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Schistosoma mansoni

INTRODUCAO

Na classe Trematoda encontramos a família SCHISTOMATIDAE, que apresenta sexos separados e são parasitos de vasos sanguíneos de mamíferos e aves.

→ Schistosoma mansoni: agente da schistossomose intestinal ou moléstia de Pirajá da Silva, ocorrendo na África, Antilhas e America do Sul.

No Brasil, a doença é conhecida como xistose, barriga d’água ou mal do caramujo, atingindo milhões de pessoas, numa das maiores regiões endêmicas dessa doença no mundo.

Morfologia

→Macho: Mede cerca de um cm. Tem cor esbranquiçada, apresenta o corpo dividido em duas porções: anterior, na qual encontramos a ventosa oral e ventosa ventral, e a posterior (que se inicia logo após a ventosa ventral), onde encontramos o canal ginecóforo; este nada mais é do que dobras na lateral do corpo no sentido longitudinal, para alberga a fêmea ao fecundá-la.

‘semi-digerido, com tegumento liso. Na metade anterior, encontramos a ventosa oral e o acetábulo. Na porção posterior temos as glândulas vitelogenicas e o ceco.

→Ovo: Mede cerca de 150mi com formato oval, sem opérculo. O que caracteriza o ovo maduro é a presença de um miracidio formado, visível pela transparência da casca. O ovo maduro e a forma usualmente encontrada nas fezes.

→Miracidio: apresenta forma cilíndrica, células epidérmicas, onde se implantam os cílios, os quais permitem o movimento no meio aquático. A extremidade anterior apresenta uma papila apical, que pode se amolar em forma de ventosa. O aparelho excretor e composto por solenocitos, também chamados de células-flama. São em numero de quatro, apresentando-se em pares.

→Cercaria: Duas ventosas estão presentes. A ventosa oral apresenta as terminações das chamadas glândulas de penetração. A ventosa ventral, ou acetábulo, e maior e possui musculatura mais desenvolvida. É principalmente através desta que ventosa que a cercaria fixa-se na pele do hospedeiro no processo de penetração.

BIOLOGIA

→Habitat: os vermes adultos vivem no sistema porta. Os esquistossomulos quando chegam ao fígado apresentam um ganho de biomassa exponencial e após atingirem a maturação, em torno de 25 dias, migram para os ramos terminais da veia mesentérica inferior, principalmente a altura da parede intestinal do plexo hemorroidário, onde acasalam e, em torno de 35 dias, as fêmeas liberam os ovos.

→Ciclo biológico:

Na fase adulta, no sistema vascular, o verme alcança as veias mesentéricas, principalmente a mesentérica inferior, migrando contra a corrente circulatória; as fêmeas fazem a postura no nível da submucosa. Cada fêmea põe cerca de 400 ovos/dia, na parede de capilares e vênulas, e cerca de 50% desses ganham o meio externo.

A vida média é de 5 anos, embora alguns casais possam viver mais de 30 anos eliminando ovos. Desde que o ovo é colocado, até que atinja a luz intestinal, decorre um período mínimo de seis dias, tempo necessário para a maturação do ovo (miracídio formado). Da submucosa chegam à luz intestinal. Os prováveis fatores que promovem esta passagem são:

• reação inflamatória
• pressão dos ovos que são postos atrás (“bombeamento”);
• enzimas proteolíticas produzidas pelo miracídio, lesando os tecidos;
• adelgaçamento da parede do vaso, provocado pela distensão do com a presença do casal na luz;
• finalmente, ocorre a perfuração da parede venular, já debilitada pelos fatores anteriormente citados e auxiliada pela descamação epitelial provocada pela passagem do bolo fecal, e os ovos ganham o ambiente externo.

Se, com cerca de 20 dias, os ovos não conseguirem atingir a luz intestinal, ocorrerá a morte dos miracídios. Os ovos podem ficar presos na mucosa intestinal ou serem arrastados para o figado. Os ovos que conseguirem chegar à luz intestinal vão para o exterior junto com o bolo fecal e têm uma expectativa de vida de 24 horas (fezes líquidas) a cinco dias (fezes sólidas). Alcançando a água, os ovos liberam o miracídio, estimulado pelos seguintes fatores: temperaturas mais altas, luz intensa e oxigenação da água.

Existe uma emissão de substâncias (genericamente denominadas miraxone) dos caramujos que modifica o comportamento dos miracídios, elas estimulariam sua concentração e movimentação próximo ao estímulo, isto é, o caramujo. Ao mesmo tempo, exerceriam um papel significativo no processo de penetração.

A capacidade de penetração restringe-se a cerca de oito horas após a eclosão e é notavelmente influenciada pela temperatura. O contato com o tegumento do molusco faz com que o terebratorium assuma a forma da ventosa, ocorrendo a descarga do conteúdo das glândulas de adesão. O miracídio agita-se intensamente, neste meio tempo, o conteúdo da glândula de penetração é descarregado e as enzimas proteolíticas iniciam sua ação de digestão dos tecidos. Ambas açoes combinadas, constituem o elemento que permite a introdução do miracídio nos tecidos (subcutâneo) do molusco. Neste processo, cerca de apenas 30% dos miracídios são capazes de penetrar e evoluir no caramujo. O miracidio sofrerá uma perda sucessiva de esruturas por 48h, restando a ele apenas o sistema nervoso, parecendo ao final um saco com a geração das células germinativas, passando a se chamar esporocisto.

ESPOROCISTO

As células germinativas, iniciam um intenso processo de multiplicação (poliembrionia), fazendo com que, após 72 horas, a larva, chamada esporocisto primário dobre de tamanho. Na segunda semana da infecção, observa-se no interior do esporocisto uma série de ramificações tubulares, ficando dividido em 150 a 200 camadas, cada septo ou camada já podendo ser considerado um esporocisto secundário (a formação se inicia a partir de 14 dias após a penetração do miracídio). É formada uma musculatura que associada a formação de espinhos na parte mais extrema da cutícula, terá papel fundamental na motilidade e na capacidade de migração intratissular das larvas, que inicia-se em torno do 18º dia de infecção do molusco. A saída dos esporocistos do local de penetração do miracídio, onde a maioria se desenvolve, até as glândulas digestivas, ou hepatopâncreas, onde será sua localização final, leva de dois a três dias, onde começam, então, a sofrer profundas modificações anatômicas no seu conteúdo de células germinativas.

Os esporocistos secundários, algum tempo depois de terem atingido o seu destino final, apresentam três áreas estruturais bem definidas: o poro de nascimento; área das cercárias desenvolvidas ou em desenvolvimento e a área das células embrionárias, que poderão representar um outro tipo de reprodução.

Essa última geração de células embrionárias originaria novos esporocistos, que seriam então chamados esporocistos terciários, verificou-se ser possível o aparecimento de até seis novas gerações desses mesmos esporocistos, sucedendo-se umas as outras, desta forma a liberação de cercarias poderia se prolongar. Existe a hipótese de que o embrião que se desenvolve para esporocisto-filho possa se diferenciar em cercárias ou em novas gerações de esporocisto, mas sempre originando-se de um único tipo de célula germinativa.Acredita-se que, no gênero Schistosoma, esta sucessão de gerações de esporocistos-filhos pode ser  ilimitada.

A formação cercariana inicia-se com a disposição das células germinativas em uma mórula, em cujo centro encontra-se uma grande célula basófila, com um núcleo grande e vesicular. O processo completo até sua emergência para o meio aquático, pode ocorrer num período de 27 a 30 dias, em condições ideais de temperatura (cerca de 28°C).

Um único miracídio pode gerar de 100 a 300 mil cercárias, e cada miracídio já leva definido o sexo das cercárias que serão produzidas. Existe uma regulação da evolução das formas parasitárias intramolusco em função da carga infectante dos miracídios para não sobrecarregar o hospedeiro.

A emergência das cercárias ocorre com a saída dos organismos dos esporocistos-filhos. A passagem para o meio exterior processa-se pela formação de vesículas no epitélio do manto e pseudobrânquia. Entretanto, algumas cercárias migram por muito tempo nos tecidos antes da emergência. Foram descritas glândulas (de escape) que só existem na cercária intracaramujo.

A emergência segue um ritmo circadiano, e é regida por fatores exógenos, cujos elementos sincronizadores são a luz e a temperatura, bastando, porém, a ação isolada de um desses fatores para a manutenção do ritmo.

A infecção por S. mansoni nos moluscos leva a uma série de problemas no hospedeiro intermediário. A localização do parasitismo na glândula reprodutiva (ovotéstis) ocasiona uma inibição da reprodução, a qual, na verdade, não resulta em verdadeira castração parasitária, pois aqueles que se autocuram voltam a oviposição.

A B. glabrata pode eliminar por dia, em média, até 4.500 cercárias e a B. straminea, do Nordeste, em média 400 cercárias/dia.

As cercárias vivem de 36 a 48 horas, com maior atividade e capacidade infectiva nas primeiras 8h. Podem penetrar em vários mamíferos, aves etc., mas só se desenvolverão no hospedeiro correto. São capazes de penetrar na pele e nas mucosas e, ao alcançarem a pele do homem, se fixam preferencialmente entre os folículos pilosos com auxílio das duas ventosas e de uma substância mucoprotéica secretada por suas glândulas I acetabulares. Em seguida, tomam a posição vertical, apoiando-se na pele pela ventosa oral. Por ação Iítica (glândulas de penetração) e ação mecânica (movimentos vibratórios intensos), promovem a penetração do corpo cercariano e a concomitante perda da cauda.

Quando ingeridas com água, as que chegam ao estômago são destruídas pelo suco gástrico, mas as que penetram na mucosa bucal desenvolvem-se normalmente. Após a penetração, as larvas resultantes, denominadas esquistossômulos, adaptam-se as condições fisiológicas do meio interno, migram pelo tecido subcutâneo e, ao penetrarem num vaso, são levadas passivamente da pele até os pulmões, pelo sistema vascular sanguíneo, via coração direito.

Dos pulmões, os esquistossômulos se dirigem para o sistema porta, podendo usar duas vias para realizar essa migração: uma via sanguínea (mais importante) e outra transtissular. A migração pela via sanguínea seria feita pela seguinte rota: arteríolas pulmonares e capilares alveolares -> veias pulmonares (pequena circulação) chegando ao coração esquerdo; acompanhando o fluxo sanguíneo, seriam disseminados pela aorta (grande circulação) para mais diversos pontos até chegar a rede capilar terminal: aqueles que conseguissem chegar ao sistema porta intra-hepático permaneceriam ali; os demais ou reiniciariam novo ciclo ou pereceriam.

Via transtissular: alvéolos pulmonares -> perfuram ativamente o parênquima pulmonar, atravessando a pleura, o diafragma e chegam a cavidade peritoneal, perfurando a cápsula e o parênquima hepático, alcançando, finalmente, o sistema porta intra-hepático.

No sistema porta intra-hepático, os esquistossômulos se alimentam e se desenvolvem transformando-se em machos e fêmeas 25-28 dias após a penetração. Daí migram, acasalados, para o temtório da veia mesentérica inferior, onde farão oviposição. Os ovos são depositados nos tecidos em tomo do 35º  dia da infecção, imaturos, e a formação do miracídio (ovo maduro) demanda seis dias. Os primeiros ovos são vistos nas fezes cerca de 42 dias após a infecção do hospedeiro.

TRANSMISSAO

Penetração ativa das cercarias na pele e mucosa.

As cercarias penetram mais freqüentemente nos pés e nas pernas por serem áreas do corpo que mais ficam em contato com águas contaminadas. O horário em que são mais vistas em maior quantidade na água e com maior atividade entre 10 horas e 16 horas. Os locais onde se da à transmissão mais freqüente são os focos Peri domiciliares: vala de irrigação de horta, açudes, pequenos córregos onde as lavadeiras e crianças costumam ir.

PATOGENIA

Esta ligada a vários fatores, como cepa do parasito, carga parasitaria adquirida, idade, estado nutricional e resposta imunitária da pessoa. De todos estes fatores parece que os dois mais importantes são: a carga parasitaria e a resposta do sistema imunológico de cada paciente.

1. Cercaria: a dermatite cercariana ou dermatite do nadador pode ocorrer quando as cercarias do Schistosoma penetram na pele do homem. E caracterizada por sensação de comichão, erupção urticariforme e é seguida, dentro de 24 horas, por eritema, edema, papulas e dor. A dermatite cercariana e, portanto, um processo imunoinflamatorio, muito importante na imunidade concomitante, pois, como será mostrado adiante, há grande destruição de cercarias e esquistossomulos na pele e nos pulmões.
2. Cerca de três dias após a penetração das cercarias na pele, os esquistossomulos são levados aos pulmões. A partir da segunda semana após a infecção, podem ser encontrados no fígado e posteriormente, no sistema porta intra-hepatico. Nessa fase pode haver linfadenia generalizada, febre, aumento volumétrico do baço e sintomas pulmonares.

ESQUISTOSSOMOSE AGUDA

Fase pré-postural

Sintomatologia variada, que ocorre cerca de 10-35 dias após a infecção. Nesse período, certos pacientes não se queixam de nada e outros reclamam de mal-estar.

Fase Aguda

Aparece em torno de 50 dias e dura te 120 dias após a infecção. Nessa fase pode acontecer uma disseminação miliar de ovos, principalmente na parede do intestino, com áreas de necrose, levando a uma enterocolite aguda e no fígado, provocando a formação de granulomas simultaneamente, caracterizando a forma toxemica que pode apresentar como doença aguda, febril, acompanhada de sudorese a calafrios, emagrecimento, diarréia e desinteria.

ESQUISTOSSOMOSE CRONICA

Intestino

Diarréia mucossanguinolenta, dor abdominal e tenesmo. Nos casos crônicos graves, pode haver fibrose da alca retossigmoide, levando a diminuição do peristaltismo e constipação constante.

A ascite (barriga d’água) e visto nas formas hepatoesplenicas mais graves e decorre de alterações hemodinâmicas, principalmente a hipertensão

 

DIAGNOSTICO

Direto:

1. Exame de fezes: por métodos de centrifugação ou sedimentação – Kato ou Kato-Katiz. Quando há carga parasitaria baixa e necessário repeti-los. Para levantamentos epidemiológicos, recomenda-se a técnica Kato- Katiz
2. Biopsia ou raspagem da mucosa retal: maior sensibilidade e a verificação mais rápida do efeito da quimioterapia.
3. Ultrassonografia: diagnostico clinico

Indireto (ou imunológico)

1. Reação intradermica: consiste em um teste alérgico que se baseia na medida da papula formada 15 minutos após a inoculação de antígeno de verme adulto. A especificidade da reação, de maneira geral, pode ser considerada boa.
2. Exame de fixação do complemento
3. Eliza

 

TRATAMENTO

Através de drogas mais modernas, oxamniquina e praziquantel, deve ser preconizado para a maioria dos pacientes com presença de ovos viáveis nas fezes ou na mucosa retal.