Monovision and cataract surgery Visual field and OCT correlation ...

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Arquivos Brasileiros de Oftalmologia | set-out 2010 | v.73 n.5 p.393-482 

A r q u i v o s b r a s i l e i r o s d e 

publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia 

SETEMBRO/OUTUBRO 2010 

73 05 

Monovision and cataract surgery 

Visual field and OCT correlation 

Gene transfer to corneal 

epithelial cells 

Lacrimal function and 

botulinum toxin A 

CD25 as a marker to 

ocular toxoplasmosis 

indexada nas bases de dados 

medline | embase | isi | SciELO

Para os 

pacientes em 

início de tratamento 

LUMIGAN ® oferece: 

No controle da progressão do Glaucoma 

Vá direto ao ponto! 

Na substituição da terapia de latanoprosta, Lumigan ® demonstrou 

redução superior da PIO quando comparado com travoprosta, 

em pacientes com PIO basal < 20mmHg 1 

2 

20 

1mmHg 

de redução da PIO 

pode significar até 

20% menos 

risco de 

progressão do 

Glaucoma. 2 

Média diurna da PIO (mmHg) 

19 

18 

17 

16 

13 

* 

travoprosta (n=75) 

bimatoprosta (n=70) 

*p=0.007 vs. travoprosta 

†p0.001 vs. travoprosta 

12 

0 1 2 3 

Linha basal com 

Meses de tratamento 

latanoprosta 

Adaptado de Kammer JA, et al., 2010. (n = 145) 

† 

Redução 

adicional 

da PIO de 

1,3mmHg 1 

Contraindicações: Lumigan ® é contraindicado 

em pacientes com alergia a bimatoprosta ou qualquer 

outro componente da fórmula do produto. 

Interações medicamentosas: Não são previstas 

interações entre Lumigan ® e outros medicamentos. 

Referencias Bibliográficas: 1. Kammer JA, et al. Efficacy and tolerability 

of bimatoprost versus travoprost in patients previously on latanoprost: a 

3-month, randomised, masked-evaluator, multicentre study. Br J Ophthalmol 

2010;94:74–79. doi:10.1136 bjo.2009.158071 2. Chauhan BC et al. Canadian 

Glaucoma Study. Arch Ophthalmol 2008;126(8):1030-1036. 

Lumigan ® (bimatoprosta 0,03%) USO ADULTO – Indicações: Lumigan ® é indicado para a redução da pressão aumentada dentro dos olhos em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Contraindicações: 

Lumigan ® é contra-indicado em pacientes com alergia a bimatoprosta ou qualquer outro componente da fórmula do produto. Advertências/Precauções: Foram relatados escurecimento e aumento gradativo do crescimento dos cílios em comprimento e espessura, escurecimento da pele ao redor dos olhos e 

da cor dos olhos. Lumigan ® deve ser utilizado com cautela em pacientes com inflamação intra-ocular ativa. Lumigan ® é um medicamento de uso exclusivamente tópico ocular. Houve relatos de infecção bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. 

Esses recipientes foram contaminados inadvertidamente pelos pacientes. Por isso evite o contato do conta-gotas do frasco com qualquer superfície para evitar contaminação. Não permita que a ponta do frasco entre em contato direto com os olhos. As lentes de contato devem ser retiradas antes da instilação 

de Lumigan ® porque o conservante presente neste colírio pode ser absorvido por lentes de contato gelatinosa. Tire as lentes antes de aplicar Lumigan ® e aguarde pelo menos 15 minutos para recolocá-las. Lumigan ® não foi estudado em pacientes com mau funcionamento dos rins ou do fígado e, portanto 

deve ser utilizado com cautela nesses pacientes. Interferência na habilidade de dirigir veículos e operar máquinas: A aplicação do colírio, em geral, não causa alterações da visão. Caso ocorra leve borramento de visão logo após a aplicação, recomenda-se aguardar até que a visão retorne ao normal antes 

de dirigir veículos ou operar máquinas. Pacientes idosos: Não foram observadas diferenças de eficácia e segurança entre pacientes idosos e de outras faixas etárias, de modo que não há recomendações especiais quanto ao uso em idosos. Gravidez e lactação: Não foram realizados estudos sobre o uso de 

Lumigan ® em pacientes grávidas ou que estejam amamentando. Interações medicamentosas: Não são previstas interações entre Lumigan ® e outros medicamentos. Posologia e modo de usar: Aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é 

de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão 

intra-ocular elevada. Se o seu médico receitou mais de um colírio, lembre-se de aplicar os medicamentos separadamente, com intervalo de pelo menos 5 minutos entre cada aplicação. Reações adversas: Lumigan ® é bem tolerado, porém pode causar algumas reações desagradáveis, como vermelhidão 

dos olhos, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos, escurecimento da cor dos olhos, coceira nos olhos, secura ocular, ardor ocular, sensação de corpo estranho no olho, dor ocular e distúrbios da visão, entre outras. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.:Dra. 

Flávia Regina Pegorer - CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA., Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 

- Guarulhos - SP - CNPJ no 43.426.626/0009-24 - Indústria Brasileira - ® Marca Registrada 

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que necessitam de 

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CONTROLE DA PIO COM GANFORT ® 

Redução da PIO quando comparado com a combinação 

fixa de latanoprosta/timolol depois de 3 meses 1 

mmHg 

0 

1 

2 

3 

4 

5 

22,7 mmHg 22,1 mmHg 

4,8 

-21,4% 

GANFORT ® 

(n=47) 

PIO basal 

3,1 

-13,7% 

combinação fixa de 

latanoprosta/timolol 

(n=35) 

Redução adicional da PIO de 1,7 mmHg 1 

Adaptado de Centofanti M. et al, 2009. (n = 82) 

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BR/0037/2010 30/AGO/2010 

Redução 

adicional 

da PIO 

55% 1 

Contraindicações: Ganfort ® não pode ser usado 

nos casos de: alergia à bimatoprosta, ao timolol, ou 

qualquer dos componentes da fórmula do produto. 

Interações Medicamentosas: Existe um 

potencial para efeitos aditivos quando administrados 

concomitantemente com betabloqueadores dos 

canais de cál-cio orais, guanetidina, ou agentes 

betabloqueadores, antiarrítmicos, glicosídeos 

digitálicos ou parassimpaticomiméticos. 

Referencias Bibliográficas: 1. Centofanti M. et al. 

Efficacy of the fixed combinations of bimatoprost or 

latanoprost plus timolol in patients uncontrolled with 

prostaglandin monotherapy: a multicenter, randomized, 

investigator-masked, clinical study. Eur J Ophthalmol; 

19(1):66-71, 2009 Jan-Feb. 

Ganfort ® (bimatoprosta 0,03% / maleato de timolol 0,5%) USO ADULTO - Indicações: Ganfort ® é indicado para pacientes com glaucoma ou que apresentam pressão ocular aumentada. Contraindicações: Ganfort ® não pode ser usado nos casos de: alergia (hipersensibilidade) à bimatoprosta, ao timolol, ou qualquer dos componentes da fórmula 

do produto. Asma brônquica ou história de asma brônquica, ou outras doenças do pulmão como a doença pulmonar obstrutiva crônica grave. Doenças do coração tais como insuficiência cardíaca ou distúrbios dos batimentos cardíacos. Pacientes afácicos ou pseudo-afácicos. Advertências e Precauções: Antes de usar Ganfort ® converse com o seu 

médico se você apresenta ou já teve, algum dos seguintes problemas: distúrbios cardíacos, alterações da pressão arterial, ou problemas respiratórios, alterações da função da tiróide, diabetes ou níveis baixos de açúcar no sangue (hipoglicemia), reações alérgicas graves, problemas nos rins ou fígado, retirada do cristalino. Não aplique a solução de 

Ganfort ® estando com as lentes de contato nos olhos. Tire as lentes antes de aplicar o colírio e aguarde pelo menos 15 minutos para recolocá-las. Gravidez e lactação: Não se dispõe de dados adequados sobre o uso de Ganfort ® em pacientes grávidas ou que estejam amamentando. Pacientes idosos: Não há recomendações especiais em relação 

ao uso em pacientes com idade >65 anos. Interferência na habilidade de dirigir veículos e operar máquinas: Ganfort ® pode causar borramento da visão após a instilação em alguns pacientes. Assim como qualquer tratamento tópico ocular, se ocorrer borramento da visão, o paciente deve aguardar que a visão normalize antes de dirigir veículos 

ou operar máquinas. Posologia e modo de usar: Você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia (geralmente pela manhã). Deixar a pálpebra voltar à sua posição normal e fechar o olho durante 30 segundos. Se você for 

utilizar Ganfort ® concomitantemente com outros colírios, aguarde um intervalo de pelo menos 5 minutos entre a aplicação de cada medicamento. Se for usar pomada ou gel oftálmico, aplique estes medicamentos depois da aplicação da solução de Ganfort ® . Reações adversas: As reações adversas mais freqüentemente relatadas foram, em ordem 

decrescente de incidência: Muito comuns: vermelhidão nos olhos, alongamento dos cílios. Comuns: ardor, coceira, sensação de pontadas nos olhos, aumento da sensibilidade à luz, dor ocular, olhos grudados, sensação de presença de corpo estranho nos olhos, pequenas rupturas na superfície ocular com ou sem inflamação, dificuldade para enxergar 

nitidamente, vermelhidão e coceira na pálpebra, escurecimento da pálpebra. Incomuns: olhos lacrimejantes, pálpebras inchadas ou doloridas, olhos cansados, cílios crescendo encravados, cefaléia, coriza, aumento de pêlos na região dos olhos. As seguintes reações foram relatadas para a bimatoprosta ou para o timolol isoladamente e também podem 

ocorrer com Ganfort ® : reações alérgicas no olho, catarata, escurecimento dos cílios, escurecimento da coloração da íris, tontura, aumento da pressão sangüínea, aumento dos resultados dos exames de sangue que mostram a função do fígado, resfriados, efeitos sobre os batimentos cardíacos, insuficiência cardíaca, aumento da freqüência cardíaca, 

pressão arterial baixa, erupção na pele, tosse, boca seca, perda de cabelo, pesadelos, diminuição da libido, perda de memória, cansaço, zumbido nos ouvidos e piora dos sintomas de miastenia gravis (aumento da fraqueza muscular). Interações medicamentosas: Existe um potencial para efeitos aditivos resultando em hipotensão, e/ou bradicardia 

acentuada quando soluções oftálmicas contendo timolol são administradas concomitantemente com bloqueadores dos canais de cálcio orais, guanetidina, ou agentes betabloqueadores, antiarrítmicos, glicosídeos digitálicos ou parassimpaticomiméticos. Os betabloqueadores podem aumentar os efeitos hipoglicemiantes dos agentes antidiabéticos. 

Os betabloqueadores podem mascarar os sinais e sintomas de hiploglicemia. A reação hipertensiva à interrupção súbita de clonidina pode ser potencializada quando se administram betabloqueadores. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0171- Farm. Resp.:Dra. Flávia Regina Pegorer - CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Para informações 

completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA., Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 Guarulhos - SP - CNPJ no 43.426.626/0009-24 - Indústria Brasileira - ® Marca Registrada

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Indicado para os casos de inflamação da 

superfície ocular associados à profilaxia ou 

tratamento da infecção bacteriana. 

INDICAÇÕES: Zylet é indicado para condições oculares inflamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicado e quando exista infecção ocular bacteriana superficial ou risco de infecção ocular bacteriana. Os esteróides oculares são indicados em condições inflamatórias da 

conjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica, acne rosácea, ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite, ciclite e quando o risco inerente do uso de esteróides em determinadas conjuntivites infecciosas é aceito para se obter a 

diminuição do edema e da inflamação. Também é indicado em uveíte anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas, por radiação ou químicas, ou penetração de corpos estranhos. O uso de um medicamento combinado com um componente antibiótico é indicado quando o risco 

de infecção ocular superficial é alto ou quando há uma expectativa que um potencial número de bactérias perigosas estará presente no olho. O antibiótico presente neste produto (tobramicina) é ativo contra os seguintes patógenos bacterianos comuns: estafilococos, incluindo S. aureus e S. epidermidis 

(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae, 

Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, a maioria das cepas de Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae e H. aegyptius, Moraxella lacunata,Acinetobacter calcoacetius e algumas espécies de Neisseria. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Conservar o produto em temperatura ambiente. 

Não congelar. Consumir em 28 dias após aberto. Não deixar o gotejador tocar qualquer superfície, pois isto pode contaminar a suspensão. Não usar lentes de contato gelatinosas. O uso prolongado de corticosteróides pode resultar em glaucoma com dano ao nervo óptico, problemas na acuidade visual 

e nos campos de visão, formação de catarata subcapsular posterior, pode suprimir a resposta imunológica e assim aumentar o risco de infecções oculares secundárias. Os esteróides devem ser usados com cautela na presença de glaucoma. Sensibilidade à aplicação tópica de aminoglicosídeos pode 

ocorrer em alguns pacientes. Se ocorrerem reações de sensibilidade, descontinuar o uso. Nas doenças com afilamento da esclera ou da córnea podem ocorrer perfurações com o uso de esteróides tópicos. Em condições purulentas agudas do olho, os esteróides podem mascarar o quadro ou agravar 

a infecção pré-existente. O uso de esteróides oculares pode prolongar o curso e exacerbar a severidade de diversas infecções virais do olho (incluindo herpes simples). A utilização de corticosteróides no tratamento de pacientes com história de herpes simples requer muita cautela. O uso de esteróides 

após cirurgia da catarata pode retardar a cicatrização e aumentar a incidência de formação de pústulas. REAÇÕES ADVERSAS: Incluem ceratite puntata superficial, aumento da pressão intra-ocular, queimação e ardência após instilação, distúrbios da visão, erupção, prurido, distúrbios de lacrimejamento, 

fotofobia, depósitos corneanos, desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios inespecíficos do olho. O evento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça. POSOLOGIA: Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas. Durante as 

primeiras 24 a 48 horas, a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas. A freqüência deve ser gradualmente diminuída quando houver garantia de melhora dos sintomas clínicos. Reg. MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. 

CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica), vacínia e varicela, infecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e também 

em indivíduos com hipersensibilidade conhecida ou suspeita a algum dos ingredientes da fórmula ou a outros corticosteróides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso indicado (tópico ocular). 

Material destinado exclusivamente à classe médica 

Agosto/2010

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51 3028 3878 fone 

51 3028 3879 fax

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO 

CONSELHO BRASILEIRO 

DE OFTALMOLOGIA 

CODEN - AQBOAP 

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

Publicação ininterrupta desde 1938 

ISSN 0004-2749 

(Versão impressa) 

ISSN 1678-2925 

(Versão eletrônica) 

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 5, p. 393-482, set./out. 2010 

CONSELHO ADMINISTRATIVO 

Paulo Augusto de Arruda Mello 

Harley E. A. Bicas 

Roberto Lorens Marback 

Rubens Belfort Jr. 

Wallace Chamon 

EDITOR-CHEFE 

Wallace Chamon 

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Rubens Belfort Mattos 

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Harley E. A. Bicas 

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NACIONAL 

Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS) 

Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP) 

André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP) 

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João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP) 

João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO) 

João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC) 

José Américo Bonatti (São Paulo-SP) 

José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP) 

CONSELHO EDITORIAL 

José Beniz Neto (Goiânia-GO) 

José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP) 

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Luís Paves (São Paulo-SP) 

Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP) 

Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP) 

Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP) 

Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP) 

Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP) 

Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP) 

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Maurício Maia (Assis-SP) 

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Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP) 

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Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF) 

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Roberto L. Marback (Salvador-BA) 

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Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP) 

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Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP) 

Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS) 

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Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP) 

Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP) 

Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP) 

INTERNACIONAL 

Alan B. Scott (E.U.A.) 

Andrew Lee (E.U.A.) 

Baruch D. Kuppermann (E.U.A.) 

Bradley Straatsma (E.U.A.) 

Careen Lowder (E.U.A.) 

Cristian Luco (Chile) 

Emílio Dodds (Argentina) 

Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal) 

Fernando Prieto Díaz (Argentina) 

James Augsburger (E.U.A.) 

José Carlos Cunha Vaz (Portugal) 

José C. Pastor Jimeno (Espanha) 

Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá) 

Maria Amélia Ferreira (Portugal) 

Maria Estela Arroyo-Illanes (México) 

Miguel N. Burnier Jr. (Canadá) 

Pilar Gomez de Liaño (Espanha) 

Richard L. Abbott (E.U.A.) 

Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.) 

ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO) 

Redação: Novo endereço: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004 

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Membros do CBO: Distribuição gratuita. 

Editor: Wallace Chamon 

Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura 

Não Membros: Assinatura anual: R$ 440,00 

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Foreign: Annual subscription: US$ 200.00 

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Gerente Comercial: Mauro Nishi 

Secretaria Executiva: Claudete N. Moral 

Claudia Moral 

Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother 

Maria Elisa Rangel Braga 

Capa: Ipsis 

Publicação: 

Divulgação: 

Tiragem: 

Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

7.700 exemplares 

Imagem da capa: Fotografia retirada em lâmpada de fenda, em perfil, de segmento anterior de paciente com ceratocone, 

submetido à injeção de gás (C3F8) em câmara anterior para tentativa de melhora de hidropsia. Fotografia realizada no primeiro 

dia pós-operatório. Nota-se a presença de gás intracorneano e na câmara anterior. Autor da Fotografia: Laércio da Silva Gonçalves 

(fotógrafo do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP).





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Literatura Latino-americana 

em Ciências da Saúde 

DIRETORIA DO CBO - 2009-2011 

Paulo Augusto de Arruda Mello (Presidente) 

Marco Antônio Rey de Faria (Vice-Presidente) 

Fabíola Mansur de Carvalho (1º Secretário) 

Nilo Holzchuh (Secretário Geral) 

Mauro Nishi (Tesoureiro) 

SOCIEDADES FILIADAS AO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

E SEUS RESPECTIVOS PRESIDENTES 

Centro Brasileiro de Estrabismo 

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares 

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular 

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa 

Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Glaucoma 

Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria 

Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica 

Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo 

Sociedade Brasileira de Trauma Ocular 

Sociedade Brasileira de Uveítes 

Sociedade Brasileira de Visão Subnormal 

Galton Carvalho Vasconcelos 

Mário Ursulino M. Carvalho 

Leonardo Akaishi 

Suzana Matayoshi 

Newton Leitão de Andrade 

Norma Allemann 

João Antônio Prata Junior 

Maria Regina Catai Chalita 

Tania Mara Cunha Schaefer 

Célia Regina Nakanami 

Renato Luiz Gonzaga 

Mario Martins dos Santos Motta 

Nilva Simeren Bueno Moraes 

Moyses Eduardo Zajdenweber 

Alexandre Costa Lima Azevedo 

Apoio:





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ISSN 1678-2925 


Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 5, p. 393-482, set./out. 2010 

SUMÁRIO | CONTENTS 

EDITORIAL | EDITORIAL 

397 Is Misión Milagro an effective program to prevent blindness in Latin America? 

Misión Milagro é um programa eficiente para a prevençâo da cegueira na América Latina? 

João Marcello Furtado, Fabiano Cade, Van C. Lansingh, Andrea Zin, Carlos Eduardo Arieta, Jerónimo Fabiani, Cristián Luco, Serge Resnikoff 

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES 

399 Cirurgia de catarata: características e opiniões de pacientes com visão mono versus binocular 

Cataract surgery: characteristics and opinions of patients with monocular versus binocular vision 

Roberta Ferrari Marback, Edméa Rita Temporini, Newton Kara Júnior 

405 Influência da toxina botulínica tipo A na função lacrimal de pacientes com distonias faciais 

Botulinum toxin type A influence on the lacrimal function of patients with facial dystonia 

Fernanda Castro de Oliveira, Gustavo Castro de Oliveira, Angelino Julio Cariello, Sergio Felberg, Midori Hentona Osaki 

409 Relationship between visual field sensitivity loss and quadrantic macular thickness measured with 

Stratus-Optical coherence tomography in patients with chiasmal syndrome 

Correlação entre defeito de campo visual e espessura macular quadrântica avaliada através da tomografia de coerência óptica 

em pacientes com compressão quiasmática 

Frederico Castelo Moura, Luciana Virginia Ferreira Costa-Cunha, Roberto Freire Santiago Malta, Mário Luiz Ribeiro Monteiro 

414 Perfil epidemiológico e nível de conhecimento de pacientes diabéticos sobre diabetes e retinopatia diabética 

Epidemiologic profile and level of knowledge among diabetic patients about diabetes and diabetic retinopathy 

Alana Ferreira Gomes Dias, Márcio Fragoso Vieira, Marcussi Palata Rezende, Akioshi Oshima, Maria Emília Wendler Muller, 

Maria Emília Xavier dos Santos, Pedro Duraes Serracarbassa 

419 Facoemulsificação e ciclofotocoagulação endoscópica como tratamento primário para catarata e glaucoma coexistentes 

Phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation as primary surgical procedure in coexisting cataract and glaucoma 

Francisco Eduardo Lopes Lima, Durval Moraes de Carvalho, Marcos Pereira de Ávila 

423 Post-visit at ophthalmology emergency service: frequency and perception of the doctors on duty and users 

Pós-consulta em serviço de emergência oftalmológica: frequência e percepção dos plantonistas e usuários 

Regina de Souza Carvalho, Newton Kara-José, Newton Kara-Junior 

428 Lente de contato escleral na reabilitação ocular de pacientes com síndrome de Stevens-Johnson 

Scleral contact lens for ocular rehabilitation in patients with Stevens-Johnson syndrome 

Ana Carolina Punzi de Siqueira, Myrna Serapião dos Santos, Charles Costa de Farias, Telma Regina Maria Pereira Barreiro, José Álvaro Pereira Gomes 

433 Tracoma em crianças do ensino fundamental no município de Bauru - Estado de São Paulo, Brasil 

Prevalence of trachoma among school children in Bauru - São Paulo State, Brazil 

Lucieni Cristina Barbarini Ferraz, Silvana Artioli Schellini, Carlos Roberto Padovani, Norma Helen Medina, Ivete Dalben

438 Impacted foreign bodies in orbital region: review of nine cases 

Corpo estranho impactado na região orbital: revisão de nove casos 

Thiago de Santana Santos, Auremir Rocha Melo, Hécio Henrique Araújo de Moraes, Paulo Almeida Júnior, Edwaldo Dourado 

443 Use of CD25 as an immunohistochemical marker for acquired ocular toxoplasmosis 

Uso do CD25 como um marcador imuno-histoquímico de toxoplasmose ocular adquirida 

Cristina Miyamoto, Rubens Belfort Mattos Neto, Sebastian Di Cesare, Rubens Belfort Junior, Miguel N. Burnier Jr. 

447 Gene transfer to primary corneal epithelial cells with an integrating lentiviral vector 

Transferência de genes heterólogos para células corneanas epiteliais primárias utilizando vetor lentivírus 

Lauro Augusto de Oliveira, Charles Kim, Luciene Barbosa de Sousa, Ivan R. Schwab, Mark I. Rosenblatt 

454 Anel corneano intraestromal assimétrico no tratamento do ceratocone 

Asymmetric intrastromal corneal ring for the treatment of keratoconus 

Marcelo Alves Vilar de Siqueira, Jhonny de Polo, Manuela Benites Gomes, Hamilton Moreira 

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS 

459 Dupla fosseta unilateral de disco óptico: relato de caso 

Unilateral double optic disc pit: case report 

Nikias Alves da Silva, Maria Fernanda de Sousa Lima Bedran, Felício Aristóteles da Silva, Guilherme Mourão Soares da Rocha 

462 Intraretinal worm documented by optical coherence tomography in a patient with 

diffuse unilateral subacute neuroretinitis: case report 

Larva intrarretiniana documentada pela tomografia de coerência óptica em um paciente com 

neurorretinite subaguda difusa unilateral: relato de caso 

Leonardo Provetti Cunha, Luciana Virgínia Ferreira Costa-Cunha, Eduardo Cunha de Souza, Mário Luiz R. Monteiro 

464 Choroidal melanoma in a patient with congenital bilateral chorioretinal coloboma: a case report of an extremely rare 

association of ocular comorbities 

Melanoma de coróide em um paciente com coloboma congênito coriorretiniano bilateral: relato de caso de uma extremamente rara 

associação de comorbidades oculares 

João Borges Fortes Filho, Andrea Cunha Magnani, Ana Paula Tonietto, Fernanda Verçoza Lovato, Humberto Lubisco Filho 

467 Choroidal metastasis of gastric adenocarcinoma as a first sign of systemic disease recurrence: case report 

Metástase de adenocarcinoma gástrico para a coróide como um primeiro sinal de recorrência de doença sistêmica: relato de caso 

Daniel Hardy Melo, Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho, Paulo Rogers Parente Gomes, Andréa Gifoni Siebra de Holanda, Larissa Pereira da Ponte Amadei 

ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE 

469 Blefaroespasmo essencial: revisão da literatura 

Essential blepharospasm: literature review 

André Gustavo Bombana Nicoletti, Lísia Aoki, Tatiana Rizkallah Nahas, Suzana Matayoshi 

474 Possible mechanisms of retinal function recovery with the use of cell therapy with bone marrow-derived stem cells 

Possíveis mecanismos de recuperação da função da retina com uso de terapia celular com células tronco derivadas da medula óssea 

Rubens Camargo Siqueira, Júlio Cesar Voltarelli, André Marcio Vieira Messias, Rodrigo Jorge 

481 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

EDITORIAL | EDITORIAL 

Is Misión Milagro an effective program to prevent blindness in Latin America? 

Misión Milagro é um programa eficiente para a prevençâo da cegueira na América Latina? 

João Marcello Furtado, Fabiano Cade, Van C. Lansingh, Andrea Zin, Carlos Eduardo Arieta, Jerónimo Fabiani, 

Cristián Luco, Serge Resnikoff 

João Marcello Furtado, MD, PhD 

Vision 2020 International Fellowship 

- World Health Organization - 

WHO - and International Agency 

for the Prevention of Blindness - 

IAPB - Casey Eye Institute, Oregon 

Health and Science University. 

Portland, Oregon, USA. 

Fabiano Cade, MD, MSc 

Department of Ophthalmology, 

Federal University of São Paulo - 

UNIFESP - São Paulo, Brazil. 

Van C. Lansingh, MD, PhD 

Latin America Regional Director - 

International Agency for the Prevention 

of Blindness - IAPB - Buenos 

Aires, Argentina. 

Andrea Zin, MD, PhD 

Fernandes Figueira Institute, Department 

of Neonatology, Fiocruz. 

Rio de Janeiro, Brazil. 

Carlos Eduardo Arieta, MD, PhD 

Associate Professor, Department 

of Ophthalmology, Faculdade de 

Ciências Médicas da Universidade 

Estadual de Campinas - 

UNICAMP - Campinas, Brazil. 

Jerónimo Fabiani 

IAPB Latin America, Buenos Aires, 

Argentina. 

Cristián Luco, MD 

President - Pan-American Association 

of Ophthalmology - PAAO - 

and Fundación Oftalmológica Los 

Andes. Santiago, Chile. 

Serge Resnikoff, MD, PhD 

Director for Advocacy - International 

Council of Ophthalmology and Cochair 

for Europe - International Agency 

for the Prevention of Blindness - 

IAPB - Geneva, Switzerland. 

Misión Milagro (‘Miracle Mission’, in English) is the name given to the program established by 

the governments of Cuba and Venezuela to provide free ophthalmological assistance for 

poor people in Latin America and the Caribbean. The ‘mission’ was launched in 2004, when 

the first fifty surgeries were performed, and claims to promote the integration of the Latin 

American population (1) , saving the sight of 6 million people in 10 years (2) . But its practices have been 

causing uncertainty in most ophthalmology societies in the region since its creation. 

This program claims to provide free clinical and surgical ophthalmologic assistance covering 28 

Latin American and Caribbean countries (3) . During the initial phase, the program was based in Cuba, 

with Venezuelan patients flown in for surgery accompanied by a care taker. After surgery, patients 

return to their home countries, and all of the expenses were paid initially by the Cuban and later the 

Venezuelan government (4) . 

More recently, Venezuela has become the primary site for most of the surgery, with 74 medical 

centers around the country in which Cubans and Venezuelan doctors work together (5) . Apart from 

those in Cuba and Venezuela, there are 29 ophthalmological centers (mainly staffed by Cuban doctors) 

spread around at least 10 countries (4) in the region, and one in Angola (6) that provide free clinical and 

surgical treatment for cataract, pterygium and other eye diseases to both local and foreign patients. 

It is not clear how many patients have really been examined or treated by Misión Milagro since 

2004. There are often contradictory reports in the literature, which are mostly from newspapers, 

about the number of patients treated. Most of those reports tend to be non-scientific and strongly 

focused on political propaganda. 

As an example of conflicting data about the number of patients treated by the program, the 

official newspaper from the Venezuelan government published in July 2010 mentions that more than 

900,000 patients (most of them Venezuelans) had received eye surgery in that country (7) . Yet, 

surprisingly, almost a year before, in October 2009, Venezuelan President Hugo Chávez had 

celebrated what he said was 1,000,000 surgical procedures performed by Misión Milagro in his 

nation (8) . From January to October 2010, approximately 157,000 patients received eye surgeries in the 

same country (98% of the patients being Venezuelan citizens). Intriguingly, only 20% of that total were 

said to have undergone cataract surgery (9) in spite of that being the leading cause of blindness in Latin 

America (10) . The number of patients who had their sight restored must be even lower if we consider 

that: 1) some of these patients were likely to have had both eyes operated on; 2) not all were blind as 

defined by World Health Organization (WHO) (presenting Visual Acuity worse than 20/400 in the best 

eye) (11) ; 3) some unknown and unreported number of them must presumably have had surgical 

complications or undetected co-morbidities. 

Additionally, considering that the program is focused on surgical procedures, important issues of 

prevention of blindness may be not covered by Misión Milagro. It is not known if the screening and 

treatment of retinopathy of prematurity, a top priority in Latin America (12) , and the management of 

chronic diseases such as glaucoma and diabetic retinopathy are part of the program or not. Although 

its declared goal is to “preserve and promote” vision in 6 million people in the whole of Latin America 

and Caribbean (2) many surgeries done, for correction of strabismus or early stage pterygium in adults, 

actually don’t have any impact on the prevention of blindness at all. So, it is unlikely that the 1 million 

surgeries reportedly done by Misión Milagro would in any case correspond to 1 million sight-restored 

patients. 

Another factor to consider is that the presence of visiting ophthalmologists can destabilize local 

eye care services, especially if the work done during the visits are not based on a careful analysis of 

local needs and environment (13-14) . Of course, help from outside can be favorable for the community 

if key principles are followed, such as the use of appropriate techniques and equipment, frequent 

visits, devotion to transferring clinical and surgical skills to local practitioners, long-term and 

sustainable commitment encouraging the exchange of experience and ideas, involvement with 

local community, and always responding to local requests while strengthening local health systems 

to ensure long term sustainability (13) . Indeed, these principles apply to all visiting specialists, not 

only Misión Milagro. Unfortunately, Misión Milagro does not meet any of these criteria. 

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):397-8 397

IS MISIÓN MILAGRO AN EFFECTIVE PROGRAM TO PREVENT BLINDNESS IN LATIN AMERICA? 

By not fulfilling the criteria mentioned above, visiting Cuban doctors are usually not well accepted by medical 

societies (15-17) nor by local citizens. In Venezuela, where a general health program began under the name “Misión 

Barrio Adentro”, with the declared purpose of providing primary health care to the poorest Venezuelans, doctors 

report that the entry of Cuban doctors weakened their health system and created tension between foreign and local 

physicians (18) . Since there is an agreement permitting these foreign doctors to work in the country without a 

validated medical license, evaluation of the skills and quality of the visitors cannot be assessed, leaving the local 

population at risk, but with no possibility of holding the visitors accountable, and perhaps fueling a perceived high 

level of postoperative complications that must usually be handled by local ophthalmologists. 

We should note that both the Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) and the International 

Agency for the Prevention of Blindness (IAPB) declared their opposition to the program quite a few years 

ago (19-20) , stating that Misión Milagro does not generally help develop local human resources and does not 

therefore strengthen local health systems, meaning that no sustainability is achieved by the program. 

As an example of a different approach to the problem of blindness, the IAPB and WHO launched VISION 2020: 

The Right to Sight in 1999 for the purpose of eliminating avoidable blindness by the year 2020 (21) . To contribute 

to the achievement of the United Nations Millennium Development Goals (22) , VISION 2020 advocates the 

implementation of self-sustaining and equitable eye-care services at the district level, stimulating the improvement 

of human resource and infrastructure (23-24) . This approach makes the development of ophthalmological 

services for long-term management of chronic eye diseases an imperative, since as life expectancy increases their 

burden on individuals and society increases as well. Ideally, the budget of a program should be planned and 

specified for years to come, as should the actions to be performed (including patient follow-up and the treatment 

of possible complications). Efficiency and quality must be monitored regularly to be sure that people are being 

helped and to help future program planners learn from them (24) , and local ophthalmology societies must be 

involved. 

Implementing VISION 2020 principles depends on a strong partnership between PAHO (Pan-American Health 

Organization), the IAPB, the PAAO (the three founding members of VISION 2020; The Right to Sight Latin America), 

non-governmental organizations, national ophthalmology societies, international medical societies, as well as 

national and local/state governments. Thus, a five-year action plan for eye health is designed with a cascading 

process of adaptation from global to local (24) . Following such a road map could make Misión Milagro a true and 

welcome partner in development that strengthens local health systems and invests in improving local resources by 

operating on patients in their home countries, and that works in cooperation with the national prevention of 

blindness committees in areas decided on with aid of the local and national ophthalmology societies. 

The best way to combat blindness worldwide is through development of integrated and self-sustainable eyecare 

services at the local and national levels, by improving the local ophthalmological services that will still be 

there to serve the people when the visitors go home. None of these things are being done by Misión Milagro. 

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2010 Dic 2]. Available from: http://www.cubadebate.cu/noticias/2009/10/23/ 

mision-milagro-en-venezuela-un-millon-de-intervenciones-quirurgicas-gratuitas-en-cinco-anos/. 

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Texas: 2006. [cited 2010Nov 28]. Available from: http://www.v2020la.org/images/ 

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Organization; 2010. [cited 2010 Nov 8]. Available from: http://www.vision2020.org/ 

main.cfm?type=PUBLICATIONS 

398 

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):397-8


Cirurgia de catarata: características e opiniões de pacientes 

com visão mono versus binocular 

Cataract surgery: characteristics and opinions of patients with monocular 

versus binocular vision 

ROBERTA FERRARI MARBACK 1 , EDMÉA RITA TEMPORINI 2 , NEWTON KARA JÚNIOR 3 

RESUMO 

Objetivo: Verificar em dois grupos de pacientes com visão monocular (grupo 1) 

e com visão binocular (grupo 2), a serem submetidos à cirurgia de catarata 

num hospital universitário, opiniões em relação ao problema ocular, à qualidade 

da visão e à cirurgia de catarata. 

Métodos: Foi realizado estudo transversal e comparativo, de forma consecutiva, 

por meio de questionário estruturado, aplicado por entrevista a pacientes, 

elaborado a partir de estudo exploratório e medidas acuidade visual e 

causa da perda visual. 

Resultados: A amostra foi constituída por 96 indivíduos do grupo 1 (50,0% 

homens; 50,0% mulheres, com idade entre 41 e 91 anos, média 69,3 anos ± 

10,4 anos) e 110, do grupo 2 (40,9% homens; 59,1% mulheres, com idade entre 

40 e 89 anos, média 68,2 anos ± 10,2 anos). A maioria dos indivíduos de ambos 

os grupos apresentava baixa escolaridade. Não houve diferença estatisticamente 

significante entre os grupos em relação ao sexo (p=0,191), à idade 

(p=0,702) e à escolaridade (p=0,245). Não exerciam atividade laboral 95,8% 

dos indivíduos do grupo 1 e 83,6%, do grupo 2 (p=0,005) e 30,4% do grupo 1 

mencionaram não ter possibilidade de trabalhar por causa da deficiência 

visual. Observou-se acuidade visual do olho a ser operado menor que 0,05 em 

40,6% (grupo 1) e 33,6% (grupo 2), entre 0,25 e 0,05. Quase a totalidade dos 

indivíduos de ambos os grupos afirmou ter dificuldade para realização das 

atividades de vida diária e qualificou como insuficiente a respectiva acuidade 

visual; 71,9% dos entrevistados do grupo 1 e 71,6%, do grupo 2 mencionaram 

saber a causa da visão fraca; desses, 87,1% do grupo 1 e 83,3% do grupo 2 

referiram a catarata como causa da baixa acuidade visual. 

Conclusão: Os indivíduos de ambos os grupos tiveram acesso à cirurgia de 

catarata com acuidade visual menor do que a idealmente indicada; os pacientes 

com visão monocular apresentaram acuidade visual significativamente menor 

em relação aos com visão binocular; a maioria dos entrevistados de ambos os 

grupos referiu dificuldades para realizar atividades cotidianas como consequência 

da baixa visão; muitos indivíduos de ambos os grupos desconheciam a causa 

da dificuldade visual ou a atribuíram a outra causa que não a catarata. 

Descritores: Extração de catarata; Visão monocular; Visão binocular; Acuidade 

visual; Atividades cotidianas; Qualidade de vida; Questionários 

ABSTRACT 

Purpose: To verify in two groups of patients: monocular (group 1) and binocular 

vision (group 2) to be submitted to cataract surgery at an University Hospital, 

opinions, expectances and emotional reactions related to the ocular problem, 

to the quality of vision and to cataract surgery. 

Methods: A transversal comparative and consecutive study was performed 

using a structured questionnaire applied by patients interview. The questionnaire 

was elaborated from a previous exploratory study; visual acuity and cause of 

the visual loss were evaluated. 

Results: The sample was constituted by 96 persons of group 1 (50.0% male; 

50.0% female, ages ranging from 41 to 91 years; average 69.3 years ± 10.4 years) 

and 110 persons of group 2 (40.9% male; 59.1% female, ages ranging from 40 to 

89 years; average 68.2 years ± 10.2 years). The majority of persons of both 

groups presented low educational level. There was no statistically significant 

difference between the groups in relation to gender (p=0.191), age (p=0.702) 

and educational level (p=0.245). No work activity was mentioned in 95.8% of the 

persons of group 1 and 83.6% of group 2 (p=0.005) and 30.4% of group 1 

informed the impossibility to work due the visual impairment. Visual acuity of the 

eye to be operated was less than 0.05 in 40.6% (group 1) and in 33,6% (group 2), 

presented visual acuity ranging from 0.05 to 0.25. Almost the totality of the persons 

of both groups informed difficulties to perform activities of daily life and qualified 

as insufficient their visual acuities; 71.9% of the patients of group 1 and 71.6% of 

group 2 informed to know the reason of low vision; among these, 87.1% of group 

1 and 83.3% of group 2 mentioned cataract as the reason of low visual acuity. 

Conclusion: It was concluded that the patients of both groups were submitted 

to cataract surgery with visual acuities less than the visual acuity ideally indicated; 

the patients with monocular vision showed visual acuities significantly less in 

relation to the patients with binocular vision; the majority of the patients of 

both groups mentioned difficulties to perform daily activities as a consequence 

of low vision; patients with monocular vision mentioned doubts in relation to 

the surgical results as compared with the patients with binocular vision; many 

patients of both groups did not know the cause of the visual difficulty or 

explained the visual difficulty by other cause than the cataract. 

Keywords: Cataract extraction; Vision, monocular; Vision, binocular; Visual 

acuity; Activities of daily living; Quality of life; Questionnaires 

1 

Psicóloga, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP 

- São Paulo (SP), Brasil. 

2 

Sanitarista, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São 

Paulo (SP), Brasil. 

3 

Médico, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo - USP - 

São Paulo (SP), Brasil. 

Endereço para correspondência: Roberta Ferrari Marback. Rua Eduardo José dos Santos, 

147 - Centro Integrado de Saúde Professor Fernando Filgueiras - Salas 807/808 

Salvador (BA) - CEP 41940-455 - E-mail: robertamarback@uol.com.br 

Recebido para publicação em 02.12.2009 

Aprovado em 31.07.2010 

Baseado na Tese de Doutorado Intitulada “Cirurgia de catarata: opiniões, expectativas e 

reações emocionais de pacientes com visão mono versus binocular”, defendida no Departamento 

de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 

Dezembro/2007. Projeto com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de 

Nível Superior (CAPES). 

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência 

da Dra. Amélia Kamegasawa sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos 

sua participação neste processo. 

INTRODUÇÃO 

Acegueira e a deficiência visual são consideradas um grave 

problema de saúde pública. Para a Organização Mundial 

de Saúde (OMS), uma pessoa é considerada cega 

quando apresenta acuidade visual (AV) menor do que 0,05 no 

melhor olho (pela tabela de Snellen), assim como a incapacidade 

visual (baixa visão) é definida como acuidade visual menor 

do que 0,10 no melhor olho, com a melhor correção óptica (1) . 

Nos casos de haver perda visual grave somente em um dos 

olhos, a pessoa não é considerada cega, mas com um olho cego. 

A incidência anual de deficiência visual por catarata senil é 

de 2 a 3 casos para cada 1.000 habitantes, segundo dados da 

OMS (2) . A catarata é responsável por cerca de 50% dos casos de 

cegueira no Brasil (3) . 


CIRURGIA DE CATARATA: CARACTERÍSTICAS E OPINIÕES DE PACIENTES 

COM VISÃO MONO VERSUS BINOCULAR 

Ações para diminuição da cegueira por catarata, no Brasil, 

têm sido realizadas desde 1986, quando tiveram início as atividades 

do Projeto Catarata (3) . Sabe-se que, para um indivíduo 

se submeter à cirurgia de catarata, além de preencher os prérequisitos 

clínicos para a indicação cirúrgica e de ter condições 

de acesso à assistência especializada, também é necessário 

estar ciente do seu problema ocular, ter conhecimento da existência 

de tratamento, obter confiança na possibilidade de 

recuperação visual e aceitar o tratamento cirúrgico proposto (4-6) . 

Acredita-se que, algumas das barreiras, para que os indivíduos 

se submetam à cirurgia de catarata, têm sido geradas 

por fatores psicológicos e culturais dos pacientes, relacionados 

à importância da visão para a qualidade de vida (4-5) . Assim, é 

possível que pessoas, que por algum motivo, não possuam 

potencial visual em um dos olhos (visão monocular), e necessitem 

ser submetidas à cirurgia de catarata no único olho funcional, 

apresentem opiniões diferentes sobre o problema ocular 

e seu tratamento, daquelas com potencial visual em 

ambos os olhos (visão binocular), o que pode influenciar 

na aceitação do tratamento cirúrgico. 

O presente estudo teve como escopo comparar, em 

dois grupos, de pacientes com visão monocular (grupo 

1) e com visão binocular (grupo 2), a serem submetidos 

à cirurgia de catarata num hospital universitário, características 

visuais e opiniões em relação ao problema 

ocular, à qualidade da visão e à cirurgia de catarata. 

MÉTODOS 

Foi realizado estudo transversal e comparativo. A 

amostra foi composta por 206 indivíduos de ambos 

os sexos, a serem submetidos à cirurgia de catarata, 

com idade superior a 40 anos, atendidos de forma 

consecutiva pela Clínica Oftalmológica de um hospital 

universitário, que se dispuseram a ser entrevistados. 

Foram formados dois grupos para efeitos de comparação, 

por amostragem não-probabilística: o grupo 

1, constituído por indivíduos com visão monocular, a 

serem submetidos à cirurgia de catarata no único 

olho funcional; e, o grupo 2, composto por indivíduos 

com visão binocular, a serem submetidos à cirurgia 

de catarata, pela primeira vez, no olho de pior visão. 

Considerou-se que o indivíduo apresentava visão 

monocular se diagnosticada cegueira legal irreversível 

em um dos olhos – acuidade visual menor ou igual a 

0,10 (20/200) pela tabela de Snellen ou campo visual 

menor do que 20 graus (7) ; e visão binocular se, apesar da 

opacidade do cristalino, ambos os olhos apresentavam 

potencial visual, com possibilidade de melhora significativa 

da acuidade visual, após a cirurgia de catarata. 

Diante da diversidade das características socioculturais, 

optou-se por realizar o estudo por meio de 

questionário elaborado a partir de pesquisa exploratória, 

entre pacientes com características semelhantes 

às da amostra (5-6,8-9) . A coleta de dados foi realizada 

no período de março de 2006 a março de 2007, no 

Centro Cirúrgico Ambulatorial do hospital universitário, 

no momento em que os entrevistados aguardavam 

a cirurgia. Considerando a natureza de cada grupo, 

o questionário, para o grupo 2, foi acrescido de 

duas questões (6 e 7), tendo sido as outras comuns 

para ambos os grupos (Anexo). 

Antes de iniciar as entrevistas, foram explicitados 

os objetivos e método da pesquisa, bem como assegurados 

sigilo e anonimato das informações por eles 

fornecidas, além da ausência de agravos ou prejuízos 

em relação ao tratamento oferecido na clínica oftalmológica. 

Os sujeitos assinaram termo de consentimento livre 

e esclarecido. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética 

da instituição. 

RESULTADOS 

O grupo 1 foi composto por 96 sujeitos, 50,0% do sexo 

feminino e 50,0%, masculino. A idade variou de 41 a 91 anos, 

com média de 69,3 anos ± 10,4 anos; 29,2% tinham entre 60 e 

69 anos e 36,4%, entre 70 e 79 anos. Quanto à escolaridade, 

22,9% não estudaram e 61,5% cursaram o ensino fundamental 

incompleto. O grupo 2 foi constituído por 110 sujeitos, 59,1% 

do sexo feminino e 40,9%, masculino. A idade variou de 40 a 

89 anos, com média de 68,2 anos ± 10,2 anos; 29,1% tinham 

entre 60 e 69 anos e 42,7%, entre 70 e 79 anos. No que tange 

à escolaridade, 14,5% declararam não ter estudado e 67,3%, 

ter cursado o ensino fundamental incompleto. Não houve dife- 

Anexo 

QUESTIONÁRIO 

1. Sexo: 

Masculino ...................................................................................................... ______ (1) 

Feminino ........................................................................................................ ______ (2) 

2. Idade .................................................................................................. (anos) 

3. O(A) sr(a). estudou na escola, sim ou não? ECA: 

Ensino fundamental: 

Até _______ (série) ........................................................................ ______ (1) 

Ensino médio: 

Até _______ (série) ........................................................................ ______ (2) 

Ensino superior: 

Incompleto .............................................................................................. ______ (3) 

Completo ................................................................................................. ______ (4) 

Não estudou ................................................................................................ ______ (9) 

4. Atualmente o(a) sr(a). trabalha e ganha pelo que faz, sim ou não? ECA: 

No que o(a) sr(a). trabalha? 

Não trabalha ............................................................................................... ______ (1) 

Trabalha (passe para a questão 6) ............................................ ______ (2) 

(Ocupação) __________________________________ 

5. O(A) sr(a). não está trabalhando porque: 

Aposentou-se? .......................................................................................... ______ (1) 

É pensionista? ............................................................................................ ______ (2) 

Não consegue trabalho? ..................................................................... ______ (3) 

Não tem possibilidade de trabalhar? ........................................ ______ (4) 

Atividades do lar? .................................................................................... ______ (5) 

6. Quanto tempo faz que o(a) sr(a). perdeu a visão do olho que não vai ser operado? 

(Tempo) ____________________________________ 

7. Na sua opinião, o que causou a perda dessa vista? Foi por: 

Doença na retina ...................................................................................... ______ (1) 

Doença no nervo óptico ...................................................................... ______ (2) 

Doença na córnea .................................................................................... ______ (3) 

Catarata ......................................................................................................... ______ (4) 

Trauma ........................................................................................................... ______ (5) 

Glaucoma ...................................................................................................... ______ (6) 

Problema de nascença ......................................................................... ______ (7) 

Idade ................................................................................................................. ______ (8) 

Não sabe ....................................................................................................... ______ (9) 

Outro ................................................................................................................ _____ (10) 

Qual? _____________________________________ 

8. Na sua opinião, a vista com a qual o(a) sr(a). enxerga está fraca? 

Sim ou não? 

Sim ..................................................................................................................... ______ (1) 

Não ....................................................... (Passe para a questão 13) ______ (2) 

9. O(A) sr(a). sabe a causa da visão fraca do olho que vai ser operado? 

Sim ou não? 

Sim ..................................................................................................................... ______ (1) 

Qual? _______________________________________ 

Não .................................................................................................................... ______ (2) 

400 


MARBACK RF, TEMPORINI ER, ET AL. 

Tabela 1. Características pessoais e situação ocupacional de pacientes com visão monocular (grupo 1) e com visão binocular 

(grupo 2), a serem submetidos à cirurgia de catarata. HC-FMUSP – 2007 

Grupo 1 n=96 Grupo 2 n=110 

Características n % n % Valor de p 

Sexo 

Masculino 48 50,0 45 40,9 

Feminino 48 50,0 65 59,1 0,191 

n=39 n=25 

Idade (anos) 

40 60 17 17,7 18 16,4 

60 70 28 29,2 32 29,1 

70 80 35 36,4 47 42,7 

80 91 16 16,7 13 11,8 0,702 

x ± DP 69,3 ± 10,4 anos 68,2 ± 10,2 anos 

Escolaridade 

Não estudou 22 22,9 16 14,5 

Ensino fundamental 

Incompleto 59 61,5 74 67,3 

Completo 02 02,1 08 07,3 

Ensino médio 

Incompleto 01 01,0 02 02,8 

Completo 06 06,2 07 06,4 

Ensino superior 

Incompleto 02 02,1 - - 

Completo 04 04,2 03 02,7 0,245 

Situação ocupacional 

Trabalha com remuneração 04 04,2 18 16,4 

Não trabalha 92 95,8 92 83,6 0,005* 

Razões n=92 n=92 

Aposentou-se pela idade 47 51,1 62 67,4 

Não tem possibilidade de trabalhar por 

causa da deficiência visual 28 30,4 04 04,3 

Atividades do lar 09 09,8 10 10,9 

Recebe pensão 08 08,7 15 16,3 

Não consegue trabalho - - 01 01,1 0,001* 

*= t este qui-quadrado; x= média; DP= desvio padrão 

Tabela 2. Acuidade visual do olho a ser operado e do olho 

contralateral. Pacientes com visão monocular (grupo 1) e 

visão binocular (grupo 2), a serem submetidos à cirurgia 

de catarata. HC-FMUSP – 2007 

Grupo 1 n=96 Grupo 2 n=110 Valor 

Acuidade visual n % n % de p* 

Olho a ser operado a 

>0,50 - - 02 01,8 

0,50 0,30 08 08,3 27 24,6 

0,30 0,25 c 16 16,7 23 20,9 

0,25 0,10 d 22 22,9 26 23,6 

0,10 0,05 e 11 11,5 11 10,0 

0,50 - - 24 21,8 

0,50 0,30 - - 41 37,3 

0,30 0,25 c - - 22 20,0 

0,25 0,10 d - - 18 16,4 

0,10 0,05 e 05 05,2 01 00,9 



trauma ocular e 18,0%, glaucoma. Do total de pacientes, 18 

sujeitos (18,7%) não dispunham de prontuários ou estes se 

mostravam incompletos (Tabela 3). 

A totalidade dos pacientes do grupo 1 referiu possuir a 

percepção de que a visão no olho funcional era “fraca” e 71,9% 

mencionaram saber a causa da “visão fraca”. Desses, 66,7% atribuíram 

a causa apenas à catarata; 17,4%, à catarata associada à 

outra doença e 15,9%, a outro fator. No grupo 2, 99,1% consideraram 

“fraca” a visão do olho a ser operado; 71,6% afirmaram 

saber a causa da “visão fraca”. Desses, 69,2% atribuíram a causa 

apenas à catarata; 14,1%, à catarata associada à outra doença e 

16,7%, a outro fator (Tabela 4). 

DISCUSSÃO 

Em relação às características pessoais, observou-se que não 

houve diferença, estatisticamente significante, entre os grupos, 

quanto ao sexo (p=0,191). O grupo 1 teve proporção igual 

entre os sexos e o grupo 2 apresentou proporção maior de 

mulheres (59,1%) (Tabela 1). 

Quanto à faixa etária, observou-se que, uma proporção 

significativa dos indivíduos de ambos os grupos apresentava 

mais de 60 anos, não havendo, no entanto, diferença estatisticamente 

significante entre os grupos (Tabela 1). Estudos realizados 

previamente encontraram dados semelhantes (4,10) . 

O nível de escolaridade foi baixo em ambos os grupos 

(Tabela 1). Esses dados são característicos de população carente 

atendida pelo serviço público em hospital universitário de 

país em desenvolvimento, como o Brasil (10) . Estudos com populações 

semelhantes, com catarata e da mesma faixa etária, 

realizados em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, 

revelaram nível de escolaridade mais alto, 29% dos indivíduos 

tinham concluído nível superior (11) . No presente estudo, a 

proporção mínima dos entrevistados dos grupos 1 e 2 tinham 

concluído o ensino superior. Acredita-se que, em populações 

com baixos níveis educacionais, em geral, os conceitos, a respeito 

da influência da catarata na acuidade visual e a possibilidade 

de cura por meio de cirurgia, sejam equivocados, dificultando 

ou retardando a procura pelo tratamento (6) . 

Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos 

quanto à situação ocupacional, enquanto apenas 4,2% dos 

indivíduos do grupo 1 referiram trabalhar remuneradamente, 

16,4%, do grupo 2 exerciam atividade remunerada (p=0,005). 

Esses dados sugerem maiores dificuldades, de pessoas com 

catarata e visão monocular, para realização de atividades labo- 

Tabela 3 . Opinião referente ao tempo decorrido e à causa da perda visual do olho cego 

e diagnóstico médico. Pacientes com visão monocular, a serem submetidos à cirurgia de 

catarata (grupo 1). HC-FMUSP – 2007 

Opinião referente à perda visual n % 

Tempo decorrido (anos) n=96 

0 5 34 35,4 

5 20 25 26,1 

20 e + 37 38,5 

Causa referida 

Diagnóstico médico* (n=78) 

pelo paciente n=96 n % 

Glaucoma 21 21,9 14 18,0 

Trauma 20 20,8 15 19,2 

Doença na retina 19 19,8 34 43,6 

Catarata 06 06,2 04 05,1 

Problema de nascença 04 04,2 01 01,3 

Doença no nervo óptico 01 01,0 - - 

Outra** 14 14,6 10 12,8 

Não sabe 11 11,5 - - 

*= 18 referem-se a prontuários não localizados ou incompletos; **= outras causas mencionadas: toxoplasmose, doença de 

Behçet, acidente vascular cerebral, meningioma, “o vento que passou”, “o olho grudou e a visão baixou”, “ritimia”, “quisto 

no dente” e “furou o pé com prego” 

Tabela 4. Opinião sobre a qualidade da visão e sobre a causa da perda visual. Pacientes com 

visão monocular (grupo 1) e com visão binocular (grupo 2), a serem submetidos à cirurgia de 

catarata. HC-FMUSP – 2007 

Grupo 1 n=96 Grupo 2 n=110 

Opinião n % n % valor de p 

A visão está fraca 96 100,0 109 99,1 

A visão não está fraca - - 001 00,9 1,000* 

n=109 

Não sabe a causa da visão fraca 27 028,1 031 28,4 

Sabe a causa da visão fraca 69 071,9 078 71,6 0,960** 

n=69 n=78 

Atribui a causa apenas à catarata 46 066,7 054 69,2 

Atribui a causa à catarata associada à outra doença 12 017,4 011 14,1 

Atribui a causa a outro fator 11 015,9 013 16,7 0,861** 

* = teste exato de Fisher; **= teste qui-quadrado 

402 


MARBACK RF, TEMPORINI ER, ET AL. 

rais. No grupo 1, praticamente um terço dos indivíduos que 

não exerciam atividade remunerada, mencionaram não ter possibilidade 

de trabalhar por causa da deficiência visual; enquanto 

que no grupo 2, apenas 4,3% apontaram essa questão 

(Tabela 1). Mais da metade da amostra, em ambos os grupos, 

referiu ser aposentada pela idade, coerentemente à média de 

idade dos indivíduos (12) . 

O diagnóstico precoce da catarata, geralmente acompanhado 

do tratamento efetivo por meio da correção cirúrgica, 

atualmente realizado com eficácia e segurança, graças ao progresso 

tecnológico e ao preparo e habilidade dos cirurgiões, 

permite que o indivíduo não restrinja sua atividade laboral e 

se mantenha integrado ao processo social (13-14) . 

Estudos apontaram que, para maior benefício da sociedade, 

deve-se assegurar que os esforços no combate à catarata se 

concentrem, também, na prevenção da “cegueira econômica”, 

isto é, quando a dificuldade visual passa a comprometer o 

desempenho profissional do indivíduo. Considera-se “cegueira 

econômica” quando a AV é menor que 0,30, o que limita a 

visão do paciente, mas ainda assim, este não tem acesso ao 

tratamento, ou não o procura, levando o indivíduo a abdicar 

de sua atividade profissional, gerando prejuízo financeiro a ele 

e ao país. O objetivo é evitar a exclusão do mercado de trabalho 

enquanto a cirurgia é aguardada, uma vez que se torna mais 

difícil a reintegração de uma pessoa ao mercado de trabalho 

após a perda do emprego (13) . 

Observou-se que 75,0% dos pacientes do grupo 1 apresentaram 

AV no único olho funcional menor ou igual a 0,25, 

justificando a maior exclusão desses indivíduos no mercado de 

trabalho (Tabela 2). Estudo com pacientes com visão monocular, 

verificou que 44,2% dos indivíduos com indicação cirúrgica 

de catarata apresentavam AV menor que 0,20 e 37,7%, AV 

entre 0,40 e 0,20 (15) . No grupo 2, observou-se que, apesar de 

52,7% dos entrevistados apresentarem AV menor ou igual a 

0,25 no olho a ser operado, 79,1% possuíam AV do olho 

contralateral maior que 0,25 (Tabela 2). 

Assim, pressupõe-se, principalmente com pessoas com visão 

monocular, que os aspectos educativos relacionados à 

deficiência visual pela catarata e as possibilidades de reabilitação 

visual por meio da cirurgia, devam ser melhor trabalhados, 

a fim estimular a aceitação do procedimento cirúrgico por 

parte do paciente e de antecipar a cirurgia corretiva para evitar 

a exclusão social e profissional destas pessoas devido à limitação 

visual. 

Sabe-se também da existência de barreiras socioeconômicas, 

psicológicas e culturais em relação à busca de assistência 

oftalmológica (4-6,16-17) . A aceitação do procedimento cirúrgico pelo 

paciente com visão monocular pode se constituir em empecilho 

desde que, por já apresentar um olho funcionalmente comprometido, 

busca adiar a realização da cirurgia (17) . 

Também é possível que para os indivíduos com catarata 

no único olho funcional, exista a tendência dos oftalmologistas 

adiarem a indicação da cirurgia, até que a visão esteja muito 

baixa, provavelmente, devido ao fato de existir conotação de 

maior responsabilidade do cirurgião nesses casos (18) . Estudo 

retrospectivo realizado com pacientes com tais características 

observou a ocorrência do dobro de complicações per-operatórias 

em indivíduos com visão monocular (15) . Ademais, as complicações 

pós-operatórias também são mais graves nesse grupo 

de pacientes (19) . 

Estudo apontou a importância da comunicação pré-operatória 

com o indivíduo com visão monocular, para que as possibilidades 

de riscos e benefícios sejam estabelecidas e claras. 

Esses autores referiram tendência de indicar a cirurgia desses 

pacientes de forma semelhante à dos indivíduos com visão 

binocular, devido à importância de tratá-los em tempo hábil, 

não postergando a cirurgia, de forma a evitar a incapacidade 

de realizar atividades cotidianas (20) . 

Assim, torna-se necessária, a rediscussão das indicações da 

cirurgia, reconhecendo e tratando também os casos em estágios 

iniciais, quando já apresentam algum grau de comprometimento 

da qualidade de vida do indivíduo. Sabe-se que 

há poucas décadas, indicava-se cirurgia de catarata quando a 

AV era de, aproximadamente, 0,10, quando a incapacidade visual 

já havia prejudicado muito o indivíduo. Nos últimos anos, devido 

aos avanços e aos bons resultados obtidos com o tratamento, 

a cirurgia tem sido indicada a pessoas com AV de 0,50 

ou mais, a depender do comprometimento da sua qualidade 

de vida (21-22) . 

Estudo apontou como limite superior da AV, a partir da 

qual se indicaria a cirurgia de catarata no Reino Unido, como 

de 0,50, uma vez que o Sistema de Saúde do país poderia 

absorver tal demanda (22) . Também nos Estados Unidos, vários 

trabalhos postulam que a AV de 0,50 é um limite adequado 

para a indicação da cirurgia de catarata, pois abaixo desse índice 

a pessoa já apresenta algumas restrições, como não estar apta 

a renovar a carteira de motorista (21) . 

No Brasil, a literatura é escassa em relação ao limite da AV 

para indicação da cirurgia de catarata. Observou-se somente 

nos dados obtidos no grupo 2 desse estudo, coerência com os 

dados citados previamente, tendendo-se a indicar a cirurgia 

aos pacientes com AV em torno de 0,50. 

No grupo 1, 64,6% dos pacientes haviam perdido a visão do 

olho considerado cego há mais de 5 anos. Quanto à causa da 

perda visual, 11,5% mencionaram não saber o motivo; 88,5% dos 

entrevistados tinham explicação para a baixa AV, sendo que 

48,9% referiram doenças específicas, como glaucoma, doença na 

retina ou catarata, em proporção semelhante ao que foi diagnosticado 

durante o exame pré-operatório, sugerindo que a maioria 

da amostra estudada teve acesso aos oftalmologistas e compreenderam 

as informações a respeito de sua condição visual, 

sugerindo, assim, que a postergação da cirurgia de catarata no 

olho funcional foi devido ou à decisão médica ou ao desejo do 

paciente, e não à dificuldade de acesso ao tratamento (Tabela 3). 

Os entrevistados de ambos os grupos consideram insuficiente 

suas AVs, e, proporções significativas, afirmaram saber a 

causa da baixa visão no olho a ser operado (Tabela 4). Contudo, 

parcelas razoáveis de ambos os grupos relataram não saber a 

causa da “visão fraca”, sugerindo carência de esclarecimentos 

e/ou informações desses indivíduos. Considerando-se que no 

hospital estudado, no momento da indicação da cirurgia, as 

equipes médicas e de enfermagem esclarecem ao paciente e 

acompanhante acerca do problema ocular e conduta a ser 

tomada (18) , possivelmente, os pacientes não entenderam a explicação, 

talvez devido à baixa escolaridade. Entre aqueles 

que afirmaram saber a causa da baixa AV do olho a ser operado, 

observou-se que 15,9% dos entrevistados do grupo 1 e 16,7%, 

do grupo 2 não apontaram a catarata como causadora da perda 

visual. Provavelmente esses indivíduos também não compreenderam 

as informações oferecidas pela equipe de saúde no 

momento da indicação cirúrgica. 

CONCLUSÕES 

Diante dessa realidade, percebe-se que crenças e conhecimentos 

sobre a doença e suas consequências, bem como a 

gravidade do problema oftalmológico são fatores que interferem 

na busca da assistência. Ao se considerar que a catarata é 

responsável pelo maior número de cegos no mundo e, ao 

mesmo tempo, é uma doença passível de recuperação por 

tratamento cirúrgico, percebe-se que é uma questão importante 

de saúde pública. Entretanto, nota-se que a dimensão da 

magnitude do problema vai além do que os oftalmologistas 




podem atingir, sendo necessário, portanto, um trabalho de 

cunho interdisciplinar que atinja principalmente a educação 

em saúde, especialmente em pessoas com visão monocular. 

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36º Congresso Brasileiro 

de Retina e Vítreo 

20 a 22 de abril de 2011 

Campo Grande - MS 

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Influência da toxina botulínica tipo A na função lacrimal de pacientes 

com distonias faciais 

Botulinum toxin type A influence on the lacrimal function of patients with facial dystonia 

FERNANDA CASTRO DE OLIVEIRA 1 , GUSTAVO CASTRO DE OLIVEIRA 1 , ANGELINO JULIO CARIELLO 1 , SERGIO FELBERG 1 , MIDORI HENTONA OSAKI 1 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar a influência da toxina botulínica na função lacrimal de 

pacientes com distonias faciais. 

Métodos: Pacientes com diagnóstico de espasmo hemifacial ou blefaroespasmo 

essencial em atividade foram clinicamente avaliados e responderam questionário 

de desconforto ocular (OSDI) e foram submetidos aos testes de Schirmer I e 

basal, tempo de ruptura do filme lacrimal e clearance da lágrima para avaliação 

da função lacrimal. No dia seguinte, os pacientes receberam tratamento padronizado 

com toxina botulínica. O questionário e todos os exames iniciais foram 

repetidos 30 dias após o tratamento pelo mesmo examinador. 

Resultados: Foram incluídos 26 pacientes no estudo, sendo 15 (57,7%) com 

espasmo hemifacial e 11(42,3%) com blefaroespasmo essencial. Nos pacientes 

com espasmo hemifacial a média de idade foi 70,9 ± 13,3 anos e a relação 

masculino/feminino foi de 1:1,5. Nos pacientes com blefaroespasmo essencial 

a média de idade foi 68,9 ± 8,4 anos com predomínio do sexo feminino (90,9%). 

Após o tratamento o escore do OSDI e os valores dos testes de Schirmer I e basal 

diminuíram significantemente nos dois grupos. O valor médio da ruptura do 

filme lacrimal aumentou significantemente nos dois grupos. No teste do clearance 

da lágrima houve um aumento no número de olhos que apresentaram drenagem 

completa da lágrima após o tratamento nos dois grupos. 

Conclusão: O tratamento com toxina botulínica melhorou os sintomas de olho 

seco em pacientes com distonias faciais. Apesar da porção aquosa da lágrima 

ter diminuído, as alterações no piscar aumentaram a estabilidade e melhoraram 

a drenagem da lágrima. 

Descritores: Blefarospasmo; Espasmo hemifacial; Toxina botulínica tipo A; 

Distúrbios distônicos; Síndromes do olho seco; Drenagem; Lágrimas; Agentes 

neuromusculares/uso terapêutico; Questionários 

ABSTRACT 

Purpose: To analyze the influence of botulinum toxin on the lacrimal function of 

patients with facial dystonias. 

Methods: Patients with the diagnosis of hemifacial spasm or benign essential 

blepharospasm were evaluated and invited to answer the Ocular Surface 

Index Disease (OSID) questionnaire. All patients underwent Schirmer I and 

basal tests; break-up time (BUT) test and lacrimal clearance evaluation. On the 

following day, the patients were treated with botulinum toxin. The Ocular 

Surface Index Disease questionnaire and all the initial tests were reapplied 30 

days after the treatment by the same examiner. 

Results: Twenty-six patients were enrolled in this study, 15 (57.7%) with hemifacial 

spasm and 11 (42.3%) with benign essential blepharospasm. The 

mean age of patients with hemifacial spasm was 70.9 ± 13.3 years and the 

male:female ratio was 1:1.5. In the group of patients with benign essential 

blepharospasm, the mean age was 68.9 ± 8.4 years with a female preponderance 

(90.0%). After the treatment, the Ocular Surface Index Disease score, 

Schirmer I and basal tests score decreased in both groups. The mean of Break-up 

time test increased significantly in both groups. The lacrimal clearance evaluation 

showed a greater number of eyes that achieved a complete drainage 

of the tears after the treatment in both groups. 

Conclusion: The treatment with botulinum toxin improved dry eye symptoms 

in patients with facial dystonia. Despite of the aqueous portion of tear have 

decreased, blink modifications improved the tear stability and drainage. 

Keywords: Blepharospasm; Hemifacial spasm; Botulinum toxin type A; Dystonic 

disorders; Dry eye syndromes; Drainage; Tears; Neuromuscular agents/therapeutic 

use; Questionnaires 

INTRODUÇÃO 

Blefaroespasmo essencial (BE) é caracterizado por contrações 

involuntárias, espasmódicas, bilaterais e simétricas 

dos músculos perioculares e pode causar cegueira funcional 

com limitação das atividades sociais (1-4) . Seu mecanismo 

patogênico não está totalmente esclarecido, porém existem 

evidências de que ocorre um aumento da descarga excitatória 

nos gânglios da base (3) . 

Departamento de Oftalmologia, Setor de Plástica Ocular, Universidade Federal de São Paulo - 

UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

1 

Médico, Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal 

de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

Endereço para correspondência: Angelino Julio Cariello, Rua Botucatu, 820 - São 

Paulo (SP) - CEP 04023-062 - E-mail: angelino65@yahoo.com 


Última versão revisada recebida em 01.08.2010 

Aprovação em 18.08.2010 


da Dra. Mônica de C. Alves Paula sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos 


Espasmo hemifacial (EH) apresenta contrações tônico-clônicas 

dos músculos inervados pelo nervo facial ipsilateral, respeitando 

a linha média, podendo menos frequentemente ser 

bilateral e, neste caso, com contrações assimétricas (2-6) . Sua 

etiologia pode estar associada à compressão vascular do nervo 

facial próximo a sua emergência no tronco cerebral. Deste 

modo é mandatória a investigação neurológica minuciosa (5) . 

Os pacientes com estas distonias apresentam frequentemente 

queixas de olho seco e alteração dos testes objetivos 

de avaliação do filme lacrimal (1,7-8) , além de sintomas como fotofobia, 

dor ocular, queixas visuais e incapacitação social (2-5) . 

A toxina botulínica tipo A, considerada tratamento de 

eleição, age bloqueando a liberação de acetilcolina na junção 

neuromuscular, causando paralisia muscular temporária (1,4-6) . 

Seus efeitos no filme lacrimal ainda não foram estabelecidos. 

Alguns autores encontraram melhora dos sintomas de olho 

seco e modificações nos valores de testes objetivos (7-8) , porém 

existem trabalhos na literatura que descrevem piora dos sintomas 

de olho seco após este tratamento (1-4,9) . 

O objetivo do presente estudo foi avaliar modificações no 

filme lacrimal de pacientes com distonias faciais submetidos a 

tratamento com toxina botulínica tipo A. 


INFLUÊNCIA DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA FUNÇÃO LACRIMAL DE PACIENTES COM DISTONIAS FACIAIS 

MÉTODOS 

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa 

da instituição e seguiu as diretrizes da Declaração de Helsinque 

de 1964, suas versões posteriores e da resolução 196/96 

do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde para pesquisa 

em seres humanos. 

Pacientes com diagnóstico clínico de BE ou EH, oriundos do 

Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de 

São Paulo, após assinarem termo de consentimento livre e 

esclarecido, foram submetidos a exame clínico ectoscópico e 

biomicroscópico. Foram considerados critérios de exclusão: 

alergia conhecida à toxina botulínica ou componentes da medicação, 

presença de qualquer outra doença sistêmica ou ocular 

prévia que poderiam interferir com os resultados do estudo, 

uso de medicações sistêmicas ou tópicas que poderiam modificar 

o filme lacrimal e tratamento prévio com toxina botulínica 

há menos de seis meses. 

No primeiro dia do estudo foi aplicado um questionário 

específico para olho seco. O Ocular Surface Disease Index 

(OSDI) é um questionário que inclui três escalas para medir 

desconforto, função visual e fatores desencadeantes. Sua pontuação 

varia de 0 a 100, sendo que escores mais altos representam 

maior desconforto. Este questionário apresentou boa especificidade 

e sensibilidade na comparação entre pacientes 

normais e com olho seco (10) . Após aplicação do questionário, 

foram realizados testes para avaliação da função lacrimal, sempre 

na mesma sala, com portas e janelas fechadas, ar condicionado 

desligado e controle de temperatura e umidade relativa 

do ar por meio de termo-higrômetro digital (Barigo ® , Villingen- 

Schwenningen, Alemanha). Os exames foram realizados pelo 

mesmo examinador em todas as etapas do estudo. Nos pacientes 

com EH foram realizados testes apenas no olho com 

espasmo. A avaliação obedeceu a seguinte sequência: 

TEMPO DE RUPTURA DO FILME LACRIMAL 

(BREAK UP TIME - BUT) 

Com o paciente posicionado na lâmpada de fenda, 5 μl de 

fluoresceína foram instilados no fundo de saco inferior de 

ambos os olhos. Foi solicitado ao paciente piscar algumas vezes 

e interromper o piscar por 10 segundos. O tempo do aparecimento 

do primeiro ponto de ruptura do filme lacrimal visualizado 

com luz azul de cobalto foi cronometrado. Foram colhidas 

três medidas para cada olho e considerada para análise a 

média aritmética das três medidas. 

TESTE DE SCHIRMER I 

O teste foi realizado simultaneamente em ambos os olhos. 

No terço lateral de cada uma das pálpebras inferiores, foi 

posicionada uma tira estéril, padronizada e milimetrada de 

papel de filtro Wathmann número 41 (tira de Schirmer, Ophthalmos, 

São Paulo, Brasil). O paciente foi orientado a permanecer 

com os olhos fechados durante cinco minutos e após este 

período, o nível de lágrima que umidificou a tira de Schirmer 

expressa em milímetros foi registrado. 

TESTE DE SCHIRMER BASAL 

Foram instilados 5 μl de cloridrato de proxicaína no fundo 

de saco inferior de ambos os olhos dos pacientes. Após dez 

minutos, foi posicionada uma tira de Schirmer no terço lateral 

de cada uma das pálpebras inferiores e os pacientes orientados 

a permanecerem com os olhos fechados durante cinco 

minutos. A medida em milímetros da lágrima impressa na tira 

de Schirmer foi registrada. 

TESTE DO CLEARANCE LACRIMAL 

Foram instilados 5 μl de cloridrato de proxicaína em ambos 

os olhos e após a remoção do excedente, foi instilado 5 μl de 

fluoresceína em ambos os olhos. Em seguida, os pacientes 

foram orientados a piscarem normalmente por 5 minutos. Finalmente, 

tiras de Schirmer foram posicionadas no terço lateral 

das pálpebras inferiores e mantidas por 1 minuto com o 

paciente piscando naturalmente. Esse procedimento foi realizado 

no tempo zero (após 5 minutos da instilação do colírio) e 

repetido por três vezes com intervalos de 10 minutos. As 

medidas registradas em cada tira foram analisadas sob iluminação 

azul de cobalto. 

A sequência de realização foi estabelecida para minimizar 

interferência entre os testes aplicados. Pacientes foram primeiro 

submetidos ao BUT, pois este exame poderia ser influenciado 

pelo trauma das tiras de Schirmer ou pela ação do 

anestésico. Após 30 minutos foi realizado o teste de Schirmer I 

(sem colírio anestésico) e com uma hora de diferença entre 

cada exame, na sequência foi realizado o teste de Schirmer 

basal (com colírio anestésico) e o clearance lacrimal. 

No segundo dia do estudo todos os pacientes foram tratados 

com toxina botulínica (Prosigne ® , Cristália Ltda, Itapira, 

Brasil) pelo mesmo médico conforme protocolo de aplicação 

clínica padronizada (2,5 unidades por ponto de aplicação) (11) . No 

trigésimo dia após o tratamento, o questionário sintomatológico 

foi reaplicado pelo mesmo entrevistador inicial e todos 

os exames para avaliação do filme lacrimal foram repetidos. 

Com auxilio do programa SPSS ® (Windows, versão 16) foi 

empregado o teste T pareado para comparar as médias antes 

e depois do tratamento. 

RESULTADOS 

Foram selecionados 31 pacientes, sendo 14 (45,2%) com BE e 

17 (54,8%) com EH. Dos 14 pacientes com BE, foram excluídos 3 

(21,4%), pois em um deles foi diagnosticado síndrome de 

Sjögren, outro realizou blefaroplastia após o tratamento com 

toxina botulínica e o terceiro abandonou o acompanhamento. 

Dos 17 pacientes com EH, foram excluídos 2 (11,8%), pois em um 

foi detectado carcinoma espinocelular conjuntival e outro sofreu 

um infarto agudo do miocárdio 20 dias após o tratamento, 

situação em que não foi estabelecido nexo causal com a aplicação. 

No grupo de 15 pacientes com EH, a idade variou de 50 a 

91 anos com média de 70,9 ± 13,3 anos. A relação masculino/ 

feminino foi de 1:1,5. O lado esquerdo foi acometido em 10 

pacientes (66,6%). O tempo de doença foi em média 10,7 ± 

4,7 anos. Todos os pacientes relatavam tratamento prévio com 

toxina botulínica. A média do número de aplicações prévias 

foi de 4,46 ± 3,4 aplicações. O intervalo desde a última aplicação 

foi de 18,4 ± 9,6 meses, variando de 6 e 42 meses. Dois 

pacientes (13,3%) apresentaram ptose palpebral após o tratamento 

(Figura 1), sendo que um caso também apresentou 

assimetria facial por desvio de rima bucal, que melhoraram 

espontaneamente após aproximadamente 3 meses. 

No grupo de 11 pacientes com BE, a idade variou de 59 a 

72 anos com média de 68,9 ± 8,4 anos. Predominou o sexo 

feminino (90,9%). O início dos sintomas foi em média há 11,4 ± 

5,4 anos. A média de tratamentos prévios foi de 8,1 ± 5,4 

aplicações, sendo que o intervalo desde a última aplicação foi 

em média de 11,7 ± 4,6 meses, variando entre 6 a 20 meses. 

Um paciente (9,1%) apresentou ptose palpebral. 

Todos os pacientes relataram melhora nas queixas de olho 

seco segundo o questionário de Ocular Surface Disease Index 

(OSDI) e estavam satisfeitos com o tratamento. Nos pacientes 

com EH o escore antes do tratamento foi de 37,5 e após o 

tratamento diminuiu para 27,8. Nos pacientes com BE o escore 

antes foi de 50,0 diminuindo para 37,5 após o tratamento. 

O teste de Schirmer I apresentou média de 9,1 ± 8,4 mm 

antes da toxina botulínica e 8,9 ± 7,9 mm após o tratamento nos 

406 


OLIVEIRA FC, OLIVEIRA GC, ET AL. 

pacientes com BE, porém, esta variação não foi estatisticamente 

significante (p=0,35). Nos pacientes com HE o Schirmer I foi 

de 11,2 ± 9,4 antes e 7,2 ± 6,1 mm após a aplicação, sendo essa 

diminuição estatisticamente significante (p=0,008). Quanto ao 

teste de Schirmer basal, ambos os grupos mostraram uma 

diminuição significante, com média antes e depois do tratamento 

nos pacientes com BE de 9,3 ± 8,8 e 6,7 ± 7,3 mm 

(p=0,007) e nos pacientes com HE de 10,8 ± 8,4 e 5,1 ± 2,1 mm 

(p=0,026), respectivamente. 

O tempo de ruptura do filme lacrimal apresentou aumento 

estatisticamente significante nos dois grupos, sendo que 

em pacientes com BE a média variou de 4,8 ± 2,8 para 7,3 ± 3,8 

segundos (p=0,01) e, no grupo de HE de 5,9 ± 3,6 para 8,9 ± 

4,6 segundos (p=0,002) - tabela 1. 

Antes do tratamento, o teste do clearance da lágrima nos 

pacientes com BE mostrou que 4 olhos (18,2%) apresentaram 

drenagem completa da lágrima aos 10 minutos, 9 olhos 

(40,9%) aos 20 minutos e 14 olhos (63,6%) aos 30 minutos. 

Após o tratamento com a toxina botulínica os olhos que 

apresentaram drenagem completa da fluoresceína foram 9 

(40,9%), 15 (68,2%), 16 olhos (72,7%) em 10, 20 e 30 minutos, 

respectivamente – figura 2. No grupo de pacientes com EH, 

aos 10 minutos nenhum olho apresentou drenagem completa 

da fluoresceína, aos 20 minutos 2 olhos (15,3%) drenaram 

completamente e 8 olhos (53,3%) aos 30 minutos. Após 

o tratamento a quantidade de olhos com drenagem completa 

aumentou para 4 olhos (26,7%), 6 olhos (40,0%) e 11 

olhos (73,3%), respectivamente aos 10, 20 e 30 minutos – 

figura 3. 

Figura 1. Ptose palpebral à esquerda após aplicação de toxina botulínica A para 

tratamento de espasmo hemifacial. 

DISCUSSÃO 

As distonias faciais acometem pessoas entre a sexta e sétima 

década, com predomínio de mulheres na razão de 1,8 (1,4,6) . 

Encontramos dados epidemiológicos semelhantes aos da literatura, 

considerando que nossos pacientes tinham mais de 10 

anos de início dos sintomas. 

Foi utilizada toxina botulínica tipo A da marca Prosigne ® 

oferecida pelo sistema público de saúde brasileiro para este 

tipo de tratamento. Um estudo comparando esta medicação 

com Botox ® não encontrou diferenças significativas na melhora 

global dos pacientes, respostas ao tratamento, duração 

do efeito, incidência e gravidade dos efeitos colaterais, demonstrando 

que estas drogas apresentam eficácia e segurança 

similar (9) . 

Neste estudo foi observada boa resposta ao tratamento, 

porém, com incidência maior de ptose palpebral (11,5%), 

quando comparado com dados da literatura (3,8%) (12) . Outras 

possíveis complicações como diplopia, lagoftalmo, infecções 

de pele, edema ou equimose persistente (13-14) não foram observados 

na amostra estudada. 

O questionário OSDI mostrou que todos os pacientes se 

beneficiaram do tratamento, com redução das queixas e melhora 

no desempenho das atividades diárias. O escore médio 

do OSDI mostrou-se, tanto antes quanto após o tratamento, 

mais elevado no BE que no EH. Este dado pode ser parcialmente 

explicado pelos resultados dos testes de olho seco 

serem piores nos pacientes com BE em comparação com EH. 

Além disso, o BE, por ser bilateral é uma doença funcionalmente 

mais debilitante. 

A redução dos valores do teste de Schirmer basal, que 

avalia o fluxo lacrimal sem influência do lacrimejamento reflexo 

induzido, por exemplo, pela tira de Schirmer, sugere que 

sob efeito da toxina, ocorreu redução na produção do componente 

aquoso do filme lacrimal. Sabe-se que a toxina botulínica 

tem efeito inibitório na secreção de glândulas exógenas, 

sendo utilizada para o tratamento de lacrimejamento reflexo 

por regeneração aberrante de paralisia de nervo facial (síndrome 

das lágrimas de crocodilo) (15) e na hiperhidrose (16-17) . É possível 

que a toxina aplicada na região pré-septal da pálpebra 

possa difundir para as glândulas lacrimais acessórias e principal 

causando diminuição da secreção aquosa e justificando a redução 

nos valores de Schirmer basal. 

O teste de Schirmer I também apresentou uma tendência 

à redução, porém sem alcançar significância estatística no 

grupo de pacientes com BE. A diferença encontrada entre o 

Schirmer I e basal pode ser explicada pelo lacrimejamento 

reflexo induzido pela fita, assim podendo compensar parcialmente 

a redução dos valores de Schirmer basal observada. 

Este fato sugere que mesmo sob efeito da toxina os pacientes 

poderiam ainda usufruir o lacrimejamento reflexo como mecanismo 

compensatório. 

Maior estabilidade do filme lacrimal demonstrada pelo 

aumento do BUT pode ser responsável pela melhora dos 

sintomas de olho seco. A diminuição dos espasmos provavelmente 

leva à regularização do reflexo do piscar, melhor distribuição do 

filme lacrimal pela pálpebra e melhor ação da bomba lacrimal. 

Tabela 1. Médias dos resultados do Schirmer I e basal e BUT dos pacientes com 

blefaroespasmo e espasmo hemifacial antes e após 30 dias do tratamento com toxina 

botulínica. Comparação realizada pelo teste T não pareado 

BE (n=11) 

EH (n=15) 

Antes do Após Valor Antes do Após Valor 

tratamento 30 dias p tratamento 30 dias p 

Schirmer I (mm) 9,09 8,87

INFLUÊNCIA DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA FUNÇÃO LACRIMAL DE PACIENTES COM DISTONIAS FACIAIS 

BE = blefaroespasmo essencial 

Figura 2. Teste do clearence da lágrima nos pacientes com blefaroespasmo 

essencial: quantidade dos olhos com drenagem completa da lágrima aos 10, 20 

e 30 minutos antes e após 30 dias do tratamento com toxina botulínica tipo A. 

EH = espasmo hemifacial 

Figura 3. Teste do clearence da lágrima nos pacientes com espasmo hemifacial: 

quantidade dos olhos com drenagem completa da lágrima aos 10, 20 e 30 

minutos antes e após 30 dias do tratamento com toxina botulínica tipo A. 

Costa et al. publicou dados semelhantes com tendência a 

redução dos valores de Schirmer I de 13,3 mm para 11,5 mm e 

tendência a aumento no BUT de 6,3 para 9,2 segundos após um 

mês do tratamento de pacientes com distonias (18) . Essa tendência 

à redução do Schirmer e o aumento do BUT também foi encontrada 

por Horwath-Winter em um estudo com 16 pacientes com 

blefaroespasmo (19) . 

O clearance lacrimal mensura o tempo necessário para 

drenar a lágrima. Foi constatado em estudos prévios que inflamações 

oculares, olho seco, obstruções nas vias lacrimais, alterações 

palpebrais e modificações do piscar causam um atraso 

na drenagem lacrimal, superando o tempo de 20 minutos para 

a completa drenagem (20-21) . No presente estudo, após a aplicação 

da toxina botulínica, em pacientes com BE houve um aumento 

de 66,7% na quantidade de olhos que aos 20 minutos 

haviam drenado completamente a lágrima e um aumento mais 

expressivo foi encontrado em pacientes com HE. Estes achados 

sugerem que os espasmos atrasam a drenagem do filme 

lacrimal provavelmente por interferirem com o mecanismo da 

bomba lacrimal palpebral. 

A duração média do efeito da toxina botulínica é de 4,5 

meses em pacientes com EH e 2,7 meses em pacientes com BE (22) . 

Após a aplicação da toxina botulínica sugerimos reavaliação do 

paciente entre 7 e 14 dias para identificar e tratar possíveis 

complicações, seguido de acompanhamento mensal. Uma nova 

aplicação deve ser considerada quando os espasmos retornarem. 

As distonias faciais são doenças pouco frequentes (1-4) e 

outros trabalhos envolvendo estas doenças apresentam tamanho 

amostral semelhante (8,13,19) . Mesmo com um número reduzido 

de pacientes foi possível encontrar mudanças significantes 

no filme lacrimal induzidas pelo tratamento com toxina 

botulínica. Estes dados também poderão ser utilizados no 

futuro em revisões sistemáticas no tema. 

O tratamento com toxina botulínica tipo A melhorou os 

sintomas de olho seco em pacientes com distonias faciais. A 

despeito da redução no conteúdo aquoso do filme lacrimal 

após o tratamento, fatores como melhora no piscar, com consequente 

prolongamento do contato entre o filme lacrimal e 

a superfície ocular e melhora do padrão de drenagem do filme 

foram determinantes para alívio nos sintomas oculares. 

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408 



Relationship between visual field sensitivity loss and quadrantic macular 

thickness measured with Stratus-Optical coherence tomography 

in patients with chiasmal syndrome 

Correlação entre defeito de campo visual e espessura macular quadrântica avaliada através da 

tomografia de coerência óptica em pacientes com compressão quiasmática 

FREDERICO CASTELO MOURA 1 , LUCIANA VIRGINIA FERREIRA COSTA-CUNHA 1 , ROBERTO FREIRE SANTIAGO MALTA 1 , MÁRIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO 1 

ABSTRACT 

Purpose: To correlate visual field sensitivity (VFS) loss on standard automated 

perimetry (SAP) and quadrantic macular thickness on optical coherence tomography 

(OCT) in patients with permanent temporal hemianopia from chiasmal 

compression. 

Methods: Forty eyes from 40 patients with chiasmal compression and 40 

healthy eyes were submitted to standard automated perimetry and Stratus- 

OCT scanning. Raw data of the fast macular thickness scanning protocol were 

exported and macular thickness measurements were recorded and averaged 

for each quadrant and half of the central area. The correlation between visual 

field sensitivity loss and optical coherence tomography measurements was 

tested with Pearson’s correlation coefficients and with linear regression analysis. 

Results: A significant association was found between each macular thickness 

parameter and the corresponding central VF mean sensitivity. The strongest 

association was observed between superonasal macular thickness and the 

inferotemporal mean defect measured both in decibel (R=0.47; p=0.001) and 

in 1/Lambert (R=0.59; p

RELATIONSHIP BETWEEN VISUAL FIELD SENSITIVITY LOSS AND QUADRANTIC MACULAR THICKNESS MEASURED WITH 

STRATUS-OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH CHIASMAL SYNDROME 

Macular thickness may provide important structural parameters 

to correlate with visual field sensitivity (VFS) loss in 

patients with anterior optic pathway diseases. Since the ganglion 

cell layer and its axons account for up to 35% of the 

thickness in the macular area (14) , estimates of macular thickness 

can be used to investigate possible RGC loss. In previous studies, 

we showed good correlation between macular thickness in 

the nasal retina and VFS loss estimated from the temporal mean 

defect in patients with long-standing chiasmal loss, although 

we measured the macula according to a circular map with 

values presented in sectors that did not respect the vertical 

meridian (11,15) . Therefore, the relationship between VFS loss 

and macular thickness measurements could not be evaluated 

in different quadrants as would be desirable for evaluating 

structure-function relationship in patients with chiasmal syndrome. 

Although the equipment output refers to a circular area, 

it is possible to obtain quadrantic measurements by analyzing 

the raw data from the individual scans of the fast OCT macular 

thickness protocol. Thus, the purpose of this study was (1) to 

evaluate the ability of quadrantic macular thickness measurements 

based on raw Stratus-OCT data to detect neuronal damage 

and (2) to assess the correlation between such measurements 

and SAP-measured VFS in eyes with temporal field defect 

and BA of the optic nerve. 

METHODS 

This was an observational, prospective cross-sectional 

study that followed the principles of the Declaration of Helsinki. 

Approval from the Institutional Review Board Ethics Committee 

was obtained and all participants gave their informed 

consent. 

Forty eyes from 40 patients (20 male) with temporal hemianopia 

and 40 eyes from 40 (20 male) normal age-matched 

controls were studied. The mean ± standard deviation age 

was 43.75 ± 12.4 years in BA group, and 43.97 ± 11.9 years in 

control group (P=0.93, Student’s test). All patients with history 

of chiasmal lesions had been submitted to previous treatment 

of the suprasellar lesion and had stable VF defects and visual 

acuity (VA) for at least 1 year prior to study entry. Subjects underwent 

SAP using the full threshold 24-2 test of the Humphrey 

Field Analyzer (Carl-Zeiss Meditec, Dublin, CA). VF and 

OCT examinations were performed within a maximum period 

of 1 week. The inclusion criteria for the study were best corrected 

VA of 20/30 or better in the study eye; spherical refraction 

within ± 5 D and cylinder refraction within ± 4 D; 

intraocular pressure

MOURA FC, COSTA-CUNHA LVF, ET AL. 

Average thickness was calculated for the inferonasal, superonasal, 

inferotemporal and superotemporal quadrants by joining 

two half scans and averaging values from each test point 

within the respective quadrants. A total of 108 A-scan points 

per quadrant were averaged. To calculate the average thickness 

of the nasal and temporal hemiretinas, the horizontal scan 

was weighted-averaged with measures from the corresponding 

quadrants (inferonasal and superonsal quadrants for the 

nasal hemiretina; the superotemporal and inferotemporal 

quadrants for temporal hemiretina). 

Macular thickness parameters measurements from patients 

with BA and normal controls were compared using 

Student’s t test. Pearson’s correlation coefficient (r) was used 

to evaluate the strength of relationship between the macular 

thickness parameters and corresponding VFS loss. Subsequently, 

the relationship between OCT-measured macular thickness 

and VF sensitivity loss was described with linear regression 

analysis. VF data were treated as dependent variables and 

FD-OCT measurements as independent variables in all regressions. 

To evaluate the dependence between variables from a 

same patient and to provide valid statistical inferences, intraclass 

correlation coefficient (ICC) was performed (16) . Values of ICC lower 

than 0.3 were considered as a weak association (17) . P values of less 

than 0.05 were considered statistically significant. 

RESULTS 

A total of 40 eyes with temporal hemianopia and 40 

control eyes were studied. Thirty-three patients had pituitary 

adenoma, four had craniopharyngioma and three had parasellar 

meningioma. Table 1 shows the deviation from normal 

values in each quadrant and hemifield of the 16 central VF 

points both in dB and 1/L scale in eyes with BA. The greatest 

loss of sensitivity measured in dB was observed in the superotemporal 

quadrant. When expressed in the 1/L scale, the 

inferotemporal quadrant was the most severely depressed. 

The mean (SD) macular thickness in the nasal hemiretina 

was 231.23 (12.98) μm and 260.91 (19.34) μm in eyes with BA 

Table 1. Central mean sensitivity in decibels (dB) and 

1/Lambert (1/L) for visual field zones in the eyes with 

band atrophy of the optic nerve 

Visual field zone dB 1/L 

Superotemporal central quadrant -20.81 ± 12.03 765.28 ± 993.24 

Inferotemporal central quadrant -17.65 ± 13.87 786.68 ± 1137.45 

Superonasal central quadrant -0.78 ±1.94 1.27 ± 0.66 

Inferonasal central quadrant -1.01 ± 1.61 1.29 ± 0.54 

Temporal central 8 points -19.22 ± 12.46 616.91 ± 946.45 

Nasal central 8 points -0.89 ± 1.68 1.26 ± 0.58 

and controls, respectively. Corresponding values for the temporal 

hemiretina was 231.71 (11.25) μm and 257.18 (19.36) μm. In eyes 

with BA, quadrantic values of macular thickness were 232.16 

(13.69); 233.96 (13.43); 232.99 (11.92) and 231.68 (11.76) in the 

inferonasal, superonasal, inferotemporal and superotemporal 

quadrants respectively. Corresponding values for normal eyes 

were: 260.41 (19.02); 262.62 (19.33); 258.86 (19.91) and 256.49 

(17.81), respectively. All measurements were significantly lower 

in eyes with BA compared to normal eyes (p

RELATIONSHIP BETWEEN VISUAL FIELD SENSITIVITY LOSS AND QUADRANTIC MACULAR THICKNESS MEASURED WITH 

STRATUS-OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH CHIASMAL SYNDROME 

Figure 2. Scatterplots of the three strongest correlation between macular thickness values versus visual field sensitivity (VFS) loss measured in 

decibel (dB, upper row) and 1/Lambert (1/L) units (lower row) in the 40 eyes with temporal hemianopia from chiasmal compression. 

ments in image resolution have made segmentation and measurement 

of individual retinal layers possible improving the 

reliability of macular thickness measurements when compared 

to RNFL thickness measurements for detecting axonal loss 

in glaucoma (25,28) . 

In the present study, macular thickness parameters were 

confirmed to be significantly lower in eyes with BA of the optic 

nerve than in healthy control eyes (11) (Table 1). However, more 

than evaluating the ability of Stratus-OCT measurements to 

identify eyes with BA, we assessed the correlation between 

such measurements and SAP-measured VFS loss in eyes with 

temporal field defect and BA of the optic nerve by analyzing 

macular thickness measurements in quadrants. These findings 

support the structure-function correlation in patients with 

chiasmal compression, as opposed to structure-function relationship 

using VFS loss and RNFL thickness estimates. The 

rationale for expecting a better potential for structure-function 

relationship with macular parameters and VF sensitivity 

loss when compared to the RNFL thickness measurements is 

because of the anatomical disposition of the RNFL on the disc. 

With the exception of the nasal area of the disc, all other 

sectors receive retinal nerve fibers from both nasal and temporal 

hemiretina. The result is a lack of specificity between VF 

loss and optic disc sectors in patients with lesions of the optic 

chiasm. For example, when a VF defect affecting the superotemporal 

quadrant is present, it results in RNFL loss in the 

nasal, temporal and inferior regions of the optic disc. Since the 

inferior region of the optic disc also receives nerve fibers from 

the unaffected nasal VF, there is presumably a lack of specificity 

in the structure-function relationship. On the other hand, 

with macular thickness measurements, a superotemporal VF 

defect may be related to reduced macular thickness below 

and nasally to the fovea, with direct correspondence to the 

quadrantic VF defect. 

Although the macula remained unsegmented in our study, 

macular thickness measurements were found to be as capable 

of discriminating eyes with BA of the optic nerve as RNFL 

thickness measurements were in previous studies. Considering 

the fact that the radial scans used to obtain macular 

thickness parameters were not ideally designed to evaluate 

the macula in quadrants and that we did not use the SAP 10-2 

test strategy (which would more closely match the area covered 

by the 6-mm scans of the Stratus-OCT scanning protocol), our 

results offer promising perspectives for macular thickness 

measurements as a quantifier of neuronal loss in anterior visual 

pathway diseases. More advanced scanners using Fourier-domain 

OCT are likely to make OCT macular scans even more 

useful by obtaining thickness data in different quadrants. Our 

study indicated a significant structure-function correlation 

when assessed using the linear model evaluated by Pearson’s 

correlation coefficients, especially when VFS loss was expressed 

in 1/L. These findings are similar to those of previous studies 

on glaucoma (3,29) and other neuro-ophthalmic conditions (5-6) , 

412 


MOURA FC, COSTA-CUNHA LVF, ET AL. 

suggesting the existence of a possible linear correlation between 

visual loss and axonal damage. 

In our study, although all quadrantic measurements in BA 

eyes differed significantly from normals, the best structurefunction 

correlation was found between the superonasal macular 

thickness and inferotemporal VFS, and not between 

inferonasal thickness and the superotemporal VFS, the correlation 

which was smaller than expected. One possible explanation 

for this is that the VF defect was much more severe in the superior 

temporal quadrant than in any other segment of the VF. Thus, in 

the studied sample, the superior temporal VF quadrant was 

significantly more affected than the inferior temporal VF quadrant 

(p


Perfil epidemiológico e nível de conhecimento de pacientes diabéticos sobre 

diabetes e retinopatia diabética 

Epidemiologic profile and level of knowledge among diabetic patients about diabetes 

and diabetic retinopathy 

ALANA FERREIRA GOMES DIAS 1 , MÁRCIO FRAGOSO VIEIRA 2 , MARCUSSI PALATA REZENDE 1 , AKIOSHI OSHIMA 1 , MARIA EMÍLIA WENDLER MULLER 1 , 

MARIA EMÍLIA XAVIER DOS SANTOS 1 , PEDRO DURAES SERRACARBASSA 1 

RESUMO 

Objetivo: Conhecer o perfil epidemiológico e nível de conhecimento de 

pacientes diabéticos sobre diabetes e retinopatia diabética (RD). 

Métodos: Estudo transversal com pacientes atendidos no Ambulatório de 

Retina e Vítreo do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, os quais 

foram divididos em dois grupos: pacientes diabéticos encaminhados para 

primeira avaliação oftalmológica (G1) e pacientes já acompanhados no Ambulatório 

(G2). Os pacientes responderam questionário e submeteram-se a 

exame oftalmológico. Foram utilizados os testes x², exato de Fisher e não 

paramétricos de Mann-Whitney, presumindo nível de significância de 5%. 

Resultados: A amostra total foi composta por 357 pacientes (109 no G1 e 248 

no G2). A maioria dos pacientes era do sexo feminino, casada, com ensino 

fundamental incompleto, com média de idade de 63,3 anos e afirmou saber o 

que é diabetes. Entretanto, 53,2% não sabiam qual o seu tipo de diabetes. As 

complicações visuais do diabetes são as mais conhecidas. Menos de um terço 

dos pacientes já tinha ouvido falar em RD e 77,3% não sabiam se eram 

acometidos. A maioria dos pacientes nunca havia recebido alguma explicação 

ou algum tipo de material escrito sobre diabetes ou RD. Somente 3,6% dos 

pacientes participavam de algum programa de educação sobre diabetes. A 

AV média na amostra, em logMAR, foi de 0,57 no OD e 0,51 no OE. Metade dos 

pacientes não tinha RD. 

Conclusão: A maioria dos pacientes, apesar de receber acompanhamento 

multidisciplinar, apresentou pouco conhecimento sobre o diabetes e suas 

complicações. 

Descritores: Diabetes mellitus; Retinopatia diabética; Perfil de saúde; Conhecimentos, 

atitudes e prática em saúde; Epidemiologia 

ABSTRACT 

Purpose: To assess the epidemiologic profile and level of knowledge of diabetic 

patients about diabetes and diabetic retinopathy (DR). 

Methods: Cross-sectional study with patients seen at Retina and Vitreous sector 

of Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. The subjetcs were 

assigned into two groups: diabetic patients sent for first ophthalmologic 

evaluation (G1) and patient already followed in the sector (G2). The patients 

answered a questionnaire and were submitted to ophthalmologic examination. 

It had been used chi-square (x²), exact of Fisher and non-parametric of Mann- 

Whitney tests, with level of significance of 5%. 

Results: The total sample was composed for 357 patients (109 in G1 and 248 

in G2). The majority of the patients were female, married, with incomplete 

basic education, age average of 63.3 years and affirmed to know what it is 

diabetes. However, 53.2% did not know their type of diabetes. The visual 

complications of diabetes are most known. Less of one third of the patients had 

heard of DR and 77.3% did not know if they had it. The majority of the patients 

had never received any explanation or lecture about diabetes or DR. Only 3.6% 

of the patients had participated of programs of education on diabetes. The 

visual acuity, in logMAR scale, was of 0.57 in OD and 0.51 in the OS. Half of the 

patients did not have DR. 

Conclusion: The majority of the patients have low knowledge about diabetes 

and its complications. 

Keywords: Diabetes mellitus; Diabetic retinopathy; Health profile; Health 

knowledge, attitudes, practice; Epidemiology 

INTRODUÇÃO 

Odiabetes mellitus (DM) é uma doença crônica e multissistêmica 

de importância crescente em saúde pública. 

Sua incidência e prevalência vêm aumentando, alcançando 

proporções epidêmicas (1) . 

Acredita-se que o número de portadores de DM no mundo, 

estimado em aproximadamente 180 milhões em 2000, mais 

que dobrará até o ano de 2030 (2) . No Brasil, estima-se que 7,6% 

Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” 

HSPE-FMO - São Paulo (SP), Brasil. 

1 

Médico, Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” HSPE-FMO - 


2 

Médico, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São 


Endereço para correspondência: Alana Ferreira Gomes Dias. Av. Gerardo Rangel, 

801- Apto. 1.301 - Sobral (CE) - CEP 62041-380 - E-mail: alana-dias@bol.com.br 


Última versão recebida em 26.07.2010 


da população urbana entre 30 e 69 anos apresentem DM, 

sendo que 46% destes não sabem ser portadores (3) . 

Vários órgãos podem ser acometidos pelo DM, sendo comum 

a presença de nefropatia, neuropatia e retinopatia (4) . As 

afecções oculares são frequentes e graves no paciente diabético, 

sendo a retinopatia diabética (RD) a mais comum, presente 

em 29 a 40% dos casos (5) . É considerada a principal causa de 

cegueira legal em adultos em idade produtiva (6) . Estima-se que 

o número de pessoas com risco de sofrer perda de visão decorrente 

do diabetes dobre nos próximos 30 anos (7) . 

A RD é uma das maiores causas de cegueira irreversível no 

mundo, e a principal entre pessoas em idade produtiva (8) , sendo 

considerada uma das complicações mais temidas pelos pacientes 

diabéticos. Estima-se que, após 15 anos de doença, 80% 

dos portadores de DM tipo 2 e 97% dos DM tipo 1 apresentem 

algum grau de retinopatia (9-10) . 

A eficácia do tratamento para DM com controle adequado 

de complicações a curto e longo prazo não depende apenas 

da intervenção médica. O conhecimento, assim como as crenças 

do paciente sobre sua condição, influenciam o processo. A 

414 


DIAS AFG, VIEIRA MF, ET AL. 

Tabela 1. Descrição das medidas sociodemográficas para cada grupo e resultado do teste de associação 

Grupo 

G1 G2 Total 

Variável n % n % n % Valor de p 

Sexo 0,819 

Feminino 73 67,0 163 65,7 236 66,1 

Masculino 36 33,0 85 34,3 121 33,9 

Estado civil 0,117 

Solteiro 4 3,7 29 11,7 33 9,2 

Casado 73 67,0 150 60,5 223 62,5 

Viúvo 24 22,0 53 21,4 77 21,6 

Divorciado 8 7,3 16 6,5 24 6,7 

Escolaridade 0,789 

Fundamental incompleto 59 54,1 134 54,0 193 54,1 

Fundamental completo 8 7,3 14 5,6 22 6,2 

Médio incompleto 2 1,8 7 2,8 9 2,5 

Médio completo 17 15,6 43 17,3 60 16,8 

Superior incompleto 1 0,9 7 2,8 8 2,2 

Superior completo 19 17,4 40 16,1 59 16,5 

Analfabeto 3 2,8 3 1,2 6 1,7 

Total 109 100,0 248 100,0 357 100,0 

Teste x² 

educação dos pacientes diabéticos e seus parentes constitui 

ponto fundamental na assistência médica e encoraja rastreamentos 

mais regulares para RD (11) . 

Antes de se planejar alguma ação visando a melhoria do 

atendimento aos pacientes é importante conhecer seu nível 

de entendimento sobre o próprio estado de saúde. Portanto, 

este trabalho tem por objetivo estudar o perfil epidemiológico 

e nível de conhecimento sobre o diabetes e suas complicações, 

com ênfase na retinopatia diabética, presente nos 

pacientes diabéticos acompanhados no ambulatório de Retina 

e Vítreo do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo 

(HSPE). 

MÉTODOS 

Realizou-se estudo do tipo transversal descritivo com pacientes 

atendidos no ambulatório de Retina e Vítreo do HSPE. 

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da 

instituição. A amostra de conveniência foi composta por pacientes 

atendidos durante um período de seis meses (agosto 

de 2007 a janeiro de 2008). 

Os pacientes incluídos no estudo foram divididos em dois 

grupos: o primeiro (G1) composto por pacientes com diagnóstico 

firmado de DM encaminhados para primeira avaliação 

oftalmológica e o segundo (G2), por pacientes já acompanhados 

no ambulatório, com ou sem diagnóstico de RD. Foram 

excluídos pacientes com outras retinopatias que não a causada 

pelo diabetes ou aqueles inaptos a responder o questionário. 

Todos os pacientes foram convidados a participar voluntariamente 

do estudo e, após esclarecidos sobre os objetivos e a 

forma de realização do mesmo, os que aceitaram participar 

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. 

Todos os pacientes foram submetidos a uma entrevista 

por um único médico (Dias AFG), durante a qual responderam 

a um questionário especialmente elaborado para este estudo. 

O questionário contemplava idade, sexo e grau de escolaridade, 

prosseguindo em perguntas com respostas fechadas que 

buscavam avaliar o nível de conhecimento dos pacientes sobre 

a doença. 

Ao final, todos foram submetidos à medida da acuidade 

visual (AV) para longe, expressa em logMAR, e tiveram suas 

pupilas dilatadas com colírio de tropicamida a 1% e fenilefrina 

A= dieta; B= hipoglicemiantes orais; C= insulina; D= dieta + hipoglicemiantes 

orais; E= dieta + insulina; F= hipoglicemiantes orais + insulina; G= dieta + 

hipoglicemiantes orais + insulina 

Gráfico 1. Tipos de tratamento, distribuídos por grupos. 

a 10% para realização do mapeamento de retina e biomicroscopia 

de fundo. Após estes exames foi realizado o diagnóstico 

oftalmológico do paciente. 

Todas as informações foram armazenadas em banco de 

dados no programa Excel 2007 ® (Microsoft ® ) e depois analisadas 

no programa SPSS ® versão 11.5 para Windows ® . Para responder 

os objetivos do estudo foram calculadas as frequências 

absolutas (contagens) e relativas (porcentuais) para as 

variáveis categorizadas segundo grupo e realizados testes 

qui-quadrado (x²) ou teste exato de Fisher. Para as variáveis 

numéricas foram calculadas as medidas resumo, expressas 

em média ± desvio padrão, segundo grupo e comparadas 

com uso de testes não paramétricos de Mann-Whitney. 

Todos os testes foram realizados no nível de significância 

de 5%. 

RESULTADOS 

A amostra total foi composta por 357 pacientes. O G1 foi 

formado por 109 pacientes e o G2 por 248. A distribuição por 

sexo, estado civil e grau de escolaridade dos grupos se apresenta 

na tabela 1. 


PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NÍVEL DE CONHECIMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS SOBRE DIABETES E RETINOPATIA DIABÉTICA 

Tabela 2. Complicações do DM referidas pelos pacientes, distribuídas por grupo e resultado do teste de associação 

Grupo 

Quais problemas 

G1 

o diabetes pode 

G2 Total 

causar? n % n % n % Valor de p 

Coração

DIAS AFG, VIEIRA MF, ET AL. 

Gráfico 4. Diagnóstico oftalmológico final dos pacientes, distribuídos por grupos. 

Perguntados se haviam ouvido falar sobre retinopatia diabética, 

somente 32,5% dos pacientes afirmaram que sim. Destes, 

22% eram do G1 e 37,1% do G2 (p=0,005). Em relação ao 

conhecimento de serem portadores de retinopatia diabética, 

77,3% referiram não saber; 89,0% do G1 e 72,2% do G2. 

Em relação aos tipos de tratamento para complicações 

visuais do diabetes, 42% não conheciam nenhum tipo de tratamento, 

sendo 46 (42,2%) do G1 e 104 (41,9%) do G2. Os outros 

tipos de tratamento são mostrados no gráfico 3. 

Foi perguntado aos pacientes se já haviam recebido alguma 

explicação ou assistido palestra sobre DM de algum profissional 

de saúde. No total, 59,1% dos pacientes responderam 

que não, 39,2% que sim e 1,7% não sabiam. Quando comparados 

os grupos, os resultados foram de 67,0%, 32,1% e 0,9% no G1; 

e 55,6%, 42,3% e 2,0% no G2 (p=0,122). 

Quando perguntado se já haviam recebido algum tipo de 

material escrito sobre DM, 66,1% disseram que não, 33,6% que 

sim e 0,3% não sabiam. Analisando-se por grupos, 72,5% disseram 

que não e 27,5% que sim no G1; e 63,3% afirmaram que 

não, 36,3% que sim e 0,4% que não sabiam no G2 (p=0,209). 

Após indagados se já haviam procurado por conta própria 

se informar sobre DM, 43,5% dos pacientes afirmaram que 

sim. Destes, 33,3% eram do G1 e 48,0% do G2 (p=0,010). 

Foi perguntado aos pacientes se haviam participado ou 

participavam de algum programa de educação sobre DM. Setenta 

e cinco por cento dos pacientes afirmaram que não, 

sendo 79,8% do G1 e 73,8% do G2. Três por cento dos pacientes 

responderam que participavam, sendo 2,8% do G1 e 3,6% 

do G2. Vinte e um por cento disseram que já haviam participado. 

Destes, 17,4% eram do G1 e 22,6% do G2 (p=0,474). 

A acuidade visual média na amostra, em logMAR, foi de 

0,57 ± 0,82 no OD e 0,51 ± 0,71 no OE. No G1 foi de 0,33 ± 0,52 

no OD e 0,33 ± 0,53 no OE. No G2 foi de 0,67 ± 0,91 no OD e 

0,58 ± 0,76 no OE (p

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NÍVEL DE CONHECIMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS SOBRE DIABETES E RETINOPATIA DIABÉTICA 

parte da nossa amostra também nunca havia participado de 

programas de educação sobre DM. 

CONCLUSÃO 

Apesar de terem acompanhamento multidisciplinar, os 

pacientes da amostra apresentam baixo nível de conhecimento 

sobre o DM e suas complicações. Dentre estes, os pacientes 

já acompanhados apresentaram melhor nível de conhecimento, 

embora ainda distante do ideal. 

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Encontro da ARVO - Association 

for Research in Vision and 

Ophthalmology 

01 a 05 de maio de 2011 

Fort Lauderdale 

Flórida - EUA 


Site http://www.arvo.org/eweb/startpage.aspx?site=arvo2 

418 



Facoemulsificação e ciclofotocoagulação endoscópica como tratamento 

primário para catarata e glaucoma coexistentes 

Phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation as primary surgical 

procedure in coexisting cataract and glaucoma 

FRANCISCO EDUARDO LOPES LIMA 1 , DURVAL MORAES DE CARVALHO 2 , MARCOS PEREIRA DE ÁVILA 3 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança da facoemulsificação associada à ciclofotocoagulação 

endoscópica (CFE) no tratamento cirúrgico primário para 

catarata e glaucoma coexistentes. 

Métodos: Trezentos e sessenta e oito olhos de 243 pacientes portadores de 

glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e catarata foram incluídos no 

estudo. Todos os pacientes submetidos à facoemulsificação e CFE, no mesmo 

ato cirúrgico, no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos, entre outubro de 1998 e 

dezembro de 2006 com, no mínimo, dois anos de seguimento, foram retrospectivamente 

avaliados. As cirurgias foram realizadas por um único cirurgião (FEL). 

Os pacientes eram excluídos se apresentassem história de qualquer cirurgia 

ocular ou laserterapia para o glaucoma, prévia ao procedimento. Sucesso qualificado 

foi definido como 5 mmHg < pressão intraocular (Pio) < 21 mmHg com 

ou sem medicações antiglaucomatosas tópicas, e sucesso total como 5 mmHg 

< Pio < 21 mmHg sem o uso de medicações antiglaucomatosas em todas as 

visitas de acompanhamento. A necessidade de outras intervenções antiglaucomatosas 

durante qualquer período do acompanhamento caracterizava falência. 

Resultados: O período médio de seguimento foi de 35,15 + 8,14 meses. A Pio 

prévia (23,07 + 5,52 mmHg) foi significativamente maior que no primeiro pósoperatório 

(13,14 + 6,09 mmHg), e meses 1 (11,03 + 2,59 mmHg), 6 (12,33 + 

3,01 mmHg), 12 (12,19 + 2,19 mmHg), 24 (12,14 + 2,89 mmHg) e na última 

consulta (12,29 + 2,44 mmHg) (p

FACOEMULSIFICAÇÃO E CICLOFOTOCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA COMO TRATAMENTO PRIMÁRIO 

PARA CATARATA E GLAUCOMA COEXISTENTES 

Recentemente, foi disponibilizado um novo instrumento 

para cirurgia ocular endoscópica que além do endoscópio, possibilita 

o tratamento de estruturas oculares com laser (8) . Apresenta 

a peculiar capacidade de tratar o corpo ciliar diretamente, não 

danificando as estruturas adjacentes. O procedimento, ciclofotocoagulação 

endoscópica (CFE), apresenta boa eficácia e 

tolerabilidade no tratamento de glaucomas refratários (9-10) e em 

procedimentos cirúrgicos combinados (facoemulsificação e CFE) 

quando comparada à trabeculectomia (11-12) . 

Esse estudo foi desenvolvido para avaliar a segurança e a 

eficácia, a médio prazo, de CFE associada a facoemulsificação. 

MÉTODOS 

Todos os pacientes submetidos, no mesmo tempo cirúrgico, 

à facoemulsificação e CFE, como tratamento cirúrgico primário 

para glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e catarata 

com, no mínimo, 2 anos de seguimento, entre outubro de 1998 

e dezembro de 2006, no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos 

(CBCO), foram retrospectivamente avaliados. Todos os pacientes 

eram portadores de GPAA com alterações típicas do disco 

óptico e repercussão correspondente na perimetria computadorizada 

Humphrey estratégia 24-2 “full-threshold”, de acordo 

com os critérios propostos por Hodapp-Parrish-Anderson (13) . Os 

pacientes foram excluídos se apresentassem história de qualquer 

cirurgia intraocular ou laserterapia para o glaucoma prévia ao 

procedimento, ou complicações intraoperatórias inerentes à 

cirurgia de catarata (como ruptura de cápsula posterior e perda 

vítrea) e ainda aqueles sem seguimento pós-operatório mínimo 

de dois anos. De acordo com o protocolo previamente 

aprovado pelo comitê de ética do CBCO, todos os pacientes 

assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido e foram 

submetidos a exame oftalmológico geral pré-operatório que 

constou da anotação de dados demográficos, da acuidade 

visual em logMAR (14) , tonometria de aplanação com tonômetro 

de Goldmann, biomicroscopia de segmento anterior, gonioscopia 

dinâmica com lente de quatro espelhos de Susmann, 

biomicroscopia de fundo com lente de 78 dioptrias e oftalmoscopia 

indireta sob midríase medicamentosa. O número 

de medicações (associações de drogas tópicas foram consideradas 

como 2) pré-operatórios, no primeiro dia, e aos 1, 6, 

12, 24, 36 meses e na última consulta foram anotados. Ainda foram 

avaliados nas visitas de seguimento acuidade visual, biomicroscopia 

de segmento anterior e posterior, tonometria de aplanação 

com tonômetro de Goldmann, gonioscopia dinâmica, 

bem como eventuais complicações. Sucesso qualificado foi definido 

como Pio entre 5 mmHg e 21 mmHg com ou sem medicações 

antiglaucomatosas tópicas, e sucesso total como Pio entre 

5 mmHg e 21 mmHg, sem a utilização de medicamentos antiglaucomatosos 

em qualquer uma das visitas durante o estudo. 

Foi considerada hipotonia transitória Pio inferior a 6 mmHg por 

tempo superior a 60 dias e inferior a 6 meses. 

Todas as cirurgias foram realizadas por um único cirurgião 

(FEL). A facoemulsificação foi realizada através de incisão em 

córnea clara, na região temporal superior, de cerca de 2,8 milímetros 

(mm) e paracentese na região nasal superior. Após a 

facoemulsificação do núcleo e aspiração das massas, realizouse 

uma segunda paracentese, de cerca de 1,5 mm, às 9 horas 

no olho direito e às 3 horas no olho esquerdo. Injetou-se viscoelástico 

(Celoftal, ALCON, USA) entre o saco capsular e a íris e no 

interior do saco capsular. Introduziu-se o endoscópio (comercialmente 

disponível; MicroProbe, ENDOOPTIKS, Little Silver, 

NJ, USA) na câmara anterior por uma das paracenteses, e dirigiu-se 

o endoscópio para o interior do saco capsular em direção 

ao corpo ciliar. Após a identificação e focalização dos processos 

ciliares, a ciclofotocoagulação endoscópica (CFE) foi realizada 

em aproximadamente 210 o contínuos do corpo ciliar, incluindo 

o terço anterior da pars plana. Durante a CFE, realizou-se 

depressão escleral com pinça de ponto angulada, para facilitar 

a exposição dos processos ciliares, o espaço entre eles e o 

terço anterior da pars plana e, ainda, demarcar a área a ser 

tratada. No olho direito, fotocoagulou-se das 3 às 10 horas e, 

no olho esquerdo, das 2 às 9 horas. O laser de diodo foi aplicado 

em modo contínuo, potência de 0,5 W, até produzir tanto encolhimento 

como mudança da coloração dos processos ciliares 

para branco. Em seguida, a lente intraocular dobrável de acrílico 

era implantada. Rotineiramente, injetou-se 0,1 mililitros (ml) 

de dexametasona na câmara anterior, e 1 ml de corticóide de 

depósito em espaço subtenoniano. Colírios de tropicamida 

1% e a associação de dexametasona e ciprofloxacino foram 

instilados antes da oclusão com pomada oftálmica. 

A análise estatística foi realizada através do software SPSS, 

versão 10,1 (SPSS Inc, Chicago, IL). O teste de Komogorov-Smirnov 

foi utilizado para verificar a normalidade na distribuição 

das amostras. Para comparar dados contínuos foi realizado o 

Teste T de Student Pareado, e o Teste de Wilcoxon quando as 

amostras apresentaram distribuição não-Gaussiana. A curva de 

Kaplan-Meier foi utilizada para se obter tempo de sucesso 

total dos olhos submetidos ao procedimento cirúrgico. O erro 

alfa foi corrigido de acordo com o método proposto por Cross 

e Chaffin (15) , Porque todos os valores de p foram representativos, 

p 40 mmHg no pósoperatório 

imediato em 14,4% (53/368) dos olhos quando da 

retirada do curativo oclusivo 3 horas após o término da cirugia. 

Estes olhos foram submetidos à drenagem da câmara anterior 

na lâmpada de fenda. Exsudato inflamatório organizado na 

câmara anterior ocorreu em 7,06% (26/368), sendo que 4,34% 

(16/368) evoluíram com edema macular cistóide (EMC) e baixa 

da acuidade visual (BAV). Apesar do tratamento para EMC, 

4 (1,08%) olhos ainda apresentavam BAV na última visita. Hipotonia 

transitória foi observada em 2,17% (8/368) dos olhos. 

Estes olhos foram mantidos sob instilação de colírio de dexametasona 

1%, 4 vezes ao dia, até normalização da Pio, que ocorreu 

em todos estes 8 olhos antes de 6 meses de pós-operatório. 

Íris bombé, como consequência da formação de sinéquias posteriores 

com a lente intraocular, foi observada em 1,08% (4/368) 

dos olhos, sendo que todos foram submetidos à iridectomia 

com Nd: YAG laser e evoluíram com normalização da configuração 

iriana. 

420 


LIMA FEL, CARVALHO DM, ET AL. 

Tabela 1. Comportamento da pressão intraocular e número de medicações antiglaucomatosas durante o estudo. Comparação com 

valores pré-operatórios 

Prévia 1 dia 1 mês 6 meses 1 ano 2 anos Última consulta 

Pio (mmHg) 23,07 + 5,52 13,14 + 6,09 11,03 + 2,59 12,33 + 3,01 12,19 + 2,19 12,14 + 2,89 12,29 + 2,44 

p* -

FACOEMULSIFICAÇÃO E CICLOFOTOCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA COMO TRATAMENTO PRIMÁRIO 

PARA CATARATA E GLAUCOMA COEXISTENTES 

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X Congresso Sul-Brasileiro 

de Oftalmologia 

XVI Simpósio de Atualização 

em Oftalmologia 

18 e 19 de março de 2011 

Majestic Palace Hotel 

Florianópolis - SC 


Tel./Fax: (48) 3035-4388 

E-mail: oftalmosul2011@attitudepromo.com.br 

Site: www.oftalmosul2011.com.br 

422 



Post-visit at ophthalmology emergency service: frequency and 

perception of the doctors on duty and users 

Pós-consulta em serviço de emergência oftalmológica: frequência e 

percepção dos plantonistas e usuários 

REGINA DE SOUZA CARVALHO 1 , NEWTON KARA-JOSÉ 2 , NEWTON KARA-JUNIOR 3 

ABSTRACT 

Purpose: To check the occurrence of post-visit, the patient’s understanding 

and the assessments of the doctor on duty about the efficacy of the process, at 

the ophthalmology emergency sector. 

Methods: It was conducted a transversal, analytical research among doctors 

on duty and patients being seen consecutively in the ophthalmology emergency 

sector of Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. 

Results: The sample was made of 28 doctors on duty and 561 patients, 51.3% 

male and 48.7% female, with a mean age of 39.8 years old. From 34.1% of the 

patients who were previously seen by other sectors, 8.4% looked for two 

services and 5.7% three or more services. In the previous visits, 56.9% of the 

patients mentioned that they did not receive any explanation about their 

diagnostic. From the patients seen at Hospital das Clínicas, Faculdade de 

Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP, 95.1% mentioned that the 

ophthalmologists explained the diagnostic and from those 84.0% understood 

what was explained. Among 40.4% of the patients who received medicine 

prescriptions in the previous services, 85.5% mentioned that they received 

explanation about its use and 82.9% followed the orientation. At Hospital das 

Clínicas - FMUSP 95.0% of the patients understood how and why to use the 

medicine. At the ophthalmologists point of view, more than 90.0% of the 

patients understood the diagnostic and the prescribed treatment. 

Conclusion: According to this research, for most of the patients, it was provided 

post-visit orientation and patients’ understanding about the disease and the 

treatments proposed. 

Keywords: Emergency Service, Hospital; Eye Diseases; Referral and consultation; 

Physician-patient relations; Emergency medical services 

RESUMO 

Objetivo: Verificar a ocorrência de pós-consulta, a compreensão pelo paciente 

e a avaliação do plantonista sobre a eficácia do processo, em pronto-socorro 

de oftalmologia. 

Métodos: Foi realizada pesquisa transversal, analítica em plantonistas e pacientes 

atendidos consecutivamente no pronto-socorro de oftalmologia do 

Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. 

Resultados: A amostra foi composta por 28 plantonistas e 561 pacientes, 

51,3% do sexo masculino e 48,7% do sexo feminino, com média de idade de 

39,8 anos. Dos 34,1% pacientes que passaram previamente por outros serviços, 

8,4% procuraram dois serviços e 5,7% três ou mais serviços. No atendimento 

dos serviços prévios, 56,9% dos pacientes mencionaram não ter recebido 

explicação sobre o diagnóstico. Dos pacientes atendidos no Hospital das 

Clínicas da FMUSP, 95,1% referiram que os oftalmologistas explicaram o 

diagnóstico e desses 84,0% entenderam o que foi explicado. Dentre os 40,4% 

pacientes que receberam prescrição de medicação nos serviços prévios, 

85,5% mencionaram terem recebido explicação do seu uso e 82,9 % seguiram 

a orientação. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade 

de São Paulo - FMUSP, 95,0% dos pacientes entenderam como e porque 

usar a medicação. Na percepção dos oftalmologistas, mais de 90,0% dos 

pacientes entenderam o diagnóstico e o tratamento prescrito. 

Conclusão: Nas condições desta pesquisa, para grande maioria dos pacientes, 

houve o fornecimento de orientação pós-consulta e a compreensão do paciente 

sobre a doença e tratamento propostos. 

Descritores: Serviço Hospitalar de Emergência; Oftalmopatias; Referência e 

consulta; Relações médico-paciente; Serviços médicos de emergência 

Work carried out at the Emergency Sector of Hospital das Clínicas, São Paulo University School 

of Medicine - USP. 

1 

Pedagogue, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), 

Brazil. 

2 

Physician, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Faculdade de Ciências 

Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brazil. 

3 

Physician, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), 

Brazil. 

Correspondence address: Regina de Souza Carvalho. Rua Barão do Triunfo, 1.220 - Apto. 

122 - São Paulo SP - CEP 04602-005 - E-mail: regina-sc@uol.com.br 




The research was part of the Ph.D. Dissertation in Sciences presented to Faculdade de 

Medicina da Universidade de São Paulo, 2006; subsidized by Fundação de Amparo à 

Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP - nº 55408-8. 


do Dr. Joaquim Pereira Paes sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua 

participação neste processo. 

INTRODUCTION 

T 

he medical visit is a representative moment in the doctorpatient 

relationship, consisting of history collection of the 

patient (anamnesis), physical exam, diagnostic impression 

formulation, prescription and therapeutic explanation to be 

used (1) . 

The word visit, with a wide significance, can be perceived as 

“to have listening for your complaints”, to get advice, to meditate. 

The two first designations mean the relationship of the patient 

with the professional, integrating an action of externalizationtalk 

about yourself, and other of internalization-listening what 

the other person is saying (2) . 

The doctor-patient relationship is considered a key aspect 

in a medical visit. It has effects not only in the users’ satisfaction, 

but also exerts direct influence over its health state (3) . 

The interaction between patient and professional will 

depend on, in one side, factors related to the patient: his/her 

need, therapeutic in use, his/her expectations, believes, fears 

and concerns, psychosocial and educational conditions, and 

his/her previous experiences with other physicians and, on the 

other side, factors related to the Health professional: the influence 


POST-VISIT AT OPHTHALMOLOGY EMERGENCY SERVICE: FREQUENCY AND PERCEPTION OF THE DOCTORS ON DUTY AND USERS 

of other professionals, his/her personality, his/her psychological 

factors (stress, anxiety, frustration, communication difficulty), 

his/her technical training (professional experience and 

skills) and his/her human side (4) . 

The efficient interchange of information between the 

patient and the Health professional is very important to the 

comprehension, acceptance, adherence to the recommendations 

and clinical results (5) . 

The final moment of the visit, when the doctor explains to 

the patient about the disease and the procedure to be used, 

requires competence, patience, use of appropriate language 

and time to listen and answer to the patient about the possible 

doubts he/she may have. 

In a research accomplished in 2001, the author states that 

it is hard to understand the scarce number of publications, 

either nationally or internationally, related to the ophthalmologic 

patients’ emotional reactions and the peculiarities of the doctorpatient 

relationship (6) . 

This study notices the occurrence of post-visit orientation, 

the patients’ understanding and the assessment of the doctor 

on duty about the efficacy of the process, at ophthalmology 

emergency sectors. 

METHODS 

An analytical transversal research was performed with 

patients seen at the Ophthalmology Emergency Room (ER) of 

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade 

de São Paulo - HC-FMUSP, for one week considered as 

“typical”, (01 to 08/04/2006) and doctors on duty (5) . 

It is considered that the better practical period for data 

collection of activities production is the “typical week”, as it 

presents a definite and representative time of activities production 

they want to assess (7) . So, it is possible to get data 

which enable to know the situation and which allow building 

a baseline for the assessment process. 

It was set a non-probabilistic sample, promptly accessible, 

formed by subjects attended and doctors on duty of the 

mentioned service. 

The research instrument was made of two semi-structured 

questionnaires. The first one, was applied by interviewers 

(nurses), previously trained. The second one was directly completed 

by the ophthalmologist on duty. 

The application of the questionnaires was performed 

within the week from April 1 st , 2006 to April 8 th , 2006, comprehending 

24 hours a day. 

The patients were interviewed in two time points: in the 

first one, within the waiting period previous to the visit and in 

the second one, out of the visit place, at the hospital exit. The 

ophthalmologists did not know about the questionnaire 

applied to the patients. 

For the ophthalmologists’ answers, the questionnaire was 

directly completed in the exam room, after the patient’s visit, 

without his/her presence. There were included in the study, 

all patients sawn within the period and who agreed to participate 

and all ophthalmologists on duty. 

Patients who presented communication problems or were 

< 14 years old were assisted by the company and/or responsible. 

Patients who had: lucidity loss; with multiple traumatisms 

and those who refused to participate were excluded. 

The diagnostics were classified and distributed into five 

categories: trauma, inflammation and/or infection, degenerative 

diseases, “other ophthalmologic diagnostics” (8) and with no 

“ocular changes”. Return cases were mentioned, but did not 

enter in the mentioned categories. 

People interviewed and the ophthalmologists were asked 

about the availability and acceptance in participating of the 

research and informed, in writing, upon an Informed Consent 

Form, that the participation was voluntary. For the patients it 

was renewed that the participation would not affect the visit 

waiting time and that the refusal would not provoke in any 

damage to the medical visits. The information obtained was 

typed in a database using the program EpiData (version 9.0). 

For statistical analysis, it was allowed a significance level of 

p≤0.05. The research was approved by the Research Ethics 

Committee/Investigational Review Board of Hospital das Clínicas 

da FMUSP nº 530/05. 

RESULTS 

The sample had 28 doctors on duty (2 doctors on duty for 

each period of 12 hours) and 561 patients (95.2% from those 

who were present at the service during the week of research), 

being 51.3% male and 48.7% female. The age of the patients 

ranged from 27 days to 91 years old (mean=39.8 years old; 

standard deviation=20.9 years old). Sixty-three (11.3%) patients 

did not attend school and 301 (53.9%) concluded the elementary 

school. Diagnostic of 549 (97.9%) from the 561 cases was 

obtained. Three hundred and three (55.2%) were in the diagnostic 

group of inflammation/infection; 19.1% trauma. A group 

of 3.6% did not present ocular changes and 1.1% of the patients 

were considered as follow-up visits. 

One hundred ninety-one patients referred that they looked 

for other services before going at the Ophthalmology ER of 

HC-FMUSP; 85.9% looked for only one service, 8.4% looked for 

two services, 3.1% looked for three services, and 2.6% looked 

for four services or more. 

One hundred and eighty-eight (188) patients answered to 

questions concerned other received treatments (Table 1). From 

those patients, 79 (41.8%) mentioned that explanation about 

the diagnostic was given in the only (or last) medical service 

they looked for. Seventy-six (76) patients (40.4%) referred that 

some medicine was prescribed in this service (Table 1). 

Among the patients who mentioned that received a prescription 

of some medicine, 65 (85.5%) declared that they 

received explanations about how to use it and 63 (82.9%) mentioned 

that they used it as recommended. One hundred and 

sixty-four patients (87.2%) assessed the problem evolution after 

they looked for another service. Approximately 50.0% referred 

worsen of the symptoms or remained the same (Table 2). 

Five hundred and nine (90.7%) patients answered the 

questions that assessed the explanations given by the doctors 

who examined him/her at the Ophthalmology ER of HC-FMUSP 

during the typical week. From those, 484 (95.1%) reported 

Table 1. Explanation about the diagnostic and medicine 

prescription in the previous visit to the Ophthalmology ER 

of HC-FMUSP - April 2006 

(n=188) 

Previous visit in other medical services N % 

Receiving of diagnostic explanation 

Yes 79 42.0 

No 107 56.9 

Not informed 2 01.1 

Medicine prescription 

Yes, he/she knows which medicine 

it was prescribed 45 23.9 

Yes, but he/she does not 

know which medicine was prescribed 31 16.5 

No prescription 112 59.6 

424 


CARVALHO RS, KARA-JOSÉ N, ET AL. 

that the doctor explained to them what they had in the eyes 

(Table 3). The explanation was understood by 404 (84.0%) 

patients who stated that received some explanation. 

Five hundred (89.1%) patients answered whether they 

had received or not prescription of some medicine. From 

these, 382 (76.4%) received prescription of some medicine. 

Among those who received prescription of some medicine, 

361 (95.0%) understood how and why to use it (Table 3). 

According to the ophthalmologists, more than 90% of the 

patients understood their diagnostics and how to follow the 

prescription (Table 4). 

DISCUSSION 

Medical exam is completed with the post-visit. Both determine 

the adherence degree and patient satisfaction. 

In a research with general practioners, surgeons and 

patients in the United States of America, the authors referred 

that the patients give much value to the interest, attention, 

advices and information given by the doctor during the visit (9) . 

Table 2. Explanation about the use of the medication at the 

unique (or last) service searched before the Ophthalmology 

ER of HC-FMUSP and auto-assessment about the problem 

evolution - April 2006 

Medicine prescribed in other services N % 

Explanation given about the medicine (n=76) 

Yes 65 85.5 

No 10 13.2 

Do not remember 01 01.3 

Medication used according to the orientation (n=76) 

Yes, used as the doctor recommended 63 82.9 

Bought, but did not use 03 03.9 

Did not buy the medicine 07 09.2 

Do not remember 03 04.0 

Ocular problem evolution (auto-assessment) (n=164) 

Improved 14 08.5 

Worsen 65 39.6 

Stayed the same 80 48.9 

Do not know 05 03.0 

Table 3. Explanation about the diagnostic and medicine 

prescribed and understanding of the information received 

at the Ophthalmology ER of HC-FMUSP - April 2006 

Assessment 1 N % 

Explanation about the diagnostic (n=509) 

Yes 484 95.1 

No 025 4.9 

Explanation understanding (n=481) 

Yes 404 84.0 

Not completely 036 7.5 

No 041 8.5 

Medicine prescribed (n=500) 

Yes 382 76.4 

No 118 23.6 

Explanation about the use of the medicine (n=380) 

Yes, and understood 361 95.0 

Yes, but did not understand 005 01.3 

Did not explain completely 003 0.8 

Did not explain 011 2.9 

1 

n= ranged due to the provided answers 

Doctor-patient relationship is extremely complex as it 

depends on several variables, such as communication, availability, 

tolerance, but two factors are crucial: understanding and 

confidence (10) . 

In an Emergency Room, the doctor-patient relationship 

can suffer additional interferences from the great demand, 

not much time to see the patient, stress related to the emergency 

process, lack of suitable physical structure for the visit, 

constant movement and internal organization problems from 

this type of service. 

It is also important to highlight that the available time for 

the ER visit is not enough for the patient to express his/her 

doubts and to get answers (11) . 

The ER of HC-FMUSP received 28.585 patients in the year 

previous to this research, representing 13.6% of the service of 

the entire ER HC, counting on with only one ophthalmologist 

on duty, one resident and one assistant at each shift (12) . 

Even in this limited setting for a proper doctor-patient 

relationship, 95.1% of the patients seen at the Ophthalmology 

ER of HC-FMUSP mentioned that the doctors on duty explained 

“what had in the visits”, and from those 84.0% understood 

what was explained (Table 3). 

From the 34.1% of the patients who visited other services 

previous to the ER of HC-FMUSP, 56.9% mentioned that they 

did not received explanations about the diagnostic (Table1). 

In a study about the quality of assistance and satisfaction of 

the patient in a university hospital, it was noticed that 45.3% of 

the outpatient service stated that they did not received orientation 

during the post-visit (13) . 

Japanese researchers in 1999 (14) mentioned the lack of orientation 

in the post-visit; the disability of some doctors in explaining 

or of some patients in understanding; the uncertainty of 

the diagnostic and the prescribed treatment, and a certain 

degree of psychic changes diagnosed, lead the patient to look 

for a second opinion. They also mentioned that, from the 40.0% 

of the patients who looked for a second opinion, 21.9% went 

to more than two places (14) . 

In this research, from the 34.1% of the patients who visited 

other services previously to HC, 85.9% looked for one service, 

8.4% looked for two services, 3.1% looked for three services, 

and 2.6% looked for four services or more. Patients who search 

for opinions in different services are not satisfied with the 

obtained results and/or need better explanations about the 

disease and treatment proposed. It is important to notice that, 

from the patients who searched other services, 48.9% mentioned 

that “their visits were the same”; 39.6% referred worsening 

of the status after the treatment and only 8.5% referred 

improvement (Table 2). The lack of explanation about how to 

act provokes few or none adherence to the medical prescription, 

postponing the effective treatment and overloading the 

reference centers. 

A research conducted in the ER of UNICAMP, reported that 

87.5% of the patients coming from other services were unnecessarily 

referred to specialized reference centers and/or came 

by their own initiative to check the treatment, which shows 

little confidence in the first service (15) . 

In Brazil, researchers (16) found that 32.0% of patients in the 

ophthalmologic sector were searching for a second opinion, 

being the main reasons of this management: confirmation of 

the diagnostic (43.0%); lack of confidence in the first doctor 

(33.0%) and perception of lack of interest from the professionals 

(24.0%). 

Information exchange between professional and patient 

should be encouraged to make the patients participation in 

the treatment process effectively collaborative. 

A 2000 study noticed the importance of physicians as 

prescribers, since the prescription is based on the interpreta- 


POST-VISIT AT OPHTHALMOLOGY EMERGENCY SERVICE: FREQUENCY AND PERCEPTION OF THE DOCTORS ON DUTY AND USERS 

Table 4. Ophthalmologists opinion about the 

understanding of diagnostic and treatment by the patients 

of the Ophthalmology ER of HC-FMUSP - April 2006 

Ophthalmologists’ opinion N % 

The patient understoodwhat he/she presents (n=523) 1 

Yes 479 91.6 

No 023 04.4 

Do not know/is not sure 021 04.0 

The patient understood how to follow the treatment (n=523) 2 

Yes 500 95.6 

No 011 02.1 

Do not know/is not sure 012 02.3 

1 

n = variation was due to the lack of answer in 38 questionnaires 

2 

n= variation was due to the lack of answer in 38 questionnaires 

tion of what patients inform (17) . Patients importance lays on the 

description of what he/she is feeling and if he/she will adhere 

the medical indication or not. 

The physician should use an appropriate language in order 

to make the patient understand his/her problem and the 

proposed treatment, keeping in mind that there is a difference 

between what the physician explained and what the patient 

understood. Frequently, patients do not understand what 

physicians explain, and do not express themselves in a way 

physicians understand his/her doubts and complaints. 

It is noticed in this paper that even with the diagnostic 

clarification, 4.9% of the patients said that they did not receive 

any explanation and 16.0% understood a bit or did not understand 

the provided explanation (Table 3), totalizing 20.9% of 

patients who need better clarifications. However, in the ophthalmologists’ 

opinion, only 4.4% of the patients did not understand 

the explanations about the diagnostic and the 

physicians are not sure about the real understanding of 4.0% of 

the patients (Table 4). 

It is worth to emphasize that 95% of the patients understood 

how and why to use the prescribed medicine, however, 

2.1% did not understand or poorly understood what was 

prescribed, and 2.9 % mentioned that did not receive explanations 

about the medicine use (Table 3). Those patients will 

have a lower adherence to the treatment, consequently, none 

or low resolution capability; and probably will look for another 

service. 

It is important to evaluate the reason of this lack of communication 

and to improve supplement in this process. The 

lack of understanding of the problem and its treatment can 

postpone its resolution, worsen the disease and lead to the 

search of other opinion, with damages to the subject’s health 

and higher expenses of the public service. On the other side, 

the service and the hospital are subjected to lawsuit of the 

Medical Ethics Code (18-19) , which states that the doctor on duty 

needs to provide necessary information and to obtain the 

patient and/or his/her family comprehension. 

The emergency services can use strategies as provision of 

written material, assessment of patients’ perception; continuous 

improvement of the doctor on duty who, besides providing 

a technical-diagnostic support, should increase in value 

the doctor-patient relationship through communication and 

pursuance of strategies together with the patient to easy the 

understanding of the required care to promote adequate 

ocular health. They can also use nurse assistants, nurses and 

ophthalmology assistants duly trained and supervised by the 

doctor on duty to perform the post-visit when the patients 

flow is exacerbated (20) . 

A 1991 survey (21) verified that users feel better assisted at 

hospitals (private, medical insurance or not), followed by public 

emergency services. The authors registered the importance 

attributed to the “good relationship between doctor 

and patient” in the service assessment. The establishment of 

human relationships with patients contribute to develop the 

feeling of medical responsibility, as well as to improve the 

results and the treatment adherence, increasing patients satisfaction 

degree (22) . 

In this study, from the patients who received drugs prescription 

in other services, 85.5% informed that received explanation 

about how to use the medicine (Table 1 and 2). However, 

17.1% of the patients did not adhere the treatment because 

they did not follow correctly the doctor guidelines; did not buy 

the medicine or did not remember to use the drug (Table 2). 

Probably, some of the 39.6% of the patients who mentioned 

worsening of the symptoms or that remained unchanged 

(48.9%) after the previous service visit (Table 2) have not used 

the medicine as explained. 

Patients understanding about ocular disease concepts, their 

believes and medicine used is deficient as well as in relationship 

to the ability required to use the medicine and actions to a better 

disease control, renewing the need of constant educational intervention 

and well trained professionals for health care (23) . 

In a study performed at a university hospital emergency (24) , 

it was found that 29.4% of the patients use homemade products 

as the first management for the treatment of ocular 

diseases. Information about what people know and do regarding 

ocular problems is an important data for prevention and 

educational health programs (25) . The post-visit should stimulate 

the adoptions of correct managements before appeals. 

Researchers (4) mentioned that the medical education is 

mainly guided to aspects related to anatomy, physiology, clinics, 

and pathology, not considering the history of the diseased 

and the moral and psychological support. In order to have 

a better doctor-patient relationship, there is a need to check 

the physician’s attitude, his or her professional background 

and graduation. 

It is important to emphasize the greater responsibility of 

HC-FMUSP ER as, besides the service rendered to the patients; 

it is a standard for residents and fellows who will have their 

future management influenced by the system where they have 

learned to interact with others. 

One of the differences between a college and a university is 

the greater responsibility the latter has regarding education, 

service rendering, researches, and communities problems (26) . 

The university should examine the type of health assistance that 

is being offered to the community on its influence area. Without 

those data, it is not possible to provide health managers reproducible 

templates to solve problems. The assessment which 

can indicate the formation model to be taught to Medicine and 

post-graduation students can also be impaired. 

CONCLUSION 

Most of the patients seen at the Emergency Room of Hospital 

das Clínicas da Universidade de São Paulo considered that 

they were well guided at the post-visit about the diagnostic 

and the prescribed treatment. However, 20.9% considered that 

they were not guided or did not understand what they had in 

the eyes. According to the ophthalmologists, more than 90% of 

the patients understood their diagnostics and how to comply 

with the treatment. 

A considerable number of patients came for a second opinion, 

and most of them mentioned that they did not receive 

orientation about the disease and its treatment. 

426 


CARVALHO RS, KARA-JOSÉ N, ET AL. 

Notes: This study, despite the representative number of 

the assessed cases, collected information from patients who 

visited the Ophthalmology ER of HC-FMUSP and thus cannot 

be generalized to all Brazilian Ophthalmology ERs. 

The cases of second opinion represent only those unsatisfied 

and do not present evidenced relationship with the total 

of patients previously seen at ER-HC FMUSP. 

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Lente de contato escleral na reabilitação ocular de pacientes 

com síndrome de Stevens-Johnson 

Scleral contact lens for ocular rehabilitation in patients with Stevens-Johnson syndrome 

ANA CAROLINA PUNZI DE SIQUEIRA 1 , MYRNA SERAPIÃO DOS SANTOS 2 , CHARLES COSTA DE FARIAS 2 , TELMA REGINA MARIA PEREIRA BARREIRO 2 , 

JOSÉ Á LVARO PEREIRA G OMES 2 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar a eficácia do uso das lentes de contato esclerais no manejo 

das sequelas oculares de pacientes portadores de síndrome de Stevens- 

Johnson. 

Métodos: Foram avaliados, retrospectivamente, pacientes com sequelas oculares 

da síndrome de Stevens-Johnson que iniciaram o uso de lente de contato 

escleral. Os pacientes foram submetidos a avaliação subjetiva dos sintomas 

através de um questionário; exame oftalmológico (medida da acuidade visual, 

biomicroscopia, coloração da superfície ocular com colírio de fluoresceína, 

teste de Schirmer). 

Resultados: Dez olhos de 7 pacientes foram analisados. A acuidade visual dos 

pacientes variou de movimentos de mão a 20/25. Todos os pacientes apresentavam 

algum grau de opacidade corneal e simbléfaro leve. A lente de 

contato escleral foi adaptada com sucesso em 90% dos olhos. Em todos estes 

casos os pacientes referiram melhora dos sintomas e da visão. Com relação 

aos achados biomicroscópicos observou-se melhora da hiperemia conjuntival 

e da ceratite, e diminuição da secreção mucosa em 90% dos olhos. 

Conclusões: Foi possível uma adaptação bem sucedida da lente de contato 

escleral em grande parte dos pacientes, com melhora dos sintomas e da 

acuidade visual provavelmente consequentes à melhora da regularização da 

superfície ocular. As lentes de contato esclerais representam uma importante 

e acessível alternativa para a redução da limitação ocasionada pelos danos 

sequelares da síndrome de Stevens-Johnson. 

Descritores: Lente de contato; Esclera; Olho seco; Síndrome de Stevens- 

Johnson/terapia 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the efficacy of scleral contact lenses use on the management 

of ocular sequelae from Stevens-Johnson syndrome patients. 

Methods: In a retrospective study, patients who suffered sequelae of Stevens- 

Johnson syndrome and started the use of scleral contact lenses were followed. 

Patients were submitted to an evaluation of symptoms through a questionnaire; 

ophthalmologic exam (visual acuity measurement, biomicroscopy, ocular surface 

staining with fluorescein drops, Schirmer test). 

Results: Ten eyes of seven patients were analyzed. Visual acuity varied from 

hand movements to 20/25. All patients presented some degree of corneal 

opacity and slight symblepharon. In patients whose adaptation to scleral 

contact lenses was successful (90%), they all refered improvement of symptoms 

and sight. As for the biomicroscopic findings it was observed an improvement 

of conjunctival hyperemia and keratitis and a reduction of the mucous secretion 

in 90% the cases. 

Conclusions: A successful adaptation to scleral contact lenses was feasible on 

most patients, with relief of symptoms and better visual acuity, probably due 

to regularization of the surface. Scleral contact lenses represent an important 

and accessible alternative to reduce the limitations inferred by the damages 

from Stevens-Johnson syndrome. 

Keywords: Contact lenses; Sclera; Dry eye; Stevens-Johnson syndrome/therapy 

INTRODUÇÃO 

Asíndrome de Stevens-Johnson, também chamada de 

eritema multiforme maior, faz parte de um conjunto de 

alterações de pele e mucosas (1) desencadeada por reação 

de hipersensibilidade tipo 3 após uso de determinadas 

drogas (por exemplo, as sulfonamidas, anti-inflamatórios, penicilina, 

barbitúricos, alopurinol e vacinas) ou contato com 

micro-organismo (Mycoplasma pneumoniae, vírus como Herpes 

simplex, entre outros). O quadro clínico é acompanhado 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - 

UNIFESP. 

1 

Médico, Setor de Cirurgia Refrativa e Setor de Córnea e Doenças Externas, Departamento de 

Oftalmologia, Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo 

(SP), Brasil. 

2 

Médico, Setor de Córnea e Doenças Externas, Departamento de Oftalmologia, Instituto da 

Visão, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

Endereço para correspondência: Ana Carolina Punzi de Siqueira. Rua Bartolomeu de 

Gusmão, 302 - Apto. 61 - São Paulo (SP) - CEP 04111-020 

E-mail: anacarolinapunzi@yahoo.com.br 




por comprometimento sistêmico com febre, vômitos, cefaléia 

e prostração e pode durar até seis semanas. Pode ainda se 

apresentar sob a forma de necrólise epidérmica tóxica (NET) 

ou síndrome de Lyell, entidade rara caracterizada por necrose 

extensa da epiderme (2) . O comprometimento ocular inicia-se 

com conjuntivite catarral ou mucopurulenta bilateral (3) . Após o 

quadro agudo, surgem cicatrizes conjuntivais e olho seco. Nos 

casos mais graves, podem ocorrer alteraçõs palpebrais (como 

por exemplo, triquíase e entrópio), simbléfaro, deficiência 

límbica, neovascularização e até queratinização corneal, comprometendo 

a acuidade visual dos pacientes (4) . 

Não há um tratamento específico na fase aguda. Recomenda-se 

higiene palpebral, lubrificantes, corticosteróide e antibioticoterapia 

profilática tópica. Corticosteróide e imunossupressão 

sistêmicos são controversos. Para os quadros crônicos, 

medidas adjuvantes, como lubrificação ocular e epilação de 

cílios, podem ajudar (4) . Correção cirúrgica das alterações palpebrais 

é importante, assim como tarsorrafia para diminuir a 

evaporação lacrimal. O transplante de membrana amniótica 

na fase aguda pode auxiliar na redução da inflamação e suas 

sequelas (5) . Nos quadros com comprometimento corneal, outros 

procedimentos, como transplante de células tronco do 

428 


SIQUEIRA ACP, SANTOS MS, ET AL. 

limbo, transplante de córnea e transplante de membrana 

amniótica, podem ser necessários (4) . No entanto, o prognóstico, 

principalmente nos casos com olho seco severo, continua 

reservado. 

Uma opção terapêutica não invasiva para casos de síndrome 

de Stevens-Johnson na fase crônica é o uso de lente de 

contato escleral, a qual é composta por uma porção óptica que 

recobre a córnea e uma porção escleral (6-7) . Além da função 

óptica, protege do trauma palpebral e dos cílios e forma uma 

câmara úmida, mantendo a córnea lubrificada por um tempo 

maior. Sua centração independe da topografia corneal, o que 

facilita a adaptação em córneas irregulares. Além de ser indicada 

em casos de olho seco severo, também pode ser usada 

em ectasias corneais (como ceratocone e degeneração marginal 

pelúcida) e outras doenças que afetam as pálpebras e a 

superfície ocular (6) . 

MÉTODOS 

PACIENTES 

Foram avaliados retrospectivamente todos os pacientes 

portadores de sequelas oculares de síndrome de Stevens- 

Johnson no Ambulatório de Córnea e Doenças Externas Oculares 

da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), que iniciaram 

o uso da lente de contato escleral. Estes pacientes foram 

acompanhados durante um ano. 

Os critérios de inclusão foram um ou mais dos que seguem: 

• História de síndrome de Stevens-Johnson diagnosticada 

na UNIFESP ou em outro serviço de referência; 

• Ausência de opacidade corneal total que comprometesse 

toda a espessura da córnea; 

• Presença de olho seco severo diagnosticado com teste 

de Schirmer (

LENTE DE CONTATO ESCLERAL NA REABILITAÇÃO OCULAR DE PACIENTES COM SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON 

comprimento e 5 mm de largura, que foi colocado em 

terço lateral da pálpebra inferior no fundo de saco conjuntival. 

Os pacientes foram orientados a manter os olhos 

fechados. Após 5 minutos, foram retiradas as tiras de papel 

filtro e foi feita a medida da irrigação lacrimal usando 

escala milimetrada. 

• O teste de Schirmer I avalia a produção basal + reflexa 

da lágrima e foi feito sem a instilação de colírio anestésico. 

Para avaliação dos resultados foram considerados os 

seguintes valores: 

- Positivos para olho seco: para valores inferiores ou 

iguais a 5 mm; 

- Suspeitos para olho seco: para valores de 6 a 10 mm; 

- Negativos para olho seco: para valores maiores que 

10 mm. 

RESULTADOS 

Foram avaliados 10 olhos de 7 pacientes em uso de lente 

de contato escleral. A acuidade visual dos pacientes variou de 

movimentos de mão a 20/25. Destes pacientes, todos apresentavam 

algum grau de opacidade corneal e simbléfaro leve. 

Sete olhos (70%) apresentavam neovascularização corneal, 9 

olhos apresentavam simbléfaro (90%) e 1 olho (10%) apresentava 

triquíase (Tabela 1). 

As principais queixas dos pacientes antes do uso das lentes 

de contato esclerais foram: irritação ocular em 6 olhos (60%), 

fotofobia em 6 olhos (60%), sensação de corpo estranho em 5 

olhos (50%), secreção em 3 olhos (30%) e embaçamento visual 

em 1 olho (10%) (Tabela 1). 

Algumas medidas foram tomadas para melhorar a superfície 

ocular e facilitar a adaptação das lentes de contato esclerais. 

Destacam-se recobrimento da superfície ocular com 

membrana amniótica em 2 olhos, transplante de limbo em 2 

olhos, lise de simbléfaro em 4 olhos, oclusão dos pontos lacrimais 

em 1 olho, e transplante de glândula salivar em ambos os 

olhos de um mesmo paciente (Tabela 2). 

Após a adaptação das lentes de contato esclerais, observou-se 

as seguintes intercorrências: um paciente apresentou 

intolerância à lente de contato escleral, mesmo após lise de 

simbléfaro, e teve que interromper seu uso (10%); um olho de 

um paciente apresentou dor e hiperemia ocular, sendo necessária 

readaptação da lente de contato (10%); um paciente 

apresentou dacriocistite, que foi tratada, havendo resolução 

completa do quadro (Tabela 2). 

Tabela 1. Avaliação dos pacientes portadores de sequelas oculares da síndrome de Stevens-Johnson antes do uso das lentes de 

contato esclerais 

Paciente Olho AV Achados biomicroscópicos Schirmer I Sintomas oculares 

1 OE 20/300 Opacidade corneal difusa 30 mm Secreção 

Neovasos corneais 

Irritação 

Simbléfaro 

Sensação de corpo estranho 

Fotofobia 

2 OE 20/100 Opacidade corneal central 7 mm Embaçamento visual 


Irritação 

Simbléfaro 

Triquíase 

3 OE Cd 1 m Opacidade corneal difusa 10 mm Fotofobia 


Simbléfaro 

4 OD MM Pós-membrana amniótica e 1 mm Irritação 

transplante de limbo 

Opacidades corneais periféricas 


Simbléfaro 

Hiperemia conjuntival 

Secreção mucosa 

4 OE Cd 2 m Hiperemia conjuntival 2 mm Irritação 

Córnea conjuntivalizada 

Simbléfaro 

5 OD 20/160+1 Hiperemia conjuntival 35 mm Sensação de corpo estranho 

Opacidade corneal difusa, discreta 

Fotofobia 

Simbléfaro 

Triquíase 

6 OD Cd 1,5 m Opacidade corneal 21 mm Fotofobia 


7 OD 20/63 Neovasos corneais 4 mm Dor 

Simbléfaro 

Secreção ocular 

Sensação de corpo estranho/irritação 

Fotofobia 

7 OE 20/63 Neovasos corneais 3 mm Dor 

Simbléfaro 

Secreção ocular 

Opacidade corneal 

Sensação de corpo estranho/irritação 

Fotofobia 

AV= acuidade visual; OD= olho direito; OE= olh o esquerdo; Cd= conta dedos; m= metros; MM= movimentos de mão; mm= milímetros 

430 


SIQUEIRA ACP, SANTOS MS, ET AL. 

Tabela 2. Avaliação dos pacientes portadores de sequelas oculares da síndrome de Stevens-Johnson após uso das lentes de 

contato esclerais 

Paciente Olho AV Procedimentos Evolução dos sintomas Readaptação da lente de 

adjuntos oculares contato escleral 

1 OE 20/150 Tratamento Melhora parcial dos Suspendeu uso da LCE 

de dacriocistite sintomas por sensação de corpo estranho 

Resolução completa 

(após LCE ser traumatizada) 

da dacriocistite 

mas paciente não 

procurou readaptação 

2 OE 20/100 Oclusão de pontos Melhora parcial dos 

lacrimais 

sintomas 

3 OE Cd 3 m Lise de simbléfaro Intolerância à LCE Não conseguiu 

Recobrimento corneal com (sensação de corpo estranho) Readaptação por manter 

membrana amniótica 

intolerância à LCE 

4 OD 20/200 Recobrimento corneal com Melhora total dos 

membrana amniótica 

sintomas 

Transplante de limbo 

4 OE 20/160 Melhora total 

5 OD 20/200 Lise de simbléfaro Melhora total dos 

sintomas 

5 OE 20/30 Melhora total dos 

sintomas 

6 OD 20/200 3 transplantes de limbo Melhora parcial dos 

sintomas 

7 OD 20/25 Lise de simbléfaro Melhora parcial dos 

Transplante de glândula salivar 

sintomas 

7 OE 20/25 Lise de simbléfaro Melhora parcial dos 

Transplante de glândula salivar 

sintomas 

AV= acuidade visual; OD= olho direito; OE= olho esquerdo; Cd= conta dedos; m= metros; LCE= lente de contato escleral 

Do total de 10 olhos, a adaptação das lentes de contato 

esclerais foi possível em 9 deles (90%), sendo que todos referiram 

melhora dos sintomas e da visão (Tabela 2). À biomicroscopia, 

observou-se melhora da ceratite e da hiperemia conjuntival, e 

diminuição da secreção mucosa em todos os pacientes. 

DISCUSSÃO 

Adolf Eugen Fick projetou as primeiras lentes de contato 

com propósito óptico para correção de distorções corneais 

em 1888 (7) . No entanto, sua adaptação só se tornou possível 

com o advento do polimetilmetacrilato (PMMA) após a segunda 

Guerra Mundial, em 1945. Em casos de ectasias periféricas 

extremas, alterações palpebrais importantes e olho seco severo, 

indica-se adaptação de lentes de contato maiores, adaptadas 

na esclera. Essas lentes, além de melhorarem a acuidade 

visual, promovem a retenção de uma reserva lacrimal pré-corneal 

com total proteção contra o meio externo, margens palpebrais e 

cílios, extremamente desejável nos casos das ceratoconjuntivites 

cicatrizantes (8-9) . Num estudo realizado na “The Boston Foundation 

for Sight”, os autores descreveram melhora da visão e 

redução da dor e fotofobia em olhos com alterações severas da 

superfície ocular, evitando realização de procedimentos cirúrgicos, 

como transplante de córnea (9-10) . 

Nessa série de casos de pacientes portadores de sequelas 

oculares de síndrome de Stevens Johnson, destacamos a alta 

porcentagem de adaptação bem-sucedida das lentes de contato 

esclerais, com melhora dos sintomas de irritação ocular, 

secreção e fotofobia em 85% dos casos. O Laboratório de Imunologia 

Hilles do Departamento de Oftalmologia, em Massachusetts, 

em pesquisa sobre uso de lentes de contato esclerais 

em pacientes portadores de alterações severas da superfície 

ocular, verificou que a indicação mais comum do seu uso foi na 

síndrome de Stevens-Johnson (71%) (7) . Dos pacientes que eles 

avaliaram, 92% reportaram melhora na qualidade de vida devido 

à redução de fotofobia e desconforto (7) . 

Além da melhora dos sintomas, a maioria dos nossos pacientes 

referiu diminuição do embaçamento e melhora da visão, o 

que pudemos constatar com a melhora da acuidade visual nos 

casos. Esse aspecto correlaciona-se com a melhora da qualidade 

da superfície ocular em função das lentes de contato esclerais 

promoverem lubrificação, oxigenação, e consequentemente 

regularização da superfície ocular. 

Procedimentos cirúrgicos adjuvantes, como oclusão de 

pontos lacrimais, lise de simbléfaro, recobrimento da superfície 

ocular com membrana amniótica, transplantes de limbo e transplante 

de glândulas salivares foram realizados em nossos pacientes 

para melhorar as condições da superfície ocular e facilitar 

a adaptação das lentes de contato esclerais, assim como 

no estudo de Massachusetts (7) . Esses procedimentos também 

devem ter contribuído para a melhora dos sintomas e da 

acuidade visual. Analisando o estudo realizado pela “The Boston 

Foundation for Sight” com lentes de contato esclerais em olhos 

com alteração severa da superfície ocular, observou-se que 

estas lentes promoveram restabelecimento de defeitos epiteliais 

persistentes refratários a outros tratamentos e preveniram 

a recorrência desses defeitos epiteliais em córneas com deficiência 

límbica e em córneas neurotróficas (9) . Embora dois dos 

nossos pacientes necessitasse de transplante de limbo durante 

o seguimento, nos outros casos notamos melhora importante 

da superfície ocular, que acompanhou a melhora dos sintomas 

e da acuidade visual. Ambos os olhos de um mesmo 

paciente foram submetidos a transplante de glândula salivar e 

o paciente evoluiu com melhora dos sintomas. Neste paciente 

a acuidade visual passou de 20/63 em cada olho para 20/25. 

Esse resultado pode ter sido influenciado pelo incremento da 


LENTE DE CONTATO ESCLERAL NA REABILITAÇÃO OCULAR DE PACIENTES COM SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON 

lubrificação pela glândula salivar transplantada. No entanto, 

acreditamos que a lente de contato escleral teve participação 

fundamental na melhora dos sintomas e da acuidade visual, 

uma vez que também contribui para melhor lubrificação e 

correção do astigmatismo irregular corneal. 

As primeiras lentes esclerais de polimetilmetacrilato (PMMA) 

eram vedadas, criando um ambiente anaeróbico quando o oxigênio 

da lágrima se extinguia. Com o objetivo de criar um fluxo 

lacrimal oxigenado sobre a córnea, surgiram com Ezekiel, em 

1983, as lentes de contato esclerais fenestradas. Estas tinham o 

inconveniente da formação de bolhas no espaço retrolental, 

causando desconforto visual entre outras complicações. Schein 

et al. (10) descreveu em 1990 o uso da lente escleral gás-permeável 

não ventilada com material altamente permeável a oxigênio, 

evitando os inconvenientes das fenestrações. 

As lentes de contato esclerais por nós utilizadas foram 

confeccionadas artesanalmente pelo protético. Para tal, o paciente 

necessitava ir até o laboratório, onde era realizada a adaptação 

personalizada. Notamos que, mesmo lentes de contato de 

PMMA bem adaptadas e que permitiam troca do filme lacrimal 

pré-corneal, possibilitavam melhora dos sintomas e da 

acuidade visual, assim como as lentes de material gás-permeável. 

As vantagens aparentes residem no menor custo, melhor 

visão e, aparentemente, menor formação de secreção. 

Diante das graves consequências das ceratoconjuntivites 

cicatrizantes, em especial da síndrome de Stevens-Johnson, 

também agravadas pelo afastamento do convívio social e do 

mercado de trabalho pessoas em plena idade produtiva, tornam-se 

importantes medidas de fácil acesso que possam melhorar 

a visão e qualidade de vida desses pacientes. Lembramos 

a dificuldade em se manter os resultados a longo prazo 

de procedimentos cirúrgicos para reconstrução da superfície 

ocular e das ceratopróteses nesses pacientes (11-12) . No sentido 

de minimizar esse quadro, as lentes de contato esclerais representam 

uma importante e acessível alternativa para redução 

da limitação ocasionada pelos danos desta doença. 

REFERÊNCIAS 

1. Neves RA, Foster CS. Ceratoconjuntivites cicatriciais. In: Belfort Júnior R, Kara-José 

N. Córnea: clínica-cirúrgica. São Paulo: Roca; 1996. p.304-6. 

2. Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise epidérmica tóxica 

(Síndrome de Lyell): uma patologia para as unidades de queimados. Acta Med Port. 

2004;17(2):129-40. 

3. Dantas PE. Conjuntivites cicatriciais. Doenças externas oculares e córnea. Rio de 

Janeiro: Cultura Medica;1999. p.226-32. 

4. Gould HL. Therapeutic effect of flush fitting scleral lenses and hydrogel bandage 

lenses. Int Surg. 1973;58(7):469-72. 

5. Ricardo JRS, Barros SL, Santos MS, Souza LB, Gomes JAP. Transplante de membrana 

amniótica em casos agudos graves de queimadura ocular química e síndrome de 

Stevens- Johnson. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(2):215-20. 

6. Romero-Rangel T, Stavrou P, Cotter J, Rosenthal P, Baltatzis S, Foster CS. Gaspermeable 

scleral contact lens therapy in ocular surface disease. Am J Ophthalmol. 

2000;130(1):25-32. 

7. Pullum K, Buckley R. Therapeutic and ocular surface indications for scleral contact 

lenses. Ocul Surf. 2007;5(1):40-8. Review. 

8. Cotter JM, Rosenthal P. Scleral contact lenses. J Am Optom Assoc. 1998;69(1):33-40. 

9. Gomes JA, Santos MS, Ventura AS, Donato WB, Cunha MC, Höfling-Lima AL. 

Amniotic membrane with living related corneal limbal/conjunctival allograft for 

ocular surface reconstruction in Stevens-Johnson syndrome. Arch Ophthalmol. 

2003;121(10):1369-74. 

10. Schein OD, Rosenthal P, Ducharme C. A gas-permeable scleral contact lens for 

visual rehabilitation. Am J Ophthalmol. 1990;109(3):318-22. 

11. Santos MS, Gomes JA, Hofling-Lima AL, Rizzo LV, Romano AC, Belfort R Jr. 

Survival analysis of conjunctival limbal grafts and amniotic membrane transplantation 

in eyes with total limbal stem cell deficiency. Am J Ophthalmol. 2005; 

140(2):223-30. 

12. Sayegh RR, Ang LP, Foster CS, Dohlman CH. The Boston keratoprothesis in Stevens- 

Johnson syndrome. Am J Ophthalmol. 2008;145(3):438-44. 

V Congresso Brasileiro de 

Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica 

9 a 11 de junho de 2011 

Centro de Artes e Convenções da UFOP 

Ouro Preto - MG 


tel.: (31) 3291-9899 

E-mail: cbe@cbo.com.br 

Site:www.consulteventos.com.br 

432 



Tracoma em crianças do ensino fundamental no município de Bauru - 

Estado de São Paulo, Brasil 

Prevalence of trachoma among school children in Bauru - São Paulo State, Brazil 

LUCIENI CRISTINA BARBARINI FERRAZ 1 , SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 1 , CARLOS ROBERTO PADOVANI 2 , NORMA HELEN MEDINA 3 , IVETE DALBEN 4 

RESUMO 

Objetivo: Foi realizado um estudo transversal, por amostragem de escolares, 

frequentadores das escolas estaduais de Bauru, São Paulo, com o objetivo de 

detectar possíveis portadores de tracoma. 

Métodos: Foram examinadas 1.749 crianças do ensino fundamental, de 6 a 14 

anos, durante o ano de 2005. As escolas foram escolhidas por sorteio, de 

acordo com o número de estudantes e com a localização da escola dentro do 

setor da cidade (centro, região intermediária e periferia). O diagnóstico dos 

casos foi clínico, seguindo as normas da Organização Mundial de Saúde (OMS), 

confirmado laboratorialmente pelo método da imunofluorescência direta para 

detecção de Chlamydia trachomatis. 

Resultados: A prevalência de tracoma inflamatório foi de 3,8%, tendo sido 

diagnosticado tracoma folicular em 3,7% e tracoma intenso em 0,06% das 

crianças examinadas. As crianças com tracoma moravam principalmente na 

região intermediária e periférica da cidade, áreas onde o fornecimento de água 

pode ser descontínuo e o tratamento do esgoto pode estar ausente. Um programa 

de controle foi desenvolvido e os comunicantes foram diagnosticados 

e tratados. 

Conclusão: A prevalência de tracoma inflamatório em Bauru - Estado de São 

Paulo - é de 3,8%. Além da oportunidade de reconhecer e tratar os portadores 

e contatantes, os autores realçam o fato positivo da mobilização da comunidade 

bauruense no sentido de prevenir a cegueira pelo tracoma. 

Descritores: Tracoma/epidemiologia; Tracoma/diagnóstico; Cegueira/prevenção 

& controle; Saúde ocular; Imunofluorescência; Azitromicina/uso terapêutico; 

Tracoma/quimioterapia; Fatores socioeconômicos; Pré-escolar; Criança 

ABSTRACT 

Purpose: A survey was carried out with schoolchildren in Bauru, São Paulo State. 

The purpose of this study was to determine the prevalence of trachoma. 

Methods: One thousand, seven hundred and forty-nine children from 6 to 14 

years old were examined during the year of 2005. The schools were randomly 

chosen, according to the number of schoolchildren and the school region 

according to the local of the city (downtown, middle and periphery). The diagnosis 

was performed according to the World Health Organization (WHO) protocol 

and patients with clinical trachoma detection were submitted to laboratory 

confirmation by direct smear fluorescent antibodies cytology for Chlamydia 

trachomatis. 

Results: Trachoma prevalence was 3.8%. Follicular trachoma was diagnosed in 

3.7% of children, and intense trachoma in one child (0.06%). Children with 

trachoma were living mainly in the middle and peripheral region of the city, 

places with discontinuous water supply and absence of sewerage system in 

part of the residences. 

Conclusion: Trachoma prevalence in Bauru - São Paulo State - is 3.8%. The 

authors point out the survey results and also treated trachoma carriers. Other 

positive aspect of the survey was the community mobilization to prevent 

trachoma blindness. 

Keywords: Trachoma/epidemiology; Trachoma/diagnosis; Blindness/prevention 

& control; Eye health; Fluorescent antibody technique; Azithromycin/therapeutic 

use; Trachoma/drug therapy; Socioeconomic factors; Child, preschool; 

Child 

INTRODUÇÃO 

Otracoma é uma ceratoconjuntivite crônica, causada 

pela bactéria Chlamydia trachomatis. A doença é contagiosa 

e, potencialmente, causa cegueira (1-2) . 

O tracoma foi considerado “erradicado” do Estado de São 

Paulo desde a década de 70. Entretanto, a partir de 1982, 

novos casos começaram a ser diagnosticados no município de 

Bebedouro, região noroeste do estado (3) . 

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu (SP) - Brasil. 

1 

Médico, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista - UNESP, 

Bauru (SP), Brasil. 

2 

Médico, Departamento de Estatística, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista - 

UNESP, Bauru (SP), Brasil. 

3 

Médico, Centro de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 


4 

Médica, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade 

Estadual Paulista - UNESP, Botucatu (SP), Brasil. 

Endereço para correspondência: Silvana Artioli Schellini. DEP. OFT/ORL/CCP - Faculdade 

de Medicina de Botucatu - UNESP - Distrito de Rubião Jr, s/n - Botucatu (SP) 

CEP 18618-970 - E-mail: sartioli@fmb.unesp.br 




A cidade de Bauru está localizada na região centro-oeste 

do Estado de São Paulo, sendo um importante polo de desenvolvimento 

para a região. O primeiro dado oficial sobre tracoma 

em Bauru data de 1936, quando houve um inquérito em 

escolas primárias, entre crianças de 7 a 13 anos, em municípios 

do norte e oeste do Estado. A prevalência em escolares de Bauru 

era de 6,5%, enquanto outras cidades ao redor registravam: 

10,0% em Botucatu, 43,5% em Jaú, 26,1% em Barra Bonita e 31,3% 

em Ribeirão Preto; as taxas mais altas aconteceram justamente 

onde a produção cafeeira foi mais proeminente (4-5) . 

Entretanto, desde ano 2000 não houve nenhum caso notificado 

na cidade de Bauru, havendo registros de casos esporádicos 

na região, principalmente em cidades como Cafelândia e 

Pirajuí, que fazem parte da Regional de Saúde de Bauru. 

Desta forma, foi realizado este estudo que teve por objetivo 

conhecer se a doença está presente e a prevalência de 

tracoma em escolares na cidade de Bauru, São Paulo. 

MÉTODOS 

O presente estudo foi analisado pelo Comitê de Ética em 

Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Medicina de 

Botucatu, tendo sido aprovado para execução, sendo também 


TRACOMA EM CRIANÇAS DO ENSINO FUNDAMENTAL NO MUNICÍPIO DE BAURU - ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL 

autorizado pela Diretoria Regional de Ensino de Bauru. A participação 

dos alunos foi feito mediante assinatura do Termo de 

consentimento livre e esclarecido pelos pais ou responsáveis 

legais. 

Este foi um estudo transversal, utilizando amostra estratificada 

e aleatória de escolares que frequentavam as escolas 

estaduais do Município de Bauru (São Paulo), pesquisando-se a 

presença do tracoma. 

O tamanho da amostra foi determinado pela estimativa da 

população de alunos para o ano de 2005, fornecida pela Diretoria 

Regional de Ensino, pela qual o total naquele ano seria de 

14.057 alunos. 

No município de Bauru existiam 51 escolas estaduais, das 

quais, 30 possuiam ensino de primeira à quarta série. As escolas 

investigadas foram escolhidas por sorteio, que levou em conta 

o número de escolas, o número de classes e o número de 

alunos da região de estudo, além de considerar os setores da 

cidade (centro, intermediário e periferia), conforme apresentado 

na figura 1. Assim, foram sorteadas 12 escolas, 3 no centro, 

4 na região intermediária e 5 na periferia. 

Nos meses de abril a maio, foram examinadas 1.749 crianças 

com idade entre 6 a 14 anos, que frequentam o ensino 

fundamental, de primeira à quarta séries. 

Considerou-se caso de tracoma a criança portadora do 

diagnóstico clínico da doença. 

O exame clínico foi realizado com uma lupa de 2,5 vezes 

de magnificação, sob iluminação com lanterna, avaliando-se 

alterações das pálpebras, cílios, conjuntiva tarsal e bulbar e 

córnea. As pálpebras superiores foram evertidas e a conjuntiva 

tarsal superior cuidadosamente examinada. O tracoma foi 

diagnosticado e classificado de acordo com os critérios da 

OMS para detecção epidemiológica da doença, apresentados 

no quadro 1. 

O exame laboratorial para comprovação do agente etiológico 

foi feito usando-se a imunofluorescência direta com 

anticorpos monoclonais (IFD), tendo sido realizado em 13 

amostras, escolhidas aleatoriamente, de crianças com diagnóstico 

clínico de tracoma inflamatório. 

Foi elaborado junto ao Geoprocessamento do Departamento 

de Água e Esgoto (DAE) da cidade de Bauru um mapa 

das escolas estudadas, com a intenção de avaliar distribuição 

da moradia dos casos de escolares detectados como portadores 

de tracoma. 

Os comunicantes foram examinados, tratados e acompanhados, 

seguindo normas da Organização Mundial da Saúde 

(OMS). 

Os dados foram armazenados em planilha Excel. O processamento 

das análises estatísticas foi realizado utilizando o 

pacote estatístico SAEG-4.0 (Sistema de Análise Estatística e 

Genética) desenvolvido pela Universidade Federal de Viçosa, 

Minas Gerais. O estudo da associação entre tracoma e variáveis 

relativas foi realizado utilizando o teste de Goodman para 

contrastes entre e dentro de populações multinominais (6-7) . 

Todas as conclusões, no presente trabalho, foram discutidas 

no nível de 5% de significância. 

RESULTADOS 

A amostra pretendida para a pesquisa foi calculada em 

1.054 crianças. Entretanto, o total de crianças examinadas foi 

de 1.749, pois para atingir o número desejado, muitas vezes 

havia necessidade de examinar uma nova classe e desta sala 

todas as crianças eram examinadas. A amostra aumentou para 

não rejeitarmos nenhuma criança, não poderíamos causar frustração 

em pais e alunos. 

Figura 1. Mapa da cidade de Bauru, divisão dos três setores e representação das doze escolas estaduais que participaram da 

amostragem. 

434 


FERRAZ LCB, SCHELLINI SA, ET AL. 

Quadro 1. Classificação clínica do tracoma para diagnóstico epidemiológico, segundo a Organização Mundial de Saúde 

Forma clínica 

TF 

TI 

TS 

TT 

CO 

Descrição 

Presença de 5 ou mais folículos > 0,5 mm na conjuntival tarsal superior 

Espessamento inflamatório da conjuntiva tarsal superior que obscurece mais da metade dos vasos tarsais profundos 

Presença de cicatriz na conjuntiva tarsal superior 

Presença de pelo menos um cílio tocando bulbo ocular ou indícios de epilação recente de cílio invertido 

Opacidade corneana que atinge a área pupilar 

A prevalência de tracoma na população estudada foi de 3,8%, 

ou seja, foram detectados 66 casos entre 1.749 crianças examinadas. 

Um caso foi diagnosticado como tracoma folicular/ 

tracoma intenso (TF/TI) e os demais, como TF. 

A probabilidade da população do estudo ter tracoma, 

adotando-se intervalo de confiança de 95% esteve entre 2,9% 

a 4,7%. A probabilidade de qualquer olho ter tracoma nesta 

mesma população esteve entre 2,3% a 3,5%. 

A positividade para tracoma no exame laboratorial foi de 

23,1% das amostras colhidas, comprovando-se a existência do 

agente etiológico na população estudada. 

A chance de se encontrar uma criança com tracoma foi maior 

nas regiões intermediária e periférica da cidade (Tabela 1). 

A avaliação da distribuição espacial dos portadores de 

tracoma mostrou que a maioria das crianças que estudam no 

centro da cidade e que foram detectadas como portadoras de 

tracoma, residiam em outros setores, principalmente na região 

intermediária e periférica (Figura 2). 

Todas as crianças receberam tratamento (Azitromicina 

20 mg/kg de peso em dose única) e acompanhamento como 

preconizado pela OMS. Os comunicantes foram examinados 

entre abril de 2005 e abril de 2006 e também receberam 

tratamento. O número de casos na cidade de Bauru para o 

período estudado contabilizava 261 casos. 

DISCUSSÃO 

A escolha da cidade de Bauru para a pesquisa se deu pelo 

fato dos registros de tracoma serem nulos para este município 

desde 2000. A doença muitas vezes é assintomática. Classicamente, 

o início da manifestação clínica é uma conjuntivite 

folicular que pode evoluir para cicatrização conjuntival, entrópio, 

triquíase, afinamento corneano e ulceração. Alguns pacientes 

desenvolvem cicatrizes corneanas que podem levar à 

baixa visão. O diagnóstico e o tratamento precoce na criança 

podem evitar a cegueira. 

O trabalho de campo foi realizado no período de dois 

meses. Este fato é importante, tendo em vista que a população 

pode migrar e não se conseguir ter todos os participantes 

examinados caso o tempo entre o início e término da pesquisa 

seja grande. 

As pesquisas que envolvem o tracoma em sua forma inflamatória 

podem ser realizadas em crianças, tanto em fase préescolar, 

quanto em escolares, o que motivou a realização da 

pesquisa nas escolas. Esta abordagem da população infantil é 

facilitada pelo fato das crianças frequentarem estabelecimentos 

de ensino, uma vez que o acesso a elas seria muito mais 

difícil se fossem realizados inquéritos epidemiológicos na 

comunidade. Desta forma, as escolas funcionam como aglomerados 

e este é o sistema de investigação preferido para os 

estudos de prevalência do tracoma inflamatório. 

Os escolares em Bauru frequentavam estabelecimentos 

estaduais, municipais e particulares. A escolha das escolas 

estaduais foi feita, por se ter nestes estabelecimentos o maior 

número de alunos, o que daria uma abrangência maior para a 

Tabela 1. Distribuição dos portadores de tracoma segundo 

setor de amostragem. Bauru, 2005 

Tracoma 

Setor Ausente Presente Total 

Centro 542 (98,2%) bB 10 (1,8%) aA 552 

Intermediário 512 (94,5%) aB 30 (5,5%) bA 542 

Periferia 629 (96,0%) aB 26 (4,0%) bA 655 

pesquisa. Outro fator que nos fez optar por estas escolas e por 

não realizar a pesquisa nas escolas particulares foi que nestas 

últimas as pesquisas são mais dificilmente realizadas, muitas 

vezes por logística de abordagem que é mais difícil nesta 

população. 

A amostra, portanto, foi baseada na distribuição das escolas 

estaduais, a que detém a maior parte dos alunos da cidade 

e possui estabelecimentos nas três regiões do estudo, não 

havendo prejuízo na intenção do planejamento. 

A prevalência de tracoma foi de 3,8%, que segundo a OMS, 

coloca Bauru entre as regiões com baixa prevalência da doença 

(8) . Assim como Botucatu, cidade próxima, onde a prevalência 

no ano de 2005 entre escolares foi de 2,9% (9) . 

O diagnóstico clínico é o mais importante para a constatação 

do tracoma, sendo considerado o melhor critério para o 

diagnóstico de casos (10) . Entretanto, para confirmação da existência 

de tracoma em locais onde não haviam casos anteriormente 

relatados, a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo 

preconiza a realização de exames laboratoriais, o que foi feito 

usando o método da imunofluorescência direta (IFD) (10) . 

Assim, foram colhidas, durante a investigação epidemiológica, 

lâminas de raspado conjuntival de indivíduos com diagnóstico 

clínico de TF/TI realizando-se IFD, exame que é considerado 

o mais adequado para a identificação do agente etiológico, 

empregado para confirmação da circulação deste 

agente em uma comunidade e para o estabelecimento da 

existência de focos do tracoma (11) . 

Portanto, os 23,07% de positividade no exame laboratorial 

foram suficientes para comprovar a existência do agente na 

população estudada. Outro estudo mostrou taxa muito menor 

de positividade no exame laboratorial (8%) (12) , apesar de taxas 

maiores também serem possíveis (70%) (12) . 

É conhecido que o tracoma afeta mais pessoas de baixo 

nível socioeconômico e que vivem em condições de pobreza 

(13) . Desta forma, a maioria dos relatos da doença aponta para 

“bolsões” de tracoma, localizados, em geral, nas regiões periféricas 

da cidade ou da zona rural onde existem mais pessoas 

carentes (14-15) . Este tipo de distribuição da doença que apresenta 

particularidades do meio ambiente e da condição das 

pessoas que nele habitam, fez com que tivéssemos a preocupação 

de definir regiões da cidade para a realização da pesquisa. 

Com relação a este ponto, foi muito interessante ter sido 

realizado um estudo prévio também de prevalência, na cida- 


TRACOMA EM CRIANÇAS DO ENSINO FUNDAMENTAL NO MUNICÍPIO DE BAURU - ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL 

Figura 2. Distribuição dos casos de tracoma (triângulo) e escolas sorteadas (círculos) segundo setores: periferia (cinza claro), 

intermediária (preto) e centro (cinza escuro). 

de de Bauru, e que definiu a existência de três setores distintos 

no Município, diferindo entre si pela condição socioeconômica 

e saneamento básico (16) . Os setores que foram utilizados 

no presente estudo seguiram exatamente a definição feita 

no estudo de Lombardi: região central, intermediária e periferia 

(16) . Assim, a amostra do presente estudo foi estratificada 

nos setores para avaliar a possibilidade de distribuição preferencial 

da doença nas diferentes regiões da cidade, demonstrando-se 

que o tracoma foi mais frequente nas regiões intermediária 

e periférica da cidade de Bauru. Casos residuais e 

fontes de infecção podem persistir nas camadas mais pobres 

da população, que apresentam hábitos de higiene inadequados, 

e entre familiares de migrantes de áreas endêmicas que 

mantenham vínculo social com suas comunidades de origem 

(17) . 

Outro ponto importante foi o geoprocessamento que 

apontou o local de moradia dos alunos detectados. Muitas 

vezes a moradia não é próxima da escola, como pudemos 

constatar. 

A detecção dos contatantes, assim como o tratamento dos 

mesmos faz parte da normativa da OMS para o tracoma. O 

tratamento e seguimento dos casos positivos devem ser feitos 

até a alta clínica, atitude que sempre deve ser tomada quando 

se cuida desta afecção. 

Para a realização de pesquisas semelhantes a esta que está 

sendo apresentada é muito importante ter a colaboração da 

comunidade e de ter os membros das escolas trabalhando em 

conjunto com a equipe executora. Também é importante 

sincronizar as ações com a Diretoria Regional de Saúde e 

Secretaria de Estado de Saúde do Estado de São Paulo, que dá 

suporte, orienta e fornece material (manual e folheto explicativo). 

Este é o tipo de atitude necessária para que os projetos 

investigativos possam ser realizados a contento e que a 

população possa realmente receber os benefícios por ter 

participado da investigação. 

CONCLUSÃO 

A prevalência de tracoma em escolares de primeira à 

quarta série em escolas estaduais, na cidade de Bauru, São 

Paulo, é de 3,8%. O estudo possibilitou que os profissionais de 

saúde passassem por treinamento para detecção e tratamento 

do tracoma, tendo sido elaborado um programa de controle 

de tracoma em Bauru - São Paulo. Desta forma, a pesquisa estimulou 

medidas de prevenção da cegueira em Saúde Ocular. 

AGRADECIMENTOS 

A Secretaria de Saúde do Município, ao Departamento de 

Água e Esgoto, a Diretoria Regional de Ensino de Bauru pelo 

apoio no planejamento e execução da pesquisa. 

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www.scielosp.org/pdf/csp/v21n6/07.pdf 

XXXVI Congresso Brasileiro 

de Oftalmologia 

5 a 8 de setembro de 2011 

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Impacted foreign bodies in orbital region: review of nine cases 

Corpo estranho impactado na região orbital: revisão de nove casos 

THIAGO DE SANTANA SANTOS 1 , AUREMIR ROCHA MELO 1 , HÉCIO HENRIQUE ARAÚJO DE MORAES 1 , PAULO ALMEIDA JÚNIOR 2 , EDWALDO DOURADO 1 

ABSTRACT 

Orbital injuries with a foreign body may result in severe structural and functional 

damage to the eye or orbital contents. Management and prognosis depend on 

the composition and location of the foreign body and whether there is secondary 

infection. Metallic objects and glass are the most frequently encountered and 

well-tolerated, whereas organic foreign bodies can elicit an inflammatory 

reaction and lead to serious complications. Despite the modern imaging methods, 

it is often difficult to identify and locate organic intraorbital foreign 

bodies. This paper presents a review of nine cases of impacted foreign bodies 

in the orbital region and discusses the diagnosis and treatment of this kind of 

injury. The following data were collected: age, gender, etiology of injury, occurrence 

of fracture, anatomical location of fracture, type of object, signs and symptoms, 

type of imaging exam used, approach, transoperative complication and occurrence 

of death. Foreign body injuries in the orbital region can be treated with 

a combination of clinical suspicion, basic knowledge and diagnostic tests and 

depend on the skill and experience of the surgeon, thereby decreasing the 

surgical risk of iatrogenic injury in relation to the inherent risk of retaining an 

organic intraorbital foreign body. 

Keywords: Orbital fractures; Eye foreign bodies; Maxillofacial injuries/surgery; 

Case reports; Human; Male; Adult 

RESUMO 

A apresentação clínica do corpo estranho orbitário é variável. Traumatismos 

orbitários com um corpo estranho podem provocar danos estruturais e funcionais 

graves para os olhos ou o conteúdo orbital. O tratamento e o prognóstico 

dependem da composição, localização e presença ou não infecção secundária. 

Objetos metálicos e de vidro são os mais frequentes e bem tolerados, 

enquanto corpos estranhos orgânicos podem provocar reação inflamatória 

que leva a sérias complicações. É frequentemente difícil identificar e localizar 

corpos estranhos orgânicos intraorbitais, apesar de modernos métodos de 

exames de imagens. Com vista a ilustrar e discutir o diagnóstico e tratamento 

deste tipo de lesão, este estudo apresenta uma revisão de nove casos de corpos 

estranhos impactados na região orbital. Os seguintes dados foram coletados: 

idade, sexo, etiologia, ocorrência de fratura, localização anatômica da fratura, 

tipo de objeto, sinais e sintomas, tipo de exame de imagem utilizado, abordagem, 

complicação trans-operatória e a ocorrência de morte. Ferimentos provocados 

por corpos estranhos na região orbital podem ser tratados pela combinação 

da suspeita clínica, testes de conhecimentos básicos de diagnóstico, habilidade 

e experiência do cirurgião. A soma de tais fatores leva à redução do risco 

de iatrogenia em relação ao risco inerente de retenção intraorbitária de corpo 

estranho orgânico. 

Descritores: Fraturas orbitárias; Corpos estranhos no olho; Traumatismos maxilofaciais/cirurgia; 

Relatos de casos; Humanos; Masculino; Adulto 

INTRODUCTION 

Orbital injuries with a foreign body may result in severe 

structural and functional damage to the eye or orbital 

contents. Amaurosis, fulminant orbital phlegmon leading 

to enucleation and orbital fracture with possible brain 

injury and meningitis have been reported following accidents 

with wooden intraorbital particles (1-4) . A metallic foreign body 

in the intraocular region may be associated to a rare condition 

known as ocular siderosis, which is clinically characterized by 

heterochromia, mydriasis, pigmentation of the structures of the 

anterior chamber, an increase in intraocular pressure, etc (5-6) . 

The clinical presentation of an orbital foreign body is 

variable. Management and prognosis depend on the composition 

and location of the object and whether there is secondary 

infection. Metallic objects and glass are the most frequently 

encountered and well-tolerated, whereas organic 

foreign bodies can elicit an inflammatory reaction and lead to 

serious complications. Despite modern imaging methods, it is 

Work carried out at Hospital da Restauração em Recife. 

1 

Physician, Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP - Recife (PE), Brazil. 

2 

Physician, Universidade Tiradentes - UNIT - Aracajú (SE), Brazil. 

Correspondence address: Edwaldo Dourado. Faculdade de Odontologia de Pernambuco/Universidade 

de Pernambuco. Av. General Newton Cavalcanti, 1.650 - Camaragibe 

(PE) - CEP 54753-220 - E-mail: thiago.ctbmf@yahoo.com.br 




often difficult to identify and locate organic intraorbital foreign 

bodies (7) . 

A wooden intraorbital foreign body is usually difficult to 

detect through conventional diagnostic methods (8-9) . When 

such a body is not detected during an initial ophthalmological 

exam, it may be retained for a long time until it is recognized 

through some ocular symptom or through plain x-rays, computed 

tomography (CT) or echography. Some authors reported 

two cases of suspected intraorbital wooden foreign bodies 

using CT scans, in both of which magnetic resonance imaging 

(MRI) clearly showed a well-delineated, low-intensity, 

intraorbital injury (8) . 

Unlike small foreign bodies, which are generally located 

completely within the orbit, large impacted objects in the orbital 

region cause severe visual impact and require specialized 

care within as short a period of time as possible (9) . The approach 

to this kind of injury should be sequential and multidisciplinary, 

beginning with the trauma unit, which provides maintenance 

of the airways and hemodynamic stabilization, followed by 

neurological, ophthalmologic and vascular evaluation (10-11) . 

This paper presents a review of nine cases of impacted 

foreign bodies in the orbital region and discusses the diagnosis 

and treatment of this kind of injury. 

METHODS 

Nine patients consecutively treated at the Oral and Maxillofacial 

Surgery Department of a public hospital in the city 

438 


SANTOS TS, MELO AR, ET AL. 

of Recife (Pernambuco, Brazil), presenting to the emergency 

unit with impacted foreign bodies in the orbital region 

between January, 2008 and January, 2010 were evaluated 

retrospectively. These patients had been submitted to the 

surgical removal of foreign bodies with different degrees of 

severity. Following general anesthesia by orotracheal or nasotracheal 

intubation, the foreign body was removed back 

along its path of insertion, with care being taken with hemostasis. 

The patients received tetanus prophylaxis and antibiotic 

therapy. The following data were collected: age, 

gender, etiology of injury, occurrence of fracture, anatomical 

location of fracture, type of object, signs and symptoms, type 

of imaging exam used, approach and transoperative complications. 

RESULTS 

Table 1 displays the collected data from the nine patients. 

Mean age was 31.4 years. All patients were male. The main etiological 

factor was physical aggression in three cases (33.3%). 

Accidents involving firearms and falls accounted for two cases 

(22.2%) each. There was one case of a motorcycle accident and 

one case of a work-related accident involving a saw. 

CT was used in all cases for the exact localization of the 

foreign body, determination of possible deep tissue damage 

and surgical planning. In three cases, x-rays of the head and 

face were initially taken, but visualization using CT was needed 

for a better assessment of the extension of the object and 

its location, even with the foreign body exposed externally. 

The foreign body caused fractures in the orbital and 

adjacent regions in five patients. Pain was reported by all patients, 

with the exception of one case in which there was 

severe neurological impairment (Case 5). Amaurosis was detected 

in four cases (44.4%) and ophthalmoplegia was detected 

in two cases (22.2%). A wooden rod was the most common 

foreign body (5 cases). The only transoperative complication 

was associated with one case with brain injury and 

death of the patient. 

DISCUSSION 

Most eye injuries involving the penetration of a foreign 

body exhibit minimal surface damage, which may often be 

undervalued by the physician during the initial evaluation. 

Orbital fat tends to conceal the trajectory, making it difficult 

to identify a point of entry. Thus, suspicion is crucial to defining 

the diagnosis (12-13) . 

The possibility of a foreign body should be considered 

following a history of trauma with persistent signs of inflammation, 

limited eye movement, difficulty healing or deterioration 

of the clinical condition (14-16) . The cause of limited eye 

movement should be assessed with care, as it may have been 

caused by the presence of a foreign body, trauma to the 

oculumotor, trochlear and abducent nerves or muscle imprisonment 

on fractures in the orbital walls. 

A prospective study carried out over a two-year period at 

the Getúlio Vargas Hospital in Recife (PE, Brazil) involving 713 

patients with ocular trauma due to foreign bodies revealed 

that 96.21% were male, with a predominance of the third 

decade of life; the majority of the cases occurred during work 

activities (61.29%) and metal was the most common type of 

foreign body type found (75.17%) (17) . In the present study, all cases 

involved males and the mean age was 30.25 years, with four 

cases in the third decade of life. Only one case (Case 9) involved 

work-related activities. An organic foreign body (wood) was 

the most common type of object, occurring in five cases. 

The clinical examination of patients with an impacted object 

in the face should be carried out in a systematic fashion (11) . 

Active wound bleeding, increasing hematoma, a low level of 

hemoglobin and signs of hypovolemic shock upon admission 

are indications of an associated vascular injury (18) . Ocular acuity 

and mobility should be investigated, as penetrating wounds 

in the orbit are frequently associated with severe ocular trauma 

(10,19) . In this review of cases, five patients had fractures. 

However, the presence fracture proved not to be a premise 

for establishing that the wound would induce amaurosis, as 

three of the four cases with amaurosis had no fractures. Despite 

not having a direct injury to the optic nerve, two victims of 

Table 1. Characterization of patients 

Signal and Image Approach Intra-operative 

Case Age Gender Etiology Fracture Localization Object type symptoms exam complication Death 

1 15 M Accident No Right orbit Fragment Pain, CT Same path No No 

with rifle from rifle amaurosis as insertion 

2 12 M Fall Yes Right orbital floor Wood rod Pain, CT Same path No No 

ophtalmoplegia 

as insertion 

3 37 M Physical No Right orbit Wood rod Pain, CT Same path No No 

aggression amaurosis as insertion 

4 37 M Physical No Right orbit Wood rod Pain, CT Same path as No No 

aggression ophtalmoplegia insertion 

5 35 M Motorcycle Yes Left orbital apex Motorcycle Brain injury PA, lateral Same path as Bleeding Yes 

accident and sphenoid handlebars x-ray skull, CT insertion + coronal 

6 31 M Physical Yes Right orbital floor Wood rod Pain, amaurosis PA, lateral Same path No No 

aggression x-ray skull, CT as insertion 

7 51 M Fall Yes Right orbital floor Wood rod Pain CT Same path No No 

as insertion 

+ infraorbital 

8 24 M Accident No Left orbit Fragment Pain, CT Same path No No 

with rifle from rifle amaurosis as insertion 

9 41 M Accident Yes Left orbital roof Tile saw Pain, brain PA, lateral x-ray Same path as No No 

with tile saw Left ethmoid and injury skull, CT insertion 

sphenoid 

+ coronal 

CT = computed tomography, PA = posterior-anterior 


IMPACTED FOREIGN BODIES IN ORBITAL REGION: REVIEW OF NINE CASES 

A 

B 

C 

Figure 1. A) Impacted foreign body in right orbit; B) Amaurosis evident by absence of myosis with 

exposure to light in right eye; C) Computed tomography (axial view) showing integrity of optic nerve. 

A 

B 

C 

Figure 2. A) Wooden splinter in right orbit; B) Soft tissue window in computed tomography (axial view) 

showing space similar to air in right orbit; C) Hard tissue window in computed tomography (axial view) 

showing space similar to air in right orbit. 

firearm accidents (Cases 1 and 8) exhibited amaurosis, likely 

due to the penetration of a foreign body at a high temperature. 

The other two patients were victims of aggression with a 

wooden object (Cases 3 and 6) and exhibited amaurosis due 

to direct trauma to the ocular globe (Figures 1A, 1B, 1C). In the 

only case with deep penetration of the foreign body (Case 5), 

the CT revealed the presence of the object in the region of the 

apex of the orbit (optic nerve). This patient exhibited neurological 

impairment as well as vascular injury and subsequently 

died. It was therefore not possible to clinically assess the occurrence 

of amaurosis. 

Plain radiography is usually the first additional exam to be 

requested due to its low cost and easy access. This imaging 

exam may be useful in identifying and locating intraorbital 

foreign bodies, with detection rates of 69 to 90% for metallic 

foreign bodies and 71 to 77% for glass; however, the detection 

rate for organic material, such as wood, is low (0 to 15%) (20-21) . 

Two x-rays (frontal and lateral) should be taken to determine 

the location of the foreign body and its relationship with the 

cranial fossa (10,22-23) . In more complex cases, CT is essential and is 

an important means of diagnosing neurological injuries. When 

vascular injury or the anatomical proximity to large vessels is 

suspected, angiography can be performed (18,22) . In cases of hemorrhage 

in inaccessible sites, angiography can locate the 

blood vessel involved and obstruct it through selective embolization. 

(24) In the present case review, posterior-anterior and 

lateral skull x-rays were obtained to confirm the descending 

trajectory of the foreign body, however, it was not possible to 

identify precisely the foreign body location (cases 5, 6 and 9). 

So the CT was used in all cases. 

440 


SANTOS TS, MELO AR, ET AL. 

A 

B 

C 

Figure 3. A) Impacted foreign body in left orbit; B) Computed tomography (axial view) showing 

fracture in ethmoid cells; C) Lateral x-ray of skull with a radiopaque object. 

A 

B 

C 

Figure 4. A) Foreign body in left orbit; B) Computed tomography (coronal view) showing object in right 

orbit; C) Lateral x-ray of skull showing object in sella turcica region. 

CT is reported to be the best method for the detection of 

a metallic foreign body (21) . However, dry wood may present a 

similar CT density as that of air, making its identification difficult 

(2) . Cases 3 (Figures 2A, 2B, 2C) and 9 (Figures 3A, 3B, 3C) 

exemplify the differences between metallic and organic 

structures in imaging exams. The authors of this paper suggest 

the use of magnetic resonance imaging, but this method 

should be avoided when there is the suspicion of metallic 

foreign body, as the magnetic field may lead to the movement 

of the metallic structure. Specht et al. report a case of a 

boy with a history of trauma involving an organic foreign body 

for which surgical exploration and the CT scan were negative. 

CT showed a finding compatible with air, suggesting orbital 

emphysema. The granulation tissue surrounding the wooden 

foreign body could not be distinguished from the moist 

foreign body by means of CT scanning (2) . The percentage of 

water content may be different in each case (25) . In the present 

review, five cases involved a wooden rod, but plain radiography 

and CT were enough to plan the treatment, as the foreign 

bodies were partially outside of the insertion path in all cases. 

The orbit provides access to the cranial cavity, making it 

vulnerable to penetrating trauma, which can involve the meninges 

and central nervous system. Penetrating cranio-orbital 

trauma has a much higher mortality rate than other types of 

trauma (26) . In the present review, Case 5 involved a foreign 

body penetrating the orbital region, with a subsequent brain 

injury and bleeding complication, resulting in the death of 

the patient (Figures 4A, 4B, 4C). 

Foreign body injuries in the orbital region can be treated 

with a combination of clinical suspicion, basic knowledge and 

diagnostic tests and depend on the skill and experience of the 

surgeon, thereby decreasing the surgical risk of iatrogenic 

injury in relation to the inherent risk of retaining an organic 

intraorbital foreign body. 

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XVIII Curso Pan-americano da 

Associação Pan-americana de Oftalmologia, 

Sociedade Portuguesa de Oftalmologia 

I Encontro de Dois Continentes 


Centro de Congressos de Estoril 

Estoril - Portugal 


Site: www.paaoeurope.org 

442 



Use of CD25 as an immunohistochemical marker 

for acquired ocular toxoplasmosis 

Uso do CD25 como um marcador imuno-histoquímico de toxoplasmose ocular adquirida 

CRISTINA MIYAMOTO 1,2 , RUBENS BELFORT MATTOS NETO 2 , SEBASTIAN DI CESARE 1 , RUBENS BELFORT JUNIOR 2 , MIGUEL N. BURNIER JR. 1,2 

ABSTRACT 

Purpose: Toxoplasmosis is the most common cause of posterior infectious 

uveitis worldwide. It is often impossible to determine its congenital or acquired 

nature. Interleukin-2 (IL-2) in peripheral blood has been described as a possible 

marker for acquired toxoplasmosis. The purpose of this study is to evaluate the 

histopathological characteristics of ocular toxoplasmosis cases using CD25 as 

a marker for the expression of interleukin-2. 

Methods: Ten formalin-fixed, paraffin-embedded enucleated globes from ten 

immunocompetent patients with clinical diagnosis of toxoplasmosis were 

evaluated. Four patients had the acquired form of ocular toxoplasmosis (positive 

IgM) while six were IgM negative and IgG positive for toxoplasmosis. Histopathological 

slides were reviewed for the extension of the retinal necrosis, 

number of toxo cysts, the granulomatous inflammatory reaction, the presence 

of T and B cells within the choroid and the IL-2 expression. Immunohistochemistry 

using monoclonal antibodies was performed to observe the expression of 

CD4, CD8, CD20, CD25, and CD68. 

Results: The histopathological evaluation disclosed no differences between 

acquired and the other ocular toxoplasmosis cases regarding the characteristics 

studied. However, CD25 showed a higher expression of IL-2 on the 4 acquired 

cases of ocular toxoplasmosis compared to the remainders. 

Conclusions: To the best of our knowledge, this is the first report showing that 

the use of CD25 as a marker for interleukin-2 could differentiate acquired ocular 

toxoplasmosis. 

Keywords: Toxoplasmosis, ocular/immunology; Immunohistochemistry, Toxoplasmosis, 

ocular/congenital; Toxoplasmosis, ocular/diagnosis; Interleukon-2/ 

diagnostic use; Antigens, CD5; Diagnosis, differential; Antigens, differentiation 

RESUMO 

Objetivo: Toxoplasmose é a causa mais comum de uveíte posterior no mundo. 

Em grande parte dos casos, não é possível determinar se a doença ocular é 

devida a um quadro congênito ou adquirido. Interleucina-2 (IL-2) no sangue 

periférico foi descrita como um possível marcador de toxoplasmose adquirida. 

O objetivo deste estudo foi avaliar as características de casos de toxoplasmose 

usando CD25 como um marcador da expressão de interleucina-2. 

Métodos: Dez olhos enucleados fixados com formalina e embebidos em parafina 

de dez pacientes imunocompetentes com diagnóstico clínico de toxoplasmose 

ocular foram examinados. Quatro pacientes tinham a forma adquirida 

(IgM positivo) enquanto 6 eram IgM negativo e IgG positivo para toxoplasmose. 

Cortes histopatológicos foram avaliados quanto a extensão de 

necrose retiniana, número de cistos de T. gondii, reação granulomatosa e 

presença de células B e T na coróide, bem como a expressão de interleucina- 

2. Estudo imuno-histoquímico utilizando anticorpos monoclonais foi realizado 

para determinar a expressão de CD4, CD8, CD20, CD25 e CD68. 

Resultados: A avaliação histopatológica não mostrou diferenças entre os 

casos de toxoplasmose ocular com relação às características avaliadas mencionadas 

anteriormente. Entretanto, CD25 revelou maior expressão de interleucina-2 

nos 4 casos adquiridos comparado com os demais. 

Conclusões: Expressão elevada de CD25 foi encontrada em todos os casos de 

toxoplasmose ocular adquirida. Assim, o uso de CD25 como marcador da 

interleucina-2 pode ser uma ferramenta útil para diferenciar toxoplasmose 

ocular congênita de adquirida. 

Descritores: Toxoplasmose ocular/imunologia; Imuno-histoquímica; Toxoplasmose 

ocular/congênito; Toxoplasmose ocular/diagnóstico; Interleucina-2/uso 

diagnóstico; Antígenos CD5; Diagnóstico diferencial; Antígenos de diferenciação 

INTRODUCTION 

T 

oxoplasmosis is caused by the intracellular protozoan Toxoplasma 

gondii (1) , that infects up to a third of the world’s 

population (2) . Infections may be acquired congenitally or 

through the ingestion or handling of undercooked or raw infected 

meat, contaminated vegetables or water (1-3) . The disease is 

asymptomatic in many immunocompetent hosts, however 

ocular lesions may be present in up to 20% of infected individuals 

(1) . In immunocompromised patients, the disease often 

manifests as encephalitis and also ophthalmic lesions (4-6) . 

Ocular involvement occurs in either congenital or acquired 

infection. In the United States, infection occurs in 2/1000 

Work carried out at the Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo and 

Mc Gill University, Canada. 

1 

Physician, The Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Canada. 

2 

Physician, Departament of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, 

São Paulo (SP), Brazil. 

Correspondence address: Cristina Miyamoto, Departament of Ophthalmology Universidade 

Federal de São Paulo. Rua Botucatu, 821 - 2º Andar - São Paulo (SP) - CEP 04023-062 

E-mail: crismiyamoto@yahoo.com 




pregnancies, with a transplacental infection rate ≤ 50% (6-7) . In 

France, the estimated yearly incidence of contamination in 

women during pregnancy is 6-7/1000 and of congenital toxoplasmosis 

is approximately 0.1% of births (8) . Seventy percent of 

infants with congenital infection show chorioretinal scars (7) . 

Although most of the cases in adults were thought to be a 

consequence of the reactivation of congenital lesions (9) , several 

studies indicate that ocular disease may be caused by T. gondii 

infection after birth (1,6,10-12) . In fact, most cases in Brazil are a consequence 

of post-natal infection (6) . 

Ocular toxoplasmosis is characterized by a necrotizing 

retinitis with oval or circular lesions (4) . It is often impossible to 

determine the congenital or acquired nature of this particular 

uveitic process (1-2,13-15) . Late onset acquired ocular toxoplasmosis 

may manifest itself up until at least thirteen years after primary 

infection (16 -17) . 

Interleukin-2 (IL-2) plays an important role in the proliferation 

and survival of recently activated effector T cells (18) . IL-2 

in peripheral blood has been described as a possible marker for 

acquired toxoplasmosis (7) . Yamamoto et al. evaluating blood 

samples from 136 subjects with positive and negative titers of 

antibody (IgM and IgG) to T. gondii, found that production of 

IL-2 and interferon-g by peripheral blood mononuclear cells 


USE OF CD25 AS AN IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKER FOR ACQUIRED OCULAR TOXOPLASMOSIS 

from patients with probable congenital toxoplasmosis was decreased, 

compared to patients with presumed acquired infection 

(7) . 

CD25 is a transmembrane protein which forms the alpha 

chain of the IL-2 receptor (19-20) . It plays a crucial role in IL-2 homeostasis 

(20) . The goal of this study was to examine the immunohistochemistry 

expression of CD25 in enucleated eyes of patients 

with toxoplasmosis, considering the possibility of evaluating 

histopathologic specimens (Yamamoto et al. studied blood samples 

by ELISA (7) . In addition we aimed to determine whether 

CD25, as a marker for the expression of IL-2, could differentiate 

acquired from congenital ocular toxoplasmosis. 

METHODS 

Ten formalin-fixed paraffin-embedded enucleated globes 

from ten immunocompetent patients with clinical diagnosis 

of toxoplasmosis were evaluated. The globes were obtained 

from the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory. All 

the subjects had the titers of antibody (IgM or IgG) to T. gondii 

determined. Age, gender and number of recurrences was also 

retrieved. 

Histopathological slides were reviewed by one experienced 

ocular pathologist (MNB) for the extension of the retinal 

necrosis, number of toxo cysts, the granulomatous inflammatory 

reaction and the presence of T and B cells within the choroid, 

as well as the IL-2 expression. 

Expression of CD4, CD8, CD20, CD25 and CD68 was also 

evaluated by the avidin-biotin complex (ABC) immunohistochemistry 

method, using monoclonal antibodies (CD4, CD8, 

CD 20, CD 25 and CD68) from Dako Laboratory (SPA-830; Stressgen, 

Victoria, BC, Canada). 

The study protocol followed the precepts of the Declaration 

of Helsinki and was approved by the Research Institute of 

the McGill University Hospital Centre. 

RESULTS 

Clinical information for all ten patients included in the 

study is summarized in table 1. Histopathological examination 

of the enucleated eyes revealed extensive areas of retinal 

necrosis with accompanying choroidal inflammation (Figure 1). 

Toxo cysts could be identified within the necrotic retina. 

Eosinophilic deposits between the retinal pigmented epithelium 

and the Bruch’s membrane could be seen, representing 

areas of necrosis. However, there were no differences between 

acquired and IgM negative ocular toxoplasmosis regarding 

the extension of retinal necrosis and the number of toxo cysts. 

The granulomatous choroiditis and the presence of T and B 

lymphocytes were also similar in all cases. 

Table 1. Clinical data of the patients whose eye globes were 

enucleated 

Case Sex Age Laboratory Recurrence 

1 M 37 IgM+ 3 

2 F 61 IgM+ 4 

3 F 58 IgM+ 3 

4 M 63 IgM+ 2 

5 M 72 IgM- 2 

6 F 56 IgM- 4 

7 F 43 IgM- 2 

8 F 47 IgM- 3 

9 M 56 IgM- 2 

10 F 74 IgM- 2 

Figure 1. Retinal necrosis containing viable and necrotic toxo cysts (between white 

arrows). The asterisk shows the sub-RPE eosinophilic deposits corresponding to 

areas of necrosis. The choroid is infiltrated with lymphocytes and macrophages 

characterizing a chronic granulomatous inflammation (X 50 magnification). 

Regarding immunohistochemical profiling (Graph 1), CD25 

was positive (Figure 2) in all (4) IgM positive cases, but only in 

two out of the six IgM negative patients. No differential expression 

was seen for CD4 (Figure 3) and CD68. 

DISCUSSION 

Infection by T. gondii can be diagnosed indirectly with 

serological methods or directly by histology, isolation of the 

parasite or its material (polymerase chain reaction (PCR), hybridization) 

(2,6,21) . 

The diagnosis of ocular toxoplasmosis is mainly clinical (3,22) . 

The presence of anti T. gondii IgG antibodies does not confirm 

the toxoplasmic etiology, but a negative IgG generally discards 

the possibility (3) . IgG antibodies are detectable for the 

life of the individual and there is a high prevalence of such 

antibodies in the general population. On the other hand, IgM 

antibodies may be detectable for many years in certain patients 

(22-25) . 

Pathological diagnosis of ocular toxoplasmosis can be established 

by chorioretinal biopsies or diagnostic enucleation 

(3,26) . The toxoplasma cysts are identified with haematoxylin 

and eosin, immunohistochemistry using polyclonal or monoclonal 

antibodies (3,27) , or by PCR (17) . Histologically, ocular toxoplasmosis 

often presents extensive granulomatous inflammatory 

infiltration of the choroid and areas of necrosis under the 

retinal pigment epithelium (3,26) . Furthermore, the parasite’s 

DNA can be identified in vitreous and humour samples using 

PCR (21,28) . Serum levels of chemokines (CXCL8) can also be used, 

mainly during follow-up (29) . 

In our study, there were no differences between the cases 

of ocular toxoplasmosis regarding the extension of retinal 

necrosis, the number of T. gondii cysts, the granulomatous choroiditis 

and the presence of T and B lymphocytes. However, 

CD25 showed a differential expression, depending on IgM 

status. All known cases of acquired toxoplamosis (IgM positive) 

were positive, while IgM negative cases were mostly negative. 

It has been previously reported that patients with a diagnosis 

of congenital ocular toxoplasmosis secrete significantly 

less IL-2 in response to soluble toxoplasma tachyzoite antigen 

(STAg) than do patients with a diagnosis of acquired toxoplasmosis 

(7) . The detection of IL-2 in the serum has been used to 

444 


MIYAMOTO C, MATTOS NETO RB, ET AL. 

Graph 1. Immunohistochemistry expression of CD4, CD68 and CD25. 

Figure 3. Section of a ocular specimen in a case of toxoplasmosis showing the 

inflammatory infiltrate and positive immunohistochemical expression of CD4 ( X 

400 magnification). 

better outcome. Considering that ocular toxoplasmosis is a 

recurrent disease, especially the congenital form (30) , having a 

method to distinguish both forms can be very useful, helping 

in treatment and also in the management with different prophylactic 

measures for recurrent lesions, for instance. Our findings 

suggest a possible laboratory tool to distinguish them. 

Figure 2. High magnification demonstrating the immunohistochemical expression 

of CD25 (in green) ( X 400 magnification). 

distinguish congenital from late acquired cases. Congenital 

cases are consistently IL-2 negative while acquired toxoplasmosis 

are positive. 

Our study is unique because we had enucleated eyes, so 

we chose to study the expression of CD25, which is the transmembrane 

protein of the receptor of IL-2. As expected, all 

confirmed acquired cases were positive for CD25. It is indeed 

impossible to determine whether the cases of patients IgM 

negative were congenital or late acquired ones. Interestingly, 

we saw that four patients were negative, while two were positive. 

Considering the previous findings of Yamamoto et al. (7) , it 

is plausible that in this pilot study we were able to distinguish 

acquired from congenital cases based on CD25 expression. 

Consequently, further studies comparing confirmed cases of 

congenital ocular toxoplasmosis to acquired ones are warranted 

to substantiate our conclusions. 

It has been suggested that the mechanisms involved in 

the development of ocular lesions may be different in the two 

forms of toxoplasmosis (congenital and acquired), despite the 

similarity in the pathological characteristics (7) . One hypothesis 

proposes that patients with congenital disease could have 

been T. gondii-specific T cells deleted or anergized through 

exposure to toxoplasma antigens during the prenatal period, 

which could explain the diminished response of T cells from 

patients with congenital disease (7) . 

If the mechanisms of response to ocular toxoplasmosis 

differs regarding it is congenital or acquired, it would be useful 

to have specific treatments for each one, in order to obtain a 

CONCLUSIONS 

High expression of CD25 was found exclusively in acquired 

cases of ocular toxoplasmosis. 

To the best of our knowledge, this is the first report 

showing that the use of CD25 as a marker for IL-2 is helpful to 

differentiate acquired ocular toxoplasmosis. It further supports 

the theory that the IL-2 signalling axis may differ between 

congenital and acquired cases of ocular toxoplasmosis. 

Our findings are important because they provide a laboratory 

tool that could be used to differentiate between acquired 

and congenital disease, and they may reinforce the hypothesis 

that the mechanisms involved in the development of 

ocular lesions may be different in the two forms of disease, 

despite the similarity in the pathologic features. 

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IV Simpósio Brasileiro de 

Administração em Oftalmologia 

I Congresso Internacional de 

Cirurgia Plástica Ocular 

01 a 4 de junho de 2011 

Porto de Galinhas - PE 


Site: www.catarata-refrativa.com.br/2011 

446 



Gene transfer to primary corneal epithelial cells with an 

integrating lentiviral vector 

Transferência de genes heterólogos para células corneanas epiteliais primárias 

utilizando vetor lentivírus 

LAURO AUGUSTO DE OLIVEIRA 1,2 , CHARLES KIM 2,3 , LUCIENE BARBOSA DE SOUSA 1 , IVAN R. SCHWAB 2 , MARK I. ROSENBLATT 3 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the transfer of heterologous genes carrying a Green 

Fluorescent Protein (GFP) reporter cassette to primary corneal epithelial cells 

ex vivo. 

Methods: Freshly enucleated rabbit corneoscleral tissue was used to obtain 

corneal epithelial cell suspension via enzymatic digestion. Cells were plated 

at a density of 5×10 3 cells/cm 2 and allowed to grow for 5 days (to 70-80% 

confluency) prior to transduction. Gene transfer was monitored using fluorescence 

microscopy and fluorescence activated cell sorter (FACS). We evaluated 

the transduction efficiency (TE) over time and the dose-response effect of 

different lentiviral particles. One set of cells were dual sorted by fluorescence 

activated cell sorter for green fluorescent protein expression as well as 

Hoechst dye exclusion to evaluate the transduction of potentially corneal 

epithelial stem cells (side-population phenotypic cells). 

Results: Green fluorescent protein expressing lentiviral vectors were able to 

effectively transduce rabbit primary epithelial cells cultured ex vivo. Live cell 

imaging post-transduction demonstrated GFP-positive cells with normal 

epithelial cell morphology and growth. The transduction efficiency over time 

was higher at the 5 th post-transduction day (14.1%) and tended to stabilize 

after the 8 th day. The number of transduced cells was dose-dependent, and at 

the highest lentivirus concentrations approached 7%. When double sorted by 

fluorescence activated cell sorter to isolate both green fluorescent protein 

positive and side population cells, transduced side population cells were 

identified. 

Conclusions: Lentiviral vectors can effectively transfer heterologous genes 

to primary corneal epithelial cells expanded ex vivo. Genes were stably expressed 

over time, transferred in a dose-dependence fashion, and could be 

transferred to mature corneal cells as well as presumable putative stem cells. 

Keywords: Gene therapy; Corneal diseases; Lentivirus/genetics; Transgenes/ 

genetics; Stem cells; Epithelium corneal/physiology; Gene expression 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar a transferência de genes heterólogos expressando a proteína 

“Green Fluorescent Protein” (GFP) para células corneanas epiteliais primárias ex 

vivo utilizando vetor lentivírus. 

Métodos: Tecido corneoescleral de coelhos foi usado para obtenção de suspensão 

de células corneanas epitelias. As células foram semeadas na densidade de 

5×10 3 células/cm 2 e expandidas por 5 dias até uma confluência de 70-80% antes 

de serem transduzidas. A transferência genética foi monitorada por microscopia 

fluorescente e por um separador de células ativadas por fluorescência. Foram 

avaliadas a eficiência de transdução ao longo do tempo e o efeito dose-resposta 

de diferentes quantidades de partículas virais. Um grupo de células foi analisado 

pelo separador de células ativadas por fluorescência para avaliar a transdução 

de células com fenótipo de células tronco do epitélio corneano (baseado na 

exclusão do corante “Hoechst dye”). 

Resultados: Os vetores lentivírus foram efetivos na transdução de células corneanas 

epiteliais primárias de coelhos ex vivo. Fotodocumentação das células 

vivas demonstrou células epiteliais de morfologia normal e expressando o gene 

fluorescente (GFP). A eficiência de transdução ao longo do tempo foi maior no 

quinto dia após a transdução (14,1%) e demonstrou uma tendência à estabilidade 

a partir do oitavo dia após a transdução. O número de células transduzidas foi 

dose-dependente e atingiu 7% com as maiores concentrações de partículas 

virais. Quando analisadas pelo separador de células ativadas por fluorescência 

para detecção de células transduzidas e também de células que excluíram o 

corante “Hoechst dye”, foi detectado que células com fenótipo de células tronco 

do epitélio corneano (“side-population”) também foram transduzidas. 

Conclusões: Os vetores lentivirais podem transferir genes heterolólogos para 

células corneanas epiteliais primárias expandidas ex vivo de forma eficiente. Os 

genes foram expressos de forma estável ao longo do tempo e puderam ser 

transferidos tanto para células epiteliais maduras como para presumíveis células 

tronco epiteliais. A eficiência de transdução foi obtida de forma dose-dependente. 

Descritores: Terapia de genes; Doenças da córnea; Lentivírus/genética; Trangenes/genética; 

Células tronco; Epitélio anterior; Expressão gênica 

Work carried out at the University of California - Davis, California, USA. 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Escola Paulista de Medicina, Universidade 

Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 

2 

Physician, Department of Ophthalmology and Visual Science, University of California - 

Davis (California), USA. 

3 

Physician, Department of Ophthalmology, Weill Cornell Medical College, New York - USA. 

Correspondence address: Lauro Augusto de Oliveira, Avenida 11 de Junho, 685 - São 

Paulo (SP) - CEP 04041-052 - E-mail: laopadilha@hotmail.com 




This work was sponsored in part by an unrestricted grant from Research to Prevent Blindness, 

the National Eye Institute (NIH) grants K08EY015829 (to MIR) and P30EY12576 

(Microscopy Module of Core Grant to U.C. Davis), and by CAPES Ministry of Education, 

Brazil (PDEE - 0718/05-0). 

INTRODUCTION 

Great progress has been made in molecular cell biology 

and genetics to understand the basic cellular mechanism 

and the potential for genetic therapy. Technological 

advances in that field, especially in recombinant DNA techniques, 

have enabled scientists to develop gene therapy techniques for 

the treatment of human diseases. It is an approach that offers 

potential to cure diseases or abnormal medical conditions by 

transferring new genetic material to target cells/tissue. Gene 

therapy has the advantage of modulating pathophysiological diseases 

at the molecular level, which offers the potential to cure 

them, or at least to promote long term therapeutical benefits, 

instead of transient benefits with conventional pharmacotherapy. 

An efficient gene delivery system is essential to transfer 

genes to live cells and tissues. Vectors can be distinguished by 

their ability to integrate genetic material in the target cell geno- 


GENE TRANSFER TO PRIMARY CORNEAL EPITHELIAL CELLS WITH AN INTEGRATING LENTIVIRAL VECTOR 

me. Gene transfer can be stable or transient according to the 

vectors’ ability to integrate the genetic material into the host 

genome or not (1-2) . 

Basically, gene delivery systems can be broadly classified in 

two categories: methods mediated by viral vectors and methods 

using non-viral vectors. Viral methods are capable of 

delivering genes at high efficiency for longer periods of time 

compared to the non-viral methods. Nevertheless, these methods 

may pose safety threats to patients and the environment. 

Genes can also be delivered using non-viral methods. These 

methods require plasmid vector for delivery of genes of interest 

into cells. Several methods have been developed, including 

mechanical, electrical, and chemical approaches. Synthetic DNA 

delivery systems are versatile and safe, but substantially less 

efficient in delivering genetic material than viral vectors. In general, 

these methods are non-toxic and non-pathogenic and do not 

trigger strong immune responses in the host. They still may be very 

useful for situations where only transient gene expression is 

required such as in corneal wound healing (1-2) . 

The cornea is an excellent candidate for gene therapy 

because of its accessibility and immune-privileged nature. 

Furthermore, the cornea epithelium can be maintained in standard 

culture conditions for extended periods of up to 1 month 

prior to transplantation, which allows opportunities for genetic 

modification prior to reintroduction into patients. The epithelial 

layer, which is renewed by corneal epithelial stem cells, 

plays a relevant role promoting protection and refractive properties 

essential for vision (3-7) . As current techniques for reconstructing 

the ocular surface damaged by stem cell deficiency 

involve transplantation of expanded corneal epithelial 

cells ex vivo (8-9) , the epithelial layer, including presumed limbal 

stem cells, becomes an attractive target for gene therapy to 

ocular surface diseases. 

This study investigates the feasibility of transducing rabbit 

primary corneal epithelial cells as well as side population phenotypic 

corneal epithelial cells using a lentiviral vector carrying 

a green fluorescent protein (GFP) reporter cassette ex vivo. We 

sought to evaluate the expression of transduced genes over 

time and the dose-response effect of lentiviral particles (cfu/mL) 

used for transduction. 

METHODS 

PREPARATION OF RABBIT LIMBAL EPITHELIAL CELL SUSPENSION 

All investigations were carried out in accordance with the 

ARVO Statement for the Use of Animals in Ophthalmic and 

Vision Research and with federal, state, and local regulations. 

New Zealand white rabbits were euthanized with an overdose 

of 50 mg/kg ketamine and 7.5 mg/kg xylasine intramuscularly 

and an additional air injection in the ear vein (5cc). 

Conjunctival peritomy was performed and the entire cornea 

was excised including a 1.0 mm scleral rim. Rabbit keratolimbal 

tissue was divided into quadrants and placed epithelium 

side down in 50mg/mL Dispase II solution (37°C and 5% CO 2 

) 

for one hour. After chemical digestion, the limbal epithelial 

sheets were released from the explants using a sterile spatula 

with a blunt blade. The sheets were pelleted by centrifugation 

at 1000g for five minutes and after removal of the supernatant, 

they were incubated for 15 minutes at 37°C and 5% 

CO 2 

in a 0.25% trypsin and 0.1% EDTA 0.1% solution. Trypsin 

was neutralized and the cells resuspended in EpiLife ® Medium 

(Cascade Biologics, Portland, OR) supplemented with 1% 

Human Keratinocyte Growth Supplement (Cascade Biologics, 

Portland, OR; containing 0.2% bovine pituitary extract + 5 μg/mL 

bovine insulin + 0.18 μg/mL hydrocortisone 0.18 + 5 μg/mL 

bovine transferrin + 0.2 ng/mL human epidermal growth factor), 

with 1% PSG + amphotericin B (penicillin G sodium 10000 μg/mL, 

streptomycin sulfate 25 μg/mL, amphotericin B in 0.85% 

saline - Gibco - Invitrogen Corporation), 5% fetal bovine 

serum (FBS), 10 μg/mL mouse epidermal growth factor, and 

10 -10 M cholera toxin A. The cells were plated at a density of 

5 x 10 3 cells/cm 2 on 35 mm tissue culture dishes with cover 

glass bottoms (World Precision Instruments, Inc.). Cells were 

cultured up to 4 days and the medium changed every 48 

hours. Transduction was performed when cells were 70% - 80% 

confluent. 

GENERATION OF LENTIVIRUS VECTOR 

Using a TOPO ® Cloning Reaction (Invitrogen) we cloned 

our insert DNA (pIRES-AcGFP) containing a green fluorescent 

protein (GFP) reporter cassette into an entry clone pENTR 

TOPO ® vector (following manufacturer’s instructions). The insert 

DNA was transferred into the destination vector pLenti4/ 

TO/V5-DEST (Invitrogen) by performing the LR recombination 

reaction (LR Clonase II enzyme mix, Invitrogen) using One 

Shot ® Stbl3 Competent E. coli (Invitrogen), resulting in the 

generation of our pLenti4/TO/V5-Dest/IRES-AcGFP vector. 

We used the ViraPower Packaging Mix (Invitrogen), which 

contains an optimized mixture of three plasmids, pLP1, pLP2, 

and pLP/VSVG, to produce the lentivirus. Replication-defective 

VSV-G pseudotyped viral particles were produced by threeplasmid 

transient cotransfection with the pLenti4/TO/V5-DEST 

containing GFP-gene into the 293T cell line. Viral supernatants 

were harvested 48 and 72 hours after transfection, centrifuged 

at 3000 rpm for 15 minutes at 4°C, filtered trough 0.45 μm pore 

size filters (Millipore Corporation) and stored at -80°C. 

Viral vector titers were determined by transduction of 

HT1080 cells with serially diluted virus supernatants. Transduced 

cells were counted based on expression of the green fluorescent 

protein. 

CYTOFLUORIMETRIC ANALYSIS OF TRANSDUCED CELLS 

Transduction efficiency of pLenti4/TO/V5-Dest/IRES- 

AcGFP on rabbit corneal epithelial cells was determined by 

using a fluorescence-activated cell sorter (FACS) (DakyoCytomation 

MoFlo Cell Sorter, Ft. Collins, CO) and a FACScan 

Cytometer (BD Biosciences, San Jose, CA). For the sorting, we 

used Summit software, the Enterprise laser with 200 mW of 

488 nm, and a 530/30 band-pass filter to detect GFP. For the 

FACScan, we used CellQuest software, a laser with 15 mW of 

488 nm, and a 530/30 band-pass filter to detect GFP. 

TRANSDUCTION EFFICIENCY (TE) OVER TIME 

After 4-5 days post-transfection, cultured cells were 

harvested and incubated with 2 μg/mL propidium iodide (PI) 

(to exclude non-viable cells). They were then analyzed on the 

FACScan for evaluation of the percentage of the GFP-expressing 

cells. Infected cells were detected on the basis of GFP 

fluorescence relative to uninfected control. The TE was analyzed 

at days 0, 3, 5, 8, 11, and 15 post-transfection. We used 

four cell culture dishes for each analyzed day (n=4). 

DOSE-RESPONSE EFFECT ON LENTIVIRAL TRANSDUCTION EFFICIENCY 

Transfection was performed using different lentiviral particles 

(0 cfu/mL, 10 2 cfu/mL, 10 3 cfu/mL, 5 x 10 3 cfu/mL, 10 4 cfu/mL, 

2 x 10 4 cfu/mL). The cells were harvested and incubated with 

2 μg/ml PI prior to analysis by FACScan. They were then 

analyzed on the FACScan (5 th post-transduction day) for evaluation 

of the percentage of the GFP-expressing cells. Infected 

cells were detected on the basis of GFP fluorescence relative 

to uninfected control. We used three cell culture dishes for 

each lentiviral dilution analyzed (n=3). 

448 


OLIVEIRA LA, KIM C, ET AL. 

TRANSDUCTION OF SIDE POPULATION (SP) PHENOTYPIC CELLS 

After 4 days post-transfection, cells were prepared for the 

Hoechst 33342 assay. Hoechst 33342 exclusion assay and FACS 

for SP were performed according to a previously described 

method for isolating a SP for hematopoietic stem cells (8) using 

Hoechst 33342. Transduced cells isolated from their primary 

cultures were used for the Hoechst 33342 exclusion assay to 

identify SP. The SP is characterized by low blue and low red 

fluorescence intensity on a dot-plot displaying dual wavelength 

of Hoechst blue versus red. This double sorting procedure 

would allow isolation of presumed corneal epithelial 

stem cells transduced with GFP-gene. 

STATISTICAL ANALYSIS 

The inferential analysis used in order to confirm or refute 

the descriptive results was analysis of variance (ANOVA) to 

compare the means of TE from different days analyzed in the 

experiment “Transduction efficiency over time” and the 

means of TE from different lentiviral particles analyzed in the 

experiment “Dose-response effect on lentiviral transduction 

efficiency”. α ≤ 0.05 was considered significant. 

RESULTS 

Viable cultures of rabbit corneal epithelial cells were obtained 

before transduction. GFP expressing lentiviral vectors 

pLenti4/TO/V5-Dest/IRES-AcGFP were able to effectively transduce 

primary rabbit corneal epithelial cell culture ex vivo. Live 

cell imaging post-transduction demonstrated GFP-positive cells 

with normal epithelial cell morphology and growth (Figure 1). 

TRANSDUCTION EFFICIENCY OVER TIME 

When measuring the TE over time we observed that it was 

close to 7% at day 3 post-transduction and presented a peak of 

efficiency at day 5 (14.1%). After that, the TE notably decreased 

tending to stability around 4% to 5%. (Figure 2). The differences 

in the median values among the different days analyzed 

were statistically significant (p=0.002). 

The inferential results from ANOVA revealed that the six 

analyzed days in the experiment A do not present the same 

logarithmic mean of the measurements (p


Figure 2. Representative histograms (propidium iodide X GFP) demonstrating the identification of GFP (+) cells by FACS for 

each analyzed day. R3 corresponds to the gate used for isolation of cells expressing GFP. R4 corresponds to the gate used 

for exclusion of dead cells. Box plot demonstrating the TE over time. The graphic demonstrates the percentage of viable GFP 

(+) cells for each analyzed day (0, 3, 5, 8, 11, and 15). 

ween days 3 and 5. A few studies described that TAC increase 

in number after injury stimulation (4, 21) . We believe that the TAC 

cells were initially stimulated by lentiviral contact and increased 

their number. That would explain the TE’s peak between 

days 3 and 5 post-transduction. After a few more days in 

culture, and without other stimuli to differentiation, they 

achieved maximum differentiation and started to become 

nonviable cells. This might explain the TE’s decrease and its 

tendency to stability after day 5. The inferential results between 

the analyzed days did not show statistically significantly 

differences in the TE between days 8 and 11 (p=0.6857), 

neither between days 8 and 15 (p=0.1052) (Figure 2). Bradshaw 

et al also observed an early peak of transduction potentially 

related to TAC transduction. They reported a peak of TE 

at day 7 post-transduction (using retrovirus) which decreased 

from the first to the second week and then tended to stability 

until 9 weeks (16) . The tendency to stability is associated to the 

lentiviral ability to integrate DNA to the host cells genome 

and consequently to their progeny. 

Another hypothesis for the peak observed between days 3 

and 5 is that it might require some time for the lentivirus to 

get into the cells and integrate their DNA. Also, the cell 

machinery requires some time to express the genetic material 

inserted. We have not yet examined this hypothesis since our 

first point of analysis was on day 3. 

Once we studied and characterized our vector’s ability to 

transduce primary corneal epithelial cells ex vivo, we analyzed 

the dose-effect response. The results demonstrated that the 

TE was dose dependent comparing different lentiviral particles 

(p=0.008). The highest TE(s) were obtained with 5 x 10 3 cfu/mL 

and 10 4 cfu/mL lentiviral particles. The paired comparisons 

450 



Figure 3. Representative histograms (propidium iodide X GFP) demonstrating the identification of GFP (+) cells by FACS for 

each lentiviral particles dilution used. R3 corresponds to the gate used for isolation of cells expressing GFP. R4 corresponds to 

the gate used for exclusion of dead cells. Box-plot demonstrating the dose-response effect in TE using different lentiviral 

particles. It demonstrates the percentage of viable GFP (+) cells for each lentiviral dilution used in the Experiment B (0 cfu/mL, 10 2 

cfu/mL, 10 3 cfu/mL, 5 x 10 3 cfu/mL, 10 4 cfu/mL, 2 x 10 4 cfu/mL). 

between the two lentiviral particle dilutions with the other 

dilutions showed statistically higher TE than the other lentiviral 

particles dilutions. Wang et al demonstrated a positive 

correlation between the amount of lentiviral particles used to 

transduce corneal cells and the TE obtained (18) . It is relevant to 

note in our study that higher virus concentration (2 x 10 4 cfu/mL) 

did not result in higher TE. The TE obtained with this amount of 

viral particles was lower than those obtained with 5 x 10 3 cfu/mL 

and with 10 4 cfu/mL (p=0.0040 and p=0.0046, respectively).That 

observation leads the suspicion of lentiviral toxicity to cultured 

primary corneal epithelial cells. However, we did not observe 

morphological cell changes and neither growth rate decrease 

when we used higher lentivirus particles (data not shown). Also, 

we did not consider the exclusion of nonviable cells by propidium 

iodide assay as a parameter for toxicity. Two different 

studies reported the possible GFP toxicity inducing cell apoptosis 

when measuring the activity of CPP32, a relevant protease in 

the apoptotic process (16,22) . The probability of lentiviral toxicity 

associated with GFP toxicity might justify why the TE was not 

higher when we used higher amounts of lentiviral particles. 

Given the eventual desire to achieve long lasting gene 

expression in the setting of gene therapy, we evaluated the 

ability of our lentiviral vector to transduce a putative stem 

cell population. The quest for unique markers of corneal epi- 



A 

B 

C 

Figure 4. Representative histograms demonstrating the identification of transduced side population phenotypic 

cells by FACS. A) Histogram (propidium iodide X forward scatter) isolating viable cells (gate R1: 43.80%). B) 

Histogram (GFP X forward scatter) isolating GFP(+) cells (gate R4: 4.61%). C) Histogram (Hoechst blue X Hoechst red) 

isolating side population phenotypic cells (gate R3: 1.67%). D) Histogram (Hoechst blue X Hoechst red) after 

incubation with verapamil isolating the subpopulation “side population” (gate R3: 0.47%). 

D 

thelial stem cells continues, however, a number of investigators 

have isolated putative stem cells functionally as side 

population cells based on their ability to efflux the Hoechst 

33342 dye when sorted by FACS (10,23) . Both human (24-25) and 

rabbit limbal epithelial cells (26) have been sorted in order to 

isolate the side population (SP) phenotypic cells. Additionally, 

strong correlations with the expression of ABCG2 markers 

for human side population limbal cells have been reported 

reinforcing the characterization of phenotypic corneal 

epithelial stem cells (24-25) . Our results are similar to others comparing 

the size of the side-population phenotypic cells found. 

We detected that 0.47% of the cells in our cell suspension, 

which was obtained from the limbal and whole cornea epithelial 

layer, demonstrated that phenotype. Some authors, 

using a cell suspension from rabbit’s limbal area, reported 

that 0.40% of the cells demonstrated the side-population 

phenotype (27) . When double sorted by FACS using two different 

channels simultaneously, one to isolate GFP positive cells 

and the other to isolate side population phenotypic cells, 

transduced side population cells were identified. 

While gene delivery to differentiated corneal epithelial cells 

will likely have utility for a number of ocular surface diseases, 

genetic modification of presumed corneal epithelial stem cells 

may be promising by enabling the production of gene products 

in their progeny or by providing bioactive proteins to 

the epithelium early in the repair process. 

The use of transduced corneal epithelial cells may augment 

our ability to treat severe ocular surface disease. Depletion of 

stem cells leads to cornea vascularization, fibrous tissue growth, 

and cornea opacification (28) . Current techniques for reconstructing 

the ocular surface damaged by stem cell deficiency involve 

transplantation of expanded corneal epithelial cells ex vivo, as 

previously reported (8-9) . Cell therapy is a typical example of 

regenerative medicine. Gene therapy makes regenerative medicine 

more attractive, since it allows modification of cellular 

properties by gene introduction before transplanting the 

tissue to the host. This combination allows exploration of the 

potential to genetically transform cells that would promote 

biochemical signals influencing cell proliferation and differentiation, 

relevant steps in functional tissue repair. 

CONCLUSIONS 

Lentiviral vectors can effectively transfer heterologous genes 

to primary corneal epithelial cells expanded ex vivo. Genes 

were stably expressed over time and could be transferred to 

mature corneal cells as well as presumable putative stem cells. 

Transduction efficiency was dose-dependent, however 

concerns regarding toxicity need further investigation. 

452 



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Anel corneano intraestromal assimétrico no tratamento do ceratocone 

Asymmetric intrastromal corneal ring for the treatment of keratoconus 

MARCELO ALVES VILAR DE SIQUEIRA¹, JHONNY DE POLO 1 , MANUELA BENITES GOMES 1 , HAMILTON MOREIRA 2 

RESUMO 

Objetivos: Analisar as alterações na curvatura corneana e acuidade visual 

após o implante de anéis intraestromais assimétricos, modificando o nomograma 

proposto pelo fabricante. 

Métodos: Foram estudados sete olhos, de sete pacientes portadores de 

ceratocone nos quais foram implantados segmentos de anéis assimétricos 

(350 a 100 micra de espessura). 

Resultados: Constatou-se através do estudo que em todos os pacientes 

houve um aplanamento da ceratometria corneana média com aumento da 

assimetria corneana no pós-operatório. 

Conclusões: O implante de anel corneano intraestromal assimétrico leva à 

melhora da acuidade visual pós-operatória tanto sem correção quanto com 

correção. Resulta no aplanamento da curvatura corneana nos pontos estudados, 

obtendo assim, diminuição das distorções centrais pelo aplanamento 

topográfico da região central da córnea. 

Descritores: Ceratocone; Substância própria; Acuidade visual; Transplante 

de córnea 

ABSTRACT 

Purpose: To analyze corneal curvature and visual acuity after asymmetric intrastromal 

corneal rings implantation, not following the nomogram proposed 

by the manufacturer. 

Methods: Seven eyes of seven keratoconus patients which had asymmetric 

corneal rings implanted in their corneal stroma were studied. 

Results: A flattening of the average corneal keratometry was noted in all 

patients, as well as an increase of the postoperative corneal asymmetry. 

Conclusions: Asymmetric intrastromal corneal ring implant improves the postoperative 

visual acuity with and without correction. As a result we noticed 

flattening of the corneal curvature at the thicker ring implantation spot and 

increase of corneal asymmetry. 

Keywords: Keratoconus; Corneal stroma; Visual acuity; Corneal transplantation 

INTRODUÇÃO 

Oceratocone é uma doença bilateral, assimétrica, progressiva 

e não inflamatória da córnea. É caracterizada por afinamento 

e ectasia do tecido corneano (1) . Apesar de inúmeras 

pesquisas clínicas e laboratoriais, sua etiologia permanece 

incerta ( ² ) . Estudos sugerem predisposição genética representada 

por anomalias no cromossomo 21 (3) e possíveis 

formas de transmissão familiar (4) . 

Seus sintomas iniciam-se geralmente na adolescência com 

baixa acuidade visual e tendem a estabilizar-se por volta da 

terceira ou quarta década de vida. 

O uso de óculos e lentes de contato rígidas constitui as 

principais formas de tratamento nas fases iniciais da doença (5) , 

porém com o aumento do astigmatismo e a diminuição da 

transparência corneana, a eficácia dessas modalidades terapêuticas 

diminui e o transplante penetrante de córnea passa a ser 

uma das alternativas para se restabelecer a visão do paciente (6) . 

Na tentativa de prevenir ou adiar o transplante de córnea, o 

implante de anel intraestromal tem sido descrito como uma 

Trabalho realizado no Hospital de Olhos do Paraná - HOP - Curitiba (PR), Brasil. 

1 

Médico, Hospital de Olhos do Paraná - HOP - Curitiba (PR), Brasil. 

2 

Médico, Universidade Federal de Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil; Faculdade Evangélica 

do Paraná - Curitiba (PR), Brasil. 

Endereço para correspondência: Manuela Benites Gomes. Rua Brigadeiro Franco, 

1.652 - Apto. 172 - Curitiba (PR) - CEP 80420-250 - E-mail: mfbenites@yahoo.com.br 





da Dra. Luciane Bugman Moreira sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos 


opção menos invasiva no tratamento do ceratocone em paciente 

sem opacificações corneanas e intolerantes a lentes de contato (7) . 

Os anéis intraestromais visam alterar a curvatura corneana, 

sendo que pesquisas demonstram que quanto maior a espessura 

dos segmentos, maior o aplanamento central obtido (8) e 

consequentemente maior a correção da miopia e do astigmatismo 

irregular (9-12) . 

Técnicas com incisões únicas para o implante dos anéis intraestromais 

simétricos foram desenvolvidas nos últimos anos, 

havendo uma melhora da média da acuidade visual corrigida 

no pós-operatório, aplanamento corneano e menores riscos 

pós-cirúrgicos (13) . 

Estudos recentes têm mostrado que implante de segmentos 

assimétricos pode reduzir ainda mais a irregularidade corneana 

e melhorar de forma satisfatória a acuidade visual em 

pacientes com ceratocone (14) . 

Estudos experimentais realizados em coelhos demonstraram 

que o implante de um segmento de anel, produziu a 

indução de astigmatismo assimétrico, devido ao encurvamento 

maior no setor do implante. Com o implante do segundo 

segmento de anel, observou-se aumento significativo da curvatura 

no setor do corpo deste anel, gerando astigmatismo 

simétrico e aplanamento corneano onde foram posicionadas 

as extremidades dos segmentos de anel intraestromal (15) . 

O objetivo do presente estudo foi analisar, as alterações 

corneanas com o implante de anel intraestromais assimétricos, 

invertendo o nomograma proposto pelo fabricante e avaliar 

os efeitos sobre a curvatura corneana. 

MÉTODOS 

Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética do Hospital 

Universitário Evangélico de Curitiba, e os procedimentos 

454 


SIQUEIRA MAV, POLO J, ET AL. 

cirúrgicos realizados no Hospital de Olhos do Paraná, em outubro 

de 2006. 

Todos os pacientes assinaram termo de consentimento 

específico, estando ciente da característica experimental da 

técnica cirúrgica proposta, das alternativas de tratamento, complicações 

possíveis e dispostos a fazer o acompanhamento por 

um período de três meses. 

Os critérios de inclusão utilizados foram: diagnóstico de 

ceratocone, intolerância ao uso de lentes de contato, ausência 

de qualquer outra doença ou cirurgia ocular prévia, ausência 

de opacidade corneana, topografia com ápice de ceratocone 

menor de 65 dioptrias, paquimetria superior a 400 micra no 

local da incisão e idade superior a 18 anos. 

Foi realizado no pré-operatório o exame oftalmológico 

completo seguido de topografia corneana (Eye Sys Technologies, 

Dallas, EUA) e ORBSCAN II (Bausch & Lomb Surgical, Salt 

Lake City, Utah, EUA), para análise do ápice corneano e mapa 

paquimétrico. 

Foi estabelecida a equivalência das medidas da acuidade 

visual com e sem correção entre as escalas de Snellen e logMAR, 

para a comparação entre os resultados pré e pós-operatórios. 

Todas as cirurgias foram realizadas no Hospital de Olhos 

do Paraná, pelo mesmo cirurgião e seguindo a mesma técnica 

cirúrgica, utilizando-se microscópico cirúrgico, campo cirúrgico 

estéril, sob anestesia tópica. Nenhum dos pacientes foi 

submetido à cirurgia bilateral. 

Foi determinado o centro óptico corneano com o paciente 

olhando para a luz e marcado a zona óptica de 3-5-7 mm, 

entre as marcas 5-7 mm foi realizada uma única incisão radial, 

com auxílio de bisturi de diamante, na posição de maior curvatura 

da topografia corneana, atingindo 80% da espessura 

encontrada no paquímetro. Pela incisão foi introduzida uma 

espátula (Spreader) para iniciar o túnel. Após, um tunelizador 

circular foi introduzido e rodado 180 graus, primeiro no sentido 

horário e depois no sentido anti-horário. Em seguida, os segmentos 

de anel foram introduzidos, um de cada lado da incisão. 

O anel utilizado consistia de dois segmentos compostos 

de PMMA (polimetilmetacrilato) (Mediphacos, Keraring Technologies, 

Minas Gerais, Brasil) com espessura variando entre 

100, 300 e 350 micra. Cada segmento possuía comprimento 

de 150 graus de arco e diâmetro de ápice de 5 milímetros, 

apresentando uma secção triangular, cuja base era constante 

para todas as espessuras. 

O posicionamento dos anéis seguiu um nomograma estabelecido 

para este estudo (Quadro 1), que consistiu na divisão 

da superfície corneana em 5 pontos, sendo X, Y, W, Z e C. O 

ponto X sendo o local da incisão (superior), no eixo mais curvo; 

o ponto Y a 180° de “X”, também no eixo mais curvo; o ponto 

W perpendicular à linha “X” e “Y”, na hemicórnea compreendendo 

a área mais curva do ceratocone e o ponto Z perpendicular 

à linha “X” e “Y”, na hemicórnea compreendendo a 

área mais plana do ceratocone. O ponto C equivalendo à 

região central do mapa topográfico (Figura 1). 

Os segmentos de anel intraestromal foram introduzidos, 

um de cada lado da incisão, na hemicórnea mais curva de 

todos os pacientes, ponto W, posicionou-se o anel mais delgado 

(100 micra). 

Na hemicórnea mais plana, ponto Z, foi posicionado o anel mais 

espesso. Baseando-se na curvatura do ápice da córnea, até 59 D 

anel de 300 micra e entre 60 e 65 D anel de 350 micra (Figura 1). 

Ao término da cirurgia, foi utilizada uma lente de contato 

terapêutica (Acuvue ® , Johnson & Johnson) dispensando a necessidade 

de curativo oclusivo. No pós-operatório, foi prescrito 

colírio de associação de dexametasona 0,1% e tobramicina 

0,3% (Tobradex ® , Alcon Laboratórios do Brasil Ltda) de 4/4 horas 

por uma semana, depois 6/6 horas por mais duas semanas, e 

cetorolaco de trometamina 0,5% (Acular ® , Allergan produtos 

Farmacêuticos Ltda) de 8/8 horas por dois dias. As avaliações 

pós-operatórias foram feitas no 1º dia, 7º dia, 1º mês e 3º mês, 

pós-operatórios respectivamente. 

Foram coletados dados do pré-operatório, 1º mês pós-operatório 

(chamado de pós-precoce) e 3º mês pós-operatório 

(pós-tardio), referentes à análise topográfica da córnea nos 

cinco pontos analisados e a acuidade visual com e sem correção. 

Recorreu-se à análise descritiva dos dados de tabela e 

gráficos. Para a comprovação do objetivo desse trabalho foi 

utilizado a Análise de Variância para Medidas Repetidas (Repeated 

Measures Anova) e os testes paramétrico “t de Student 

para amostras independentes e pareadas” e os não-paramétricos 

“Friedman-amostras relacionadas e “Wilcoxon-amostras 

relacionadas“. O nível de significância (probabilidade de significância) 

adotado foi menos que 5% ( p

ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL ASSIMÉTRICO NO TRATAMENTO DO CERATOCONE 

Tabela 1. Acuidade visual (logMAR) sem correção e com correção pré e pós-operatória 

N Av pré-op S/C AV pós-op S/C (1 mês) AV pós-op S/C (3 meses) AV pré-op C/C AV pós-op C/C (3 meses) 

1 1,0 0,7 0,7 1,0 0,3 

2 0,7 0,3 0,3 0,3 0,1 

3 1,0 0,7 0,6 0,7 0,5 

4 0,7 0,5 0,6 0,5 0,3 

5 1,0 1,0 1,0 1,0 0,5 

6 1,0 1,0 0,5 0,1 0,3 

7 1,3 1,0 0,7 1,0 0,3 

Tabela 2. Refração e acuidade visual (logMAR) com 

correção pré e pós-operatória de 3 meses 

N Refração pré-operatória Refração pós-operatória 3º mês 

1 -3,25 -4,50 a 170 -2,75 -4,25 a 150 

2 -4,50 -7,50 a 180 -0,75 -2,50 a 130 

3 -4,25 -6,00 a 165 +0,25 -1,00 a 20 

4 -2,50 -1,50 a 140 +0,75 -4,00 a 10 

5 plano -4,50 a 110 -4,50 -6,75 a 70 

6 -2,50 -2,00 a 105 -4,00 -2,00 a 10 

7 -6,00 -5,75 a 175 -5,50 -4,50 a 105 

Quando fazemos a comparação da AV sem correção, no 

pré-operatório com o pós-operatório de 1 mês, houve melhora 

em 5 olhos (71,4% ) e 2 olhos (28,6%) mantiveram a mesma 

visão. Houve melhora da AV de um paciente entre o pósoperatório 

de 1 mês e 3 meses, por isso quando fazemos a 

comparação do pré-operatório com o pós-operatório de 3 meses 

evidenciamos uma melhora em 6 olhos (85,7%) obtiveram 

melhora visual. 

Os resultados estatísticos valem tanto para avaliação sem 

correção como para com correção. Com relação à AV não corrigida, 

os valores do período pós-operatórios precoce (p

SIQUEIRA MAV, POLO J, ET AL. 

Figura 2. Evolução média de cada ponto. 

Figura 3. Análise dos pontos ceratométricos X, Y, W, Z e C , pelo boxplot, em cada 

período. 

Quadro 2. Dados estatísticos de todos os pontos 

separadamente, comparando entre os períodos estudados 

Pré Pré Pós-precoce 

x x x 

Ponto Pós-precoce Pós-tardio Pós-tardio 

X 0,085 0,091 0,553 

Y 0,953 0,939 0,982 

Z 0,030 0,054 0,694 

W 0,884 0,917 0,751 

C 0,074 0,045 0,028 

P- valores para cada comparação utilizando o teste F 

* = suposição de esfericidade rejeitada. Valor corrigido de Greenhouse-Geisser 

mente e o segmento mais fino inferiormente (14) . Em nosso 

trabalho implantamos o anel mais espesso no ponto Z, o qual 

se localiza na hemicórnea mais plana, estando geralmente 

inferior e da mesma forma, obtivemos bons resultados. 

No ponto X, local onde se confeccionou a incisão, nota-se 

uma melhora das medidas ceratométricas do pré-operatório 

para o pós-tardio, assim como no ponto Z, local que se implantou 

o anel de maior espessura. Já nos pontos W, local do 

implante do anel de menor espessura, não foi observado tal 

mudança na curvatura corneana, assim como no ponto Y. Isso 

leva a concluir que o maior aplanamento ocorreu próximo à 

incisão ( ponto X ) e no local em que foi implantado o anel de 

maior espessura ( ponto Z), obtendo assim, diminuição das 

distorções pelo aplanamento topográfico da região central da 

córnea proporcionando melhor qualidade visual ao paciente. 

Apesar disso, nota-se um aumento da assimetria corneana 

no local de implante dos anéis intraestromais que pode estar 

relacionado a distribuições desiguais das forças produzidas 

por estes segmentos de anéis assimétricos, onde o segmento 

mais espesso produziria forças centrífugas (em direção à periferia) 

de maior intensidade, aplanando o centro e a hemicórnea 

deste segmento (ponto Z), sem proporcionar modificação 

topográfica na região da hemicórnea mais curva (ponto W), 

local da inserção do segmento mais delgado. Tal resultado 

pode ser atribuído a uma incompetência do anel mais delgado 

em aplanar o setor mais curvo ou ainda, a possíveis diferenças 

de bioelasticidade preexistentes em pacientes com ceratocone. 

Percebemos como limitações deste estudo uma amostragem 

restrita de pacientes e tempo de acompanhamento pequeno 

para se avaliar a estabilização da acuidade visual e aplanamento 

corneano, quando comparado com outros estudos. 

Entretanto, esse trabalho não encontrou diferença estatística 

entre os resultados pós-operatórios precoce e tardio, ou seja, 

entre 1 e 3 meses, assim acreditamos não haver diferenças 

significativas em um período maior de evolução. 

Mais pesquisas devem ser realizadas com o objetivo de 

esclarecer controvérsias, ainda existentes, a respeito do posicionamento 

dos anéis, das incisões e da bioelasticidade da 

córnea em pacientes com ceratocone. 

CONCLUSÃO 

Baseado nos dados desse estudo pode-se concluir que o 

implante de anel intraestromal assimétrico, proporciona melhora 

da acuidade visual pós-operatória tanto sem correção 

quanto com correção e uma redução ceratométrica em todos 

os pontos, obtendo assim, diminuição das distorções pelo aplanamento 

topográfico da região central da córnea. 

pré-operatório com o pós-operatório de 3 meses evidenciamos 

uma melhora em 85,7%. 

Colin et al. demonstram que houve aplanamento médio 

de 4,0 D, muito próximo ao encontrado no estudo de Moreira 

et al., que foi de 4,4 D (7,12) . Nos resultados de nosso estudo, 

demonstramos uma modificação global da ceratometria levemente 

menor, com aplanamento médio de 2,43 D da curvatura 

corneana, de todos os pontos, nos períodos estudados. 

Outros autores descreveram uma modificação no implante 

de INTACS (anéis corneanos intraestromais) no tratamento do 

ceratocone com melhora da AV e reduzindo o astigmatismo 

assimétrico. Fizeram implantes com segmentos assimétricos 

sendo que o segmento mais espesso foi implantado superior- 

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16. Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N, Ferrara P, Campos M. Ferrara 

intrastromal corneal ring segments for severe keratoconus. J Refract Surg. 2003; 

19(6):645-53. 

V Congresso da Sociedade 

Brasileira de Lentes de Contato, 

Córnea e Refratometria-SOBLEC 


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Curitiba - PR 


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Tels.: (11) 5575-0254 e 5539-2186 

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458 



Dupla fosseta unilateral de disco óptico: relato de caso 

Unilateral double optic disc pit: case report 

NIKIAS ALVES DA SILVA¹, MARIA FERNANDA DE SOUSA LIMA BEDRAN 2 , FELÍCIO ARISTÓTELES DA SILVA 3 , GUILHERME MOURÃO SOARES DA ROCHA 3 

RESUMO 

O presente caso refere-se a um paciente do sexo masculino, 72 anos de idade 

com quadro de baixa acuidade visual no olho esquerdo de longa data, e em 

uso de maleato de timolol 0,5% em ambos os olhos devido a uma suspeita de 

glaucoma. Observou-se à oftalmoscopia uma dupla fosseta de disco óptico no 

olho esquerdo. O colírio hipotensor foi suspenso e a pressão intraocular continuou 

normal em ambos os olhos. O paciente foi então submetido a uma tomografia de 

coerência óptica, que se mostrou compatível com o quadro apresentado. 

Descritores: Oftalmoscopia; Disco óptico/anormalidades; Glaucoma; Tomografia 

de coerência óptica; Relatos de casos 

ABSTRACT 

The patient was a 72-year-old male with a 1 year history of low visual acuity in 

the left eye. He was in use of 0.5% timolol maleate in both eyes due to 

glaucoma suspicion. Ophthalmoscopic examination of the left eye revealed a 

double optic disc pit. The hypotensive agent was discontinued and the intraocular 

pressure remained in the normal range in both eyes. The patient was 

submitted to an optical coherence tomography, which was correlated with the 

presented case. 

Keywords: Ophthalmoscopy; Optic disc/abnormalities; Glaucoma; Tomography, 

optical coherence; Case reports 

INTRODUÇÃO 

Afosseta de disco óptico é uma anomalia congênita rara 

descrita pela primeira vez em 1882 por Wiethe (1) . Tal 

anomalia foi atribuída a um fechamento imperfeito da 

fissura embrionária (2) . Embora congênita em sua grande maioria, 

a mesma também pode ser adquirida (3-5) . Dentre as complicações 

associadas à fosseta do disco óptico encontra-se o 

descolamento seroso macular (6) , cuja patogênese ainda é desconhecida, 

apesar de que alterações vítreas são postuladas 

como as grandes responsáveis pelo mesmo (7) . Alterações de 

campo visual também foram correlacionadas às fossetas do 

disco óptico, inclusive escotomas arqueados e paracentrais (3-4) . 

Observa-se ainda uma maior prevalência da fosseta do disco 

óptico em portadores de neuropatia óptica glaucomatosa (3) . 

O presente caso trata de uma fosseta dupla unilateral do 

disco óptico, ocorrência esta muito rara na literatura mundial. 

APRESENTAÇÃO DO CASO 

Trata-se de um paciente do sexo masculino, 72 anos de 

idade, natural e residente em Belo Horizonte, com uma história 

de baixa acuidade visual no olho esquerdo de longa data. 

Negava comorbidades, e relatava ter uma irmã com glaucoma. 

Encontrava-se em acompanhamento na unidade de catarata e 

glaucoma da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte há 

cerca de 1 ano, onde fora prescrito maleato de timolol 0,5% 

Trabalho realizado na Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - Belo 

Horizonte (MG), Brasil. 

1 

Médico, Centro de Oftalmologia Avançada Hospital das Clínicas, Universidade Federal de 

Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil. 

2 

Médica, Unidade de Catarata e Glaucoma, Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia 

de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil. 

3 

Médico, Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - Belo Horizonte 

(MG), Brasil. 

Endereço para correspondência: Nikias Alves da Silva, Rua Júlio Vidal, 11- Apto 1.201 - 

Belo Horizonte (MG) - CEP 30310-440 - E-mail: nikiasa@hotmail.com 




em ambos os olhos, colírio este que o paciente vinha instilando 

até a presente avaliação. Sua melhor acuidade visual era 20/30 

no olho direito (OD) com +2,00~ -0,75x65°, e 20/50 no olho 

esquerdo (OE) com +0,25~ -0,75x75°. À biomicroscopia, observava-se 

leve opacificação cristaliniana e câmara anterior profunda 

em ambos os olhos . A pressão intraocular (PIO) era 11 mmHg 

no OD e 12 mmHg no OE às 14 horas com maleato de timolol 0,5% 

nos dois olhos, e a espessura corneana central média ultrassônica 

523 μ e 526 μ, respectivamente, no OD e OE. À oftalmoscopia, 

os discos ópticos eram bem corados e a camada de 

fibras nervosas da retina exibia estriação normal. As escavações 

papilares eram ao redor de 0,5 V x 0,5 H no OD, com discreto 

estreitamento da rima neural superior, e 0,6 V x 0,5 H no OE com 

uma fosseta nasal e outra temporal, esta maior e mais profunda 

que a primeira (Figura 1-A). No polo posterior do OE havia ainda 

uma atrofia do epitélio pigmentar, inclusive na região macular, 

achados estes confirmados na angiofluoresceinografia. Na campimetria 

computadorizada, realizada com o Octopus 1-2-3 (estratégia 

TOP/Normal, 30-2), observou-se no olho esquerdo alguns 

escotomas relativos paracentrais temporais e outros absolutos 

mais periféricos, inclusive conectados à mancha cega (Figura 1-B). 

No olho direito, este exame encontrava-se dentro da normalidade. 

O colírio hipotensor (maleato de timolol 0,5%) foi então 

suspenso em ambos os olhos, e o paciente submetido a uma 

tomografia de coerência óptica (Stratus OCT 3), que demonstrou 

um leve aumento da espessura da camada de fibras nervosas 

no setor de 3 h no olho esquerdo, e diâmetro horizontal aumentado 

do disco óptico deste mesmo olho (2,01 mm) em relação 

ao OD (1,5 mm) (Figura 2). A PIO era de 10 mmHg nos dois 

olhos sem medicação. 

DISCUSSÃO 

A fosseta de disco óptico foi descrita como uma anomalia 

congênita rara e de patogenia parcialmente conhecida, possivelmente 

secundária a defeitos no fechamento da fissura fetal 

(2) . Mais recentemente alguns estudos demonstraram que, 

embora em sua grande maioria as fossetas de disco óptico 


DUPLA FOSSETA UNILATERAL DE DISCO ÓPTICO: RELATO DE CASO 

A 

B 

Figura 1. A) Fosseta dupla de disco óptico (setas); B) Campo visual computadorizado: escotomas relativos paracentrais temporais, e escotomas absolutos 

temporais mais periféricos conectados à mancha cega. 

Figura 2. Aumento do diâmetro horizontal do disco óptico do olho esquerdo (OS=2,01 mm) em relação ao olho direito 

(OD=1,5 mm). 

460 


SILVA NA, BEDRAN MFSL, ET AL. 

sejam congênitas, nem sempre isso ocorre. Fossetas adquiridas 

foram descritas em indivíduos glaucomatosos (3-5) . Alguns 

autores demonstraram uma maior prevalência da fosseta de 

disco óptico em portadores de glaucoma (3) , mormente no 

glaucoma de pressão normal (5) . Healey (3) avaliou a prevalência 

da fosseta de disco óptico e sua correlação com o glaucoma 

numa população de 3.654 indivíduos por um período de 48 

anos, e observou uma prevalência maior que a esperada tanto 

na população geral (0,19%), quanto nos portadores de glaucoma 

primário de ângulo aberto (2,8%). Neste mesmo estudo, 9 

olhos apresentaram fosseta de disco óptico: 4 centrais, 4 no 

polo inferior e 1 temporal, de maneira que dos 4 olhos com 

fosseta no polo inferior, 3 eram portadores de glaucoma primário 

de ângulo aberto, enquanto naqueles com fosseta central 

apenas 1 apresentava a doença. Diferenças estruturais na 

arquitetura da lâmina crivosa nos polos superior e inferior do 

disco óptico poderiam explicar uma maior susceptibilidade 

de tais regiões aos efeitos da pressão intraocular, e consequentemente 

a preferência por estas localizações pelas fossetas 

adquiridas (8) . 

Dentre as complicações associadas à fosseta de disco óptico, 

a principal delas é o descolamento seroso macular da 

retina, presente em aproximadamente 25% a 75% dos casos (6) . 

A patogênese do descolamento seroso macular ainda é desconhecida. 

Embora as alterações vítreas sejam consideradas 

como as grandes responsáveis pelo mesmo, outras teorias 

foram postuladas, como por exemplo alterações vasculares (6-7) . No 

presente caso, a retina do polo posterior do OE mostrava uma 

atrofia do epitélio pigmentar na região macular, possivelmente 

sequela de um descolamento seroso. Alterações campimétricas 

também podem estar correlacionadas às fossetas 

de disco óptico, como escotomas arqueados e paracentrais, 

que não tendem a progredir nos exames subsequentes (3-4) . 

Exames de imagem, como a tomografia de coerência óptica, 

têm sido utilizados, não só no diagnóstico, como também no 

acompanhamento do descolamento seroso macular (9) . Além 

de alterações retinianas, é possível observar na tomografia de 

coerência óptica algumas alterações estruturais no nervo 

óptico compatíveis com fosseta. Dentre estas alterações, 

pode-se observar um aumento no tamanho do disco óptico, 

seja no sentido horizontal ou vertical, o que depende da localização 

da fosseta, e diminuição da espessura da camada de 

fibras nervosas no local correspondente à fosseta (10) . 

No presente caso o paciente foi inicialmente diagnosticado 

como glaucomatoso, e prescrito maleato de timolol 0,5% 

em ambos os olhos, colírio este que o paciente usou até a 

presente consulta. Possivelmente o aspecto do nervo óptico à 

oftalmoscopia associado às alterações observadas no campo 

visual computadorizado, embora não caracterizando um defeito 

tipicamente glaucomatoso, induziram o colega ao diagnóstico 

de glaucoma. No segundo exame (consulta atual) após 

o diagnóstico de dupla fosseta de disco óptico no OE, e realização 

da tomografia de coerência óptica, chegou-se à conclusão 

que não se tratava de glaucoma, e o colírio hipotensor foi, 

então, suspenso. É importante salientar que a localização das 

fossetas também foi um fator contribuinte para suspeitar que 

as mesmas seriam congênitas e não adquiridas, já que estas 

últimas ocorrem principalmente nos polos superior e inferior (3-4) . 

Krivoy (9) descreveu caso semelhante em uma paciente de 63 

anos com história de glaucoma em ambos os olhos há cerca de 

20 anos tratado com pilocarpina. A PIO era 18 mmHg em 

ambos os olhos. A mesma apresentava dupla fosseta bilateral 

de disco óptico, sendo uma ínfero-nasal e outra temporal. 

Observou-se ainda uma atrofia do epitélio pigmentar na região 

macular, principalmente no OD, possivelmente sequela 

de um descolamento seroso. A campimetria computadorizada 

mostrou um defeito arqueado superior no OD, e um degrau 

nasal no OE. A tomografia de coerência óptica (protótipo) 

demonstrou uma escavação profunda e ampla correspondente 

à dupla fosseta. 

Este caso ilustra a dificuldade em se fazer o diagnóstico 

diferencial entre fossetas adquiridas e congênitas. Deve-se lembrar 

que as fossetas adquiridas têm preferência pelos polos do 

disco óptico, enquanto as congênitas são geralmente temporais, 

e frequentemente acompanhadas por um descolamento 

seroso macular. O reconhecimento desta alteração é fundamental 

para que a mesma não seja equivocadamente associada 

a uma neuropatia óptica glaucomatosa, como ocorreu 

neste caso. 

REFERÊNCIAS 

1. Wiethe T. [Ein fall von angeborener]. Difformitat der Sehnervenpapille. Arch Augenh. 

1882;11:14-9. German. 

2. Sugar HS. Congenital pits of the optic disc and their equivalents (congenital 

colobomas and colobomalike excavations) associated with submacular fluid. Am J 

Opththalmol. 1967;63(2):298-307. 

3. Healey PR, Mitchell P. The prevalence of optic disc pits and their relationship to 

glaucoma. J Glaucoma. 2008;17(1):11-4. Comment in: J Glaucoma. 2008;17(8):702. 

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the optic nerve. Ophthalmology. 1995;102(9):1270-8. 

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Clinical studies in humans. Ophthalmology. 1980;87(1):51-65. 

7. Sugar HS. An explanation for the acquired macular pathology associated with 

congenital pits of the optic disc. Am J Ophthalmol. 1964;57:833-5. 

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cribrosa and their relation to glaucomatous optic nerve damage. Arch Ophthalmol. 

1981; 99(1):137-43. 

9. Krivoy D, Gentile R, Liebman JM, Stegman Z, Rosen R, Walsh JB, Ritch R. Imaging 

congenital optic disc pits and associated maculopathy using optical coherence 

tomography. Arch Ophthalmol. 1996;114(2):165-70. Erratum in: Arch Ophthalmol. 

1996;114(7):840. 

10. Meyer CH, Rodrigues EB, Schmidt JC. Congenital optic nerve head pit associated 

with reduced retinal nerve fibre thickness at the papillomacular bundle. Br J 

Ophthalmol. 2003;87(10):1300-1. 



Intraretinal worm documented by optical coherence tomography in a patient with 

diffuse unilateral subacute neuroretinitis: case report 

Larva intrarretiniana documentada pela tomografia de coerência óptica em um paciente com 

neurorretinite subaguda difusa unilateral: relato de caso 

LEONARDO PROVETTI CUNHA 1 , LUCIANA VIRGÍNIA FERREIRA COSTA-CUNHA 1 , EDUARDO CUNHA DE SOUZA 2 , MÁRIO LUIZ R. MONTEIRO 1 

ABSTRACT 

Our purpose is to report a case of diffuse unilateral subacute neuroretinitis 

(DUSN) in which an ophthalmoscopically visible worm was found and optical 

coherence tomography (OCT) scans allowed the precise localization of the 

parasite in the intraretinal layers. Our findings suggest that the parasite moves 

in the inner portions of the retina possibly explaining the severe degenerative 

neural changes that it causes. 

Keywords: Retinitis/parasitology; Optic neuritis/pathology; Eye infections, parasitic; 

Tomography, optical coherence; Visual acuity; Nerve fibers/pathology; Human; 

Male; Adult; Case reports 

RESUMO 

Nosso objetivo é relatar um caso de neurorretinite subaguda unilateral difusa 

(DUSN), onde uma larva oftalmoscopicamente visível foi detectada e, através 

do escaneamento pela tomografia de coerência óptica (OCT), foi possível estabelecer 

a localização precisa do parasita entre as camadas da retina. Nossos 

resultados sugerem que o movimento do parasita nas camadas mais internas 

da retina possa explicar as graves alterações neuronais degenerativas encontradas. 

Descritores: Retinite/parasitologia; Neurite óptica; Infecções oculares parasitárias; 

Tomografia de coerência óptica; Acuidade visual; Fibras nervosas; Humanos; 

Masculino; Adulto; Relatos de casos 

INTRODUCTION 

Diffuse unilateral subacute neuroretinitis (DUSN) is a 

clinical syndrome characterized initially by visual loss, 

vitreitis, papillitis, retinal vasculitis and recurrent crops 

of evanescent grey-white outer retinal lesions and later, by 

progressive visual loss, optic atrophy, retinal vessel narrowing 

and diffuse retinal epithelium pigment degeneration occurring 

in one eye of otherwise healthy patients (1-2) . DUSN is caused by a 

single nematode that may wander in the retina but the exact 

location of the worn has not been definitively proven. We 

report a case of DUSN in which an ophthalmoscopically visible 

worm was found and optical coherence tomography (OCT) 

scans allowed the precise localization of the parasite in the intraretinal 

layers. 

CASE REPORT 

A 24-year-old man presented with an 11-month history of 

decreasing vision on his left eye (OS). On examination visual 

acuity was 20/20 in right eye (OD) and hand motion (HM) in OS. 

Pupils were equal in size and there was a severe relative afferent 

Work carried out at the Department of Ophthalmology, São Paulo University - USP. 

1 

Physician, Division of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, 

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil. 

2 

Physician, Ophthalmology Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São 

Paulo (SP), Brazil. 

Correspondence address: Leonardo Provetti Cunha. Av. Rio Branco, 4.051 - Juiz de Fora 

(MG) - CEP 36021-630 - E-mail: leonardo_provetti@yahoo.com.br 





dos Drs. André Romano e Rosane da Cruz Ferreira sobre a divulgação de seus nomes como 

revisores, agradecemos suas participações neste processo. 

papillary defect in OS. Slit lamp examination and intraocular 

pressure measurements were unremarkable. Fundus examination 

was normal in OD and revealed marked optic atrophy, 

diffuse retinal vessels narrowing and diffuse pigmentation in 

the retina (Figure 1A). A non-mobile circle worn was observed 

in the infra nasal peripapillary area (Figure 1B). Using external 

fixation and with the line scan protocol of Stratus-OCT passing 

through the worm location, we were able to document two 

hyper reflective points in intraretinal space above the pigment 

ephithelium-choriocapillary complex (Figure 2). The retinal nerve 

fiber layer and macula thickness were severely reduced (Figure 2). 

Laser photocoagulation of the worm was performed but visual 

improvement was not achieved. 

DISCUSSION 

DUSN is a challenging ocular disease with many unanswered 

questions regarding its etiopathogeny. Some authors (3) in a 

histopathological analysis of a patient with DUSN demonstrated 

an extensive retinal degeneration, gliosis, inflammatory cell infiltration 

and pigment-laden macrophages affecting all retinal layers, 

with partial loss of the ganglion cell layer and receptor elements. 

These changes are in agreement with our findings. In our case, 

OCT showed that both retinal nerve fiber layer (RNFL) and macular 

thickness measurements were severely reduced, suggesting 

that changes in later stages of disease were secondary to 

diffuse inflammatory or toxic process involving both the inner and 

outer retinal layers as well the optic nerve. The reduction of RNFL 

thickness measurements in patients with DUSN was previously 

demonstrated in others studies (4-5) . 

Many authors have tried to establish the exact location of 

the nematode in the ocular fundus using non invasive methods 

but have been unsuccessful (6-7) . Other authors (8) surgically extracted 

a nematode through a retinotomy after pars plana vi- 

462 


CUNHA LP, COSTA-CUNHA LVF, ET AL. 

A 

B 

Figure 1. A) Fundus examination showing marked optic atrophy, diffuse retinal vessels narrowing and diffuse pigmentation in the retina. B) Note a 

non-mobile circle worn in the infra nasal peripapillary area (white circle). 

Figure 2. Above: The line scan protocol of Stratus-OCT passing through the worm location (horizontal white arrow), documenting two hyper 

reflective points in intraretinal space above the pigment ephithelium-choriocapillary complex (vertical white arrows). Below: OCT showing that 

retinal nerve fiber layers and macular thickness measurements was severely reduced. 

trectomy in a case of DUSN and suggested that the worn was 

presumably located in the sub-retinal space. However, questions 

remain regarding on which layer of the retina mobile 

larva was located and no previous addressed this issue. 

Our case is interesting because we were able to demonstrate 

for the first time the exact location in the retina of the 

worm using Stratus-OCT. Our findings suggest that the parasite 

moves in the inner portions of the retina possibly explaining 

the severe degenerative neural changes that it causes. Whether 

the parasite moves always in the inner retina or travels freely in 

different areas of the posterior pole, however, remains unclear. 

REFERENCES 

1. Gass JD, Gilbert WR Jr, Guerry RK, Scelfo R. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis. 


2. Souza EC, Casella AM, Nakashima Y, Monteiro ML. Clinical features and outcomes 

of patients with diffuse unilateral subacute neuroretinitis treated with oral albendazole. 

Am J Ophthalmol. 2005;140(3):437-45. Erratum in: Am J Ophthalmol. 2006; 

141(4):795-6. 

3. Gass JD, Scelfo R. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis. J R Soc Med. 1978; 

71(2):95-111. 

4. Garcia CA, de Oliveira AG, de Lima CE, Rocha GN, Garcia Filho CA. Retinal nerve fiber 

layer analysis using GDx in 49 patients with chronic phase DUSN. Arq Bras Oftalmol. 

2006;69(5):631-5. 

5. Gomes AH, Garcia CA, Segundo Pde S, Garcia Filho CA, Garcia AC. Optic coherence 

tomography in a patient with diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Arq Bras 

Oftalmol. 2009;72(2):185-8. 

6. Moraes LR, Cialdini AP, Avila MP, Elsner AE. Identifying live nematodes in diffuse 

unilateral subacute neuroretinitis by using the scanning laser ophthalmoscope. 


7. Vianna RN, Onofre G, Ecard V, Muralha A, de Garcia CA. Indocyanine green 

angiography in diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Eye (Lond). 2006;20(9): 

1113-6. 

8. de Souza EC, Nakashima Y. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Report of 

transvitreal surgical removal of a subretinal nematode. Ophthalmology. 1995; 

102(8):1183-6. 



Choroidal melanoma in a patient with congenital bilateral chorioretinal 

coloboma: a case report of an extremely rare association of ocular comorbities 

Melanoma de coróide em um paciente com coloboma congênito coriorretiniano bilateral: 

relato de caso de uma extremamente rara associação de comorbidades oculares 

JOÃO BORGES FORTES FILHO¹, ANDREA CUNHA MAGNANI 2 , ANA PAULA TONIETTO 2 , FERNANDA VERÇOZA LOVATO 2 , HUMBERTO LUBISCO FILHO 3 

ABSTRACT 

Clinicopathologic findings of a 44-year-old Caucasian male who presented 

with a congenital bilateral chorioretinal coloboma and later developed a large 

choroidal melanoma in his best seeing eye. The eye containing the malignant 

tumor was enucleated and the histopathologic findings confirmed the clinical 

diagnosis of choroidal melanoma, and in this case, an epithelioid cell type. 

Keywords: Coloboma/diagnosis; Eye abnormalities; Melanoma/secondary; 

Choroide neoplasms; Case reports 

RESUMO 

Achados clinicopatológicos de um paciente de 44 anos, branco, do sexo masculino, 

que apresentava coloboma bilateral congênito de retina e coróide e 

que, posteriormente, desenvolveu um grande melanoma da coróide no seu 

olho de melhor visão. O olho contendo o tumor maligno foi enucleado e os 

achados histopatológicos confirmaram o diagnóstico clínico de melanoma de 

coróide, neste caso do tipo celular epitelióide. 

Descritores: Coloboma/diagnóstico; Anormalidades do olho; Melanoma/secundário; 

Neoplasias da coróide; Relatos de casos 

INTRODUCTION 

Colobomata are congenital malformations that result from 

an anomaly of the embryonic fissure. This anomaly can occur 

in the iris, lens, ciliary body, retina, choroid, and optic 

nerve. Retinochoroidal colobomas are frequently associated to 

numerous ocular and systemic anomalies, especially with 

retinal detachment in the affected eyes (1-2) . 

Choroidal melanomas are the most frequent primary malign 

intraocular tumors occurring much more commonly in white 

adults. The prevalence of this lesion reaches 5 or 7 cases per one 

million inhabitants per year (3) . 

This report describes the clinicopathologic findings of a patient 

who presented a congenital bilateral retinochoroidal coloboma 

and latter developed a large choroidal melanoma in his 

best seeing eye. The eye containing the malignant tumor was 

enucleated and the histopathologic findings disclosed a 

melanocytic epithelioid cell-type choroidal melanoma. 

CASE REPORT 

Approximately 3 years ago, a 44-year-old man presented 

with a complaint of blurred vision in his left eye (OS) for the 

Work carried out at the Retina Service - Ophthalmology Course, Porto Alegre Eye Bank 

Hospital - Porto Alegre (RS), Brazil. 

1 

Physician, Medical School, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto 

Alegre (RS), Brazil. 

2 

Physician, Porto Alegre Eye Bank Hospital - Porto Alegre (RS), Brazil. 

3 

Physician, Porto Alegre Eye Bank Hospital - Porto Alegre (RS), Brazil. 

Correspondence address: João Borges Fortes Filho. Hospital Banco de Olhos de Porto 

Alegre. Rua Eng. Walter Boehl, 285 - Porto Alegre (RS) - CEP 91360-090 

E-mail: jbfortes@cursohbo.com.br 





da Dra. Martha Maria Motono Chojniak sobre a divulgação de seu nome como revisora, 

agradecemos sua participação neste processo. 

past 30 days. The patient reported during his first visit that his 

left eye was always his best seeing eye. During the ophthalmic 

exam, both eyes presented low visual acuity, hand motion in 

OD, and counting fingers in OS. Anterior segment biomicroscopy 

was unremarkable in both eyes. Intraocular pressure 

measured by Perkins applanation tonometer was 18 mmHg in 

OD and 22 mmHg in OS. Fundus exam OD revealed a typical 

chorioretinal coloboma located inferiorly and extending from 

the periphery to the posterior pole also affecting the papillomacular 

region. This finding explains the very low vision detected 

in this eye (Figure 1, right). Indirect ophthalmoscopy OS 

also disclosed a large chorioretinal coloboma inferiorly that 

spared the papillo-macular region. Furthermore, a large pigmented 

choroidal mass underlying the superotemporal vascular 

arcade of the retina with an associated serous retinal 

detachment was affecting the macular region of the OS. The 

clinical appearance of the mass was consistent with the diagnosis 

of choroidal melanoma. The lesion was located in the 

superior retina and far from the colobomatous area (Figure 1, 

left). Fluorescein angiography of the presumed tumor showed 

many described features of choroidal melanoma such as an 

independent vascular system or double-circulation; diffuse 

hyperfluorescence with blurred margins with leakage of dye 

from the vascular tumor network; many hyperfluorescent 

small spots (pin-points); late increase of leakage of dye and 

partial blocked fluorescence with irregular leakage into the 

subretinal space. The B-scan ultrasound of the OS revealed a 

large ocular mass consistent with choroidal melanoma measuring 

approximately 8.5 mm in thickness, 17 mm in basal vertical 

dimension, and 15.5 mm in basal horizontal dimension and with 

a suspicious image suggestive of scleral invasion by the tumor. 

Kappa-angle, suggestive for choroidal melanoma by echoes 

attenuation, was identified in the A-scan. The patient was 

referred to the Oncology Service where the hypothesis of metastatic 

dissemination of the circumscribed intraocular choroidal 

melanoma was ruled-out. After that, and due to the 

464 


FORTES FILHO JB, MAGNANI AC, ET AL. 

large size of the lesion coupled with the absence of any visual 

potential, enucleation was indicated. The eye containing the 

malignant tumor was enucleated with a good surgical outcome. 

After surgery, the macroscopic assessment of the enucleated 

globe revealed a 10 mm thick melanocytic mass associated 

with a serous retinal detachment. The basal size of the 

lesion was 17 mm by 16 mm. Tumor dimension findings were 

similar to the previous imaging study. Microscopic evaluation 

showed a tumor composed of approximately 95% epithelioid 

cells with scleral invasion as suggested by the ocular ultrasound 

(Figure 2). 

A few weeks after enucleation, the patient was adapted 

with an external ocular prosthesis that presented a satisfactory 

cosmetic result, and was able to perform most of his daily tasks 

with the remaining subnormal vision of his right eye. Neither 

tumor recurrence nor metastatic disease was detected until 

July 2009. 

DISCUSSION 

Ocular coloboma is a congenital, common, and heterogeneous 

malformation which includes a spectrum of anomalies 

ranging from iris coloboma to clinical anophthalmos. As an 

isolated defect, it is usually inherited as an autosomal dominant 

disorder, although autosomal recessive inheritance also occurs. 

Patients with multiple malformations and coloboma may have a 

recognized malformation syndrome of unknown etiology, a 

single gene disorder, or chromosomal abnormality (2) . 

The typical coloboma occurs in the inferonasal quadrant, 

caused by defective closure of the fetal fissure. Congenital 

anomalies by defective embryogenesis can involve all layers of 

the eye and have numerous causes, most commonly of developmental 

genetic origin (4) . Some patients with many malformations 

can have severely impaired vision, whereas others 

have only a cosmetic manifestation, and still others may have 

no symptoms and may go undiagnosed or may be detected 

incidentally on routine eye examination. Although chorioretinal 

colobomas may be totally asymptomatic, and may be 

present early in life, in most cases a hereditary pattern could 

not be established, as in the patient described herein. 

Choroidal melanomas are known to be the most frequent 

primary malignant intraocular tumor occurring mainly in 

adults (3) . Melanomas exhibit metastatic dissemination in the 

first five years after being diagnosed in approximately 50% of 

patients. The factors that are known risk factors for metastatic 

disease include the tumor size, ciliary body location, scleral 

and/or extra-scleral extension, histological cell type, among 

others. Large size choroidal melanomas not only have the po- 

Left 

Right 

Figure 1. Left: Color fundus photography of the left eye showed a typical retinochoroidal coloboma affecting posterior pole 

including optic disk and macula; Right: Left eye fundus examination disclosed a typical inferior retinochoroidal coloboma sparing 

the papillo-macular region, and a large superior pigmented choroidal mass underlying the superotemporal arcade of retinal 

vessels with an associated sectorial serous retinal detachment affecting the macular region. 

Left 

Right 

Figure 2. Histology disclosed the tumor to be composed almost entirely of epithelioid cells (left) and an area of scleral invasion was also 

present (right). 


CHOROIDAL MELANOMA IN A PATIENT WITH CONGENITAL BILATERAL CHORIORETINAL COLOBOMA: 

A CASE REPORT OF AN EXTREMELY RARE ASSOCIATION OF OCULAR COMORBITIES 

tential to cause severe visual loss, but also high risk of metastasic 

disease to the liver, the lung, and rarely other organs (5-6) . 

Once metastasis occurs, the death rate is 80% in the first year 

and 92% by two years (7) . 

Enucleation has been the treatment of choice for many years 

in eyes with large size choroidal melanomas. Eyes containing 

large lesions and no potential of visual recovery such as the one 

we described, do not have features that justify an attempt to 

salvage the eye. Because it is known that treating large tumors 

with radiation would require a high dose to the sclera and 

tumor base, eyes with an ocular malformation such as a coloboma 

would pose a higher risk of severe complications such as 

scleral necrosis and extra-scleral/orbital tumor extention (8) . 

We presented a rare association of bilateral congenital 

chorioretinal coloboma that affected the fovea and optic nerve 

in one eye, and that was associated with a large size choroidal 

melanoma occurring in the best seeing eye. To the best of our 

knowledge, this association has never been described before. 

We used literature search in Medline, PubMed and LILACS databases 

to search related clinical cases using keywords as 

choroidal and chorioretinal coloboma, and melanoma or 

choroidal melanoma, which leads us to assume that the association 

of both ocular comorbities in this patient most likely 

happened by chance. Furthermore, it seems very strange that 

in spite of both clinical entities as colobomas and melanomas 

being of frequent appearance in ophthalmic daily practice, 

their association in the same patient seems to be extremely 

rare. 

REFERENCES 

1. Pagon RA. Ocular coloboma. Surv Ophthalmol. 1981;25(4):223-36. Review. 

2. Onwochei BC, Simon JW, Bateman JB, Couture KC, Mir E. Ocular colobomata. Surv 

Ophthalmol. 2000;45(3):175-94. 

3. Singh AD, Topham A. Incidence of uveal melanoma in the United States: 1973-1997. 


4. Guercio JR, Martyn LJ. Congenital malformations of the eye and orbit. Otolaryngol 

Clin North Am. 2007;40(1):113-40, vii. Review. 

5. Shields JA, Shields CL, Donoso LA. Management of posterior uveal melanoma. Surv 

Ophthalmol. 1991;36(3):161-95. 

6. Cheng KP, Hiles DA, Biglan AW. The differential diagnosis of leukokoria. Pediatr 

Ann. 1990;19(6):376-83, 386. 

7. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Assessment of metastatic disease 

status at death in 435 patients with large choroidal melanoma in the Collaborative 

Ocular Melanoma Study (COMS): COMS report nº 15. Arch Ophthalmol. 2001; 

119(5):670-6. Comment in: Arch Ophthalmol. 2002;120(5):676. 

8. Bedikian AY, Legha SS, Mavligit G, Carrasco CH, Khorana S, Plager C, et al. Treatment 

of uveal melanoma metastatic to the liver: a review of the M. D. Anderson Cancer 

Center experience and prognostic factors. Cancer. 1995;76(9):1665-70. 

XXXIV Simpósio Internacional 

Moacyr Álvaro - SIMASP 

17 a 19 de fevereiro de 2011 

Maksoud Plaza Hotel 

São Paulo - SP 


E-mail: ceo@oftalmo.epm.br 

Site: www.oftalmologiaunifesp.com.br 

466 



Choroidal metastasis of gastric adenocarcinoma as a first sign of systemic 

disease recurrence: case report 

Metástase de adenocarcinoma gástrico para a coróide como um primeiro sinal 

de recorrência de doença sistêmica: relato de caso 

DANIEL HARDY MELO 1 , PAULO DE TARSO PONTE PIERRE FILHO 2 , PAULO ROGERS PARENTE GOMES 2 , ANDRÉA GIFONI SIEBRA DE HOLANDA 2 , 

LARISSA PEREIRA DA PONTE AMADEI 3 

ABSTRACT 

To describe a patient with unilateral metastatic choroidal gastric adenocarcinoma 

as a first sign of systemic dissemination. A 54-year-old woman presented 

with a 7-month history of progressive pain and decrease in vision in her left eye. 

She had undergone total gastrectomy due to gastric adenocarcinoma two years 

previously. Examination of the left eye revealed an elevated creamy yellow 

choroidal tumor infiltrating the macular area and extending around the optic 

nerve head, suggesting metastasis. Treatment was enucleation of the affected 

eye. There was orbital recurrence of the tumor, leading to exenteration. Orbital 

and intraocular metastasis are generally associated with a bad prognosis. This 

patient represents a rare occurrence of metastatic gastric adenocarcinoma to 

the choroid, developing as a first sign of systemic recurrence. 

Keywords: Stomach neoplasms; Adenocarcinoma; Choroid neoplasms/secondary; 

Neoplasm metastasis; Neoplasm recurrence, local; Orbit evisceration; 

Humans; Female; Middle aged; Case reports 

RESUMO 

Descrever um paciente com metástase coroidal de um adenocarcinoma gástrico 

como primeira manifestação de disseminação sistêmica. Uma mulher de 54 

anos apresentou história de dor e diminuição progressiva da visão no olho 

esquerdo há sete meses. Ela havia sido submetida a uma gastrectomia total há 

dois anos devido a um adenocarcinoma gástrico. Exame do olho esquerdo 

revelou uma massa coroidal de coloração amarelada infiltrando a área macular 

e estendendo-se ao redor do disco óptico, sugerindo metástase. Foi realizada 

enucleação do olho afetado. Posteriormente, houve recorrência orbitária do 

tumor, levando à exenteração. Metástases orbitárias e intraoculares estão 

geralmente associadas a um grave prognóstico. Esta paciente representa 

uma rara ocorrência de adenocarcinoma gástrico metastático para a coróide, 

apresentando-se como um primeiro sinal de recorrência sistêmica. 

Descritores: Neoplasias gástricas; Adenocarcinoma; Neoplasias da coróide/secundária; 

Metástase neoplásica; Recidiva local de neoplasia; Exenteração 

orbitária; Humanos; Feminino; Meia-idade; Relatos de casos 

INTRODUCTION 

Metastatic disease is the most frequent intraocular malignancy 

in adults. Metastatic carcinomas originated from gastrointestinal 

tract are rare, occurring in only 4% of cases (1) . 

Intraocular metastasis of gastric adenocarcinoma have been 

reported in only a few cases in the literature (2-6) . A patient with 

unilateral metastatic choroidal gastric adenocarcinoma that also 

showed optic nerve invasion is reported. This isolated ocular 

metastasis was the first manifestation of systemic dissemination 

of the disease. 

Work carried out at the Instituto da Visão, Santa Casa de Sobral, Sobral (CE) - Brazil. 

1 

Physician, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery Department, Santa Casa of 

Sobral, Sobral (CE), Brazil. 

2 

Physician, Ophthalmology Department, Santa Casa of Sobral, Sobral (CE), Brazil. 

3 

Physician, Oncology Department, Santa Casa of Sobral, Sobral (CE), Brazil. 

Correspondence address: Paulo Pierre Filho. Av. Gerardo Rangel 801/1001 - Sobral (CE) - 

CEP 62041-380 - E-mail: paulopierre@hotmail.com 

The authors have no financial conflict of interest regarding this manuscript. 




CASE REPORT 

A 54-year-old woman presented to the outpatient ophthalmology 

department of our hospital in December 2005 with a 

7-month history of progressive pain and decrease in vision in her 

left eye. She had been diagnosed with gastric adenocarcinoma 

2 years previously and had undergone total gastrectomy. 

On presentation, her visual acuity was 20/25 in the right eye 

and light perception in the left eye. The intraocular pressure 

was within normal limits in both eyes. There was a relative 

afferent pupillary defect in the left eye. Anterior segment 

examination did not reveal any other abnormalities. Fundoscopic 

examination of the left eye revealed an elevated creamy 

yellow choroidal tumor infiltrating the macular area and extended 

around the optic nerve head causing swelling. The 

vitreous was clear. There was an exudative retinal detachment 

involving the macula. Ecography disclosed a mass with strong 

internal echoes in the same region, suggestive of a subretinal 

tumor. Computed tomography of the orbits demonstrated a 

large well-circumscribed subretinal mass (Figure 1A). The diagnostic 

impression on clinical and radiological findings was of a 

probable metastatic neoplasm. The right eye was unremarkable. 

Since investigations did not reveal metastasis at any other 

site, enucleation of the left eye was performed. The histopathological 

findings of the choroidal metastasis resembled the 

patient’s primary tumor and were consistent with a moderately 

well-differentiated gastric adenocarcinoma. The patient 

refused radiation therapy or adjuvant systemic chemotherapy. 

Eight months after the enucleation, the patient was admitted 

with intense pain and edema in the left orbit. Computed tomography 

scan showed a diffuse irregular soft tissue mass involving 

in the left orbit (Figure 1B). An exenteration of the left 

orbit was performed without complications and the specimen 

was submitted to histological evaluation. Histopathological 

evaluation showed a highly cellular lesion (Figure 2). The cells 


CHOROIDAL METASTASIS OF GASTRIC ADENOCARCINOMA AS A FIRST SIGN 

OF SYSTEMIC DISEASE RECURRENCE: CASE REPORT 

A 

node metastasis and endoscopy showed an irregular narrowing 

of the esophagojejunal anastomosis, and recurrence of 

gastric cancer was diagnosed pathologically by biopsy. She was 

referred to the oncologist for possible palliative therapy. However, 

she elected not to pursue any form of treatment. The 

patient subsequently lost follow-up. 

B 

Figure 1. A) Computed tomography of the orbits revealed a well-circumscribed 

choroidal mass. B) Computed tomography of the orbits 

showed a large mass filling the left orbit. 

DISCUSSION 

Malignant tumors from other parts of the body can spread 

in and around the eye. Breast and lung carcinomas for women 

and lung and gastrointestinal carcinomas for men most commonly 

metastasize to the eye and orbit (1) . Metastatic disease is 

usually intraocular, with choroid being the commonest site, 

though extraocular or orbital cases have been reported (1,7) . In 

others cases similar to our patient, choroidal metastasis were 

the first sign of a disseminated disease (4-5) . 

The most common presenting symptoms and signs of ocular 

metastasis are ocular pain, exophthalmos, retinal detachment, 

mass lesion, uveitis, secondary glaucoma, and decreased 

vision (1) . The diagnosis can be suggested by prior medical history, 

ocular evaluation, orbital imaging studies, and systemic evaluation 

and confirmed with a biopsy and histopathology. 

The recognition of metastatic disease and early treatment 

are important in maximizing the quality of life in these patients. 

Management of ocular metastasis should take into account the 

patient’s systemic status. Chemotherapy, hormonal therapy, external 

beam radiotherapy, or plaque radiotherapy may be therapeutic 

options. Enucleation is reserved for large tumors and relief 

of pain in blind eyes as a palliative therapy (1) . 

Orbital and intraocular metastasis are generally associated 

with a bad prognosis, and most patients succumb to widespread 

systemic disease within months (2-5) . Metastatic involvement 

of the optic nerve has been shown to have a poor visual 

prognosis. It is also a rare presentation of systemic carcinoma and 

in most cases there appears to be a tendency for a direct extension 

and invasion from a neighbouring peripapillary metastatic 

tumor (2) . The usual presentation in these cases was optic disc 

swelling. This clinical sign was present in our case. 

In conclusion, intraocular metastasis is a significant and under-recognized 

clinical problem for the practicing ophthalmologist 

and oncologist. The rare case described in this report 

highlights the follow-up of a patient who underwent enucleation 

for a choroidal metastasis with extension into the optic 

nerve head from gastric adenocarcinoma. In addition, there was 

orbital recurrence of the tumor, leading to exenteration. 

ACKNOWLEDGEMENTS 

The authors thank Dr. Rui Celso Mamede for his assistance 

in the preparation of the manuscript and Dr. José Jackson A. 

Soares for his comments on histological evaluation. 

Figure 2. Microphotograph of the orbital tumor showing metastatic 

carcinoma (hematoxylin and eosin; Original magnification, X 200). 

were predominantly arranged in glands, follicles, and in small 

clusters and infiltrating tissue planes and vascular structures. On 

periodic-acid Schiff (PAS) staining, a PAS-positive mucinous 

secretory material was seen within the gland-like structures. 

These features were suggestive of a metastatic adenocarcinoma. 

A systemic work-up revealed multiple retroperitoneal lymph 

REFERENCES 

1. Shields CL, Shields JA, Gross NE, Schwartz GP, Lally SE. Survey of 520 eyes with 

choroidal metastases. Ophthalmology. 1997;104(8):1265-76. 

2. Imamura Y, Suzuki M, Nakajima KI, Murata H. Gastric signet ring cell adenocarcinoma 

metastatic to the iris. Am J Ophthalmol. 2001;131(3):379-81. 

3. Sung JU, Lam BL, Curtin VT, Tse DT. Metastatic gastric carcinoma to the optic nerve. 


4. Liszauer AD, Wiens JJ, Brownstein S, Deschenes J. Gastric linitis plastica metastatic 

to the uvea. Can J Ophthalmol. 1991;26(6):325-7. 

5. Sahin A, Kiratli H. Choroidal metastasis as a first sign of recurrence in a patient with 

gastric adenocarcinoma. Can J Ophthalmol. 2007;42(2):331-2. 

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7. Shields CL, Shields JA, Peggs M. Tumors metastatic to the orbit. Ophthalmol Plast 

Reconstruct Surg. 1988;4(2):73-80. 

468 



Blefaroespasmo essencial: revisão da literatura 

Essential blepharospasm: literature review 

ANDRÉ GUSTAVO BOMBANA NICOLETTI 1 , LÍSIA AOKI 1 , TATIANA RIZKALLAH NAHAS 2 , SUZANA MATAYOSHI 1 

RESUMO 

O blefaroespasmo essencial é uma distonia focal caracterizada por contrações 

involuntárias, espasmódicas e bilaterais dos músculos orbicular da pálpebra, 

corrugador, prócerus e depressor do supercílio. Trata-se de uma doença 

rara, cujo diagnóstico é frequentemente tardio, o que permite a progressão 

dos sintomas até quadros de cegueira funcional. Nesse estudo, por meio de 

revisão da literatura, descreve-se as principais características da doença, incluindo 

os seguintes aspectos: histórico, epidemiologia, etiologia, quadro clínico, 

diagnóstico diferencial e tratamento. 

Descritores: Blefarospasmo/etiologia; Blefarospasmo/diagnóstico; Blefarospasmo/epidemiologia; 

Blefarospasmo/quimioterapia; Doenças palpebrais; 

Diagnóstico diferencial 

ABSTRACT 

Essential blepharospasm is a focal distonia characterized by involuntary, spasmodic, 

bilateral contractions of eyelid protractors. This is a rare disease, which 

diagnosis is frequently late and symptoms may progress until functional blindness. 

In this article, we perform a review and describe the most important 

features of the disease, including historical aspects, epidemiology, etiology, 

clinical findings, differential diagnosis and treatment. 

Keywords: Blepharospasms/etiology; Blepharospasms/diagnosis; Blepharospasms/epidemiology; 

Blepharospasms/drug therapy; Eyelid diseases; Diagnosis, 

differential 

INTRODUÇÃO 

Oblefaroespasmo essencial é uma distonia focal caracterizada 

por contrações involuntárias, espasmódicas e bilaterais 

dos músculos orbicular da pálpebra (porção orbital 

e palpebral pré-septal e pré-tarsal), corrugador, prócerus e 

depressor do supercílio (1) . Inicialmente, os sintomas costumam 

ser intermitentes, com períodos de remissão e exacerbação. 

Porém, com a progressão da doença, há grave comprometimento 

da qualidade de vida, evoluindo, em alguns casos, para 

cegueira funcional (2) . Dessa forma, o impacto psicológico da 

doença pode ser muito grande - sintomas de depressão, ansiedade, 

obsessivo-compulsivos frequentemente estão associados 

aos espasmos (2-3) . 

No entanto, por ser uma doença rara, muitos médicos não a 

conhecem e encaminham o paciente para avaliação psiquiátrica. 

Em média, nos Estados Unidos da América, os doentes visitam 4 

médicos até que o diagnóstico correto seja estabelecido (2) . 

Com o intuito de alertar os colegas sobre essa doença e 

portanto permitir uma abordagem adequada desses pacientes, 

realizou-se extensa revisão da Literatura, enfocando os principais 

aspectos relacionados ao histórico da doença, epidemiologia, 

etiologia, quadro clínico, diagnóstico diferencial e 

tratamento. 

Trabalho realizado na Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da FMUSP. 

1 

Médico, Departamento de Plástica Ocular, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, 

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil. 

2 

Médico, Departamento de Plástica Ocular, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São 


A pesquisa foi desenvolvida sem fontes de auxílio. 

Endereço para correspondência: André G. B. Nicoletti. Rua 1º de Maio, 184 - Apto. 60 - 

Santo André (SP) - CEP 09015-030 

E-mail: agbnicoletti@yahoo.com.br 



HISTÓRICO 

Até a metade do século XX, poucos avanços tinham sido 

feitos para a compreensão e o tratamento do blefaroespasmo 

e das distonias associadas e a maioria dos pacientes ainda era 

considerada mentalmente instável. 

O primeiro registro do blefaroespasmo na Literatura Médica 

foi em 1870, quando *Talkow, citado por Anderson (2) , descreveu 

pacientes com espasmos faciais e palpebrais. 

Henderson (1) , baseado nos registros da Clínica Mayo, descreve 

o tratamento que vinha sendo oferecido aos pacientes 

na primeira metade do século XX. Diversas medicações foram 

utilizadas de forma empírica, tais como antiparkinsonianos, 

hipnóticos e anfetaminas, com resultados pouco duradouros e 

acompanhados por diversos efeitos colaterais. Alguns pacientes 

também foram submetidos a sessões de psicoterapia, sem 

resultados práticos. Os procedimentos cirúrgicos se limitavam 

a injeções de álcool, eletrocoagulação e ressecções cirúrgicas 

do nervo facial e músculo orbicular. Entretanto, os pacientes 

sofriam com altas taxas de recorrência e importantes efeitos 

colaterais decorrentes da disfunção desse nervo, como perda 

da expressão e/ou movimentação facial, de tal forma que o tratamento 

podia ser tão debilitante quanto à doença. 

EPIDEMIOLOGIA 

Poucos são os estudos epidemiológicos disponíveis sobre 

blefaroespasmo essencial. Em uma revisão da literatura, Defazio 

e Livrea (4) relacionaram cinco estudos populacionais que 

estimaram que a prevalência de blefaroespasmo varia entre 16 e 

133 casos por milhão. Em uma avaliação mais recente, Cossu et al. (5) 

estimaram a prevalência do blefaroespasmo essencial na ilha 

de Sardenha em 32,2 casos por milhão de habitantes. 

* Talkow (1870) apud (2) 


BLEFAROESPASMO ESSENCIAL: REVISÃO DA LITERATURA 

A incidência de blefaroespasmo essencial foi calculada em 

apenas dois estudos do mesmo grupo. Entre os anos de 1950 

a 1982, Nutt et al. (6) estimaram a incidência anual da doença em 

Olmsted County, Minnesota (Estados Unidos da América) em 0,47 

casos/100.000 habitantes. Posteriormente, Bradley et al. (7) detectaram 

a ocorrência anual de 1,2 casos/100.000 habitantes na 

mesma população, entre os anos de 1976 a 1995. 

A idade média do início dos sintomas de blefaroespasmo 

é de 56 anos, conforme o registro inicial de Henderson (1) . Anderson 

et al. (2) avaliaram retrospectivamente através de questionários, 

1.653 pacientes com blefaroespasmo, sendo o maior 

grupo de doentes já estudado. Esses autores encontraram uma 

idade média de 55,5 anos. 

Há predominância do sexo feminino nessa doença, e a proporção 

de casos femininos/masculinos varia entre 2 e 3/1 na 

maioria dos estudos realizados (2,4,8) . 

ETIOLOGIA 

A etiologia do blefaroespasmo essencial permanece desconhecida. 

Anderson et al. (2) afirmam que os inúmeros estudos, 

relatos e a observação de pacientes indicam que essa doença 

tem uma origem multifatorial. Esses autores acreditam na inexistência 

de um centro específico causador da doença; essa 

ocorreria por um circuito superativado, que não estaria sendo 

modulado. Esse circuito se constitui em uma via aferente, um 

centro de controle e uma via eferente. A via aferente recebe 

estímulos diversos, como luz, irritação ocular, dor, estresse, 

fatores emocionais, etc. Esses estímulos são transmitidos a um 

centro de controle, ainda não identificado, mas provavelmente 

dentro ou próximo dos gânglios da base. Mesencéfalo ou 

tronco cerebral seriam outras localizações possíveis. A via eferente 

é transmitida via núcleo facial, nervo facial e músculos 

protratores, determinando a contração palpebral. Esse circuito 

poderia entrar em um ciclo vicioso, no qual ocorrendo uma 

maior aferência, haveria uma maior eferência. E, quanto mais 

espasmos, mais estresse, irritação ocular, reiniciando-se o ciclo. 

O centro de controle, seja por predisposição genética, seja por 

lesão, seria incapaz de modular este circuito superativado. 

McCann et al. (9) observaram que diversos estudos sobre pacientes 

com blefaroespasmo referem que a maioria desses pacientes 

apresentam sintomas sensitivos oculares (irritação, olho 

seco e principalmente fotofobia) e que esses poderiam ser 

mantidos pelo sistema nervoso simpático, implicado na manutenção 

de algumas síndromes de dor crônica. Dezenove pacientes 

foram submetidos a bloqueios simpáticos cervicais com 

lidocaína e 13 deles (68,4%) apresentaram melhora dos sintomas 

oculares e também 13 pacientes (68,4%) passaram a tolerar 

estímulos luminosos por maiores períodos de tempo. Os autores 

especularam que o sistema simpático faria parte de uma via 

que produz fotofobia e causa hiperativação de interneurônios 

do tronco cerebral que modulam o reflexo do piscar. 

Elston et al. (10) avaliaram os registros de prontuários de 170 

pacientes com blefaroespasmo e identificaram 69 pacientes 

(40,6%) que apresentaram doenças oculares inicialmente e que 

foram sucedidas pelos espasmos. Dezenove pacientes foram 

atendidos com doença ocular unilateral, aguda e dolorosa, com 

boa resposta ao tratamento. Esses indivíduos geralmente piscavam 

excessivamente como parte do complexo de sintomas 

que experimentavam e os espasmos palpebrais se iniciaram em 

até seis meses após o tratamento em 16 deles. Os autores afirmam 

que essa estreita relação temporal pode sugerir que quadros 

oculares ou palpebrais dolorosos podem ter sido responsáveis 

pelo início da distonia. Outros 50 pacientes foram atendidos 

inicialmente por doença ocular bilateral, sendo que a 

maior parte dos casos foi por blefarite ou síndrome do olho 

seco. O desenvolvimento dos espasmos, nesses casos bilaterais, foi 

mais tardio, ocorrendo após dois anos em 37 casos (média: 3,7 anos). 

Alguns autores aplicaram métodos de imagem, como tomografia 

por emissão de pósitrons (PET) (11) e ressonância nuclear 

magnética funcional (fMRI) (12-13) para tentar elucidar os mecanismos 

envolvidos na fisiopatologia do blefaroespasmo. Schmidt et 

al. (12) realizaram exames de fMRI em 6 pacientes com a doença e 

em todos eles puderam correlacionar ativação uni ou bilateral do 

putâmen com os espasmos palpebrais. Os autores não detectaram 

qualquer sinal de ativação de gânglios da base ou do tálamo de 

indivíduos sadios durante contrações voluntárias das pálpebras. 

Outra evidência da participação de núcleos da base na fisiopatologia 

do blefaroespasmo é fornecida pelo relato de Grandas 

et al. (14) , que descrevem o caso de uma paciente que apresentou 

blefaroespasmo secundário bilateral reflexo após sofrer 

acidente vascular cerebral, com infarto do corpo estriado 

direito (envolvia putâmen e núcleo caudado). 

Diversos estudos forneceram evidências de que o blefaroespasmo 

pode se manifestar em famílias (15-17) , sendo que os 

casos familiares variaram entre 12 a 29%. Defazio et al. (17) descreveram 

duas famílias italianas com membros acometidos pela 

doença e concluíram que o padrão de envolvimento sugeria 

herança autossômica dominante, com baixa penetrância. Esses 

mesmos autores, em um estudo posterior (16) , submeteram a 

exame neurológico 233 parentes de primeiro grau de 56 pacientes 

com blefaroespasmo essencial, ainda que fossem completamente 

assintomáticos. Entre os 56 pacientes com a doença, 

15 (27%) tinham pelo menos um parente de primeiro grau 

afetado por alguma distonia de início no adulto, sendo que 

apenas 5 deles tinham um parente com blefaroespasmo essencial. 

Os outros 10 pacientes tinham parentes afetados por 

outras distonias, tais como distonia oromandibular focal, distonia 

craniocervical segmentar, distonia cervical focal e distonia 

focal de mãos. Os autores afirmam que essa heterogeneidade 

do fenótipo da distonia sugere que famílias de pacientes com 

blefaroespasmo podem ser mais susceptíveis ao desenvolvimento 

das distonias de início no adulto do que em relação ao 

blefaroespasmo essencial. Além disso, como cerca de um 

quarto dos pacientes com espasmos tem parentes de primeiro 

grau com a doença, os autores concluem que se a história 

familiar resulta de fatores genéticos, o padrão provável de transmissão 

é autossômico dominante, com uma penetrância reduzida 

de cerca de 20%. 

Muitos pacientes relatam um estresse importante como 

causa do blefaroespasmo (2) . Johnson et al. (18) estudaram pacientes 

com blefaroespasmo essencial e espasmo hemifacial e os 

compararam a um grupo controle, em relação à ocorrência de 

grandes eventos estressantes da vida (“stressful life events”), tais 

como: morte do cônjuge, infidelidade conjugal, divórcio, incêndio 

residencial, sérias dificuldades no trabalho e falência. Esses 

autores não encontraram diferenças estatisticamente significantes 

entre os grupos em relação ao número de eventos estressantes 

ocorridos durante a vida, mas observaram que os 

espasmos faciais começaram dentro de um ano após um desses 

eventos em 16 de 23 (70%) participantes do estudo. Além 

disso, 18 (90%) em 20 indivíduos tinham tido 2 eventos estressantes 

separados por um período de um ano ou menos. 

Defazio et al. (8) , em um estudo multicêntrico de caso-controle, 

avaliaram a influência do tabagismo e da ingestão de 

café sobre o risco do desenvolvimento do blefaroespasmo essencial. 

Empregando questionários, encontraram uma associação 

inversa significante entre a ocorrência da doença e o 

consumo de café. Uma xícara de café a mais por dia aumenta a 

idade de início dos espasmos em 1,7 anos. Os autores também 

encontraram uma associação inversa com tabagismo, porém 

não significante quando ajustada pelas variáveis de confusão. 

470 


NICOLETTI AGB, AOKI L, ET AL. 

QUADRO CLÍNICO 

O blefaroespasmo essencial é uma distonia focal caracterizada 

por contrações involuntárias, espasmódicas e bilaterais dos 

músculos orbicular da pálpebra (porção orbital e palpebral préseptal 

e pré-tarsal), corrugador, prócerus e depressor do supercílio 

(1) (Figura 1). 

No início do quadro, os pacientes referem sintomas insidiosos, 

com aumento da frequência ou duração do ato de piscar 

ou mesmo dificuldade em manter os olhos abertos. No estudo 

de Anderson et al. (2) , os sintomas iniciais incluíram um aumento 

da frequência de piscar em 77% dos casos. 

A maioria dos pacientes com blefaroespasmo também 

apresenta uma produção de lágrimas deficiente (2,9-10) , o que tende 

a causar irritação ocular e consequentemente agravar os espasmos. 

Elston et al. (10) avaliaram 272 doentes e em 154 indivíduos 

(57%) haviam queixas oftalmológicas no início do quadro, incluindo 

irritação, fotofobia, sensação de olhos secos ou de corpo 

estranho. McCann et al. (9) observaram que 52,6% dos pacientes 

com blefaroespasmo essencial apresentavam ceratopatia ponteada 

superficial em pelo menos um dos olhos e 95% dos casos 

tinham doença da superfície ocular documentada por teste de 

Schirmer, tempo de rompimento da lágrima e ceratopatia ponteada. 

Costa et al. (19) avaliaram o filme lacrimal de pacientes com 

blefaroespasmo e descreveram que todos os pacientes referiram 

pelo menos algum sintoma de olho seco. 

Alguns fatores podem agravar o blefaroespasmo, tais como: 

claridade, estresse, fadiga, dirigir, ler e assistir televisão. Nas 

maiores séries, a maioria dos pacientes apresentam queixas de 

fotofobia ou irritação ocular que precede ou acompanha os 

espasmos palpebrais (1-2,10) . Ao contrário, dormir, relaxar, falar, 

andar e o uso de colírios lubrificantes costumam melhorar os 

espasmos (1-3) . Alguns pacientes aprendem a evitar situações 

que agravam a condição, enquanto outros desenvolvem maneirismos 

que envolvem o uso de outros músculos inervados 

pelo nervo facial ou atos de concentração mental para diminuir 

a frequência e intensidade dos espasmos. Estes maneirismos 

incluem cantar, bocejar, tossir, abrir a boca, apertar o 

nariz, mascar chicletes, comer, falar continuamente, esfregar as 

pálpebras, cobrir um dos olhos, pressionar outras áreas da face, 

tocar piano ou resolver palavras-cruzadas (1,20) . 

Os espasmos palpebrais vão ficando cada vez mais frequentes 

e intensos e os pacientes podem se tornar funcionalmente 

cegos, socialmente reclusos e incapazes de trabalhar 

ou de cuidar de si próprios. Henderson (1) classificou 12% dos 

pacientes de sua série como funcionalmente cegos. No estudo 

de Anderson et al. (2) , a progressão dos sintomas para um envolvimento 

debilitante ocorreu ao longo de semanas em 11%, 

meses em 37% e anos em 52% dos pacientes. 

Figura 1. Músculos importantes para a função palpebral, intactos e identificados 

por letras. A) Frontal. B) Corrugador do supercílio. C) Orbicular, porção orbital. D) 

Orbicular, porção pré-septal. E) Orbicular, porção pré-tarsal. (F) Prócerus. Adaptado 

de Jordan et al. (3) 

Um curso oscilante entre remissões e exacerbações é comum 

e durante a progressão pode haver o comprometimento dos 

músculos da região inferior da face ou de músculos cervicais (3) . 

Os músculos protratores (corrugador, prócerus e orbicular) 

são responsáveis pela oclusão palpebral; os músculos retratores 

(levantador da pálpebra superior, músculo de Müller e frontal) 

abrem as pálpebras superiores. A ação constante dessas forças 

oponentes, concomitante a tentativas manuais de abertura palpebral, 

causam diversas alterações palpebrais, tais como: dermatocálase, 

ptose palpebral ou dos supercílios, ectrópio ou entrópio 

das pálpebras inferiores. Essas deformidades palpebrais 

secundárias à doença podem ser funcionalmente tão debilitantes 

quanto os espasmos em si (3) . 

O comprometimento das atividades de vida diária dos pacientes 

pode ser importante. Cinquenta e oito por cento dos 

1.653 pacientes que responderam ao questionário de Anderson 

et al. (2) declararam estar incapazes de dirigir veículos, 46% 

incapazes de ler, 41% de assistir televisão, 29% de trabalhar e 

18% de sair de casa sozinhos. Apenas 14% dos pacientes com 

blefaroespasmo essencial afirmaram não apresentar comprometimento 

significante de suas atividades de vida diária. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

Avaliação oftalmológica completa e exame neurológico são 

importantes para se estabelecer o diagnóstico de blefaroespasmo 

essencial (3) . Espasmos palpebrais reflexos podem ser secundários 

a irritações corneanas presentes em pacientes com síndrome 

do olho seco, entrópio espástico, triquíase, blefarite, entre 

outras condições. Indivíduos com dor ocular ou fotofobia decorrente 

de quadros de uveíte anterior ou catarata subcapsular posterior 

também podem apresentar um blefaroespasmo reflexo. 

Fasciculações do músculo orbicular, conhecidas como mioquimia, 

são geralmente unilaterais e temporárias, ocorrendo especialmente 

em períodos de estresse físico ou emocional, fadiga 

ou consumo excessivo de café (21) . 

No caso de fasciculações do músculo orbicular, que se iniciam 

na região periocular e gradualmente envolvem músculos 

inferiores da face, inervados pelo nervo facial, o diagnóstico é 

espasmo hemifacial. Esses espasmos são involuntários, agravados 

por estresse e podem persistir durante o sono (22) . Frequentemente 

há fraqueza dos músculos da face, achado não presente 

no blefaroespasmo, em que a força da musculatura facial 

é normal ou mesmo aumentada (3) . Assim como a neuralgia do 

trigêmio, o espasmo hemifacial é considerado uma síndrome de 

“loop” vascular, por ser resultante da compressão da emergência 

do nervo facial por um vaso sanguíneo com curso anormal (23) . 

Embora muito menos comum, a compressão do nervo facial 

também pode ocorrer dentro do osso temporal, devido a presença 

de tumores (24) . 

A apraxia de abertura palpebral é uma anormalidade motora 

caracterizada pela dificuldade em iniciar o movimento de 

elevação da pálpebra superior. Por ação do músculo frontal, 

ocorre elevação dos supercílios, sem que ocorra a abertura palpebral. 

Alguns autores acreditam que a apraxia seja o resultado 

de contrações persistentes, de baixa intensidade do músculo 

orbicular, que se opõe à ação do músculo levantador da pálpebra 

superior (25-26) . 

Tique facial constitui diagnóstico de exclusão. Em contraste 

com o blefaroespasmo, está sob controle voluntário, não melhora 

com repouso e é geralmente observado em pacientes jovens (3) . 

TRATAMENTO 

FARMACOTERAPIA 

Várias drogas têm sido testadas no manejo de pacientes 

com blefaroespasmo, com resultados limitados e temporários 


BLEFAROESPASMO ESSENCIAL: REVISÃO DA LITERATURA 

na maioria dos casos (27) . A lista inclui antipsicóticos, antidepressivos, 

ansiolíticos, estimulantes, sedativos, parassimpaticomiméticos, 

antimuscarínicos, inibidores da síntese de catecolaminas, 

anti-histamínicos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, 

entre outras (3) . 

No estudo de Anderson et al. (2) , dos 1.653 pacientes com 

blefaroespasmo, 1.162 (70%) tinham sido tratados com alguma 

medicação oral e apenas 43% destes referiram ter experimentado 

alguma melhora. Entre estes, 52% perceberam melhora 

inferior a 50%, 22% notaram melhora entre 50% e 75%, 

14% entre 75% e 90% e apenas 12% observaram melhora 

superior a 90%. 

DENERVAÇÃO QUÍMICA DO MÚSCULO ORBICULAR 

Doxorrubicina é uma droga antimitótica e antimetabólica, 

com propriedades miotóxicas (28) . Wirtschafter e McLoon (29) descreveram 

os resultados obtidos após aplicação de doxorrubicina 

no músculo orbicular de 18 pacientes com blefaroespasmo. 

Apenas 10 pacientes completaram o tratamento, sendo que 

9 (90%) desses foram considerados curados, permanecendo 

entre 1 a 6 anos (média=3 anos) sem a necessidade de tratamento 

adicional dos espasmos. As principais razões para a descontinuidade 

do tratamento, ocorrida em 8 (45%) de 18 pacientes, 

foram uma esperança (injustificável, segundo os autores) 

de cura com apenas uma aplicação e pelas alterações cutâneas 

importantes em relação à redução dos espasmos após a 

primeira administração. 

Trata-se de um método eficaz para o tratamento do blefaroespasmo, 

embora tenha o seu uso bastante limitado pelas 

reações cutâneas e seja empregado por poucos profissionais 

atualmente. 

TOXINA BOTULÍNICA 

O uso da toxina botulínica foi introduzido por Scott (30) em 

1980, como uma alternativa para o tratamento do estrabismo. 

Atualmente, a toxina é a terapia de escolha para pacientes com 

blefaroespasmo (31) . 

Aplicações subcutâneas na pálpebra superior e inferior têm 

alto grau de aceitação por parte dos pacientes (3) . A maioria dos 

pacientes com blefaroespasmo essencial requer nova aplicação 

após 12 a 16 semanas (3,32-33) . Em nosso meio, Costa et al. (34) 

avaliaram a eficácia desse tratamento por meio de questionários 

e 15 em 25 pacientes (60%) com blefaroespasmo essencial 

ou síndrome de Meige referiram tempo de remissão entre 3 e 

4 meses e 10 em 15 pacientes (40%) disseram apresentar efeito 

por apenas 1 a 2 meses. Hsiung et al. (35) estudando diversos 

tipos de distonias, observaram que os pacientes com blefaroespasmo 

são aqueles que mantêm as melhores respostas à 

toxina ao longo do tratamento, sendo que 33 em 36 (92%) e 

18 em 20 (90%) pacientes apresentam boas respostas após 2 e 

5 anos respectivamente. 

Alguns autores referem que as primeiras aplicações trazem 

melhores resultados (3,32-33) . Após algumas aplicações, os pacientes 

requerem doses maiores, que têm menos efeito e duram 

menos tempo. Ainsworth e Kraft (33) observaram que pacientes 

com blefaroespasmo necessitaram de um aumento de 50% da 

dose nas primeiras 12 aplicações. Entretanto, o intervalo livre de 

sintomas não diminuiu significativamente ao longo do tratamento, 

embora tenha havido tendência a declínio discreto na 

duração do alívio. Essa alteração da dose pode ser necessária 

devido à formação de anticorpos circulantes neutralizadores da 

toxina botulínica, conforme postulado por diversos autores (36-38) . 

A resistência à aplicação ao longo do tempo (resistência 

secundária) pode ser devida às suas propriedades imunológicas, 

que estimulam a produção de anticorpos, tornando os 

tratamentos adicionais ineficazes (36) . Essa imunogenicidade depende 

da dose por injeção, da aplicação de doses adicionais em 

curtos espaços de tempo, da dose acumulada e da frequência 

de injeções. Entretanto, a dose mínima exata e a frequência necessária 

para induzir a formação de anticorpos ainda é desconhecida 

(37) . Jankovic e Schwartz (38) descreveram uma diferença 

significante na dose acumulada do tratamento, entre pacientes 

com anticorpos e sem anticorpos contra a toxina botulínica. De 

fato, Greene et al. (36) observaram que pacientes resistentes à 

toxina receberam doses mais altas no início do tratamento ou 

aplicações adicionais em curto espaço de tempo, quando comparados 

com pacientes respondedores e os primeiros também 

tinham alta prevalência de anticorpos neutralizadores. A 

resposta ao tratamento foi perdida em 15,6 meses em média, 

mas a soropositividade foi documentada somente após cerca 

de 22,5 meses de tratamento. Aparentemente, injeções de pequenos 

volumes, com altas doses, que localizam a toxina são 

superiores aos tratamentos com grandes volumes e doses baixas, 

em que ocorre difusão da toxina para os músculos adjacentes. 

Esses achados foram confirmados por Jankovic et al. (38) , que 

demonstraram a associação entre altas doses e injeções frequentes 

com antigenicidade e aumento da produção de anticorpos 

neutralizadores da toxina. 

A resistência primária à toxina botulínica (pacientes que não 

respondem ao tratamento, desde a primeira aplicação) é inferior 

a 10% dos casos (35) . 

Huang, Foster (39) demonstraram que diversas medicações 

sistêmicas usadas cronicamente podem interferir no efeito terapêutico 

da toxina. 

No estudo de Anderson et al. (2) , 1.083 pacientes (66%) foram 

submetidos ao tratamento com toxina botulínica. Oitenta e seis 

por cento dos indivíduos referiram melhora dos espasmos. 

Entre esses, 24% apresentaram melhora inferior a 50%, 32% 

entre 50 e 75% e 44% descreveram entre 75 e 90% de melhora 

dos sintomas. Curiosamente, nenhum paciente referiu melhora 

funcional superior a 90% nesse estudo. Em relação à duração do 

efeito terapêutico, esse foi inferior a 2 semanas em 8% dos pacientes, 

entre 2 e 4 semanas em 5%, 1 a 2 meses em 22%, 3 a 4 

meses em 44% e superior a 4 meses em 22% dos pacientes. 

Os efeitos colaterais da toxina botulínica do tipo A são geralmente 

bem tolerados pela maioria dos pacientes (3,32) . Ptose 

transitória é a complicação mais frequente (31,35) . 

Lagoftalmo e ceratite de exposição são comuns e geralmente 

duram até duas semanas. Lacrimejamento pode ser secundário 

a ceratite ou por falha da bomba lacrimal. Essas complicações 

podem ser tratadas com lubrificantes oculares (3) . Diplopia 

transitória, por envolvimento de músculos extraoculares, 

também pode ser observada (3,32) . 

Ainda não se descreveu nenhum efeito sistêmico em função 

do uso da toxina botulínica, bem como não há relatos de 

anafilaxia ou óbito por uso dessa medicação. 

TRATAMENTO CIRÚRGICO 

Pacientes com quadros debilitantes de blefaroespasmo e 

que não toleram ou não responderam bem ao tratamento com 

toxina botulínica são candidatos ao tratamento cirúrgico. 

Os principais objetivos da cirurgia são: A) corrigir as alterações 

funcionais e eventualmente cosméticas que podem estar 

associadas (ptose de supercílios, ptose palpebral, dermatocalase, 

ectrópio, distopia cantal, etc.); B) reduzir a intensidade 

dos espasmos; C) diminuir a dosagem de toxina botulínica ou 

intervalo entre as aplicações; e, D) melhorar apraxia de abertura 

palpebral. 

A miectomia originalmente descrita por Gillum e Anderson (40) 

envolvia a completa remoção dos músculos protratores ao redor 

das pálpebras. Os músculos orbicular da pálpebra superior 

e inferior e sua extensão na região da rafe temporal, corrugador 

do supercílio e prócerus eram ressecados através de uma 

472 


NICOLETTI AGB, AOKI L, ET AL. 

incisão sobre o supercílio. Entretanto, esse procedimento tinha 

alta morbidade, com linfedema e posições imprevisíveis das 

pálpebras no pós-operatório. Mais recentemente, preconiza-se 

apenas a realização da miectomia superior em um primeiro 

tempo, a fim de se prevenir o linfedema. A miectomia inferior tem 

sido reservada para os pacientes que persistem com espasmos 

importantes da pálpebra inferior e terço médio da face e deve 

ser realizada pelo menos seis meses após a primeira cirurgia (26) . 

No estudo de Anderson et al. (2) , 330 pacientes (20% da 

amostra) foram submetidos a miectomia superior. Metade desses 

pacientes foram também submetidos a miectomia inferior. Entre 

os pacientes operados, 88% referiram melhora. Vinte e sete por 

cento dos pacientes experimentaram menos de 50% de melhora, 

21% referiram entre 50 e 75% de melhora, 29% entre 75 e 90% 

de melhora e 23% referiram melhora dos sintomas superior a 

90%. Dezoito por cento dos pacientes necessitaram de ressecções 

adicionais ou de uma revisão após a cirurgia. Trinta e oito por 

cento dos pacientes precisaram de aplicações de toxina botulínica 

após a cirurgia (segundo o autor, provavelmente a maioria 

destes pacientes eram provenientes do grupo não submetido a 

miectomia inferior). 

Anderson et al. (2) enumera as complicações ocorridas em 

mais de 500 miectomias realizadas: infecção, hematoma ou hemorragia, 

queda dos pelos da sobrancelha, perda de pele (necessitando 

de enxerto), ptose, retração de pálpebra superior e 

inferior, triquíase e deformidades de canto. O autor ainda pondera 

que a maioria das complicações foram pequenas e passíveis 

de correção, excetuando-se alguns casos de deformidade permanente. 

Além disso, apesar do porte da cirurgia e da idade avançada 

de muitos pacientes, ele não refere nenhum caso de óbito ou 

de deficiência permanente após o procedimento. 

Linfedema crônico é a complicação mais difícil de lidar, podendo 

durar mais de um ano e é muito mais intenso quando se 

realiza a miectomia superior e inferior no mesmo tempo cirúrgico 

(2-3,27) . 

Patel (27) descreveu uma técnica de miectomia que associa 

endoscopia à técnica aberta convencional, evitando-se a incisão 

sobre o supercílio, na tentativa de se minimizar os efeitos colaterais, 

como a anestesia regional por dano do nervo supraorbital. 

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Possible mechanisms of retinal function recovery with the use of 

cell therapy with bone marrow-derived stem cells 

Possíveis mecanismos de recuperação da função da retina com uso de terapia celular 

com células tronco derivadas da medula óssea 

RUBENS CAMARGO SIQUEIRA 1,3 , JÚLIO CESAR VOLTARELLI 2 , ANDRÉ MARCIO VIEIRA MESSIAS 1 , RODRIGO JORGE 1 

ABSTRACT 

Bone marrow has been proposed as a potential source of stem cells for regenerative 

medicine. In the eye, degeneration of neural cells in the retina is a hallmark 

of such widespread ocular diseases as age-related macular degeneration 

(AMD) and retinitis pigmentosa. Bone marrow is an ideal tissue for studying 

stem cells mainly because of its accessibility. Furthermore, there are a number 

of well-defined mouse models and cell surface markers that allow effective 

study of hematopoiesis in healthy and injured mice. Because of these characteristics 

and the experience of bone marrow transplantation in the treatment 

of hematological disease such as leukemia, bone marrow-derived stem cells 

have also become a major tool in regenerative medicine. Those cells may be 

able to restore the retina function through different mechanisms: A) cellular 

differentiation, B) paracrine effect, and C) retinal pigment epithelium repair. In 

this review, we described these possible mechanisms of recovery of retinal 

function with the use of cell therapy with bone marrow-derived stem cells. 

Keywords: Retinitis pigmentosa; Retinal degeneration; Stem cell; Bone marrow 

RESUMO 

As células tronco derivadas da medula óssea têm sido propostas como uma 

fonte em potencial de células para medicina regenerativa. No olho, a degeneração 

de células neurais da retina são a marca de doenças difusas, como a 

degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) e a retinose pigmentar. 

A medula óssea é um tecido ideal para estudar as células tronco por causa da sua 

acessibilidade. Devido a estas características e a experiência do transplante de 

medula óssea no tratamento de doenças hematológicas, como as leucemias, 

as célulastronco derivadas da medula óssea têm se tornado a maior ferramenta 

na medicina regenerativa. Essas células podem ser capazes de restaurar a 

função da retina através dos seguintes mecanismos: A) diferenciação celular; B) 

efeito parácrino; C) reparo do epitélio pigmentado da retina. Nesta revisão nós 

descrevemos os possíveis mecanismos de recuperação da função da retina com 

uso de terapia celular com células tronco derivadas da medula óssea. 

Descritores: Retinose pigmentar; Degeneração retiniana; Células tronco; Medula 

óssea 

INTRODUCTION 

Stem cell therapy is not a new concept. Aftermath of the 

bombings in Hiroshima and Nagasaki in 1945, researchers 

discovered that bone marrow transplanted into irradiated 

mice produced haematopoiesis (1) . Haematopoietic stem 

cells were first identified in 1961 and their ability to migrate 

and differentiate into multiple cell types was documented (2) . 

Bone marrow transplants are still used today as an adjunct 

therapy, which enables physicians to increase chemotherapeutic 

doses in cancer patients (3) . 

Distinct stem cell types have been established from embryos 

and identified in the fetal tissues and umbilical cord 

blood (UCB) as well as in specific niches in many adult mammalian 

tissues and organs such as bone marrow (BM), brain, 

skin, eyes, heart, kidneys, lungs, gastrointestinal tract, pancreas, 

liver, breast, ovaries, prostate and testis (2) . All stem cells 

Work carried out at Centro de Pesquisa Rubens Siqueira, São José do Rio Preto (SP). 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade 

de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil. 

2 

Physician, Department of Clinical Medicine, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 

Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil. 

3 

Physician, Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina de Catanduva, Catanduva 

(SP), Brazil. 

Correspondence address: Rubens Camargo Siqueira. Rua Saldanha Marinho, 2.815 - 

Sala 42 - São José do Rio Preto (SP) - Zip Code 15010-100 

E-mail: rubenssiqueira@terra.com.br. 




Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a 

anuência do Dr. Leonardo Provetti Cunha sobre a divulgação de seu nome como revisor, 

agradecemos sua participação neste processo. 

are undifferentiated cells that exhibit unlimited self renewal and 

can generate multiple cell lineages or more restricted progenitor 

populations which can contribute to tissue homeostasis 

by replenishing the cells or tissue regeneration after injuries (4) . 

Several investigations (Mimeault M) (4) (Ortiz-Gonzalez XR) (5) 

(Trounson A) (6) have been carried out with isolated embryonic, 

fetal and adult stem cells in a well-defined culture microenvironment 

to define the sequential steps and intracellular pathways 

that are involved in their differentiation into the specific 

cell lineages. More particularly, different methods for in vitro 

culture of stem cells have been developed, including the use 

of cell feeder layers, cell-free conditions, extracellular matrix 

(ECM) molecules such as collagen, gelatin and laminin and 

diverse growth factors and cytokines (4-7) . 

Adult stem cells are present in most organs and tissues 

such as brain, bone marrow, blood vessels, skin, teeth, and 

heart. These stem cells are in the tissues that they are going to 

become, an area called the “stem cell niche” (8-14) . The inherent 

variety of stem cells has caused much debate on what constitutes 

a stem cell. In an ongoing effort to better classify stem 

cells and to understand their patterns of gene expression such 

that they might later be manipulated for gene therapies, 

scientists have begun genetically mapping stem cells. In general 

terms, a stem cell may be defined as an undifferentiated 

cell capable of self-renewal and of giving rise to one or more 

differentiated cell types (4) . 

BONE MARROW DERIVED STEM CELL 

BM-derived SCs have been proposed as a potential source 

of cells for regenerative (8-9) . This was based on the assumption 

A 

474 


SIQUEIRA RC, VOLTARELLI JC, ET AL. 

that HSCs isolated from BM are plastic and are able to “transdifferentiate” 

into tissue-committed stem cells (TCSCs) for 

other organs (e.g., heart, liver, or brain). Unfortunately, the 

concept of SC plasticity was not confirmed in recent studies 

and previously encouraging data demonstrating this phenomenon 

in vitro could be explained by a phenomenon of cell 

fusion or, as postulated by our group, by the presence, of 

heterogeneous populations of SCs in BM (11-12) . The identification 

of VSELSCs (primitive, very small, embryonic-like) in BM 

supports the notion that this tissue contains a population of 

primitive stem cell, which, if transplanted together with 

HSCs, was able to regenerate damaged tissues in certain 

experimental settings. Cells from BM could be easily and safely 

aspirated. After administering local anesthesia, about 10 ml of 

the bone marrow is aspirated from the iliac crest using a 

sterile bone marrow aspiration needle, and mononuclear bone 

marrow stem cells is separated using the Ficoll density 

separation method (14-17) (Figure 1). Stem cell–based therapy 

has been tested in animal models for several diseases, including 

neurodegenerative disorders, such as Parkinson disease, 

spinal cord injury, and multiple sclerosis. The replacement of 

lost neurons that are not physiologically replaced is pivotal for 

therapeutic success. In the eye, degeneration of neural cells in 

the retina is a hallmark of such widespread ocular diseases as 

age-related macular degeneration (AMD) and retinitis pigmentosa 

(RP). In these cases the loss of photoreceptors that occurs 

as a primary event (RP) or secondary to loss of RPE (AMD) leads 

to blindness (8-9) . 

Bone marrow is an ideal tissue for studying stem cells 

because of its accessibility and because proliferative doseresponses 

of bone marrow-derived stem cells can be readily 

investigated. Furthermore, there are a number of well-defined 

mouse models and cell surface markers that allow effective 

study of hematopoiesis in healthy and injured mice. Because 

of these characteristics and the experience of bone 

marrow transplantation in the treatment of hematological cancers, 

bone marrow–derived stem cells have also become a 

major tool in regenerative medicine. The bone marrow harbors 

at least two distinct stem cell populations: hematopoietic stem 

cells (HSC) and multipotent marrow stromal cells (MSC). 

1) HEMATOPOIETIC STEM CELLS (HSCS) 

Hematopoietic stem cells (HSCs) are multipotent stem 

cells that give rise to all the blood cell types including myeloid 

(monocytes and macrophages, neutrophils, basophils, eosinophils, 

erythrocytes, megakaryocytes/platelets, dendritic 

cells), and lymphoid lineages (T-cells, B-cells, NK-cells). 

HSCs are found in the bone marrow of adults, which 

includes femurs, hip, ribs, sternum, and other bones. Cells can 

be obtained directly by removal from the hip using a needle 

and syringe (Figure 1), or from the blood following pretreatment 

with cytokines, such as G-CSF (granulocyte colonystimulating 

factors), that induce cells to be released from the 

bone marrow compartment. Other sources for clinical and 

scientific use include umbilical cord blood and placenta (10-11) . 

In reference to phenotype, hematopoeitic stem cells are 

identified by their small size, lack of lineage (lin) markers, low 

staining (side population) with vital dyes such as rhodamine 

123 (rhodamine DULL , also called rho lo ) or Hoechst 33342, and 

presence of various antigenic markers on their surface, many of 

which belong to the cluster of differentiation series: CD34, 

CD38, CD90, CD133, CD105, CD45 and also c-kit, the receptor 

for stem cell factor (12-17) . 

2) MULTIPOTENT MESENCHYMAL STROMAL CELLS 

(MESENCHYMAL STEM CELLS) 

Mesenchymal stem cells (MSCs) are progenitors of all 

connective tissue cells. In adults of multiple vertebrate species, 

MSCs have been isolated from bone marrow (BM) and 

other tissues, expanded in culture, and differentiated into 

several tissue-forming cells such as bone, cartilage, fat, muscle, 

tendon, liver, kidney, heart, and even brain cells. 

Accordingly to the International Society for Cellular Therapy 

(18) there are three minimum requirements for a population 

of cells be classified as MSC. The first is that MSCs are 

isolated from a population of mononuclear cells on the basis of 

their selective adherence to the surface of the plastic of culture 

dishes, differing in this respect with bone marrow hematopoietic 

cells, a disadvantage of this method is a possible 

contamination by hematopoietic cells and cellular hetero- 

A 

B 

C 

D 

Figure 1. Sequence of photos showing the collection of bone marrow (A) and initial separation of the 

mononuclear cells using Ficoll’Hypaque gradient centrifugation (B)(C)(D). 

C 


POSSIBLE MECHANISMS OF RETINAL FUNCTION RECOVERY WITH THE USE OF CELL THERAPY WITH BONE MARROW- DERIVED STEM CELLS 

geneity with respect to the potential for differentiation. The 

second criteria is that the expressions of CD105, CD73 and 

CD90 are present, and that CD34, CD45, CD14 or CD11b, 

CD79, or CD19 and HLA-DR are not expressed in more than 

95% of the cells in culture. Finally, the cells can be differentiated 

into bone, fat and cartilage (19) . 

APPLICATION OF BONE MARROW (BM)-DERIVED STEM 

CELLS IN RETINAL DISEASES 

Bone marrow (BM)-derived stem cells may be able to 

restore the functioning of the retina through different mechanisms: 

A) cellular differentiation, B) paracrine effect, and C) 

retinal pigment epithelium repair. 

A) CELLULAR DIFFERENTIATION 

The mechanisms for SC-mediated differentiation events, 

including documented functional recovery, are still under 

considerable scientific debate. For adult SCs, the controversy 

between transdifferentiation and fusion has still to be solved 

(11,14) . Recently, it was reported that BMSCs are able to “transdifferentiate” 

or change commitment into cells that express early 

heart, skeletal muscle, neural, or liver cell markers (8-9,11,14-15) . Similarly, 

SCs from the BM contributed to the regeneration of infracted 

myocardium. This was supported by the observations in humans 

that transplantation of SCs from mobilized peripheral 

blood expressing the early hematopoietic CD34 + antigen led 

to the appearance of donor-derived hepatocytes, epithelial 

cells, and neurons (8-10) . Therefore, it was initially presumed the 

repair seen in damaged host tissues following SC transplantation 

or homing was due to incorporation and transdifferentiation 

of the BMSCs at the sites of damage. However, a number 

of studies have challenged this concept, providing evidence 

that BMSCs may instead incorporate into host tissues via fusion 

with host cells. Intravitreally injected, lineage-negative (Lin - ) 

hematopoietic stem cells (HSCs) have been reported to rescue 

retinal degeneration in rd1 and rd10 mice. In the study, exogenous 

Lin - HSCs prevented retinal vascular degeneration and this 

vascular rescue correlated with neuronal rescue (20) . Although 

this approach showed a dramatic rescue effect, there was a 

limitation in that intravitreally injected bone marrow (BM)- 

derived stem cells were effectively incorporated into the retina 

only during an early, postnatal developmental stage, but not in 

adult mice. Directly injected exogenous Lin - HSCs only targeted 

activated astrocytes that are observed in neonatal mice or in an 

injury-induced model in the adult (20-22) . 

A1) THE ROLE OF BM DERIVED MICROGLIA 

Microglial activation in the retina provides an early response 

against infection, injury, ischemia, and degeneration. 

In retinal degeneration, activated microglia migrate into 

the deeper retina with the expression of tumor necrosis 

factor-α before the onset of photoreceptor cell death, suggesting 

that microglial activation may trigger neuronal cell 

death (22) . On the other hand, microglia secrete neurotrophic 

factors and promote photoreceptor survival in a light-induced 

retinal degeneration model, and promote vascular repair in 

an oxygen-induced retinopathy model (22-23) . 

The precise mechanisms of retinal protection by BM derived 

microglia remain elusive. One hypothesis is that microglia 

phagocytes cellular debris and clear the degenerative environment. 

Another possible mechanism is that microglia secrete 

neurotrophic factors to promote residual cell survivel (22-23) . 

In the light-induced retinal degeneration model, microglia 

secrete nerve growth factor or ciliary neurotrophic factor and 

modulate secondary neurotrophic factor expression in Muller 

glia, contributing to the protection of photoreceptor cells (22-24) . 

B) PARACRINE EFFECT 

Paracrine signaling is a form of cell signaling in which the 

target cell is near (“para” = near) the signal-releasing cell. 

A distinction is sometimes made between paracrine and 

autocrine signaling. Both affect neighboring cells, but whereas 

autocrine signaling occurs among the same types of cells, 

paracrine signaling affects other types of (adjacent) cells. 

Cells communicate with each other via direct contact (juxtacrine 

signaling), over short distances (paracrine signaling), or 

over large distances and/or scales (endocrine signaling). 

Some cell-to-cell communication requires direct cell-cell 

contact. Some cells can form gap junctions that connect their 

cytoplasm to the cytoplasm of adjacent cells. In cardiac muscle, 

gap junctions between adjacent cells allows for action 

potential propagation from the cardiac pacemaker region of 

the heart to spread and coordinately cause contraction of the 

heart. 

Below we will mention the possible paracrine effects of 

stem cells (Figure 2) and their mechanisms in accordance with 

the classification proposed by Crisostomo et al. (2008) (25) . 

B1) INCREASED ANGIOGENESIS 

First, stem cells produce local signaling molecules that 

may improve perfusion and enhance angiogenesis to chronically 

ischemic tissue. Although the particular growth factors 

contributing to this neovascular effect remain to be defined, 

the list includes vascular endothelial growth factor (VEGF), 

hepatocyte growth factor (HGF), and basic fibroblast growth 

factor (FGF2) (2-3) . VEGF is a strong promoter of angiogenesis. 

Although originally associated with liver regeneration, HGF also 

exerts beneficial effects on neovascularization and tissue remodeling. 

FGF2, a specific member of the FGF signaling 

family is involved intimately with endothelial cell proliferation 

and may be a more potent angiogenic factor than VEGF (25) . When 

exposed to either insult or stress, mesenchymal stem cells 

(MSC) in cell culture and in vivo significantly increase release 

of VEGF, HGF, and FGF2, which may improve regional blood 

flow as well as promote autocrine self survival. Increased 

perfusion due to the production of stem cell angiogenic 

growth factor has also been associated with improved end 

organ function. Further, VEGF overexpressing bone marrow 

stem cells demonstrate greater protection of injured tissue 

than controls. Thus, VEGF, HGF, and FGF2 may be important 

paracrine signaling molecules in stem cell-mediated angiogenesis, 

protection, and survival (26-30) . 

Figure 2. Diagram showing the paths of the paracrine effect. 

476 



B2) DECREASED INFLAMMATION 

Stem cells appear to attenuate infarct size and injury by 

modulating local inflammation When transplanted into injured 

tissue, the stem cell faces a hostile, nutrient-deficient, inflammatory 

environment and may release substances which limit 

local inflammation in order to enhance its survival. Recent 

studies implicate the release of the anti-inflammatory cytokine 

IL-10 as playing an integral role in modulating the activity 

of innate and adaptive immune cells, such as dendritic cells, T 

cells, and B cells. Transforming growth factor beta (TGF-β) 

appears to be involved in suppression of inflammation by 

stem cells. TGF-β1 plays a role in T cell suppression, and its 

anti-inflammatory effect may be further potentiated by concomitant 

HGF. 

Modulation of local tissue levels of pro-inflammatory cytokines 

by anti-inflammatory paracrine factors released by stem 

cells, thus, are important in conferring improved outcome 

after stem cell therapy (25-31) . 

B3) ANTI-APOPTOTIC AND CHEMOTACTIC SIGNALING 

Stem cells in a third pathway promote salvage of tenuous 

or malfunctioning cell types at the infarct border zone. Injection 

of MSC into a cryo-induced infarct reduces myocardial 

scar width 10 weeks later (29-30) . MSCs appear to activate an antiapoptosis 

signaling system at the infarct border zone which 

effectively protects ischemia-threatened cell types from 

apoptosis. 

Evidence also exists that both endogenous and exogenous 

stem cells are able to “home” or migrate into the area of injury 

from the site of injection or infusion (26,30,32-38) . MSC in the bone 

marrow can be mobilized, target the areas of infarction, and 

differentiate into target tissue type. 

Furthermore, expression profiling of adult progenitor cells 

reveals characteristic expression of genes associated with 

enhanced DNA repair, upregulated anti-oxidant enzymes, and 

increased detoxifier systems. HGF has been observed to improve 

cell growth and to reduce cell apoptosis (33) . 

Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) has been 

studied widely and promotes the mobilization of bone marrowderived 

stem cells in the setting of acute injury. This homing 

mechanism may also depend on expression of stromal cellderived 

factor 1 (SDF-1), monocyte chemoattractant protein-3 

(MCP-3), stem cell factor (SCF), and / or IL-8 (25,32-33) . 

B4) BENEFICIAL REMODELING OF THE EXTRACELLULAR MATRIX 

Fourth, stem cell transplantation alters the extracellular 

matrix, resulting in more favorable post-infarct remodeling, 

strengthening of the infarct scar, and prevention of deterioration 

in organ function (34-37) . Acute human and murine MSC 

infusion prior to ischemia improve myocardial developed pressure, 

contractility, and compliance after ischemia/reperfusion 

(I/R) injury and decrease end diastolic pressure. Similarly, 

direct injection of human MSC into ischemic hearts decreased 

fibrosis, left ventricular dilation, apoptosis, and increased 

myocardial thickness with preservation of systolic and diastolic 

cardiac function without evidence of myocardial regeneration. 

MSCs appear to achieve this improved function by increasing 

acutely the cellularity and decreasing production of extracellular 

Table 1. Table showing clinics and experimental studies using cell therapy for retinal diseases 

Type of study Type of injury or illness Route used Type and source of cells 

Atsushi Otani Experimental Mice with retinal Intravitreous Adult bonemarrow-derived 

et al. (18) study in animals degenerative disease transplantation lineage-negative hematopoietic stem cells 

Wang S et al. (39) Experimental Retinitis Tail vein Pluripotent bone marrow-derived 

study in animals pigmentosa mesenchymal stem cells (MSCs) 

Li Na & Li Xiao-rong Experimental Rat injured by Intravitreous Bone-marrow mesenchymal 

& Yuan Jia-qin (27) study in animals ischemia/reperfusion transplantation stem cells 

Uteza Y, Rouillot JS, Experimental study Photoreceptor cell degeneration Intravitreous Encapsulated 

Kobetz A, et al. (41) in animals in Royal College of Surgeons rats transplantation fibroblasts 

tZhang Y, Wang W (40) Experimental study Light-damaged Subretinal Bone marrow mesenchymal 

in animals retinal structure space stem cells 

Tomita M (42) Experimental study Retinas mechanically injured Intravitreous Bone marrow-derived 

in animals using a hooked needle transplantation stem cells 

Meyer JS et al. (43) Experimental study Retinal Intravitreous Embryonic stem 

in animals degeneration transplantation (ES) cells 

Siqueira RC et al (44-45) Experimental study Chorioretinal injuries caused by Intravitreous Bone marrow-derived 

in animals laser red diode 670N-M transplantation stem cells 

Wang HC et al. (46) Experimental study Mice with laser-induced Intravitreous Bone marrow-derived 

in animals retinal injury transplantation stem cells 

Johnson TV et al. (47) Experimental study Glaucoma Intravitreous Bone marrow-derived 

in animals transplantation mesenchymal stem cell (MSC) 

Castanheira P et al. (48) Experimental study Rat retinas submitted Intravitreous Bone marrow-derived 

in animals to laser damage transplantation mesenchymal stem cell (MSC) 

Jonas JB et al. (49) Case report Patient with atrophy of the Intravitreous Bone marrow-derived 

retina and optic nerve transplantation mononuclear cell transplantation 

Jonas JB et al. (50) Case report 3 patients with diabetic retinopathy, Intravitreous Bone marrow-derived 

age related macular degeneration transplantation mononuclear cell transplantation 

and optic nerve atrophy (glaucoma) 

Siqueira RC et al. Clinical Trial 5 patients with retinitis Intravitreous Bone marrow-derived 

Clinical trial.gov Phase I pigmentosa transplantation mononuclear cell transplantation 

NCT01068561 (51-52) 


POSSIBLE MECHANISMS OF RETINAL FUNCTION RECOVERY WITH THE USE OF CELL THERAPY WITH BONE MARROW- DERIVED STEM CELLS 

matrix proteins such as collagen type I, collagen type III, and 

TIMP-1 which result in positive remodeling and function (25,35) . 

B5) ACTIVATION OF NEIGHBORING RESIDENT STEM CELLS 

Finally, exogenous stem cell transplantation may activate 

neighboring resident tissue stem cells. Recent work demonstrated 

the existence of endogenous, stem cell-like populations 

in adult heart, liver, brain, and kidney (33-39) . 

These resident stem cells may possess growth factor receptors 

that can be activated to induce their migration and 

proliferation and promote both the restoration of dead tissue 

and the improved function in damaged tissue. Mesenchymal 

stem cells have also released HGF and IGF-1 in response to injury 

and when transplanted into ischemic myocardial tissue may 

activate subsequently the resident cardiac stem cells. 

Although the definitive mechanisms for protection via 

stem cells remains unclear, stem cells mediate enhanced angiogenesis, 

suppression of inflammation, and improved function 

via paracrine actions on injured cells, neighboring resident 

stem cells, the extracellular matrix, and the infarct zone. 

Improved understanding of these paracrine mechanisms may 

allow earlier and more effective clinical therapies (25,36-37) . 

C) RETINAL PIGMENT EPITHELIUM (RPE) REPAIR WITH BM 

DERIVED STEM CELL 

RPE dysfunction has been linked to many devastating eye 

disorders, including age-related macular degeneration, and to 

hereditary disorders, such as Stargardt disease and retinitis 

pigmentosa (38-40) . Attempts to repair the RPE include transplantation 

of RPE cells into the subretinal space (39-44) . Animal studies, 

RPE transplantation in humans, and macular relocation surgery 

have all shown that replacing diseased RPE with healthier RPE 

can rescue photoreceptors, prevent further visual loss, and even 

promote visual (45) . Also, recent work on human RPE patch graft 

transplantation demonstrates survival and rescue of photoreceptors 

for a substantial time after grafting and holds some 

promise (38) . Rescue of RPE and photoreceptors beyond the area 

of donor cell distribution suggests that diffusible factors are also 

involved in the rescue process. However, some problems exist, 

including the ability to obtain an adequate source of autologous 

RPE and that homologous cells have been associated with 

rejection. Fetal or adult transplanted RPE cells attach to Bruch’s 

membrane with poor efficiency and do not proliferate. These 

transplantation procedures are complex, associated with high 

complication rates, and often result in only short-term (45) . 

Recently, it has been reported that the bone marrowderived 

cells regenerated RPE in two different acute injury 

models (39-44,46-48) . 

Based on the above mentioned mechanisms, experimental 

and human studies with intravitreal bone-marrow derived 

stem cells have begun (Table 1). 

Recently, some reports demonstrated the clinical feasibility 

of intravitreal administration of autologous bone marrowderived 

mononuclear cells (ABMC) in patients with advanced 

degenerative retinopathies (49-52) . More recently, our group 

conducted a prospective phase I trial to investigate the safety 

of intravitreal ABMC in patients with RP or cone-rod dystrophy, 

with promising results (53-55) . The history starts to be written 

in this very promising therapeutic field. Welcome! 

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clínica e aplicada, relatos de casos, análises de temas específicos, 

revisões de literatura, cartas ao editor ou comentários contendo 

críticas e sugestões sobre as publicações, devendo ser categorizados 

pelos seus autores. Artigos com objetivos meramente propagandísticos 

ou comerciais não serão aceitos. Todos os trabalhos, após 

aprovação prévia pelos editores, serão encaminhados para análise e 

avaliação de dois ou mais revisores, sendo o anonimato garantido em 

todo o processo de julgamento. Os comentários serão devolvidos aos 

autores para as modificações no texto ou justificativas de sua conservação. 

Somente após aprovação final dos revisores e editores, os trabalhos 

serão encaminhados para publicação. Os trabalhos devem destinar-se 

exclusivamente aos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, não 

sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, nem 

sua reprodução, mesmo que parcial, como tradução para outro idioma, 

sem autorização dos Editores. 

Recomenda-se que os textos em português sigam as normas da Nova 

Ortografia da Língua Portuguesa (2009). 

As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo 

International Committee of Medical Journal Editors e publicadas no 

artigo: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical 

journals, atualizado em 2008 e disponível no endereço eletrônico http:// 

www.icmje.org/. 

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho 

seja considerado para análise. 

Todos os trabalhos, assim que submetidos à publicação, deverão ter 

obrigatoriamente os seguintes formulários encaminhados à Secretaria 

dos ABO pelo correio: 

• cessão de direitos autorais; 

• contribuição de autores e patrocinadores; 

• declaração de isenção de conflitos de interesses; 

• comprovante de aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa da 

Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a Artigos 

Originais. 

Os formulários poderão ser obtidos para impressão na página do 

ABO online (www.aboonline.com.br) link Formulários e Cartas. 

A falta de qualquer destes documentos implicará na retenção do 

artigo na Secretaria Editorial aguardando até que os mesmos sejam 

recebidos para que se dê a liberação do trabalho para análise. 

PREPARO DO ARTIGO 

REQUISITOS TÉCNICOS 

1. O texto deve ser digitado em espaço duplo, fonte tamanho 12, 

margem de 2,5 cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos 

arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página, na sequência: 

página de identificação, resumo e descritores, “abstract” e 

“keywords”, texto (Introdução, Métodos, Resultados, Discussão/ 

Comentários), Agradecimentos (eventuais), Referências, tabelas, figuras 

e legendas. 

2. Página de identificação: Deve conter: a) Título do artigo, em 

português (ou espanhol) e Título em inglês, que deverá ser conciso, 

porém informativo; b) nome completo de cada autor, sem abreviações, 

com o mais elevado título acadêmico e afiliação institucional 

(nome completo da instituição que está filiado) ou, na falta deste, o 

título obtido na própria especialidade ou nível do curso universitário. 

Recomenda-se que o número de autores seja limitado a 5 para Relato 

de casos e a 8 para Artigos originais; c) indicação do departamento e 

nome oficial da Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído; d) 

nome, endereço, telefone e e-mail do autor a quem deve ser encaminhada 

correspondência; e) fontes de auxilio à pesquisa (se houver). 

3. Resumo e descritores: Resumo em português (ou espanhol) 

e Abstract em inglês, de não mais que 3.000 caracteres. Para os artigos 

originais, deve ser estruturado, destacando os objetivos do estudo, 

métodos, principais resultados apresentando dados significativos e as 

conclusões. Para as demais categorias de artigos, o resumo não necessita 

ser estruturado, porém deve conter as informações importantes 

para reconhecimento do valor do trabalho. Especificar cinco descritores, 

em português e em inglês, que definam o assunto do trabalho. Os 

descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da 

Saúde) publicado pela BIREME, traduzidos do MeSH (Medical Subject 

Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço 

eletrônico: http://decs.bvs.br. Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios 

Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http:/ 

/clinicaltrials.gov)*. 

4. Texto: a) Artigos originais: devem apresentar as seguintes partes: 

Introdução, Métodos, Resultados, Discussão/Comentários, Conclusões 

e Referências. As citações no texto deverão ser numeradas 

sequencialmente em números arábicos sobrescritos, evitando-se a 

citação nominal dos autores. As citações no texto deverão ser numeradas 

sequencialmente em números arábicos sobrescritos, devendo 

evitar a citação nominal dos autores. O trabalho deverá ter no máximo 

3.000 palavras, 4 imagens, 4 tabelas e conter até 30 referências; b) 

Relatos de casos: devem apresentar Introdução, com breve revisão da 

literatura, relato do caso, mostrando os exames importantes para o 

diagnóstico e o diferencial, se houver, Comentários e Referências. Ele 

deverá ter no máximo 1.500 palavras, 2 imagens, 2 tabelas e conter até 

10 referências; c) Em artigos de Atualização (sobre um tema, um 

método, etc.), nos de proposições teóricas, comunicações, análises 

de temas específicos ou com outras finalidades, divisões diferentes 

podem ser adotadas, devendo conter um breve histórico do tema, 

seu estado atual de conhecimento e as razões do trabalho; métodos 

de estudo (fontes de consulta, critérios), hipóteses, linhas de estudo, 

etc., incluindo Referências. O manuscrito deverá ter até 4.000 palavras, 

4 imagens, 4 tabelas e conter até 40 referências; d) Cartas ao Editor 

devem ser limitadas a duas páginas. 

5. Agradecimentos: Colaborações de pessoas que mereçam 

reconhecimento mas que não justificam suas inclusões como autores 

e, ou por apoio financeiro, auxílio técnico, etc. 

6. Referências: Em todas as categorias a citação (referência) dos autores 

no texto deve ser numérica e sequencial, na mesma ordem que 

foram citadas e identificadas por algarismos arábicos entre parênteses 

e sobrescrito. A apresentação deverá estar baseada no formato proposto 

pelo International Committee of Medical Journal Editors "Uniform 

Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" atualizado 

em outubro de 2008, conforme exemplos que se seguem. Os 

títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo 

apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National 

Library of Medicine e disponibilizados no endereço: http://www. 

ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez 

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos 

com mais autores, cite apenas os seis primeiros, seguidos da expressão 

et al. 

EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS: 

Artigos de Periódicos 

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina 

C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999;62(5):577-80. 

Livros 

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991. 

Capítulos de livros 

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración del 

niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de Janeiro: 

Cultura Médica; 1997. p. 47-72. 

Anais 

Höfling-Lima AL, Belfort Jr R. Infecção herpética do recém-nascido. In: IV 

Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30, Belo 

Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12. 

481

Teses 

Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro 

cirúrgico quantitativo [doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de 

São Paulo; 1997. 

Documentos Eletrônicos 

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por vigabatrin. 

Arq Bras Oftalmol. [Internet]. 2000 [citado 2005 Jan 31]; 63(5): [cerca 

de 4 p.]. Disponível em: http://www.abonet. com.br/abo/abo63511.htm 

Artigos de periódicos eletrônicos em pdf 

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por 

vigabatrin. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2000 [citado 2005 Jan 31]; 

63(5):387-9. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n5/ 

9631.pdf 

Artigos de periódicos eletrônicos com Digital Object Identifier (DOI) 

Oliveira BF, Bigolin S, Souza MB, Polati M. Estrabismo sensorial: estudo de 

191 casos. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2006 [citado 2009 Fev 9]; 69(1):71-4. 

Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext& 

pid=S0004-27492006000100014&lng=en DOI 10.1590/S0004-2749200 

6000100014 

7. Tabelas: A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos 

arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as 

tabelas deverão ter título e cabeçalho para todas as colunas. No rodapé 

da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos 

utilizados, e a fonte bibliográfica quando extraída de outro trabalho. 

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros): O arquivo deve 

conter a identificação das figuras, como por exemplo: Gráfico 1, Tabela 

1, Figura 1. No caso de figuras desmembradas (Figura 1A, 1B) deverão 

também ser identificadas uma em cada arquivo. 

Os gráficos, figuras e tabelas deverão ser encaminhados em arquivo 

separado do texto, apenas sendo indicada sua localização no corpo do 

artigo. Apresentar gráficos simples e de fácil compreensão. Uniformizar o 

tamanho e o conteúdo (corpo e formato das letras) dos gráficos e tabelas. 

Fotografias e ilustrações deverão ter boa resolução e enquadramento 

apenas dos elementos importantes. Preferencialmente em formato 

JPG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/GIF, EPS. A resolução 

precisa ser acima de 300 dpi. Observar a importância do enfoque porque 

serão submetidas à redução para uma ou duas colunas na diagramação 

do texto. 

Cada figura deve vir acompanhada de sua respectiva legenda em espaço 

duplo e numerada em algarismo arábico, correspondendo a cada 

item e na ordem em que foram citados no trabalho. 

Será cobrado do Autor do artigo, o excedente de imagens e tabelas 

coloridas que ultrapassarem o número máximo estipulado pela revista. 

9. Abreviaturas e Siglas: Devem ser, também, precedidas do correspondente 

nome completo ao qual se referem, quando citadas pela 

primeira vez, ou quando nas legendas das tabelas e figuras. Não devem 

ser usadas no título e no resumo. 

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos nos 

padrões do Sistema Internacional de Unidades, disponível no endereço: 

http://www.inmetro.gov.br/infotec/publicacoes/Si/si.htm 

11. Linguagem: É essencial que o trabalho passe previamente por 

revisão gramatical, evitando-se erros de concordância, pontuação, etc. 

Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente necessário, 

ela deve aparecer entre aspas (exceto a expressão et al, na referência). 

Agentes terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos 

evitando-se, tanto quanto possível, as citações de marcas comerciais; 

cabe(m) ao(s) autor(es) a responsabilidade por elas. 

Quando forem citados instrumentos e/ou aparelhos de fabricação 

industrial é necessário colocar o símbolo (sobrescrito) de marca registrada 

® ou . 

ENVIO DO TRABALHO 

Os trabalhos deverão ser enviados pelo sistema de gerenciamento 

eletrônico de artigos científicos disponível no endereço eletrônico 

www.aboonline.com.br. 

Após as correções sugeridas pelos revisores, a forma definitiva do 

trabalho deverá ser encaminhada online (ícone "trabalho com as modificações") 

acompanhada de carta indicando as modificações realizadas 

ou o motivo pelos quais não estão sendo incorporadas. Artigos ressubmetidos 

que não vierem acompanhados da carta aos revisores ficarão 

retidos aguardando o recebimento da mesma. 

*Nota importante: Os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, em 

apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização 

Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical 

Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas 

para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos 

clínicos, em acesso aberto, somente aceitará para publicação os artigos 

de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação 

em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios 

estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:// 

clinicaltrials.gov, no site do Pubmed (www.pubmed.com) ou no registro 

do SISNEP - http://portal.saude.gov.br/sisnep/pesquisador. 

O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. 

Mais informações e detalhamentos estão no endereço eletrônico 

www.aboonline.com.br - 

subitem . 

Endereço para correspondência: 

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - 

Vila Olímpia - São Paulo - SP - 

CEP 04546-004 

Editada por 

IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A. 

Rua Dr. Lício de Miranda, 451 

CEP 04225-030 - São Paulo - SP 

Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557 

Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann; 

Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf; 

Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.700 exemplares 

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CONSELHO BRASILEIRO DE 

OFTALMOLOGIA 

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - 

São Paulo - SP - CEP 04546-004 

Contato: Fabrício Lacerda 

Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953 

E-mail: assessoria@cbo.com.br 

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Monovision and cataract surgery Visual field and OCT correlation ...

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