RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Atualização Terapêutica

Distúrbios da fala e da linguagem na infância

Speech and language disorders in childhood

Letícia Pimenta Costa Spyer Prates; Vanessa de Oliveira Martins

Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Letícia Pimenta Costa Spyer Prates
Av. Alfredo Balena, 190, sala 249 Bairro: Santa Efigênia
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: 30130-100
Email: lepcosta@hotmail.com

Instituição: Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Resumo

Os distúrbios da fala e da linguagem são doenças prevalentes na infância, passíveis de prevenção e tratamento quando diagnosticados precocemente. Os pediatras, como profissionais responsáveis pela saúde da criança, são os primeiros a avaliar o desenvolvimento infantil e, muitas vezes, são questionados sobre os aspectos comunicativos da criança. Assim, conhecimentos oriundos da Fonoaudiologia são abordados no presente artigo com o objetivo de orientar o público de pediatras a respeito do desenvolvimento e dos distúrbios da comunicação em crianças.

Palavras-chave: Fonoaudiologia; Pediatria; Saúde da Criança; Fala; Linguagem; Patologia da Fala e Linguagem.

 

INTRODUÇÃO

A comunicação é um meio pelo qual o indivíduo recebe e expressa a linguagem, sendo um elemento essencial para a socialização e integração na comunidade.¹ Portanto, os distúrbios da comunicação causam impacto direto sobre a vida social da criança e sobre o sucesso acadêmico e ocupacional^2-6, sendo reconhecidos como importantes questões de saúde pública.⁴

Os distúrbios da comunicação constituem algumas das doenças infantis mais prevalentes, manifestando-se como atraso ou desenvolvimento atípico envolvendo componentes funcionais da audição, fala e/ou linguagem em níveis variados de gravidade.⁴ Na maioria das vezes esses distúrbios são percebidos pelos pais, que referem que a criança tem dificuldade para falar ou que não fala, é dificilmente compreendida, incapaz de dizer alguns sons corretamente ou que gagueja.⁷ Sabe-se, por exemplo, que crianças com atraso no desenvolvimento da linguagem irão apresentar, na idade escolar, importantes e persistentes anormalidades neuropsicológicas, entre elas os transtornos específicos de aprendizagem.⁸

O fonoaudiólogo é o profissional habilitado para identificar, diagnosticar e tratar indivíduos com distúrbios da comunicação oral e escrita, voz e audição. Entretanto, nesse processo, é fundamental a participação de outros profissionais que acompanham o desenvolvimento infantil, como pediatras, educadores, psicólogos, terapeutas ocupacionais, agentes comunitários de saúde, entre outros. De maneira geral, pediatras e professores são os primeiros profissionais solicitados a opinar e orientar, por serem mais presentes no acompanhamento do desenvolvimento infantil. Mas tal intervenção só ocorrerá em bom nível técnico com a presença direta ou indireta de um fonoaudiólogo.⁹

O texto aqui apresentado traz um guia prático sobre o que o pediatra precisa saber sobre os distúrbios da comunicação na infância. O objetivo é apresentar informações sobre o desenvolvimento e os distúrbios da comunicação em crianças para respaldar a conduta pediátrica. Como os estudos revelam que os distúrbios da comunicação na infância mais prevalentes são os relacionados à linguagem e à produção de fala^6,10, tais áreas receberão mais atenção neste texto.

 

DESENVOLVIMENTO DA COMUNICAÇÃO

Antes de iniciar a apresentação do desenvolvimento da fala e da linguagem, é importante retomar a diferença entre esses dois conceitos. Linguagem é o sistema simbólico usado para representar os significados em uma cultura, abrangendo seis componentes: fonologia (sons da língua), prosódia (entonação), sintaxe (organização das palavras na frase), morfologia (formação e classificação das palavras), semântica (vocabulário) e pragmática (uso da linguagem).¹¹ A fala é o canal que viabiliza a expressão da linguagem e corresponde à realização motora da linguagem. Em outras palavras, a linguagem significa trocar informações (receber e transmitir) de forma efetiva, enquanto que a fala refere-se basicamente à maneira de articular os sons na palavra (incluindo a produção vocal e a fluência).

Desta forma, no desenvolvimento inicial da comunicação, é importante observar o vocabulário; a extensão frasal (número de palavras utilizadas); a complexidade sintática das frases; a entonação; a articulação de cada um dos fonemas (sons) da língua; as trocas presentes na fala da criança; o uso da linguagem pelo discurso e pela iniciativa comunicativa; bem como a fluência de fala (número de rupturas ou disfluências na fala e velocidade de fala).

Desde o nascimento a criança se comunica através do choro, olhar e gestos. A criança pequena é capaz de discriminar vozes, diferenciar padrões de entonação, gestos e movimentos corporais, que são bases para o desenvolvimento comunicativo e de linguagem. É a partir da interpretação do adulto que os comportamentos inatos adquirem significado para a criança e, posteriormente, são reproduzidos intencionalmente por ele. Assim, o contato mãe-criança por meio do olhar e melodia da fala são pré-requisitos para o desenvolvimento comunicativo. Além disso, a amamentação, além de ser um importante momento de trocas entre mãe e filho, assume destacado papel no desenvolvimento e maturação dos órgãos fonoarticulatórios, possibilitando, futuramente, a complexa tarefa de articulação dos sons da fala.¹² Nos primeiros meses de vida a criança apresenta vocalizações automáticas como, por exemplo, choro, grito e sons primitivos que, além de assumirem papel comunicativo, são fundamentais para o exercício do trato vocal. O balbucio e o sorriso iniciam-se a partir do segundo mês de vida e, apesar de ainda reflexos, expressam satisfação ou prazer. Aos quatro meses transformam-se em jogo vocal, quando a criança amplia seu repertório incluindo sons consonantais e, mais tarde, produções silábicas, mas ainda sem intenção comunicativa. No primeiro ano de vida descobre a própria voz e sua capacidade de se comunicar e, no final deste, inicia a produção das primeiras palavras com valor de enunciado, enquanto seu vocabulário aumenta progressivamente. Por volta dos dois anos é capaz de manter conversação com turnos e aos três já está pronta para manter uma conversa coesa. Na Tabela 1 é possível observar os marcos principais do desenvolvimento da linguagem.

 

 

Os primeiros anos de vida da criança são determinantes para o desenvolvimento adequado da linguagem. Em ambiente comunicativo e a partir da interação com a família, a criança adquire as bases para um desenvolvimento sadio da linguagem, no que diz respeito à sua forma, conteúdo e uso. A aquisição normal da linguagem é dependente de uma série de fatores como o contexto social, familiar e histórico pré, peri e pós-natal do indivíduo, suas experiências, capacidades cognitivas e orgânico-funcionais. A integridade auditiva é um pré-requisito para esse processo, bem como as estruturas envolvidas na produção de fala. É por meio da audição que a criança tem acesso à linguagem oral, sendo capaz de detectar, identificar, discriminar, reconhecer os sons da fala para, posteriormente, compreendê-los e produzi-los. Nos primeiros anos de vida, pela função auditiva, a criança se familiariza com a estrutura da língua materna e organiza informações linguísticas necessárias ao desenvolvimento da linguagem oral. Durante o desenvolvimento da fala a criança adquire o inventário fonético, articulação dos sons e os organiza de acordo com as regras linguísticas da língua materna. Para isso, a criança experimenta diversos processos fonológicos na tentativa de aproximar a sua produção de fala à do adulto para que, aos quatro anos, já tenha condições de produzir e utilizar adequadamente todos os sons da língua materna. A Tabela 2 exibe as possíveis trocas que ocorrem na fala da criança e os prazos finais para que tais processos sejam eliminados.¹³

 

 

Aos cinco anos a criança assimila as principais regras gramaticais e está pronta, linguisticamente, para se comunicar como um adulto e iniciar o aprendizado formal da linguagem escrita. As habilidades e capacidades linguísticas continuam a se desenvolver quantitativamente ao longo da vida e, para que a criança seja competente nessa tarefa, é necessário que, no período crítico de desenvolvimento de linguagem, tenha condições orgânicas e psicoemocionais. Da mesma forma, é fundamental que a criança esteja inserida em um ambiente estimulador e rico em experiências linguísticas e de comunicação.

A partir dos seis anos tem início o aprendizado da linguagem escrita, cuja base neurobiológica tem componentes inatos menos fortes do que a linguagem oral. Para que esse aprendizado ocorra de maneira adequada é fundamental que a criança já tenha concluído, em termos de qualidade, o desenvolvimento da linguagem oral e perceba e manipule os componentes sonoros da fala (palavras, sílabas e fonemas), ou seja, tenha consciência fonológica. Portanto, se a Distúrbios da fala e da linguagem na infância criança tiver atraso ou alteração no desenvolvimento de qualquer subsistema da linguagem (semântico, fonológico, morfossintático, prosódico e pragmático), poderá ter problemas na aquisição e desenvolvimento da linguagem escrita.^14-16

 

DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO NA INFÂNCIA

A etiologia dos distúrbios da comunicação pode envolver fatores orgânicos, intelectuais/cognitivos e emocionais (estrutura familiar relacional), ocorrendo, na maioria das vezes, inter-relação entre todos esses fatores.¹⁵

De acordo com a "American Speech, Language and Hearing Association"¹⁷, os distúrbios da comunicação podem ser conceituados como impedimentos na habilidade para receber e/ou processar um sistema simbólico, observáveis em nível de audição (sensibilidade, função, processamento e fisiologia); linguagem (forma, conteúdo e função comunicativa); e processos de fala (articulação, voz e fluência). Esses distúrbios podem variar em gravidade; ser de origem desenvolvimental ou adquirida; resultar numa condição de déficit primário (doenças de manifestação primária ou idiopáticas) ou secundário (doenças de manifestação secundária, decorrentes de manifestação maior) e, ainda, ocorrer isolados ou combinados.

Na Tabela 3 são destacados os principais distúrbios da comunicação diagnosticados em crianças e adolescentes, bem como suas principais características.

 

 

Os distúrbios de desenvolvimento da fala e da linguagem (oral e escrita) de causa idiopática em crianças e adolescentes são aqueles que não ocorrem em conjunto com outras anormalidades, tais como: deficiência mental, paralisia cerebral, deficiências auditivas e outras.⁶ Tais distúrbios, idiopáticos ou secundários, podem ser acentuados por influências externas, como, por exemplo, diferenças culturais, instrução insuficiente ou inapropriada.

De maneira geral, os estudos epidemiológicos em distúrbios da comunicação apresentam os valores de prevalência e incidência quanto à idade, sexo, nível socioeconômico e diagnóstico do distúrbio da comunicação. Desta forma, observa-se que, a partir dos três anos, a prevalência de distúrbios idiopáticos da comunicação eleva-se até os oito anos de idade, sendo que a fase crítica vai dos quatro aos seis anos^6,10, decrescendo a partir dos sete anos^2,10; mais alta prevalência no sexo masculino^2,3,7,18-22; predomínio geral dos distúrbios articulatórios e/ou fonológicos^{2-4,6,19,23-25}; predomínio de alteração do desenvolvimento da linguagem em crianças menores de três a quatro anos, transtorno fonológico dos quatro aos oito anos e alteração na linguagem escrita a partir dos nove anos.¹⁰ Em relação aos fatores socioeconômicos, os estudos revelam que pais com baixo nível educacional têm mais chances de ter filhos com problemas de linguagem e podem ter mais dificuldades para perceber e relatar tais problemas.¹⁸

As alterações no desenvolvimento da fala e da linguagem podem causar sérios problemas no desenvolvimento cognitivo e socioemocional na idade escolar ou adolescência. Estudos demonstram que a detecção de tais alterações aos dois a três anos reduz 30% a necessidade de acompanhamento terapêutico (fonoaudiologia, psicologia, educação especial, entre outros) aos oito anos de idade. Da mesma forma, reduz 33% o número de crianças com problemas na linguagem escrita.^16,26 Tais dados reforçam a importância do pediatra na detecção precoce dos atrasos e desvios no desenvolvimento da fala e da linguagem.

Muitos distúrbios da comunicação que ocorrem na infância poderiam ser evitados ou minimizados por meio de medidas simples de estimulação de linguagem, orientação aos familiares e identificação precoce. Sabe-se que as dificuldades de aprendizagem estão intimamente relacionadas à história prévia de alteração no desenvolvimento da linguagem.¹⁵ Desta forma, a identificação precoce dessas alterações no curso normal do desenvolvimento pode prevenir posteriores consequências educacionais e sociais desfavoráveis.¹⁴

Alguns sinais de possíveis alterações podem ser detectados na criança ainda muito pequena, como ausência de contato de olhos; não reação a sons como telefone e campainha; não reação quando chamada pelo nome; volume de televisão muito alto; ausência de fala ou fala incompreensível; vocabulário restrito; dificuldade de interação social e agressividade. Aneja²⁷ indicou alguns sinais de alerta para desordens da linguagem na criança, tais como: nenhuma palavra emitida até os 18 meses; não colocação de duas palavras juntas aos dois anos; ausência de desempenho imitativo e simbólico aos dois anos; não formação de sentenças aos três anos; discurso incompreensível aos três anos⁾. Para Oller et al.²⁸, o balbuciar que normalmente é produzido por volta dos 10 meses de idade, quando atrasado, pode prognosticar desordens da fala.

Sabe-se que o input linguístico que a criança recebe antes dos três anos de idade está fortemente relacionado com o subsequente desenvolvimento cognitivo e de linguagem. Estudo recente mostra a importância da conversa entre adulto e criança para o desenvolvimento inicial da linguagem.²⁹ Tal estudo ressalta que a conversa entre adultos e crianças é determinante para o adequado desenvolvimento de fala e linguagem, pois, interagindo com adultos, a criança tem oportunidade de errar e ser corrigida, além de praticar e consolidar o conteúdo recém-adquirido. De maneira oposta, a grande exposição da criança à televisão está relacionada a atrasos no desenvolvimento da linguagem, pois contribui para a redução das oportunidades de interação entre ela e o adulto. Ela precisa de oportunidades para vivenciar o aprendizado da linguagem, com interações ricas com adultos e outras crianças, em que o adulto é responsável por fornecer o modelo adequado de fala. Assim, orienta-se que pais e educadores conversem com as crianças de maneira simples, porém correta e adequada em forma e conteúdo para a idade. É importante, nessa interação, que a criança tenha oportunidade de expressar e manifestar seus desejos. Assim, o adulto deve deixá-la falar e perguntar o que quer em vez de tentar adivinhar. Além disso, como forma de estimulação da linguagem, a família e educadores devem ser orientados a brincar com as crianças utilizando músicas, livros, desenhos de colorir, faz-de-conta, etc. A criança aprende brincando e suas atividades de vida diária, como tomar banho e comer, podem ser momentos de interação prazerosos e ricos em aprendizagem.

Para avaliar se a criança encontra-se dentro do esperado para o desenvolvimento da fala e da linguagem, é fundamental que o pediatra complemente sua observação com as informações e/ou queixas da família e/ou da escola, uma vez que estudos recentes^10,30 salientam que a detecção inicial dos distúrbios da comunicação em crianças é realizada principalmente por pais e educadores. Assim, o pediatra, ao deparar com queixas de familiares referentes ao desenvolvimento da comunicação da criança, como atraso na aquisição da fala, vocabulário pobre, trocas articulatórias ou dificuldades escolares, deve imediatamente investigar o desenvolvimento global da criança, bem como o histórico familiar para tais alterações e o ambiente comunicativo em que a mesma está inserida. Em muitos casos, é necessário investigar fatores orgânicos como alterações auditivas e neuropsicológicas. O pediatra deve estar atento aos sinais de risco de deficiências auditivas na infância, como história de prematuridade, complicações pré, peri e pós-natais, hereditariedade, otites médias recorrentes, hospitalizações, traumatismos cranianos, entre outros. Após tais investigações, que deverão ser realizadas em curto espaço de tempo, é fundamental encaminhar a criança para avaliação completa de linguagem, realizada pelo fonoaudiólogo e equipe interdisciplinar, quando for o caso.

 

CONCLUSÃO

Entendendo que os primeiros anos de vida da criança são cruciais na formação de seus conteúdos linguísticos, o diagnóstico e intervenção precoce dos distúrbios de fala e linguagem são de extrema importância para o adequado desenvolvimento comunicativo. O pediatra, assim como todos os profissionais que lidam com as crianças, deve estar atento para os sinais de alerta e fatores de risco para alterações no desenvolvimento da linguagem.

 

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