A Sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum, da ordem das espiroquetas.
As manifestações clínicas da doença vão depender do estágio em que se encontra, como veremos adiante.
Epidemiologia da sífilis
Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) estimaram que em 2016, houve cerca de 20 milhões de casos de sífilis em adolescentes e adultos, entre 15 e 49 anos, sendo 6,3 milhões de casos novos. Em 2014, a taxa média foi de 17,2 casos por 100.000 mulheres e 17,7 casos por 100.000 homens, sendo mais prevalente em região de Pacífico Ocidental, seguido por África e América.
Segundo a OMS, a situação da sífilis no Brasil não é diferente da de outros países. No novo boletim epidemiológico, pode-se observar que a sífilis adquirida, agravo de notificação compulsória desde 2010, teve sua taxa de detecção aumentada de 59,1 casos por 100.000 habitantes, em 2017, para 75,8 casos por 100.000 habitantes, em 2018.
O Ministério da Saúde vem executando diversas estratégias de abrangência nacional para o controle da sífilis no país, entre as quais: compra centralizada e distribuição de insumos de diagnóstico e tratamento (testes rápidos, penicilina benzatina e cristalina); desenvolvimento de instrumentos de disseminação de informação estratégica aos gestores, auxiliando a tomada de decisão; realização de Campanha Nacional de Prevenção; e desenvolvimento de estudos e pesquisas voltados para o enfrentamento da sífilis no SUS.
Outro parecer epidemiológico importante é que existe uma alta taxa de co-infecção pelo HIV entre HSH (homens que fazem sexo com homens) com sífilis. Cerca de 42% dos HSH com sífilis estão infectados pelo HIV, em comparação com 8% dos homens que fazem sexo com mulheres e 4% das mulheres.
Agente etiológico
O Treponema pallidum, é uma bactéria gram-negativa da ordem das espiroquetas. Possui aproximadamente 10 a 13 mícrons de comprimento, mas apenas 0,15 de largura, o que o torna muito delgado, dificultando sua visualização por microscopia direta.
Assim, a visualização deste organismo é feita por microscopia de campo escuro, sendo um organismo delicado, em forma de saca-rolhas, com espirais firmemente enroladas e um movimento rotativo, suficientes no diagnóstico da sífilis.
Como ocorre a transmissão da sífilis?
A transmissão ocorre, geralmente, através do contato direto com a lesão infecciosa durante o ato sexual. Para ocorrer infecção, a lesão deve estar aberta e com presença de microrganismos, como ocorre na lesão primária e em algumas manifestações secundárias da sífilis (manchas mucosas e condiloma lata). Já as lesões cutâneas apresentam baixo risco de transmissão por conter poucos treponemas.
Pacientes com sífilis latente também são considerados infecciosos. O desenvolvimento da doença é feito por inoculação do agente em qualquer parte do corpo, levando ao desenvolvimento de uma sífilis primária naquele local, podendo se espalhar por todo o corpo.
Além disso, em gestantes que não foram tratadas ou tratadas inadequadamente, a sífilis pode ser transmitida para o feto (transmissão vertical), mais frequentemente intraútero (com taxa de transmissão de até 80%), embora a transmissão também possa ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto.
Infecção local precoce e tardia
A contaminação ocorre a partir do contato com o tecido subcutâneo por meio abrasões microscópicas da pele. A lesão ulcerativa inicial (cancro duro) surge após cerca de 30 horas.
Durante este período pode ocorrer infestação de linfonodos locais, com disseminação subsequente. No infiltrado da lesão foram encontrados, além de linfócitos TCD4 e TCD8, monócitos ativados, macrófagos e células dendríticas com receptores do HIV. A presença desses receptores pode justificar o vínculo entre a infecção por sífilis e a transmissão do HIV.
O desenvolvimento da resposta imune humoral também acontece no início da infecção, levando ao desenvolvimento de anticorpos que podem ser detectados na fase inicial.
Se por um lado as respostas imunológicas são capazes de controlar a lesão inicial, ocorre ao mesmo tempo uma disseminação generalizada de espiroquetas em um indivíduo não tratado, levando a manifestações clínicas de sífilis secundárias ou terciárias.
Na sífilis tardia pode ocorrer, anteriormente, um período prologando de latência que pode ser explicado por:
- Diminuição da imunidade com o envelhecimento, facilitando o desenvolvimento de pequenos treponemas que sobreviveram em locais sequestrados;
- Hospedeiro hipersensível parcialmente imune que pode reagir à presença de treponemas, gerando uma resposta inflamatória crônica.
Infecção tardia
Assim, na infecção tardia pode ter o aparecimento de granulomas em pele, vísceras ou outros tecidos, conhecido como gummas ou sífilis benigna tardia. Essa manifestação ocorre em indivíduos com resposta imune insuficiente para ser protetora, mas substancial o suficiente para causar danos aos tecidos e levar a formação de granulomas.
A vasculite de pequenos vasos, comum nos estágios secundários, ocorre pelo aumento do número de linfócitos e células plasmáticas que se infiltram em vasos e tecidos perivasculares. Como consequência, pode ocorrer envolvimento do arco ascendente da aorta e da válvula aórtica, levando ao que chamamos de sífilis cardiovascular.
Quais as manifestações clínicas da Sífilis?
Pacientes com sífilis podem apresentar inúmeros sintomas ou podem testar positivo no teste sorológico sem presença de sintomas (sífilis latente). A sífilis precoce compreende a sífilis primária e secundária, que ocorre, geralmente, semanas a meses após a infecção inicial.
Quando não tratada, essa infecção pode progredir para uma doença latente tardia ou desenvolver uma sífilis terciária. A manifestação clínica tardia pode ocorrer de 1 a 30 anos após a infecção inicial e apresenta repercussões sistêmicas.
Pode ser classificada de duas formas:
- Segundo o tempo de infecção: sífilis adquirida recente (menos de um ano de evolução, compreende sífilis primária, secundária e latente precoce); Sífilis adquirida tardia (mais de um ano de evolução).
- Segundo as manifestações clínicas da sífilis adquirida: primária, secundária, latente e terciária.
Sífilis primária ou cancro duro
Após um período médio de 21 dias de incubação (variando de 3 dias a 3 meses), pode ocorrer o aparecimento de lesão genital ulcerada, quase sempre única, indolor, de bordos endurecidos, de fundo limpo e rica em treponemas. Essas lesões ulceradas, geralmente, não possuem uma base exsudativa e podem ocorrer em outras regiões além de genitália, como região oral, faringe posterior e ânus. A lesão dura cerca de 2 a 6 semanas e desaparece espontaneamente.
Além disso, pode ocorrer, associada a lesão, adenopatia satélite inguinal indolor, que se diferencia do linfogranuloma venéreo por se apresentar, em geral, bilateralmente.
O cancro representa uma infecção local inicial, mas a sífilis rapidamente se torna sistêmica com ampla disseminação das espiroquetas. Essa disseminação pode ou não estar associada a sintomas sistêmicos concomitantes, mas é a base fisiopatológica da sífilis secundária e/ou tardia subsequente, incluindo a neurossífilis.
Sífilis secundária
Cerca de 25% dos pacientes com sífilis primária não tratada desenvolvem uma doença sistêmica que representa a sífilis secundária. Pacientes com sífilis secundária podem não ter tido apresentação do cancro (assintomáticos) ou essa lesão ter passado despercebida. Suas manifestações ocorrem cerca de 4 a 8 semanas após o aparecimento do cancro.
Assim como na sífilis primária, as lesões desaparecem espontaneamente, mesmo na ausência de terapia, exceto em casos mais graves, como na lues maligna.
Como fazer o diagnóstico da sífilis?
Pode ser feito da seguinte forma:
Pesquisa direta
Pode ser feita através de microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74 a 86%), imunofluorescência direta, exame de material corado, biópsias.
Testes imunológicos
São os mais utilizados na prática; para o diagnóstico devem ser utilizados testes treponêmicos + testes não treponêmicos.
- Treponêmicos: detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do pallidum;
Exemplos: testes de hemaglutinação e aglutinação passiva (TPHA), teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs), quimioluminescência (EQL), ensaio imunoenzimático indireto (ELISA), testes rápidos.
- Não treponêmicos: detectam anticorpos não específicos para os antígenos do pallidum; podem ser quantitativos (titulação de anticorpos) ou qualitativos (presença ou ausência de anticorpo).
Exemplos: VDRL, RPR (Rapid Test Reagin), TRUST.
Tratamento
Primária, secundária e latente recente. Escolha: Penicilina G benzatina, 2,4milhões UI, IM, dose única (1,2milhão UI em cada glúteo).
Alternativa: Doxiciclina 100mg, VO, 2x/dia, por 15 dias (exceto gestantes) OU Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1x/dia, por 8-10 dias.
Latente tardia ou de duração desconhecida e terciária. Escolha: Penicilina G benzatina, 2,4milhões UI, IM, dose única (1,2milhão UI em cada glúteo), semanal, durante três semanas. (Dose total: 7,2 milhões UI).
Alternativa: Doxiciclina 100mg, VO, 2x/dia, por 30 dias (exceto gestantes) OU Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1x/dia, por 8-10 dias.
Neurossífilis. Escolha: Penicilina cristalina, 18-24 milhões UI/dia, IV, administrada em doses de 3-4 milhões a cada 4 horas ou por infusão contínua, durante 14 dias.
Alternativa: Ceftriaxona 2g, IV ou IM, 1x/dia, por 10-14 dias.
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Sugestão de leitura complementar
Veja também:
Referências bibliográfica
- Goldeman L, Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
- Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 8ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
- Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, et al. Harrison – Medicina Interna. 17ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008.
- Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília, 2015.
