A Sífilis congênita resulta da disseminação transplacentária hematogênica da sífilis da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada, para o feto. É causada pela espiroqueta Treponema pallidum. Vale ressaltar que a ocorrência de sífilis congênita e em gestantes são de notificação compulsória no Brasil.
Pode ser classificada em sífilis congênita precoce ou tardia. Na sífilis congênita precoce, as manifestações clínicas ocorrem até 2 anos de vida, enquanto na sífilis tardia elas só ocorrem após 2 anos. Aproveite a leitura para saber tudo sobre este tema!
Epidemiologia da Sífilis congênita
A sífilis congênita é um problema significativo de saúde pública, complicando cerca de um milhão de gestações por ano em todo o mundo. No Brasil, de 1998 a junho de 2020, foram notificados no Sinan 236.355 casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade.
Segundo o Ministério da Saúde, nos últimos dez anos, houve um progressivo aumento na taxa de incidência de sífilis congênita. Em 2019, observou-se uma taxa de incidência de 8,2 casos/1.000 nascidos vivos no Brasil, com a maior taxa na região Sudeste (9,4 casos/1.000 nascidos vivos).
De acordo com estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), um quarto de gestações de mulheres com sífilis em atividade resulta em óbito fetal, enquanto um quarto resulta em neonatos com infecção neonatal grave ou classificados como de baixo peso.
- Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, a taxa de incidência de sífilis congênita foi de 8,2 casos/1.000 nascidos vivos no país no ano de 2019.
É necessário ressaltar que a sífilis congênita é uma doença de notificação compulsória, sendo inclusa no SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação).
Transmissão
A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. Entretanto, alguns fatores influenciam na probabilidade de transmissão, como o estágio da sífilis na mãe e a duração de exposição fetal intraútero. A transmissão vertical pode ocorrer a partir de 9 semanas de gestação.
Quanto mais recente for a infecção, maior a chance de transmissão vertical. A taxa de transferência fetal é bem maior na fase primária ou secundária da doença, atingindo porcentagens acima de 70% de probabilidade. Esse número cai consideravelmente para 30% de chance de infecção na fase tardia (latente ou terciária) de infecção materna.
Existe, ainda, a possibilidade de transmissão direta dessa espiroqueta durante o parto, através do contato direto da criança com lesões genitais vigentes. A amamentação, por outro lado, não é contraindicada, exceto se houverem lesões mamárias por sífilis.
Fisiopatologia
A gestante infectada, quando sem diagnóstico e tratamento durante o desenvolvimento fetal, tem como desfecho de 50 a 100% de recém-nascidos infectados. A chance de aborto, natimortalidade e óbito perinatal é estimada em 40% nas situações com transmissão da infecção ao feto.
A ocorrência da infecção pela interface entre mãe e feto e a posterior ocorrência de alterações clínicas prejudiciais depende de certos mecanismos, como:
- invasão: antecede a colonização e disseminação da bactéria;
- evasão: compreende o escape da bactéria contra as defesas do organismo;
- resposta imunológica: compreende os mecanismos de defesa e os aspectos clínicos observáveis da doença.
No neonato com sífilis congênita, a bactéria Treponema pallidum afeta todos os seus órgãos, ao causar um processo inflamatório e produzir lesões em ossos, vísceras, mucosas e pele, além de afetar o sistema nervoso central.
Quadro clínico da Sífilis congênita
As manifestações da sífilis congênita podem ser classificadas em:
- sífilis congênita precoce: quando ocorre em menores de dois anos e é em função da infecção ativa;
- sífilis congênita tardia: quando ocorre após dois anos de vida e é caracterizada por consequências da doença prévia.
Sífilis congênita precoce
As manifestações clínicas da sífilis congênita precoce são observadas no período perinatal, mas podem só se manifestar após a alta hospitalar do lactente, uma vez que 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento.
Essas manifestações se assemelham com a sífilis secundária do adulto. Poém, diferente da manifestação no adulto, podem se apresentar com lesões vesiculosas ou bolhosas.
Na sífilis congênita precoce, as principais manifestações clínicas são:
- baixo peso ao nascer,
- prematuridade,
- hepatomegalia,
- pênfigo palmoplantar,
- condiloma plano,
- pseudoparalisia de Parrot,
- rinite serossanguinolenta,
- sofrimento respiratório,
- condições ósseas, como osteíte, anemia, entre outros.
Sífilis congênita tardia
A sífilis tardia pode permanecer latente por 2 anos ou mais. Entre as principais manifestações clínicas estão:
- ósseas, como articulações de Clutton e tíbia em “lâmina de sabre”,
- nariz “em sela”,
- fronte “olímpica”,
- dentes de Hutchinson, molares em “amora”,
- surdez, entre outros.
Fonte: enfermeiropsf.blogspot
Durante a fase intrautero podem ser identificadas algumas alterações, como a ocorrência de placentomegalia, devido a reação inflamatória causada pela espiroqueta, e hidropsia fetal.
Diagnóstico da Sífilis congênita
O diagnóstico laboratorial envolve diferentes métodos:
- pesquisa pelo Treponema pallidum: é o padrão-ouro;
- testes sorológicos: compreendem testes não treponêmicos (VDRL e RPR) e treponêmicos (TPHA, FTA-Abs e ELISA).
Os testes não treponêmicos são recomendados para o diagnóstico inicial. Porém, deve-se notar que, mesmo em neonatos não infectados, filhos de mães infectadas, é possível encontrar anticorpos previamente recebidos por via transplacentária.
Já os testes treponêmicos identificam anticorpos antitreponêmicos, muito específicos e, com isso, podem ser utilizados para corroborar o diagnóstico de sífilis congênita.
Para o diagnóstico, segue-se:
- sífilis congênita confirmada: identificação do Treponema pallidum por material coletado de lesão cutâneo-mucosa;
- sífilis congênita provável: neonato com mãe diagnosticada com sífilis e tratamento inadequado, mesmo que não apresente achados clínicos e laboratoriais ou neonato que apresentou teste não treponêmico positivo e que apresente um ou mais itens, como, por exemplo, evidência clínica ou radiológica que indique sífilis congênita, líquor que apresente VDRL positivo e/ou com maior quantidade de proteínas ou celularidade;
- neurossífilis: frente a um caso suspeito, deve-se analisar o líquor e julga-se como neurossífilis confirmada quando o VDRL mostra-se positivo e neurossífilis possível quando o neonato possui diagnóstico confirmado ou provável de sífilis congênita, sem análise do líquor, ou quando se tem alterações no líquor com VDRL sérico positivo.
A gestação e o rastreio de sífilis
Toda gestante deve realizar o rastreio de sífilis com o teste VDRL no primeiro e terceiro trimestre.
Os estágios iniciais dessa condição nos recém nascidos precisam ser diferenciados de outras TORCHs, como a rubéola, toxoplasmose e a infecção pelo citomegalovírus, além de sepse bacteriana.
Outro ponto importante é que muitos neonatos são clinicamente normais ao nascimento, mas podem desenvolver a doença mais tardiamente, e isso ratifica a importância da triagem sorológica da mãe na maternidade.
Por isso, ao realizar um VDRL ou FTA-abs num neonato com resultado positivo, é preciso diferenciar se trata-se de uma transferência passiva de anticorpos maternos ou se esse bebê está realmente infectado.
Assim sendo, sugere-se monitorar esse recém nascido durante um período com a realização seriada de VDRL. Se o resultado positivo for devido a anticorpos maternos, os títulos de VDRL cairão em até 2 meses de vida.
Se estiver diante de uma infecção, esses títulos se manterão ou irão aumentar. No caso de incapacidade de monitoramento dessa criança ou risco de falha de acompanhamento, o tratamento empírico deve ser instituído.
Qual é a indicação de tratamento da Sífilis congênita?
Quando ocorre o diagnóstico materno durante o pré-natal, o tratamento deve ser instituído até a 16ª semana. Essa medida geralmente previne a doença clínica no neonato.
A instituição terapêutica numa idade gestacional mais avançada não costuma prevenir as sequelas na criança.
A infecção materna não tratada pode resultar em abortamento, morte neonatal, prematuridade ou síndrome da sífilis congênita precoce ou tardia.
O tratamento deve ser instituído com penicilina G benzatina e a dose dependerá se trata-se de sífilis recente (primária ou secundária) ou tardia (latente ou terciária).
O tratamento deve ser instituído em lactente de gestante infectada se a mãe não recebeu o tratamento ou se recebeu tratamento inadequado, ou se a criança não puder ser acompanhada por vários meses após o nascimento.
A terapia neonatal de escolha é a administração de 50.000UI/Kg (até 2,4 milhões de unidades) de penicilina G benzatina, dose única. Não são recomendados outros agentes antimicrobianos para tratamento da sífilis.
Procedimentos terapêuticos detalhado
- Neonatos com mães tratadas de forma inadequada para sífilis:
- neonato com VDRL positivo e/ou com alterações clínicas, hematológicas e/ou radiológicas, ausente de alterações neurológicas: penicilina cristalina EV ao longo de 10 dias, 50.000 UI/kg/dose de 12 em 12 horas nos primeiros sete dias e, após isso, de oito em oito horas, ou penicilina procaína IM 50.000 UI/kg/dose de 24 em 24 horas por 10 dias;
- neonato com alteração no líquor ou quando não é possível colher o mesmo: penicilina cristalina EV ao longo de 10 dias, 50.000 UI/kg/dose, de 12 em 12 horas nos primeiros sete dias e, após isso, de oito em oito horas;
- neonato com VDRL negativo, ausente em alterações clínicas, hematológicas, radiológicas ou no líquor: penicilina benzatina, 50.000 UI/kg em dose única IM.
- Neonatos com mães tratadas de forma adequada para sífilis:
- neonato com VDRL positivo com título acima do encontrado na mãe: investigar outras alterações e, caso ausente em alterações no líquor, deve-se empregar a mesma conduta supracitada para o primeiro caso;
- líquor apresentando alterações: penicilina cristalina EV ao longo de 10 dias, 50.000 UI/kg/dose de 12 em 12 horas;
- se não for possível o seguimento: penicilina benzatina, 50.000 UI/kg em dose única IM.
O seguimento clínico e laboratorial também é indicado, em vista da probabilidade de reativação da sífilis congênita.
Observação: produção do artigo também conta com contribuição da estudante de medicina Ana Carolina Delfino e orientação da Ana Luiza Oliveira Silva.
Sugestão de leitura complementar
Mapa mental sobre sífilis cogênita
Referências do artigo
- Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Acesso em 22 de maio de 2021.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Brasília, 2006. Acesso em 22 de maio de 2021.
- Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Especial. Boletim Epidemiológico de Sífilis. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2020.
- DOBSON, Simon. Congenital syphilis: Clinical features and diagnosis. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 22 de maio de 2021.
- GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012
