão da literatura e literatura cinzenta. Como critérios selecionaram-se produções nos idiomas português, inglês e espanhol e que estejam disponíveis sem custos para os investigadores neste processo. As bases de dados selecionadas para pesquisa são: Literatura científica e técnica da América Latina e Caribe (LILACS®) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE®) via PubMed; Google académico ®; EMBASE® (Elsevier), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL®) via EBSCO; The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL®); PsycINFO®, American Psychological Association; Catálogo de Teses e Dissertações do Portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); Theses Database; Anais do Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva e do Congresso de Política, Planejamento e Gestão em Saúde. A pesquisa ocorrerá de acordo com as seguintes etapas: (1) será conduzida uma pesquisa na base de dados MEDLINE (via PubMed), para identificar nos artigos palavras mais utilizadas em títulos e resumos e os termos de indexação (Tabela 1); (2) ao identificar as palavras mais frequentes e também os descritores controlados em outras bases de dados - Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), PsycINFO Thesaurus e CINAHL Headings – será elaborada uma estratégia de pesquisa única considerando as diferentes bases de dados; (3) diante das referências dos estudos selecionados, será analisada por dois revisores independentes a possibilidade de inclusão de novos estudos.

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Fumagalli, I. H. et al.

Tabela 1 Exemplo de pesquisa inicial na MEDLINE (via PubMed) Estratégia

Resultados

Search (((((((((((((((((collaboration[Title/Abstract]) OR (collaborations[Title/Abstract])) AND (interprofessional relations[Title/Abstract])) OR (relations, interprofessional[Title/Abstract])) AND (communication, interdisciplinary[Title/Abstract])) OR (communications, interdisciplinary[Title/Abstract])) AND (health team, interdisciplinary[Title/Abstract])) OR (health teams, interdisciplinary[Title/Abstract])) OR (“interdisciplinary communication”[Title/Abstract])) OR (“interprofessional collaboration”[Title/Abstract])) OR (“collaborative practice”[Title/Abstract])) OR (“Collaborative action”[Title/Abstract])) OR (“Interdisciplinary Placement”[Title/Abstract])) AND (care, primary health[MeSH Terms]))) OR (“community healthcare”[Title/Abstract])) OR (“community healthcare service”[Title/Abstract])

Estratégia de pesquisa e identificação dos estudos Para nortear a pergunta da revisão e a colheita de dados, a estratégia de pesquisa orientou-se pelo acrónimo de População, Conceito e Contexto (PCC), uma adaptação da estratégia População, Intervenção, Comparação e Outcome (PICO). Estes componentes são fundamentais para a elaboração da questão de revisão e construção da pesquisa bibliográfica de evidências. Assim sendo, nessa revisão temos como população: equipas de saúde, neste caso, serão as equipas de referência com responsabilidade direta por unidades de saúde da APS na condução de casos de sua área adscrita, além da construção de vínculo entre profissionais e utentes com relação longitudinal, mesmo quando houver referência a outro nível de atenção (Campos & Domitti, 2007). Serão consideradas as equipas independentemente da sua composição, sexo, idade, categoria profissional, grau de escolaridade, vínculo profissional, tempo de experiência profissional, região de alocação da equipa, vulnerabilidade da região. O conceito da revisão será práticas colaborativas de trabalho interprofissional. A tipologia para este conceito, está no sentido de descrever os elementos da colaboração interprofissional num nível mais profundo de trabalhar juntos com intensa interdependência das ações (D`Almour, 2005; Lago, 2019), em que ocorre o compartilhamento de saberes, decisões, informações, intervenções, além do empoderamento de cada profissional e o respeito e reconhecimento de um pelo outro, em busca de objetivos comuns (Peduzzi et al., 2020). Por fim, como contexto, temos as unidades de APS. Estas são o primeiro contacto da assistência continuada centrada

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na pessoa (Lavras, 2011). Fazem parte da estratégia prioritária para expansão e consolidação da atenção básica e possuem o compromisso de desenvolver ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes e, assim, visam proporcionar o cuidado integral à saúde das famílias assistidas, através do trabalho interprofissional em equipa multidisciplinar (Portaria Nº 2.436/2017 do Ministério da Saúde, 2017). Extração de dados Para a seleção dos estudos serão avaliados os títulos e resumos (abstracts) identificados na pesquisa inicial, este processo será realizado por dois revisores independentes e às cegas, por meio do Rayyan QCRI. A seleção dos textos obedecerá rigorosamente aos critérios de inclusão e exclusão, utilizando um instrumento desenvolvido pelos investigadores, alinhado com o objetivo e questão da revisão. As discordâncias que por ventura ocorram serão resolvidas por consenso. Caso não ocorra concordância entre os dois revisores, um terceiro investigador irá emitir um parecer sobre a inclusão ou não do estudo. Quando necessário, os autores dos estudos primários serão contactados, para obtenção de informações e esclarecimentos sobre os trabalhos. A Tabela 2, apresentada abaixo, é o instrumento elaborado para extração dos dados pelos revisores, permite a descrição do título do documento, nome dos autores, ano de publicação, objetivos, tipo de estudo, população e estratégias para desenvolvimento de práticas colaborativas. Essa extração dos dados relaciona-se com o objetivo e pergunta que nortearão esta revisão. O instrumento poderá sofrer alterações de acordo com a necessidade dos investigadores, por esse motivo será realizado um teste piloto antes da fase de extração.

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Fumagalli, I. H. et al.

Tabela 2 Instrumento de Revisão Práticas colaborativas interprofissionais em cuidados de saúde primários: protocolo de scoping review Instrumento de extração Responsável pela extração 1-

Título

Autores

Ano

Objetivo

Tipo de estudo Qual tipo de estudo foi desenvolvido

População Categoria Profissional Amostra (N) Critérios de inclusão/exclusão

Resultados Quais estratégias utilizadas para o desenvolvimento de práticas colaborativas na APS?

Principais descobertas relacionadas ao tema

Referências Referências relevantes do texto

Nota. APS = atenção primária à saúde.

Apresentação e interpretação dos resultados Os resultados obtidos serão apresentados primeiramente por um fluxograma, demonstrando as etapas de seleção e a quantidade de estudos que permanecerão em cada etapa, considerando os critérios de inclusão e exclusão. A descrição dos achados ocorrerá de forma narrativa, podendo ser divididas em categorias que possam emergir das análises, caso necessário, os investigadores poderão utilizar imagens ou gráficos para facilitar a compreensão das estratégias utilizadas na APS para o desenvolvimento das práticas colaborativas. A revisão que está a ser proposta contribuirá para a disseminação das evidências disponíveis sobre as estratégias adotadas pelas equipas de saúde para desenvolver práticas colaborativas de trabalho interprofissional em serviços de APS, para uma melhor prática do cuidado.

Conclusão As práticas colaborativas, através do compartilhamento de saberes e com empoderamento dos profissionais em busca de um objetivo comum, são uma importante ferramenta no processo de trabalho na APS, pois torna o trabalho em equipa mais efetivo e gera melhor qualidade e acesso de atenção à saúde. As práticas colaborativas interprofissionais de uma equipa de saúde são imprescindíveis para produção de melhores resultados na prática do cuidado. Nesse sentido a scoping review proposta, buscará as estratégias que são utilizadas

pelas equipas de saúde para desenvolver práticas colaborativas interprofissionais em unidades de APS e, assim contribuir para o fortalecimento do processo de trabalho colaborativo em equipa, em busca da integralidade do cuidado. Contribuição de autores Conceptualização: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A., Matumoto, S. Tratamento de dados: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A., Matumoto, S. Análise formal: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A. Matumoto, S. Aquisição de financiamento: Fumagalli, I. H. Investigação: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A. Metodologia: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A. Matumoto, S. Administração do projeto: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A., Matumoto, S. Recursos: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A., Matumoto, S. Software: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A. Supervisão: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A., Matumoto, S. Validação: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A., Matumoto, S. Visualização: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A. Matumoto, S. Redação - rascunho original: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A. Redação - análise e edição: Fumagalli, I. H., Sudré, G. A., Matumoto, S. Financiamento O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

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Fumagalli, I. H. et al.

Referências bibliográficas Agreli, H. F., Peduzzi, M., & Silva, M. C. (2016). Atenção centrada no paciente na prática interprofissional colaborativa. Interface – Comunicação, Saúde, Educação, 20 (59),: 905-16. https://doi. org/10.1590/1807-57622015.0511 Baird, J., Ashland, M., & Rosenbluth, G. (2019). Interprofessional Teams: Current trends and future directions. Pediatric Clinics of North America, 66 (4),: 730-750. https://doi.org/10.1016/j. pcl.2019.03.003 Brandt, B., Lutfiyya, M. N., King, J. A., & Chioreso, C. (2014). A scoping review of interprofessional collaborative practice and education using the lens of the Triple Aim. Journal of Interprofessional Care, 28 (5), 393-9. https://doi.org/10.3109/1356182 0.2014.906391 Campos, G. W. de S. (2000). Saúde pública e saúde coletiva: Campo e núcleo de saberes e práticas. Ciência & Saúde Coletiva, , 5 (2), 219-230. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016 Campos, G. W. de S., & Domitti, A. C. (2007). Apoio matricial e equipe de referência: Uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cadernos de Saúde Pública, 23 (2), 399407. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016https:// doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016 Choi, B. C.K., & Pak, A. W. P. (2007). Multidisciplinarity, interdisciplinarity, and transdisciplinarity in health research, services, education and policy: 2. Promotors, barriers, and strategies of enhancement. Clinical and Investigative Medicine, 30 (6), E22432. https://doi.org/10.25011/cim.v30i6.2950 D`Almour, D. (2005). Interprofessionality as the field of interprofessional practice and interprofessional education: An emerging concept. Journal of Interprofessional Care, 19 (Suppl 1), 8-20. https://doi.org/10.1080/13561820500081604 Escalda, P., & Parreira, C. M. de S.F. (2018). Dimensões do trabalho interprofissional e práticas colaborativas desenvolvidas em uma unidade básica de saúde, por equipe de Saúde da Família. Interface – Comunicação, Saúde, Educação, 22 (supl. 2), 1717-1727. http://dx.doi.org/1https://doi.org/10.1590/1807-57622017.0818 Lago, L. de M.P. (2019). Práticas profissionais na residência multi-

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20130 DOI: 10.12707/RV20130

Fumagalli, I. H. et al.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20130 DOI: 10.12707/RV20130

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE REVISÃO SISTEMÁTICA

Programas de exercício físico para a dor músculoesquelética relacionada com o trabalho: protocolo de scoping review

Exercise programs for work-related musculoskeletal pain: a scoping review protocol Programas de ejercicio físico para el dolor musculoesquelético relacionado con el trabajo: protocolo de revisión exploratoria (scoping review) Arménio Guardado Cruz 1 https://orcid.org/0000-0003-3254-3176 Vítor Sérgio de Oliveira Parola 1, 2 https://orcid.org/0000-0002-0050-5004 Hugo Leiria Neves 1 https://orcid.org/0000-0002-6843-6228 Daniela Filipa Batista Cardoso 1 https://orcid.org/0000-0002-1425-885X Rafael Alves Bernardes 1 https://orcid.org/0000-0003-2110-7483 Pedro Miguel Diniz Parreira 1 https://orcid.org/0000-0002-3880-6590

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Universidade Fernando Pessoa, Faculdade de Ciências da Saúde, Porto, Portugal

Resumo Contexto: A dor a nível músculo-esquelético é um problema muito frequente em trabalhadores de diferentes contextos laborais. O exercício físico pode contribuir na prevenção e diminuição deste fenómeno. Objetivos: Mapear os programas de exercício físico para a dor músculo-esquelética relacionada com o trabalho. Método de revisão: Será considerada a estratégia de definição dos participantes, conceito e contexto (PCC) proposta pelo Joanna Briggs Institute. Serão incluídas as bases de dados: CINAHL Complete; PubMed; Scopus; SciELO; PEDro; SPORTDiscus. A pesquisa por estudos não publicados incluirá: DART-Europe; OpenGrey; RCAAP. Estudos publicados em inglês, espanhol e português serão considerados para inclusão e análise. A seleção dos artigos, a extração e síntese dos dados será desenvolvida por dois revisores independentes. Apresentação e interpretação dos resultados: Os dados analisados serão apresentados de forma diagramática, tabular e descritiva. Conclusão: O mapeamento de programas de exercício físico direcionados à prevenção de dores músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho poderá levar à reflexão sobre os mais adequados e a identificar áreas prioritárias. Palavras-chave: doenças músculo-esqueléticas; dor músculo-esquelética; prevenção secundária; local de trabalho; exercício físico; saúde ocupacional Abstract Background: Musculoskeletal pain is a very common problem in workers from different sectors. Exercise can contribute to preventing and reducing this phenomenon. Objective: To map exercise programs for work-related musculoskeletal pain. Review method: The JBI PCC (Participants, Concept, and Context) strategy will be used. A search will be carried out in CINAHL Complete, PubMed, Scopus, SciELO, PEDro, and SPORTDiscus databases. DART-Europe, OpenGrey, and RCAAP databases will be used to search unpublished studies. Studies published in English, Spanish, and Portuguese will be considered for inclusion and analysis. Two independent reviewers will select the studies and extract and synthesize the data. Presentation and interpretation of results: Data will be presented in a diagrammatic or tabular form, or using a descriptive summary. Conclusion: The mapping of exercise programs for preventing work-related musculoskeletal pain can lead to a reflection on the most appropriate programs and the identification of priority areas. Keywords: musculoskeletal diseases; musculoskeletal pain; secondary prevention; workplace; physical exercise; occupational health

Autor de correspondência Arménio Guardado Cruz E-mail: acruz@esenfc.pt

Recebido: 16.06.20 Aceite: 14.12.20

Resumen Contexto: El dolor a nivel musculoesquelético es un problema muy frecuente en trabajadores de diferentes contextos laborales. El ejercicio físico puede contribuir a la prevención y reducción de este fenómeno. Objetivos: Mapear los programas de ejercicio físico para el dolor musculoesquelético relacionado con el trabajo. Método de revisión: Se considerará la estrategia de definición de los participantes, el concepto y el contexto (PCC) propuesta por el Instituto Joanna Briggs. Se incluirán las bases de datos: CINAHL Complete; PubMed; Scopus; SciELO; PEDro; SPORTDiscus. La búsqueda de estudios no publicados incluirá: DART-Europe; OpenGrey; RCAAP. Se considerarán para su inclusión y análisis los estudios publicados en inglés, español y portugués. La selección de los artículos, la extracción y la síntesis de los datos serán desarrolladas por dos revisores independientes. Presentación e interpretación de los resultados: Los datos analizados se presentarán en forma de diagrama, tabla y descripción. Conclusión: El mapeo de los programas de ejercicio físico dirigidos a la prevención del dolor musculoesquelético relacionado con el trabajo puede llevar a reflexionar sobre los más adecuados y a identificar las áreas prioritarias. Palabras clave: enfermedades musculoesqueléticas; dolor musculoesquelético; prevención secundaria; lugar de trabajo; ejercicio físico; salud ocupacional Como citar este artigo: Cruz, A. G., Parola, V. S., Neves, H. L., Cardoso, D. F., Bernardes, R. A., & Parreira, P. M. (2021). Programas de exercício físico para a dor músculo-esquelética relacionada com o trabalho: protocolo de scoping review. Revista de Enfermagem Referência, 5(6), e20092. https://doi.org/10.12707/RV20092

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20092 DOI: 10.12707/RV20092

pp. 1 - 8

Cruz, A. G. et al.

Introdução A dor músculo-esquelética relacionada com o trabalho (DMERT) é o problema de saúde mais comum na União Europeia (UE), causada e/ou agravada por atividades, ambientes e condições laborais, as quais podem ter consequências a nível muscular e articular, bem como a nível dos tendões, ligamentos, nervos, cartilagens, ossos e sistema sanguíneo (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2020; Commissaris & Douwes, 2019; Kok et al., 2019). Apesar de todas as estratégias e medidas preventivas desenvolvidas nas últimas décadas, a nível empresarial, institucional e político, as DMERT continuam a ser um problema de saúde pública, variando entre países em termos de prevalências, setores e ocupações, com consequências nos próprios trabalhadores, e com custos elevadíssimos para as empresas e a sociedade em geral (Kok et al., 2019; Van der Beek et al., 2017). As dores a nível da coluna vertebral são as mais comuns, mais especificamente ao nível da região lombar, representando entre 35-50% de todas as DMERT, seguindo-se as dores da região cervical e membros superiores, com queixas entre 15-45% do total (Vos et al., 2017). Os fatores de risco são multifatoriais, mas os mais referidos são os movimentos repetitivos das mãos e membros superiores (61%). Nos últimos anos, verificou-se um aumento muito significativo de queixas relacionado com a massificação da utilização de computadores portáteis e smartphones (CDC, 2020; Commissaris & Douwes, 2019; Kok et al., 2019). De facto, o paradigma do tipo de atividades laborais e dos respetivos fatores de risco tem vindo a mudar nos últimos anos. O trabalho de maior exigência física e os riscos associados (por exemplo, elevadores de carga; altura de superfície de trabalho), tem vindo a ser substituído por uma atividade de carga física estática, normalmente acompanhada por períodos longos de inatividade, na posição sentada, com pouco ou nenhum movimento, isto é, o sedentarismo (por exemplo, teletrabalho, trabalhadores de escritório, motoristas, professores, pesquisadores, trabalhadores de laboratório e vigilância de processos e segurança; Van der Beek et al., 2017; Vos et al., 2017). As tendências para os próximos anos também não são muito animadoras, e implicam mudanças de estratégias e intervenções a vários níveis (político, social e económico). As recomendações internacionais referem que para além da prevenção de fatores de risco físico/biomecânico também se devem considerar fatores de risco organizacionais e psicossociais. A prevenção deve ser integrada e complementada por uma abordagem de promoção da saúde ocupacional com foco na promoção de boa saúde músculo-esquelética no trabalho (Commissaris & Douwes, 2019; Kok et al., 2019). É comummente descrito na literatura que a falta de exercício físico (EF) está associada, por exemplo, a várias patologias crónicas, como a doença cardiovascular, a diabetes mellitus tipo 2 e a obesidade (Buckley et al., 2015). Este facto, e pelo descrito nos parágrafos anteriores, agrava-se com o advento das atividades laborais maioritariamente sedentárias, que não oferecem, por

si mesmas, alternativas de maior atividade ao longo do dia. Os riscos da inatividade para a saúde dos cidadãos não é um fenómeno novo, e a adoção e manutenção de estilos de vida saudáveis, onde se inclui a prática regular de atividade física (AF), reveste-se da maior importância para uma intervenção efetiva no controlo das doenças crónicas não transmissíveis e na melhoria da qualidade de vida da população, em todas as fases do ciclo de vida (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2016). Por outro lado, a diminuição no estado de saúde - causada ou não pelo trabalho - pode influenciar a produtividade e a capacidade de trabalho. Por isso, os empregadores têm interesse económico em desenvolver e propor intervenções para melhorar a saúde dos seus assalariados (Søgaard & Sjøgaard, 2017). As empresas devem ser envolvidas na promoção da AF/EF e diminuir o sedentarismo dos seus trabalhadores, através da valorização e a difusão das boas práticas na área da AF que promovam comportamentos e, eventualmente, o uso de soluções inovadoras que contrariem uma lógica sedentária (Kok et al., 2019). Algumas teorias da fisiologia do exercício apoiam o efeito terapêutico e/ou preventivo plausível do exercício no controle da DMERT. As respostas fisiológicas gerais ao exercício relevantes para um efeito terapêutico e/ou analgésico incluem melhoria da capacidade circulatória e vasodilatadora sistémica, aumento da estimulação das endorfinas, com elevações transitórias no limiar da dor, promovem aumento muscular a força, e podem moderar a dor devido a uma redução da carga física relativa no trabalho (Lowe & Dick, 2014). Devemos estar atentos aos conceitos de AF e EF pois, apesar de não serem sinónimos, estes termos são usados alternadamente com alguma frequência. De facto, a AF é qualquer movimento corporal produzido pela contração dos músculos esqueléticos que resulta num aumento substancial das necessidades calóricas em relação ao gasto energético em repouso, enquanto o EF pode ser considerado uma subcategoria de AF, que consiste em movimentos corporais planeados, estruturados e repetitivos, e realizados para melhorar e/ou manter um ou mais componentes da aptidão física (American College of Sports Medicine [ACSM], 2018). Os paradigmas vão mudando e, segundo Søgaard e Sjøgaard (2017), ao longo do dia, a AF distribui-se por três domínios: lazer, sono e ocupação. Cada um com diferentes perfis de intensidade, duração e repetibilidade da atividade muscular e, portanto, efeitos diferentes na saúde músculo-esquelética. Segundo estes autores, o equilíbrio entre esses três domínios é fundamental para prevenir doenças do estilo de vida, incluindo distúrbios músculo-esqueléticos, o que não acontece normalmente. Existem alguns estudos que mostram que o EF planeado e direcionado para manter e melhorar a força muscular, resistência e resiliência, pode diminuir a dor e melhorar a saúde, podendo o local de trabalho oferecer excelentes condições para o treino físico que é benéfico para a saúde (Andersen et al., 2017). Neste contexto, nas últimas décadas, a AF ocupacional (AFO), também denominada ginástica laboral (GL) por alguns autores (Neves et al., 2018), teve um incremento significativo. Estes programas pretendem promover a saúde

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº6: e20092 DOI: 10.12707/RV20092

Cruz, A. G. et al.

do trabalhador, para tornar o ambiente de trabalho mais seguro e produtivo, e podem incluir pausas em momentos oportunos, exercícios específicos para compensar os efeitos negativos do trabalho, de curta duração (entre 15 a 20 min), realizados no próprio local de trabalho, na forma de atividades lúdicas e exercícios (fortalecimento muscular, consciencialização corporal, correção postural, exercícios respiratórios, automassagem, recreação e relaxamento), para melhorar ou manter os índices de capacidade física (Laux, 2019; Neves et al., 2018). Apesar das evidências relatadas, alguns dos autores referem existir necessidade dos programas de AFO serem combinados com outras estratégias de intervenção para terem sucesso (Serra et al., 2020; Sowah et al., 2018). Outros referem que há necessidade de novos estudos para esclarecer as características do EF mais eficaz (Kelly et al., 2018; Lowe & Dick, 2014; Moreira-Silva et al., 2017), e estudos com novas metodologias (qualitativas, multimétodos; Neves et al., 2018). De facto, embora exista alguma evidência e convergência de objetivos, estratégias e medidas adotadas por diversas entidades e organismos, nacionais e internacionais, na promoção da saúde e estilos de vida saudáveis para os trabalhadores, as DMERT continuam a ser um problema muito relevante entre os trabalhadores em todo o mundo (Kok et al., 2019). Entre as intervenções preconizadas para este problema de saúde pública, o EF, em contexto laboral e/ou extralaboral, surge como uma das opções de intervenção na prevenção e diminuição de DMERT (Søgaard & Sjøgaard, 2017; Sowah et al., 2018). No entanto, parece existir alguma dispersão e desorganização de informação, e alguns autores sugerem a realização de estudos de melhor qualidade e clarificação de diversas dimensões. Há necessidade de clarificar programas específicos de EF face ao tipo de atividade ocupacional e segmentos corporais de maior risco. Em relação à duração, intensidade e tipo e frequência de EF mais adequado, deve-se esclarecer se as intervenções e os resultados são devidamente avaliados, e quais os profissionais que implementam esses programas. Deve-se ainda identificar outros fatores individuais (motivação, aderência ao programa) e/ou organizacionais (condições de trabalho, absentismo, custo-benefício) que podem interferir no processo (Kelly et al., 2018; Lowe & Dick, 2014; Moreira-Silva et al., 2017; Serra et al., 2020; Sowah et al., 2018). Uma pesquisa inicial na base de dados JBI de revisões sistemáticas e relatórios de implementação, na Cochrane Library, MEDLINE e CINAHL, permitiu identificar uma revisão sistemática com meta-análise que procurou estudar a eficácia de programas de AF na dor musculosquelética em contexto laboral (Moreira-Silva et al., 2017). Os autores concluíram que as intervenções atuais têm uma eficácia moderada, recomendando que outros estudos poderão encontrar outras componentes de AF que sejam, de facto, eficazes. Além disso, sugerem que a investigação futura se foque na eficácia de intervenções para o braço, cotovelo, punho, mão e zona lombar. Por outro lado, foi possível encontrar uma revisão sistemática recente (Sundstrup et al., 2020) que também se focou na eficácia do EF em

contexto laboral dirigido a distúrbios músculo-esqueléticos, envolvendo também dor, mas em trabalhadores com uma atividade de especial exigência física. Embora estes estudos sejam atuais e com uma temática semelhante, ambos se focaram apenas na eficácia, sendo que o último focou contextos especialmente exigentes e não apenas a dor. Tendo isto em conta, justifica-se mapear, tal como sugerido pelos estudos referidos, a estrutura e componentes de programas de EF na prevenção e diminuição de DMERT em vários contextos laborais, e não apenas a eficácia em contextos de exigência acrescida. Importa referir ainda, que uma pesquisa inicial na plataforma PROSPERO não revelou nenhuma scoping review ou sistemática com esta especificidade em andamento ou futura. Neste contexto, e tendo em conta que a última revisão sistemática acerca da prevenção de dor em quaisquer contextos laborais (Moreira-Silva et al., 2017), e não apenas em contextos de alta exigência, apenas procurou artigos até 2013, será importante mapear programas de EF na prevenção e diminuição de DMERT em diversos contextos laborais e que tenham sido publicados entre 2013 e 2021. Esta scoping review seguirá as recomendações propostas pelo Joanna Briggs Institute (JBI), partindo do princípio de que esta metodologia pode “fornecer uma visão das evidências sobre a natureza e diversidade das evidências disponíveis” (Peters et al., 2020, p. 3). Assim, este mapeamento poderá identificar questões relevantes, a fim de ajudar a avançar em cuidados de saúde baseados em evidências, desenvolver conhecimento, identificar possíveis lacunas e sugerir revisões sistemáticas. O objetivo desta scoping review é mapear os programas de exercício físico para a DMERT. Mais especificamente, esta revisão focar-se-á nas seguintes questões: i) quais as caraterísticas dos programas de EF que têm sido implementados em contexto laboral (modalidade, tipo, intensidade, frequência)? ii) de que forma são avaliados os programas de EF implementados em contexto laboral? iii) quais os profissionais que têm implementado e avaliado os programas de EF? iv) quais os trabalhadores (setor ocupacional) em que as intervenções de EF são implementadas e avaliadas? v) quais os segmentos corporais que são alvo de programas de EF? vi) quais as dimensões (físicas, cognitivas e emocionais) em que o programa de exercício físico intervém?

Método de Revisão O método de scoping review pode ser importante como precursor de uma revisão sistemática, na identificação e análise de lacunas de conhecimento e na clarificação das principais características ou fatores relacionados a um conceito (Peters et al., 2020). Critérios de Inclusão/Critérios de Exclusão De acordo com este método, o JBI propõe como critérios de elegibilidade: população, conceito e contexto (Peters et al., 2020). Relativamente à população, irão

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ser considerados todos os estudos que se concentram em trabalhadores de diferentes setores e ocupações. Em termos de conceito, serão considerados todos os estudos em que seja implementado e avaliado EF estruturado em contexto laboral, para prevenir e/ou diminuir as DMERT dos seus trabalhadores, direcionado a diferentes segmentos corporais (cervical/pescoço, ombros, coluna dorsal, coluna lombar, membros superiores e inferiores), com exercício de caraterísticas diferentes em termos de modalidade (yoga, corrida, ginástica aeróbica, ginástica postural, etc.), tipo (força, postural, alongamento – ativo, estático, passivo, resistência, flexibilidade, massagem, relaxamento, etc.), intensidade (ligeira, moderada, intensa), duração (curta, média ou longa duração). Em relação ao contexto, irão ser considerados todos os estudos em que tenham sido implementados e avaliados programas de EF dirigidos a trabalhadores de diferentes setores e ocupações, que sejam realizados durante o horário de trabalho (em contexto laborar pré-definido) e/ou fora do período laboral em contexto de lazer em ginásios, casa, etc.). Relativamente ao tipo de estudo, irão ser considerados todos os estudos existentes de pesquisa primária, design quantitativo ou qualitativo e também revisões sistemáticas, incluindo meta-análise e meta-síntese, além de literatura cinzenta acerca do tema. Se forem encontrados dados duplicados, resultantes de estudos primários e revisões sistemáticas, eles serão discutidos, analisados e reportados. Estudos quantitativos incluem quaisquer desenhos de estudos experimentais (incluindo os ensaios clínicos randomizados, estudos controlados não-randomizado, ou outros estudos quase-experimentais, incluindo antes e depois), e modelos de observação (estudos descritivos,

estudos de coorte, estudos transversais, estudos de casos e estudos de série de casos). Estudos qualitativos incluem quaisquer estudos que se concentram em dados qualitativos, entre outros, a fenomenologia, a teoria fundamentada e estudos etnográficos. Serão excluídos abstracts e posters publicados em conferências, bem como artigos de opinião. Estratégia de pesquisa A estratégia de pesquisa visa encontrar estudos publicados e não publicados e será realizada em três etapas. Primeiramente, foi realizada uma pesquisa inicial limitada às bases MEDLINE e CINAHL, seguida por uma análise das palavras contidas no título e no resumo, e dos termos de índice usados para descrever os artigos. Uma segunda pesquisa será realizada usando todas as palavras-chave identificadas e termos de índice identificados, em todas as bases de dados incluídas. Na Tabela 1 encontra-se apresentada a estratégia de pesquisa final a ser utilizada na base de dados MEDLINE (via PubMed). Em terceiro lugar, será analisada a lista de referência onde estão identificados todos os relatórios e artigos para serem pesquisados noutros estudos. Serão considerados para inclusão nesta revisão estudos publicados em inglês, espanhol e português, que permitam uma pesquisa exaustiva dos estudos mais relevantes e mais atuais sobre o tema. As bases de dados incluídas na revisão serão: CINAHL Complete (via EBSCOhost); PubMed; Scopus; SciELO; PEDro; SPORTDiscus (via EBSCOhost). A pesquisa por estudos não publicados, nomeadamente literatura cinzenta será realizada nas seguintes bases de dados: O DART-Europe, RCAAP e Open Grey.

Tabela 1 Estratégia de pesquisa para a MEDLINE (via PubMed) Estratégia

Resultados

((((Work*[Title/Abstract] OR “occupational sector”[Title/Abstract] OR “occupational sectors”[Title/Abstract] OR “occupational health”[Title/Abstract]) OR (“Occupational Health”[Mesh])) AND ((“physical exercise”[Title/Abstract] OR exercise*[Title/Abstract] OR “physical exercises”[Title/Abstract]) OR (“Exercise”[Mesh]))) AND (((pain*[Title/Abstract] OR hurt*[Title/Abstract] OR ache*[Title/Abstract] OR suffering[Title/Abstract] OR myalgia[Title/Abstract]) OR (“Pain”[Mesh])) OR (“Musculoskeletal Pain”[Mesh]))) AND ((musculoskeletal[Title/Abstract] OR “muscle system”[Title/Abstract] OR “skeletal muscle”[Title/Abstract] OR “skeletal muscles”[Title/Abstract]) OR (“Musculoskeletal System”[Mesh]))

Processo de seleção de estudos Os registos encontrados serão recuperados para software de gestão bibliográfica (Mendeley) e os repetidos serão excluídos. Os registos encontrados serão avaliados por dois revisores independentes, segundo os critérios de inclusão, com um terceiro revisor a avaliar, no caso de desacordo. Na primeira fase os artigos serão incluídos com base nas informações fornecidas no título e resumo. Se

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houver dúvidas sobre a relevância do título e do resumo de um estudo, será analisado o artigo completo. Todos os estudos que atendam aos critérios de inclusão da revisão terão análise do texto completo. Estudos identificados a partir da pesquisa da lista de referências bibliográficas serão avaliados quanto à relevância com base no título e resumo do estudo. Os resultados da pesquisa serão acompanhados de uma análise descritiva

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e de um fluxograma do processo de revisão segundo o PRISMA extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) detalhando as várias etapas do processo (Tricco et al., 2018). Extração de dados Os dados serão extraídos usando uma tabela alinhada com o objetivo e as questões desta scoping review, conforme recomendado e desenvolvido pelo JBI (Peters et al., 2020). Baseado no mesmo autor, foi desenvolvido um instrumento de extração de dados (Tabela 2), no

entanto, pode ser ainda mais refinado para utilizar na fase de revisão. Nesta scoping review, seguindo as orientações do JBI (Peters et al., 2020), os dados serão extraídos por dois revisores numa fase piloto composta por 10 artigos. As dúvidas ou divergências entre os revisores serão resolvidas através da discussão até existir consenso. Se for necessário, os autores primários serão contatados para obter mais informações/ esclarecimentos sobre os dados como sugerido por Arksey e O’Malley (2005, como citado por Peters et al., 2020).

Tabela 2

Programas de exercício físico para a dor músculo-esquelética relacionada com o trabalho: protocolo de scoping review

Metodologia (mnemónica PCC)

i) quais as caraterísticas dos programas de EF que têm sido implementados em contexto laboral (modalidade, tipo, intensidade, frequência)? ii) de que forma são avaliados os programas de EF implementados em contexto laboral? iii) quais os profissionais que têm implementado e avaliado os programas de EF? iv) quais os trabalhadores (setor ocupacional) em que as intervenções de EF são implementadas e avaliadas? v) quais os segmentos corporais que são alvo de programas de EF? vi) quais as dimensões (físicas, cognitivas e emocionais) em que o programa de exercício físico intervém? População Estudos que se concentram em trabalhadores de diferentes setores e ocupações laborais Conceito Estudos em que seja implementado e avaliado EF estruturado em contexto laboral, para prevenir e/ou diminuir as DMERT dos seus trabalhadores Contexto Estudos de pesquisa primária, design quantitativo ou qualitativo e também revisões sistemáticas, incluindo meta-análise e meta-síntese, além de literatura cinzenta, em que tenham sido implementados e avaliados programas de EF a trabalhadores dentro e/ou fora do contexto laboral

Extração de detalhes e características dos estudos

Questões de revisão

Título

Instrumento desenvolvido pelos investigadores para a extração de dados

Autores: ______________________________________________________________ Ano de publicação: ______________________________________________________________ Localização geográfica e contexto laboral: ______________________________________________________________ Tipo e desenho do estudo: ______________________________________________________________ Objetivos e questão de investigação: ______________________________________________________________ Tamanho da amostra: ______________________________________________________________ Conceitos relevantes para a questão de revisão: ______________________________________________________________

Síntese de dados Os dados extraídos serão analisados tendo em conta os objetivos de modo a responder às questões de revisão (Peters et al., 2020). A síntese dos dados será realizada de forma independente pelos investigadores envolvidos na fase anterior e, quando necessário, após consenso da

equipa de investigadores, quando existirem divergências. Os dados serão registados em tabelas e/ou gráficos, de uma forma agregada para dar uma visão global e sintética dos mesmos, conforme os exemplos que se seguem, podendo ainda ser refinados durante a revisão (Tabela 3, 4, 5 e 6).

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Tabela 3 Grelha de síntese de dados para a primeira questão de revisão Estudo

Tipo de Estudo

Desenho

Programa de exercício físico Modalidade

Tipo

Frequência

Intensidade

Duração

Tabela 4 Grelha de síntese de dados para a segunda e terceiras questões revisão Estudo

Profissional

Setor / Ocupação

Tabela 5 Grelha de síntese de dados para a quarta questão de revisão Estudo

Segmento corporal Pescoço

Dorsal

Lombar

Ombros

Cotovelo

Punho e mão

Anca

Joelhos

Tabela 6 Grelha de síntese de dados para a quinta questão de revisão

Estudo

Dimensões em que o EF intervém Física

Cognitiva

Emocional

Apresentação e interpretação dos dados

Conclusão

O mapeamento das evidências selecionadas na literatura internacional no âmbito de programas de EF como intervenção na prevenção de DMERT em trabalhadores permitirá a análise e reflexão sobre a tipologia de estudos, os contextos laborais, os profissionais envolvidos na sua implementação, as caraterísticas dos programas EF, em termos de tipo, frequência, intensidade e duração, os segmentos corporais da sua ação, e as dimensões dos seus contributos.

Considerando a importância de adoção de estratégias de prevenção de DMERT, a análise de programas de EF implementados a trabalhadores de diversos contextos laborais é fundamental para mapear os programas mais adequados na prevenção deste problema de saúde pública. A evidência científica selecionada e analisada contribuirá para refletir sobre as melhores e mais atuais práticas neste âmbito, permitindo uma clarificação dos contributos destes programas. Espera-se que esta scoping review contribua

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para a formulação de novas questões de investigação que permita o desenvolvimento de revisões sistemáticas, sobre a efetividade destes programas na prevenção de DMERT. Contribuição de autores Conceptualização: Cruz, A. G., Parola, V. S., Cardoso, D. F. Metodologia: Cruz, A. G., Parola, V. S., Neves, H. L., Cardoso, D. F. Redação - preparação do rascunho original: Cruz, A. G., Parola, V. S., Neves, H. L., Cardoso, D. F., Bernardes, R. A., Parreira, P. M. Redação - revisão e edição: Cruz, A. G., Bernardes, R. A., Parreira, P. M. Referências bibliográficas American College of Sports Medicine. (2018). ACSM’s Guideline for exercise testing and prescription (10th ed.). Wolters Kluwer Health. https://www.acsm.org/read-research/books/acsms-guidelines-for-exercise-testing-and-prescription Andersen, L. N., Mann, S., Juul-Kristensen, B., & Søgaard, K. (2017). Comparing the Impact of specific strength training vs general fitness training on professional symphony orchestra musicians. Medical Problems of Performing Artists, 32(2), 94-100. https://doi. org/10.21091/mppa.2017.2016 Buckley, J. P., Hedge, A., Yates, T., Copeland, R. J., Loosermore, M., Hamer, M., Bradley, G., & Dunstan, D. W. (2015). The sedentary office: A growing case for change towards better health and productivity. Expert statement commissioned by Public Health England and the Active Working Community Interest Company. British Journal of Sports Medicine, 0, 1-6. http://dx.doi.org/10.1136/ bjsports-2015-094618 Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Work-related musculoskeletal disorders & ergonomics. https://www.cdc.gov/workplacehealthpromotion/health-strategies/musculoskeletal-disorders/ index.html Commissaris, D., & Douwes, M. (2019). Recommendations and interventions to decrease physical inactivity at work. OSHwiki, EU. https://oshwiki.eu/wiki/Recommendations_and_interventions_to_decrease_physical_inactivity_at_work Direção-Geral da Saúde. (2016). Estratégia nacional para a promoção da atividade física, da saúde e do bem-estar. Autor. https://www.dgs. pt/documentos-e-publicacoes/estrategia-nacional-para-a-promocao-da-atividade-fisica-da-saude-e-do-bem-estar-pdf.aspx Kelly, D., Shorthouse, F., Roffi, V., & Tack, C. (2018). Exercise therapy and work-related musculoskeletal disorders in sedentary workers. Occupational Medicine, 68(4), 262–272. https://doi. org/10.1093/occmed/kqy054 Kok, J., Vroonhof, P., Snijders, J., Roullis, G., Clarke, M., Peereboom, K., Van Dorst, P., & Isusi, I. (2019). Work-related MSDs: Prevalence, costs and demographics in the EU. https://osha.europa. eu/pt/publications/summary-msds-facts-and-figures-overviewprevalence-costs-and-demographics-msds-europe/view Laux, R. (2019). Scientific production on workplace physical activity intervention programs: Intervention studies and their outcomes. International Physical Medicine & Rehabilitation Journal,

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Princípios: A Revista de Enfermagem Referência (RER) cumpre os critérios de uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada em formato eletrónico em diversas bases de dados nacionais e internacionais. O interesse dos autores em submeterem artigos científicos de elevada qualidade prestigia a Revista, pelo que damos a maior atenção aos processos de revisão, de forma a salvaguardar princípios científicos e éticos de edição e divulgação. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade de todos os seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas e orientações de edição da Revista. Ao publicar na Revista, os autores transferem os direitos autorais para a mesma. A Revista segue as normas da American Psychological Association (APA; 7ª edição, 2020). Consideram-se as regras do novo acordo ortográfico, pelo que o Editor salvaguarda o seu direito de modificar termos de Português do Brasil para português de Portugal. Os artigos são organizados de acordo com as normas APA e guiões de análise crítica, em função de uma categoria específica (Artigos de Investigação; Teóricos/Ensaios; Revisões Sistemáticas; Investigação Histórica). As Revisões Sistemáticas a publicar na Revista deverão, preferencialmente, cumprir as exigências de síntese da evidência recomendadas por instituições reconhecidas internacionalmente na área, como por exemplo o Joanna Briggs Institute ( JBI) e a Cochrane (Site JBI: http://joannabriggs.org/; Site Cochrane – Revisões: http://www.cochrane.org/ cochrane-reviews). Os artigos Teóricos/Ensaios e as Revisões Sistemáticas são publicados em número restrito. Por decisão do Editor-Chefe poderão ainda ser publicados artigos de outro tipo, por exemplo, recensões teóricas, biografias, protocolos de revisão sistemática, etc.. De acordo com o desenho de estudo, os artigos deverão seguir as guidelines internacionais, por exemplo: CONSORT para estudos randomizados controlados (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/consort/); STROBE para estudos observacionais (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/strobe/); COREQ para estudos qualitativos (https://academic.oup.com/intqhc/ article/19/6/349/1791966); PRISMA para revisões sistemáticas (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/prisma/). Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, os autores procedem ao preenchimento de checklist geral e à assinatura da declaração do termo único ético e legal. O termo único integra: a declaração de originalidade dos artigos submetidos; a declaração da não submissão/publicação a qualquer outro periódico, capítulo de livro, entre outros; a declaração da responsabilidade dos autores; a declaração de cedência de direitos de autor; a declaração de existência de parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); a declaração de existência de autorização institucional (se aplicável); e a declaração de conflito de interesses. A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde

(OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) - http://www.icmje.org/. Os autores de artigos de ensaios clínicos deverão, preferencialmente, seguir o procedimento de registo disponível em http://www.who.int/ictrp/en/. O Processo de submissão dos artigos processa-se online, através da página web http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=login&fromRegister=1. O processo de revisão por pares, double blind, tem 10 fases (Pré-análise, Checklist, Revisão por pares, Gestão de artigo, Tratamento técnico e documental, Revisão final, Tradução, Maquetização e atribuição de DOI, HTML, Divulgação digital). A RER aceita artigos em inglês, espanhol e português. A publicação é bilingue pelo que uma vez aceites para publicação são traduzidos para inglês ou português. A tradução é da responsabilidade da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e os autores assumem o compromisso de pagar as despesas do serviço de tradução a 15 por página a traduzir, incluindo página de resumos e referências. 1 - O ARTIGO Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem Referência devem obedecer aos seguintes critérios: 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem temas de saúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com o guião adequado à sua tipologia. 1.2 – Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmativa, em português, inglês e espanhol (máximo de 16 palavras), sem abreviaturas, nem indicação da localização da investigação. 1.3 – Autores: Devem ser em número não superior a 7, devidamente identificados, com o nome e respetivas habilitações, identificador ORCID, categoria profissional, instituição onde exercem funções, país, contactos (morada, e-mail, telefone), contribuição dos autores nos artigos, e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). 1.4 – Resumo: O resumo do trabalho deve ser apresentado em português, inglês e espanhol, não deve exceder 170 palavras. Deve ser estruturado de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada artigo. 1.5 – Palavras-chave: O artigo deve apresentar, no máximo, 6 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH e/ou DeCS, em português, inglês e espanhol (Pesquisar em: http://www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/). Quando não se encontrar um descritor para uma palavra-chave, considerada relevante no estudo, esta pode ser incluída por decisão do autor. 1.6 – Texto: Estrutura do texto: Os Artigos de Investigação Empírica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Enquadramento/ Fundamentação Teórica, Questões de Investigação/Hipóteses, Me-

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pp. 1 - 5

todologia, Resultados, Discussão e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Empírica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos Teóricos/Ensaios devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Desenvolvimento/Dissertação e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo Teórico/Ensaio disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Método de Revisão Sistemática, Apresentação dos Resultados, Interpretação dos Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Revisão Sistemática disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos de Investigação Histórica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Seleção do Tema, Enfoque e Formulação de Questões ou Hipóteses, Levantamento da Documentação e a Recolha de Dados, Análise Crítica e Interpretação dos Dados, Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Histórica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo.

Formato: O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5, sem justificação, com numeração contínua de linha, páginas em formato A4 (margens superior e inferior de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm), em coluna única, sem notas de rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo títulos, resumos e palavras-chave (português, inglês e espanhol), referências bibliográficas, tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). NB: Os autores devem dar a maior atenção aos aspetos morfológicos e sintáticos do discurso, evitando erros, redundâncias, jargão... 1.7 – Tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc): Apenas devem ser incluídos os que sejam absolutamente necessários para a compreensão do artigo. Devem ser referidos no texto e estar numerados por ordem de inclusão, em função de cada tipo. Os comentários aos dados e resultados apresentados devem anteceder as respetivas tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). As tabelas devem apresentar o número e título em cabeçalho e as figuras (gráficos, imagens, etc) devem apresentar o número e título no respetivo rodapé. Quaisquer abreviaturas usadas em figura/tabela devem ser descritas no rodapé da mesma. 1.8 – Citações: As citações podem ser diretas ou indiretas. Na citação direta, ou textual, a transcrição ipsis verbis do texto original deve ser apresentado entre aspas e acompanhada do autor, data de publicação e número da página. A citação indireta, ou paráfrase, deve ser acompanhada do autor e data de publicação. A citação no texto deve seguir as normas da American Psychological Association (APA 7ª edição, 2020) conforme os exemplos apresentados na Tabela 1. Todos os autores citados deverão constar da lista de referências bibliográficas e vice-versa.

Tabela 1 Estrutura Básica de Citação – Citar referências no texto segundo a APA Tipo de Citação no texto Obra de 1 autor Obra de 2 autores Obra de 3, ou mais autores

Citação Direta e Indireta

Citação entre parêntesis

Luna (2020)

(Luna, 2020)

Salas e D’Agostino (2020)

(Salas & D’Agostino, 2020)

Martin et al. (2020)

(Martin et al., 2020)

National Institute of Mental Health (NIMH, 2020)

(National Institute of Mental Health [NIMH], 2020)

NIMH (2020)

(NIMH, 2020)

Stanford University (2020)

(Stanford University, 2020)

Grupos como autores (identificados anteriormente com abreviatura) 1ª CITAÇÃO CITAÇÕES SEGUINTES Grupos como autores (sem abreviatura) Fonte: APA (7ª Edição, 2020)

A citação de recursos do(s) mesmo(s) autor(es), publicados na mes- cionais indexadas. As referências bibliográficas devem estar elaboradas ma data, deve ser realizada de acordo com este exemplo. de acordo com as normas da American Psychological Association (APA Exemplo: Vários artigos ( Webster, 2020a, 2020b, 2020c; Webster & 7ª edição, 2020). Todas elas deverão estar citadas no artigo. A lista de Sanders, 2020) referem que (…). referências bibliográficas não deverá exceder 20 títulos. Nota: Deve indicar-se também o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Pereira (2009, p. 20) ou (Pereira, Normas da American Psychological Association (APA) 7ª Edição 2009, p. 20). (2020) - Exemplos 1.9 - Referências bibliográficas: As referências selecionadas devem ser preferencialmente primárias. Devem colocar em evidência as pu- Livros blicações mais representativas do Estado da Arte da problemática, em - Um autor particular as dos últimos 5 anos. As fontes devem ser localizadas, privi- Gonçalves, C. (2021). Enfermagem: Sobrevivi!: Com manual de solegiando a pesquisa em bases de dados de revistas nacionais e interna- brevivência incluído. Chiado Books.

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- Dois a vinte autores Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2020). Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirúrgica (14ª ed.). Guanabara Koogan. NB: Quando tem vinte e um ou mais autores, incluir os nomes dos 19 primeiros autores, seguido de reticências e adicionar o último autor Obras do mesmo autor no mesmo ano Netter, F. H. (2019a). Atlas of human anatomy (7th ed.). Elsevier. Netter, F. H. (2019b). Atlas of human anatomy with latin terminology (7th ed.). Elsevier. NB: Para documentos sem data, o formato é: “s.d.-a,” “s.d.-b.” Para documentos no prelo, o formato é: “no prelo-a,” “no prelo-b.” Obra traduzida Polit, D. F., & Beck, C. T. (2019). Fundamentos de pesquisa em enfermagem: Avaliação de evidências para a prática da enfermagem (M. Toledo, Trans.; 9ª ed.). Artmed. (Obra originalmente publicada em 2001). Autor coletividade (organismo, instituição…) Comissão Nacional de Promoção dos Direitos e Proteção das Crianças e Jovens. (2020). Manual de procedimentos: Colaborar ativamente na prevenção e eliminação da mutilação genital feminina. Direcção-Geral da Saúde. (2019). Plano de ação para a literacia em saúde: Portugal: 2019-2021. NB: Quando o nome do autor e o editor são iguais, omite-se o nome do editor, não se substitui pela palavra “Autor”. Editor literário Ferrell, B. R., & Paice, J. A. (Eds.). (2019). Oxford textbook of palliative nursing. Oxford University Press. Capítulo de Livros Cunha, N., & Pacheco, A. (2020). Conceção, implantação e embriologia. In J. Neves (Coord.), Obstetrícia fundamental (pp. 41-51). Lidel. Teses e dissertações Braga, L. (2017). Práticas de enfermagem e a segurança do doente no processo de punção de vasos e na administração da terapêutica endovenosa [Tese de doutoramento]. Universidade de Lisboa. Não publicada: Veloso, E. M. (2017). Transição para a parentalidade: Confiança parental materna e confiança parental paterna no pós-parto [Dissertação de mestrado não publicada]. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Base de dados: Pascoe, S. (2020). Healing bullying in nursing and nursing education through forgiveness (Publication Nº 28259585) [Doctoral dissertation, California Institute of Integral Studies]. ProQuest Dissertations & Theses Global. Repositórios: Cruz, M. D. (2020). Epidemiologia da dor neonatal: fatores determinantes para a sua prevenção e tratamento [Tese de doutoramento, Universidade de Coimbra, Faculdade de Medicina]. Estudo Geral: Repositório Científico da UC. http://hdl.handle.net/10316/91098

Artigos de Publicações Periódicas Artigo com DOI: Almeida, L., & Pereira, H. (2020). Estilos defensivos e funcionamento sexual em adultos. Psicologia, Saúde e Doenças, 21(2), 236-249. http://dx.doi.org/10.15309/20psd210201 Rima, S., Kerbyson, G., Jones, E., & Schmid, M. C. (2020). Advantage of detecting visual events in the right hemifield is affected by reading skill. Vision Research, 169, 41-48. https://doi.org/10.1016/j. visres.2020.03.001 Breda, L. F., & Cerejo, M. N. (2021). Influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20088. https:// doi.org/10.12707/RV20088 Chapple, H. S. (2021). Placing a central vascular access device in a patient with substance use disorder: The ethical position of the infusion nurse. Journal of Infusion Nursing, 44(1), 21-25. https://doi. org/10.1097/NAN.0000000000000407 Artigo de periódico com DOI, e 21 ou mais autores Lee, L. Y., Cazier, J.-B., Starkey, T., Briggs, S. E., Arnold, R., Bisht, V., Booth, S., Campton, N. A., Cheng, V. W., Collins, G., Curley, H. M., Earwaker, P., Fittall, M. W., Gennatas, S., Goel, A., Hartley, S., Hughes, D. J., Kerr, D., Lee, A. J., . . . Kerr, R. (2020). COVID-19 prevalence and mortality in patients with cancer and the effect of primary tumour subtype and patient demographics: A prospective cohort study. The Lancet Oncology, 21(10), 1309-1316. https://doi.org/10.1016/S14702045(20)30442-3 Artigo de periódico com DOI, e combinação de autor individual e autor grupo Atkinson Briggs, S., Jenkins, A., Keech, A., Ryan, C., Brazionis, L., & the Centre of Research Excellence in Diabetic Retinopathy Study Group. (2021). A model of culturally informed integrated diabetes education and eye screening in indigenous primary care services and specialist diabetes clinics: Study protocol. Journal of Advanced Nursing, 77(3), 1578-1590. https://doi.org/10.1111/jan.14734 Artigo sem DOI: Artigo de jornal sem DOI, com URL não pertencente a uma base de dados: Henrique, J. S., Azevedo, S. M., Rosa, A., & Santos, J. C. (2021). Perceçao da qualidade de vida da pessoa adulta com estrabismo, antes e após a intervenção cirúrgica de correção do estrabismo. Revista Investigação em Enfermagem, 2(34), 47-58. http://www.sinaisvitais.pt/ images/stories/Rie/RIE34_S2.pdf Jornal, revista ou artigo de jornal sem DOI, de bases dados de pesquisa acadêmica, ou versão impressa Redondo Tébar, A., & Postigo Mota, S. (2021). El paciente con diabetes y COVID-19. Revista Rol de Enfermeria, 44(1), 8-23. NB: Sempre que o URL não permite a visualização do documento, por ser necessário login e password, por exemplo, não deve ser indicado. Documentos legislativos Lei nº 5/2021 da Assembleia da República. (2021). Diário da República: 1.ª Série, n.º 35. https://dre.pt/application/conteudo/157996084 Regulamento nº 5/2021 do Ministério da Ciência, Tecnologia e

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Ensino Superior, Fundação para a Ciência e Tecnologia. Diário da República: 2.ª Série, n.º 3. https://dre.pt/application/conteudo/153024981 nº 70/20 - II Série. Ministério da Saúde, Gabinete da Ministra. Lisboa, Portugal. Documentos eletrónicos Livros Pickering, G., Zwkhalen, S., & Kaasalainen (2018). Pain management in older adults: A nursing perspective. Springer Berlin Heidelberg. Recuperado de https://ehu.on.worldcat.org/search?queryString=no%3A1045796874#/oclc/1045796874 Sem autor Behaviour modification. (2007). Educational Psychologist. Recuperado de http://www.educational-psychologist.org.uk/behaviour.html Sem data Society of Clinical Psychology. (n.d.). About clinical psychology. Recuperado de http://www.apa.org/divisions/div12/ aboutcp.html Livros (com o mesmo autor e editor): Direcção-Geral da Saúde. (2020). Aconselhamento breve para a alimentação saudável nos cuidados e saúde primários: Modelo de intervenção e ferramentas 2020. https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/dgs-lanca-manual-sobre-alimentacao-saudavel-nos-cuidados-de-saude-primarios-pdf.aspx Livro sem DOI: Heng, D. Y., & Kollmannsberger, C, (Eds.). (2020). Practical approaches to managing advanced kidney cancer. Canadian Urological Association. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK566710/ pdf/Bookshelf_NBK566710.pdf Livro com DOI: Acosta, J. D., Cerully, J. L., Wong, E. C., Sayers,E L., Zaydman, M., Meredith, L. S., Blum, I., Nanda, N., Tanielian, T., Ross, R., & Wilks, A. (2020). Cross-agency evaluation of DoD, VA, and HHS mental health public awareness campaigns: Analysis of campaign scope, content, and reach. RAND Corporation. https://doi.org/10.7249/RR1612 NB: Sempre que o documento tiver DOI, este tem preferência sobre o URL Documento impresso com DOI Peixoto, T. A., Peixto, N. M., Pinto, C. A., & Santos, C. S. (2021). Elementos-chave de uma intervenção educacional em enfermagem promotora da adaptação dos sobreviventes de cancro. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20078. https://doi.org/10.12707/RV20078 Manuscrito: Autor, A. A., & Autor, B. B. (data). Título do trabalho [Manuscrito não publicado/Manuscrito em preparação/Manuscrito submetido para publicação]. Departamento e Instituição onde foi produzido, se possível. NB: Se o manuscrito foi enviado para publicação, não deve ser indicada a revista onde foi submetido, e deve ser citado como um artigo no prelo. Conferências/Congressos Comunicações: Soares, A. M. (2020, janeiro 29-fevereiro 2). My-PEP: A prehabilitation intervention in oesophaseal cancer patients. In H. Pereira, S. Monteiro, G. Esgalhado, A. Cunha, & I. Leal (Eds.), Melhorar o bem estar global [Congresso]. 13º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde da Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde, Covilhã, Portugal.

https://estudogeral.uc.pt/bitstream/10316/88803/1/My-PEP_a%20 prehabilitation%20intervention%20in%20oesophageal%20cancer%20 patients%20%2810pp%20paper%29.pdf Poster/Paper: Gouveia, P., Sá, M., Resende, E., Ferreira, M., & Abreu, S. (2020, janeiro 23-26). Tiroidectomia: Revisão de 4 anos de um centro hospitalar [Apresentação de poster]. Congresso Português de Endocrinologia e 71ª Reunião Anual da SPEDM, Coimbra, Portugal. Site Web Com organização como autor World Health Organization. (2020, December 9). The top 10 causes of death. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10causes-of-death NB: Omitir o nome do site (editor), quando este e o nome do autor forem iguais. Com autor individual Atkinson, A. (2021, February 7). 3 Habits of incredibly healthy people: No, you don’t have to go to the gym. Medium. https://medium. com/in-fitness-and-in-health/3-habits-of-incredibly-healthy-people-e3bc5ffb4b00?source=extreme_main_feed---------4-73-------------------fc7b347b_b756_4a98_b4a1_551e120ea63e------Post em Blogue Fernandes, J. (2021, janeiro 20). Nutrição na terceira idade. Saúde e Bem Estar. https://www.saudebemestar.pt/pt/blog/nutricao/dieta-no-idoso/ 2 - PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO E DOCUMENTOS A JUNTAR 1º Passo: Entrar no site da Revista: http://www.esenfc.pt/rr/. 2º Passo: Clicar no Menu do lado esquerdo em “Autores Registo” e registar-se como autor, caso já se encontre registado efetuar login. 3º Passo: Preenchimento dos dados solicitados (nomeadamente informação sobre autores). 4º Passo: Preenchimento e submissão automática dos documentos obrigatórios, a saber: Checklist de tópicos de análise crítica, selecionando e submetendo apenas a checklist correspondente ao tipo de artigo submetido: a) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação b) Tópicos de Análise Crítica de Artigo Teórico/Ensaio c) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Sistemática d) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação Histórica Checklist geral de autoverificação, preenchida na totalidade; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses); Parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); Autorização Institucional (se aplicável). 5º Passo: Fazer upload do artigo (sem elementos que façam referência aos autores) construído de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada tipo de artigo. 6º Passo: Fazer upload da página de título, em formato Word, a qual deve conter obrigatoriamente os seguintes elementos de cada um dos autores: - Nome dos autores, pela ordem em que deverão aparecer no artigo - Identificador ORCID

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- Instituição, Cidade, Estado (se aplicável), e País - Contribuição no artigo, de acordo com a CRediT – Contributor Ro-

les Taxonomy, disponível em https://casrai.org/credit/ e conforme a Tabela 2.

Tabela 2 CRediT - Taxonomia de Contribuição de Autor Contribuições de Autor

Definição da função

Conceptualização

Formulação ou evolução de ideias, objetivos e metas de investigação abrangentes.

Tratamento de dados

Gestão de atividades para anotar (produzir metadados), limpar e manter dados de investigação (incluindo códigos de software, onde é necessário interpretar os dados em si) para uso inicial e posterior reutilização.

Análise formal

Aplicação de técnicas estatísticas, matemáticas, informáticas ou outras técnicas formais para analisar ou sintetizar dados do estudo.

Aquisição de financiamento

Aquisição do apoio financeiro para o projeto que gerou esta publicação.

Investigação

Condução de um processo de pesquisa e investigação, especificamente a realização de experiências ou recolha de dados/evidências.

Metodologia

Desenvolvimento ou desenho metodológico; criação de modelos.

Administração do projeto

Responsabilidade pela gestão e coordenação do planeamento e da realização da investigação.

Recursos

Fornecimento de materiais de estudo, reagentes, materiais, doentes, amostras laboratoriais, animais, instrumentos, recursos informáticos ou outras ferramentas de análise.

Software

Programação, desenvolvimento de software; conceção de programas informáticos; implementação do código informático e algoritmos de suporte; realização de testes a componentes de código existentes.

Supervisão

Responsabilidade de supervisão e liderança do planeamento e da execução das atividades de investigação, incluindo tutoria externa para a equipa principal.

Validação

Verificação, como parte da atividade ou separadamente, da replicação/reprodutibilidade geral dos resultados/ experiências e outros resultados de investigação.

Visualização

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente visualização/apresentação de dados.

Redação - rascunho original

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente a escrita do rascunho inicial (incluindo tradução substantiva).

Redação - análise e edição

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado por membros do grupo original de investigação, especificamente análise crítica, comentário ou revisão - incluindo fases pré- e pós-publicação.

Fonte: https://casrai.org/credit/

A página de título deve ainda incluir a identificação do autor de correspondência, com apresentação do respetivo endereço de e-mail. Caso se aplique, de forma a manter o processo de revisão cega, devem ainda ser incluídos na página de título: - Se aplicável, Agradecimentos (Os autores devem identificar instituições ou pessoas que colaboraram ou contribuíram para a realização da investigação/artigo, de acordo com as normas do ICMJE, conforme consta nas políticas editoriais da Revista de Enfermagem Referência). - Se aplicável, Financiamento (Os autores devem identificar as instituições que prestaram apoio financeiro para a realização da investigação/artigo). - Conflito de Interesses: Os autores devem referir a existência ou não de conflitos de interesses (pessoais, comerciais, académicos, políticos ou financeiros). 3 - PROCESSO DE REVISÃO

de artigo, peritos de língua, documentação e estatística - são anonimizados). Processo de revisão dos artigos submetidos à Revista de Enfermagem Referência e tempo limite de resposta em http:// rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11899. A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Editor-Chefe da Revista. A publicação de Artigos Teóricos/Ensaios, Revisão e Investigação Histórica é limitada. Endereço: Revista de Enfermagem Referência Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Avenida Bissaya Barreto s/n 3004 - 011 Coimbra

Os artigos propostos são apreciados num processo double blind (duplamente cego, i.e., os intervenientes - autores, revisores, gestores

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TERMO ÚNICO

(ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses) A Direção da Revista de Enfermagem Referência assume uma política editorial de responsabilidade, no sentido de salvaguardar todos os princípios ético legais inerentes ao processo de gestão, revisão, publicação e divulgação, protegendo os direitos das pessoas, instituições, com garantia da utilidade e verdade científica do conhecimento que divulga.

DECLARAÇÕES DE AUTOR: Declaro que o artigo que se submete à Revista de Enfermagem Referência é original e não se encontra publicado ou em apreciação, na íntegra ou em partes por outro periódico, livro de atas ou capítulo de livro. Declaro que os direitos de autor deste artigo são transferidos para a Revista de Enfermagem Referência, assim que ele for aceite para publicação eletrónica ou impressa. Declaro que o texto do artigo não tem plágio e cumpre com rigor os processos de referenciação e citação. Declaro que o artigo descreve com precisão, na metodologia, o cumprimento de todos os aspetos ético legais para realização da investigação. Declaro que sou responsável, bem como os demais autores, por qualquer má prática inerente aos princípios acima descritos, ou quaisquer outros que prejudiquem a dignidade científica da Revista e os princípios de rigor da comunidade científica. Apresento autorização institucional (se aplicável). Apresento Parecer de Comissão de Ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos). Referente ao manuscrito, declaro que não possuo conflitos de interesse de ordem pessoal, comercial, académico, político ou financeiro. Declaro que todos apoios financeiros e materiais recebidos para desenvolvimento da investigação estão descritos no texto. Comprometo-me a suportar as despesas obrigatórias de tradução, uma vez aceite para publicação. (Nota: O formato bilíngue da Revista será para divulgação em bases de dados.)

Título do artigo: Nome do(s) Autor(es/as): Assinatura legível do Autor Principal: Local e data: Validação do Editor Chefe:

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CHECKLIST DE AUTOVERIFICAÇÃO

(Preencher e enviar à Revista, juntamente com o artigo e a checklist/tópicos de análise crítica específica do artigo) 1. ESTRUTURA DO ARTIGO ( RV___________ ) Tipo É um artigo original. Título É informativo e sucinto (em português, inglês e espanhol). Máximo de 16 palavras, sem abreviaturas,nem indicação da localização da investigação. Autores A identificação dos autores não consta do artigo, encontrando-se em ficheiro separado. O número de autores não é superior a 7. Estão indicados os nomes e respectivas habilitações, categorias profissionais, instituições onde exercem funções (cidade, distrito/estado, país), contactos pessoais (morada, e-mail e telefone) e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). Resumo Está apresentado em português, inglês e espanhol. Não excede 170 palavras. Inclui descrição das secções relativas ao tipo de artigo escrito (Artigos de Investigação Empírica; Artigos Teóricos/Ensaios; Artigos de Revisão Sistemática). Palavras-chave São apresentadas, no máximo, 6 palavras-chave. Estão transcritas de acordo com os descritores MeSH (pesquisa em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/) Encontram-se em português, inglês e espanhol. Formatação do texto O texto apresenta uma estrutura com todas as secções, conforme está descrito na Revista, em função do tipo de artigo: tópicos de análise crítica de um artigo de investigação, tópicos de análise crítica de um artigo teórico/ensaio, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão sistemática, tópicos de análise crítica de um artigo de história e memória, incluindo todos os itens que integram cada secção. O texto tem o máximo de 15 páginas, incluindo referências, tabelas, quadros, gráficos e figuras. Está escrito sem erros semânticos ou morfológicos. Está escrito em coerência com o acordo ortográfico. Na apresentação de dados estatísticos, em português a separação das casas decimais deverá ser feita com vírgula e em inglês com ponto final. Está em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5. Página sem justificação, formato A4, em coluna única, com margens superiores e inferiores de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm.

Sem negritos e sublinhados, nem variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. Sem notas de rodapé. Tabelas e figuras São apenas as absolutamente necessárias para a compreensão do artigo. As tabelas e figuras estão apresentadas de acordo com estilo APA (7ª Edição, 2020). Estão numeradas por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas apresentam o título em cabeçalho e as figuras apresentam o título por baixo. Os comentários aos dados e resultados antecedem as respetivas tabelas e figuras. Está correta a forma de apresentação gráfica das tabelas. É clara a apresentação dos dados e resultados, bem como o formato dos símbolos da linguagem estatística. As figuras são legíveis e com indicação da fonte (o formato deverá ser em JPG ou TIF e ter no mínimo 200 DPI de resolução). Citações Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas. Todas as citações literais e paráfrases cumprem as normas American Psychological Association (APA, 7ª edição, 2020). O conteúdo das citações e paráfrases expressam de forma clara e precisa as fontes citadas. Referências bibliográficas Foram elaboradas de acordo com as Normas da APA 7ª edição (2020; ver os exemplos) e estão ordenadas por ordem alfabética de apelido do autor. Todas estão citadas no texto. São, no máximo, 20 e permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática (últimos 5 anos). Foi feita pesquisa a bases de dados de revistas indexadas internacionais, incluindo a base de dados da Revista de Enfermagem Referência. 2 – PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO Efetuado registo no site da Revista e submissão electrónica do artigo concluída com êxito. Submeti, na plataforma, os seguintes documentos: Artigo integral; Checklist de autoverificação de verificação genérica; Checklist de análise crítica do tipo de artigo submetido; Página de título; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses e os documentos comprovativos).

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COMO CITAR REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Recuperado de http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência [Em linha]. Série 3, nº 9 (2013), p. 3743. [Consult. 31 jan. 2014]. Disponível em WWW: <http:// www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. ISSN 0874-0283.

APA - Artigo com DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3(9), 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292

ISO - Artigo com DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Formato Documento Eletrónico Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):37-43. Disponível em: http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Artigo com DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Formato Documento Eletrónico MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda

ABNT - Formato Documento Eletrónico MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Artigo com DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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Ficha Técnica/Technical Board Propriedade/Ownership: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto s/n 3004-011 Coimbra / Portugal Telefs. - 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação) URL: http://www.esenfc.pt/rr (Revista de Enfermagem Referência) URL: http://www.esenfc.pt/ui (Unidade de Investigação) Título de Registo de Marca Nacional / Trade Mark Registry: INPI-402077 Depósito Legal / Legal Deposit: 119318/98 ISSNe (electronic version): 2182.2883 Projeto gráfico e maquetização / Graphic Design: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Cristina Louçano Daniela Cardoso Maquetização / Layout: FIG - Indústrias Gráficas S.A.

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Tratamento Documental e Metadados / Documentary Support and Metadata: Serviço de Documentação ESEnfC Desenvolvimento e manutenção da plataforma da Revista/ Platform development and maintenance Serviço de Informática da ESEnFC Periodicidade / Periodicity: Publicação contínua/Rolling pass publication

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«Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto Refª UIDB/00742/2020».

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Eixo Estratégico de Desenvolvimento para a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico

SÉRIE V - N.º6

PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2021

EDITORIAL/ EDITORIAL La formación en cesación tabáquica: una asignatura históricamente pendiente en los programas académicos de enfermería Smoking cessation education: a traditionally forgotten subject in nursing curricula ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) Atitudes dos estudantes de enfermagem perante a morte e os cuidados em fim de vida Nursing students’ attitudes towards death and end-of-life care Actitudes de los estudiantes de Enfermería ante la muerte y los cuidados al final de la vida Avaliação da segurança do doente no bloco operatório: perceção dos enfermeiros Assessment of patient safety in the operating room: nurses’ perceptions Evaluación de la seguridad del paciente en el quirófano: percepción de los enfermeros Características epidemiológicas e distribuição espacial das quedas em idosos atendidos no serviço pré-hospitalar Epidemiological characteristics and spatial distribution of falls among older adults in pre-hospital care Características epidemiológicas y distribución espacial de las caídas en ancianos atendidos en el servicio prehospitalario Caracterização clínica de pessoas submetidas a transplante renal: sensibilização imunológica Clinical characterization of people undergoing kidney transplantation: immune sensitization Caracterización clínica de las personas sometidas a un trasplante renal: sensibilización inmunológica Competências dos estudantes de licenciatura em enfermagem em cenários de catástrofe: das necessidades educativas à regulamentação curricular Undergraduate nursing students’ competencies in disaster scenarios: from educational needs to curricula regulation Competencias de los estudiantes del grado de enfermería en relación con los escenarios de catástrofes: de las necesidades educativas a la regulación curricular Cuidados de enfermagem omissos em oncologia: explorar o problema de um contexto português Missed nursing care in oncology: exploring the problem of a Portuguese context Cuidados de enfermería omitidos en oncología: explorando el problema en un contexto português Efeito da clorexidina em microrganismos na saliva de doentes internados em unidade de terapia intensiva Effects of chlorhexidine on the salivary microorganisms of patients in intensive care units Efecto de la clorhexidina en los microorganismos de la saliva de pacientes ingressados en una unidad de cuidados intensivos Eficácia da intervenção da enfermagem pré-hospitalar na estabilização das vítimas de trauma Effectiveness of prehospital nursing interventions in stabilizing trauma victims Eficacia de la intervención de enfermería prehospitalaria en la estabilización de víctimas de traumatismos Fatores que colocam em perigo o desenvolvimento das crianças e jovens referenciados às comissões de proteção Risk factors for the development of children and young people referred at a commission for the protection Factores que ponen en peligro el desarrollo de los niños y jóvenes remitidos a la comisión de protección Intervenção educacional de enfermagem dirigida à promoção dos comportamentos de saúde nos sobreviventes de cancro Educational nursing intervention to promote health behaviors in cancer survivors Intervención educativa de enfermería dirigida a promover comportamientos saludables en supervivientes de cáncer Intervenção psicoeducacional promotora da literacia em saúde mental de adolescentes na escola: estudo com grupos focais Psychoeducational intervention to promote mental health literacy among adolescentes at school: a focus groups study Intervención psicoeducativa para promover la alfabetización en salud mental de los adolescentes en la escuela: estudio con grupos focales Propriedades psicométricas do Questionário Geral de Saúde 28 itens em enfermeiros: proposta com 24 itens Psychometric properties of the 28-Item General Health Questionnaire in nurses: a proposal with 24 items Propiedades psicométricas del Cuestionario de Salud General de 28 ítems en enfermeros: propuesta con 24 ítems Segurança do doente na atenção primária: perceção de profissionais de equipas de saúde da família Patient safety in primary health care: the perceptions of professionals working in family health teams Seguridad del paciente en atención primaria: percepción de los profesionales de los equipos de salud familiar ARTIGOS DE REVISÃO/ REVIEW ARTICLES Práticas colaborativas interprofissionais em cuidados de saúde primários: um protocolo de scoping review Interprofessional collaborative practices in primary health care: a scoping review protocol Prácticas colaborativas en el proceso de trabajo interprofesional en atención primaria: un protocolo scoping review Programas de exercício físico para a dor músculoesquelética relacionada com o trabalho: protocolo de scoping review Exercise programs for work-related musculoskeletal pain: a scoping review protocol Programas de ejercicio físico para el dolor musculoesquelético relacionado con el trabajo: un protocolo scoping review